2.3  Meta分析结果

2.3.1  伤口并发症  有3项研究报道了伤口并发症^[8-9，17]，两组并发症比较差异无显著性意义(RR=0.85，95%CI 0.27-2.64，P=0.77)，见图2。



2.3.2  再入院率  2项研究报道了总再入院率^[8，16]，1项研究报道了伤口相关再入院率^[8]，两组之间无显著异质性(P=0.42，I²=0%)。在2项研究中，皮肤闭合带组的总再入院率明显低于订书钉组(RR=0.68，95%CI：0.49-0.95，P=0.03)，见图3。

2.4  系统回顾

2.4.1  闭合材料移除时间  1项研究报告了闭合材料移除的时间^[9]；KO等^[9]报道皮肤闭合带组移除时间短于订书钉组(13.89±0.70) d vs. (14.00±0.88) d，但差异无显著性意义(P=0.512)。

2.4.2  成本  1项研究报告了总成本^[16]；SUTTON等^[16]的报告指出皮肤闭合带组的总成本低于订书钉组(15 593± 5.985)美元 vs. (16 794±9.372)美元。2项研究报告了材料成本^[8，17]；TAYAMAKA等^[17]的报告指出，皮肤闭合带组的材料成本低于订书钉组(3美元 vs. 26美元)，但CARLI等^[8]的报告指出，皮肤闭合带组的材料成本高于订书钉组(63美元 vs. 45美元)。

2.4.3  VSS评分  1项研究报告了VSS评分^[9]；KO等^[9]报道皮肤闭合带术后90 d美容效果的VSS评分明显好于订书钉组(4.6±0.7 vs. 6.9±1.3，P=0.043)。

2.4.4  目测类比评分  1项研究报告了目测类比^[9]；KO等^[9]报道皮肤闭合带术后1，3，14 d目测类比评分明显低于订书钉组[(3.5±1.0) vs. (5.4±0.9)，P < 0.01；(2.4±0.6) vs. (3.6±0.8)，P < 0.01；(1.9±1.7) vs. (6.4±1.8)，P < 0.01]。 

2.5  偏倚分析  由于该研究纳入文献较少，检测发表偏倚的方法效果有限，因此没有评估发表偏倚。

随着人口老龄化的加重，膝关节疾病的发病率正逐渐增加，更多的人将会接受全膝关节置换(Total knee arthroplasty，TKA)^[1-2]，全膝关节置换是治疗终末期膝关节疾病的有效方法之一，它可以有效纠正畸形和减轻疼痛，提高患者的生活质量^[3]。

皮肤闭合环节是全膝关节置换的重要组成部分，良好的皮肤闭合技术可以预防感染，提高患者满意度^[4-5]。目前，医生们常用的皮肤闭合方法有传统缝线缝合和外科订书钉闭合两种。2017年发表的一项系统回顾和荟萃分析比较了原发性全膝关节置换中订书钉闭合皮肤的安全性和有效性，他们指出使用订书钉闭合时显示出较低的伤口并发症，减少了伤口关闭时间，并在整体上减少资源的利用^[6]。KRISHNAN等^[7]也认为使用订书钉闭合皮肤可以减少闭合时间。近年来，一种名为皮肤闭合带(skin closure tape，SCT)的新型闭合材料被应用于临床^[8]，该技术是一种无创的皮肤闭合方法，有较多优点：容易使用，更少的疼痛，更好的美容效果等。但是，作者查询了所有的数据库，目前并没有发现任何一篇是关于比较皮肤闭合带和订书钉的系统综述和Meta分析。因此，此次Meta分析和系统综述是第一次比较皮肤闭合带和订书钉在全膝关节置换中的应用。

此外，高质量的Meta分析越来越被认为是获得证据的关键工具之一^[10-12]。因此，作者对原发性全膝关节置换患者中使用皮肤闭合带及订书钉的文献进行系统回顾及Meta分析，为皮肤闭合带在原发性全膝关节置换中的应用提供依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  检索策略  目前的研究是根据系统回顾和Meta分析指南的首选报告项目(Preferred Reporting Items of Systematic Review and Meta-Analysis，PRISMA)进行的^[10，13]；系统性评价的测量工具(AMSTAR)用于评估方法学质量^[14-15]。由2名研究人员分别独立检索PubMed、Cochrane library、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊数据库中的相关文献，搜索时间均为建库至2019年4月，严格按照PICOS原则进行检索，并手工检索其余相关文献；检索时主题词联合自由词检索，英文检索词为：“knee arthroplasty”or“knee replacement”or“joint arthroplasty”or“joint replacement”or“TKA”or“TKR”and“skin closure tape”or“suture-free tape”or“adhesive tape”or“wound closure tape”or“steri-strip”or“tape” and“staple”or“U-type nail”or“metal pin”，中文检索词为“闭合带、免缝合带、订书钉、U形钉、全膝关节置换术、膝关节置换术”等，检索不受时间、国家地区限制。

1.2  选择标准

1.2.1  纳入标准  ①研究患者接受初次全膝关节置换治疗，不影响其余相关疾病的临床结果；②报告的研究是皮肤闭合带和订书钉临床效果的比较；③至少有以下结局指标之一：a伤口并发症；b再入院率(总再入院率和伤口相关再入院率)；c闭合材料移除时间；d成本(住院总成本和闭合材料成本)；e温哥华瘢痕量表VSS评分(vancouver scar score)；④疼痛目测类比评分(visual analogue scale，VAS)。

1.2.2  排除标准  ①重复文献；②病例报告、审查、荟萃分析、社论、信件、非英语、中文文献、研究对象非人类研究和尸体实验研究；③无法提取数据的研究；④与此次研究无关的文献。

1.3  数据提取  2位研究者独立提取数据包括：第一作者的名字，出版日期，国家，患者的平均年龄，样本大小、患者的性别、体质量指数、随访时间、主要指标(①伤口并发症；②再入院率)、次要指标(①闭合材料移除时间；②成本；③VSS评分；④疼痛目测类比评分)。在数据丢失的情况下，尝试联系通讯作者了解细节，在数据提取中如果两位研究者有不统一的意见，将寻求第3位研究者的帮助。

      全膝关节置换是治疗终末期膝关节疾病的方法之一，皮肤闭合是全膝关节置换的重要组成部分。如果手术后伤口闭合不当或闭合技术不合适，可能会发生一些并发症，如表面感染等^[18]，因此，选择合适的伤口闭合技术至关重要。关于全膝关节置换后不同技术缝合创面效果的Meta分析评价，MEENA等^[19]报道，全膝关节置换一期术后应用带刺缝合效果优于传统缝合，但此次研究主要针对关节囊和皮下缝合。KIM等^[6]对原发性全膝关节置换后订书钉与传统缝合进行Meta分析和系统回顾，他们的研究报告显示，订书钉具有较低的伤口并发症、较短的伤口闭合时间等特点。KRISHNAN等^[20]也报道了与传统缝合相比，订书钉可以缩短缝合时间。然而，目前还没有Meta分析和系统回顾时对初次全膝关节置换后的订书钉和皮肤闭合带进行比较。

3.1  伤口并发症  TAYAMAKA等^[17]报道皮肤闭合带的伤口并发症高于订书钉组(47.37% vs. 23.68%)，而KO等^[9]报道皮肤闭合带的伤口并发症低于订书钉组(26.67% vs. 42.22%)。此外，CARLI等^[8]的报道皮肤闭合带的伤口并发症明显低于订书钉(P=0.045)。而此次Meta分析显示不同于前两者，结果显示：两组患者的并发症无显著差异。根据作者的经验，不同的研究报告不同的伤口并发症原因的如下：①作者认为不同并发症的原因可能是不同的临床医生闭合技术不同所致；②在不同国家或医院，医疗水平是不一样的，这可能会导致不同的结果的并发症。

3.2  再入院率  从2个方面进行讨论，术后90 d内的总再入院率和与伤口相关再入院率。

总再入院率：CARLI等^[8]报道皮肤闭合带的总再入院率低订书钉(1.36% vs. 3.09%)，但差异无统计学意义(P=0.181)。然而，SUTTON等^[17]的报告显示，相较于皮肤闭合带而言，订书钉组的总再入院率显著降低(5.4% vs. 7.4%，P=0.016)。最后，作者荟萃分析表明，皮肤闭合带的总再入院率显著低于订书钉(P=0.03)，符合CARLI等的研究结果。

伤口相关再次住院率；CARLI等报道皮肤闭合带的伤口相关再入院率低于订书钉(0% vs. 1.79%，P=0.045)。

因此，作者认为皮肤闭合带在再入院率方面(无论是总再入院率还是伤口相关再入院率)都可以降低全膝关节置换后患者的再入院率，具有更好的优势。

3.3  成本和时间 

3.3.1  闭合材料成本  TAYAMAKA等^[17]报道，在闭合材料方面，与订书钉性比，皮肤闭合带具有较低的成本(3美   元 vs. 16美元)，但CARLI等^[8]报道,皮肤闭合带的材料成本高于订书钉(45美元 vs. 63美元)。根据作者的经验，2项研究结果的差异可能是是由于不同国家的材料价格不同造成的。

3.3.2  皮肤闭合时间  目前没有发现有文章比较皮肤闭合带和订书钉的皮肤关闭时间，但根据作者的手术经验,皮肤闭合带具有操作简单、应用方便的优点，它只是闭合带粘贴在切口上，因此可以减少皮肤闭合时间，因此皮肤闭合带可以减少手术室时间，使总成本进一步降低(美国100家医院的手术室时间花费，平均大约每分钟62美元^[21]，但值得注意的是，在中国手术室时间的费用是不收费的)。更重要的是，也应该考虑缩短手术时间以减少患者对麻醉药品的接触，这不仅降低了麻醉药品的成本，更重要的是对患者更安全。同时，还应该考虑手术室护理费用等费用，但所有的报告都没有考虑这些方面。

3.3.3  闭合材料移除时间  KO等^[9]报道，与订书钉相比，皮肤闭合带移除时间较短(13.89±0.70) d vs. (14.00± 0.88) d，但这种差异没有统计学意义(P=0.512)。值得注意的是，当钉书钉取出时，患者会感到疼痛、紧张和恐惧^[22]，同时，取出钉书钉后会出现出血、感染、瘢痕形成等症状^[23-24]。更糟的是，有些患者在闭合材料移除前需要局部麻醉^[25]。然而，皮肤闭合带却是很容易移除，且与订书钉相比患者感觉不到恐惧和疼痛^[9]。因此，相信皮肤闭合带与订书钉相比有以下优点：①容易应用；②节省时间和降低成本；③患者舒适；④容易移除，不需要别人帮助。

3.4  VSS评分和目测类比评分方面 

3.4.1  VSS评分  订书钉闭合将会引起更多的美容问题，患者将遭受8周左右瘢痕的形成^[26]。KO等^[9]进行了一项研究，评估VSS评分，由4个参数组成：柔韧性、瘢痕高度、色素沉着和血管密度，他们报道术后90 d的VSS评分在皮肤闭合带组中明显好于订书钉组。此外，PARVIZI等^[27]进行了一项开放、前瞻性、对照随机的临床研究，报告称皮肤闭合带与其他皮肤闭合方法相比具有良好的美容效果。

3.4.2  VAS评分  KO等^[9]在术后1，3和90 d时皮肤闭合带组得分更高(P < 0.05)，但术后42 d和90 d时两组患者无显著差异。根据作者的经验，订书钉闭合可能会增加患者的痛觉。有几个原因：首先，当患者膝关节手术后，订书钉和皮肤之间存在相对活动，这将会增加患者的痛苦；其次，当膝关节屈伸活动时时，由于敷料与订书钉之间摩擦力较大，患者会感到更多的疼痛；最后，订书钉可能比皮肤闭合带更难移除，在移除闭合材料时，订书钉会增加疼痛，有时需要局部麻醉才能取出。因此，作者认为皮肤闭合带的使用可以减少患者术后早期的疼痛，具有更好的美容效果。

3.5  其他方面及文章的局限性  TAKAYAMA等^[17]研究表明，皮肤闭合带可以让患者在手术后比订书钉组更早洗澡(4.4 d vs. 4.9 d，P=0.049 6)。KAWAKAMI等^[28]报道皮肤闭合带组患者满意度超过90%。SUTTON等^[16]报道皮肤闭合带可以缩短患者的住院时间(2.8 d vs. 3.2 d，P=0.002)。除KO等^[9]报道使用皮肤闭合带后3例局部皮肤过敏反应，移除皮肤闭合带后局部皮肤过敏反应得到缓解，因此作者认为皮肤闭合带可能不适用于有过敏体质的患者。CARLI等^[8]报道使用皮肤闭合带后局部出现水泡，但认为这种现象没有明显临床意义。

作者综合了迄今为止所有关于皮肤闭合带和订书钉的研究，并论证了皮肤闭合带在原发性全膝关节置换中的应用价值。但这项研究有一些局限性：①由于纳入文献较少，样本量不足，无法对其余一些重要的指标做出统计分析，例如术后失血量、术后膝关节活动度等；②此次研究只纳入英文文献和中文文献，存在遗漏部分研究的风险；③此次研究纳入文献在全膝关节置换后随访时间较短，无法提供远期疗效比较。因此需要高质量、大样本的研究来进一步证明皮肤闭合带在初次全膝关节置换中应用的安全性和有效性。

3.6  结论  与订书钉相比，在初次全膝关节置换中应用皮肤闭合带不仅不会增加伤口并发症的发生率，而且可以缩短皮肤闭合时间，节省手术成本，减轻患者疼痛，降低再次住院率，并且有很好的美容效果，值得临床医生推广使用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
外科订书钉：医生们常用的皮肤闭合方法有传统缝线缝合和外科订书钉闭合2种。
皮肤闭合带(Skin closure tape，SCT)：一种新型的皮肤闭合材料，是一种无创的皮肤闭合方法，有容易使用、更少的疼痛及更好的美容效果等优点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程