2.1  参与者数量分析  纳入的17例干骺端前方粉碎的冠状面Pilon骨折患者均进入结果分析，随访时间12-28个月。 2.2  试验流程图  见图1。

2.3  临床疗效  骨折均在3-6个月内愈合，无延迟愈合及不愈合发生。术后Burwell-Charnley放射学评分：解剖复位14例，复位可3例。末次随访时美国足踝外科协会踝-后足评分：优10例，良5例，可2例，优良率为88%。

2.4  并发症  所有病例伤口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤坏死、内固定失败、神经血管损伤等并发症发生。仅1例患者术后出现切口部分边缘发红，经消肿换药等处理后好转愈合。 

2.5  典型病例  女性患者，53岁，因车祸伤入院，诊断为左侧粉碎性Pilon骨折、左侧外踝粉碎性骨折。伤后7 d行Meta钢板联合微型钢板内固定治疗，术后切口愈合良好，3个月后骨折愈合并逐渐下地行走。Burwell-Charnley放射学评分显示解剖复位，美国足踝外科协会踝-后足评分92分，见图2。



2.6  植入物与宿主的生物相容性  此组病例使用的植入物生物相容性良好，所有患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫及排斥反应等。

1.1  设计  回顾性分析。

1.2  时间及地点  于2013年1月至2017年6月在西南医科大学附属医院骨与关节外科完成。

1.3  对象  纳入闭合性干骺端前方粉碎的冠状面Pilon骨折患者共17例，其中男7例，女10例；年龄24-62岁，平均41.3岁。损伤机制：高处坠落伤8例，车祸伤7例，运动性损伤2例，均为闭合性新鲜骨折。合并伤：8例合并同侧腓骨骨折，3例合并其他部位骨折，2例合并颅脑损伤。术前均经CT三维重建证实主要骨折线呈冠状面走形，胫骨远端干骺端前方多发骨折碎块且有明显移位。根据Rüedi-Allgöwer分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型14例。所有患者均签署手术知情同意书，且得到西南医科大学附属医院伦理委员会批准。

纳入标准：有明确外伤史，伤后踝部疼痛伴活动受限，X射线片及CT诊断为干骺端前方粉碎的冠状面Pilon骨折患者。

排除标准：开放性骨折，有手术禁忌证，骨质疏松极为严重的患者。

1.4  材料

1.4.1  Meta钢板及配套螺钉  美国强生公司(Johnson& Johnson，Depuy)生产的胫骨远端干骺端非锁定固定系统，厚度较薄，对软组织刺激小。材料为符合ISO5832-3的Ti-6Al-4V，经过Ⅱ型阳极氧化。

1.4.2  掌指微型钢板及配套螺钉  江苏艾迪尔公司生产的掌指解剖型金属锁定接骨板钉系统，根据掌指骨特定部位解剖形态设计，具有良好的运动稳定性，能很好满足长骨松质骨的干骺端复位固定，尤其是近关节部位，有优异的抗拔出力和力学强度。锁定螺钉采用符合GB/T13810标准规定的TC4钛合金材料制成，接骨板采用符合GB/ T13810标准规定的纯钛TA3材料制成。

以上钢板螺钉系统的材料均具有良好的生物相容性。植入物的材料学特征见表1。

1.5  方法

1.5.1  术前准备  入院后尽快完善患侧胫腓骨全长正位、侧位X射线片，并行踝关节CT扫描及三维重建。术前积极采取抬高患足、跟骨牵引、冰袋冰敷及应用脱水剂等各种措施促进肿胀减轻或消退。如出现张力性水疱，则及时行水疱穿刺抽吸，但尽量保留疱皮，定期碘伏消毒预防感染。一般待伤后7-14 d肿胀明显消退、红肿改善、水疱吸收消退、皮肤出现皱褶(Wrinkle试验阳性)后施行手术。

1.5.2  手术方法  采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患肢大腿根部上止血带，患者先取侧卧漂浮体位，作踝部外侧切口(约12 cm)，逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，钝性分离肌肉，显露外踝骨折端，彻底清理骨折断端，牵引撬拨复位，以外踝解剖钢板或重建钢板固定。若需处理后踝，则作踝部后外侧切口，复位固定外踝后，显露后踝骨折端，复位后根据骨折块大小以空心螺钉或重建钢板固定。C臂X射线机透视外踝、后踝骨折复位、固定满意。再取仰卧位，作前内侧弯向内踝的弧形切口(约15 cm)，显露胫骨远端关节面及骨折断端，彻底清理骨折断端及关节腔内组织，先复位关节面骨折碎块并以1.0 mm克氏针临时固定，再复位冠状面胫骨远端骨折及内踝骨折并以2.0 mm或1.5 mm克氏针临时固定。C臂X射线机透视复位满意后，以1块掌指微型钢板横置固定关节面骨折碎块，以1块Meta钢板固定冠状面胫骨远端骨折，1枚或2枚空心加压螺钉固定内踝。关节面骨折碎块复位后若骨质缺损较多而影响固定强度及愈合，予以自体髂骨或异种骨植骨。再次C臂X射线机透视确认胫、腓骨骨折均解剖复位，踝关节踝穴宽度正常，下胫腓联合试验稳定。术中注意保护软组织，防止过多剥离骨膜。所有患者手术均由同一组手术人员完成。

1.5.3  术后处理与随访  术后适当抬高患肢、冰敷，48 h后视引流量拔除引流管，同时预防性使用抗生素48 h，并予以消肿止痛、改善血液循环等对症治疗。术后1 d即可开始足趾主动屈伸功能活动锻炼，两三天拔除引流管后开始踝关节主动屈伸功能活动锻炼，逐步增加锻炼强度。术后两三个月根据复查X射线片情况开始患肢部分负重锻炼，3-6个月据骨折愈合情况开始患肢完全负重。

1.6  主要观察指标  术后密切观察切口愈合情况及时间，有无发生渗液、感染等情况，有无出现局部皮肤麻木、肢体远端活动受限等神经症状。

常规复查踝关节正侧位X射线片及CT三维重建，采用Burwell-Charnley放射学评分评价术后骨折复位情况，分为解剖复位、复位可、复位差。

术后门诊常规随访，采用美国足踝外科协会踝-后足评分评价术后功能情况，86-100分为优，71-85分为良，51-70分为可，50分以下为差。

Pilon骨折通常损伤较重，干骺端有不同程度的压缩、粉碎，且伴有不同程度的软组织损伤和关节软骨原发性损伤，如何修复平整粉碎的关节面、减少并发症的发生目前仍是创伤骨科医生面临的巨大挑战之一。上述基于CT的分型有助于术者详细了解各骨折块的解剖关系和骨折线的走形，从而规划手术入路和固定方式。恰当的手术时机、手术入路、固定方式再加上术者的经验和技巧最终决定了能否获得良好的复位、稳定的固定，从而恢复活动自如并且无痛的踝关节。有研究显示，对于RuediⅠ/Ⅱ型不伴软组织明显损伤者可早期(12-24 h)行微创手术有限切开复位内固定^[17-18]。合并严重软组织损伤(Tscherne Ⅲ型)或开放性骨折是早期切开复位内固定的禁忌证^[19-20]。对于闭合性Pilon骨折，一般先行石膏固定或跟骨牵引，待伤后7-14 d肿胀明显消退、红肿改善、水疱吸收消退、皮肤出现皱褶(wrinkle试验阳性)后施行切开复位内固定手术。对于Ruedi Ⅲ型或Tscherne Ⅲ型及开放性骨折往往需要分期手术：外支架临时固定，然后切开复位内固定或环形外支架终极固定^[21-22]。

手术入路及固定方式的选择应考虑到手术医生的经验、局部皮肤软组织条件和骨折的具体情况^[23]。对于主要骨折线位于矢状面的Pilon骨折，通常情况下不适合采取前方钢板固定，采取侧方钢板(内侧或前外侧，采取或不采取Mippo技术)往往能取得较满意疗效；对于主要骨折线位于冠状面的Pilon骨折，难以遵循传统内侧或前外侧放置钢板来进行稳定的固定，采用拉力螺钉固定稳定性欠佳^[24-25]。对于主要骨折线位于冠状面的Pilon骨折，常采用前方钢板固定，普通Meta钢板及锁定钢板都有应用^[26]。对于关节面粉碎的骨折锁定钢板固定牢靠，但其厚度较厚且费用较贵，出现切口并发症的风险较大。Meta钢板由于设计合理，较薄且费用较便宜，在临床Pilon骨折治疗中也有广泛应用。孙辽军等^[27]采用切开复位前方Meta钢板治疗冠状面Pilon骨折，他们认为Meta钢板较薄，钉孔设计合理，不会引起前方肌腱活动时的机械性磨擦，并且能很好地稳定冠状面上移位的骨块。李海平等^[28]将Meta钢板用于治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折，钢板三角形底边放置于胫骨远端，可平行踝关节置入3枚螺钉，兼顾后踝内外侧骨块；三角形尖向上放置于胫骨骨干，可以对后方骨折进行有效支撑。马童等^[29]采用Mippo技术以内侧Meta接骨板与锁定钢板治疗胫骨远端干骺端骨折均取得良好效果，相较而言Meta接骨板较薄，对局部软组织张力影响较小，花费更低，但其强度低，稳定性弱，没有锁定钢板的角稳定机制，并且较难利用钢板来复位骨折，需要良好的复位以后方可使用。倪宏伟等^[30]认为Meta板远端稳定的三角形支架能够适应Pilon骨折多骨折碎块的固定要求，支撑强度足够，且较同类钢板薄，韧性好，固定后对局部软组织的张力影响小，切口并发症的发生率少。另外，当骨折严重压缩复位以后剩下的空腔，通过Meta钢板底边的三角形，可较为方便地植入人工骨或自体髂骨等骨填充材料，见图3。

基于上述Meta钢板的优势，作者认为当主要骨折线位于冠状面，干骺端前方有移位的较大骨折块时，前方Meta钢板较为适用，相较于其他矢状面的内固定材料更具优越性，相较于锁定钢板具有价格优势。

而当干骺端前方粉碎，远端多个小骨块，关节面移位明显时，Meta接骨板远端的三个固定孔无法提供多向支撑和固定。此次研究采用掌指微型钢板横置固定远端关节面前方的多个骨折碎块，螺钉朝向和深度可根据骨折块具体情况任意调整，可起到有效的支撑固定作用，防止关节面骨折碎块移位。再以前方Meta钢板固定冠状面胫骨远端骨折，符合冠状面Pilon骨折生物力学稳定性，整体固定较牢靠，一般不需额外的石膏固定，并且可早期功能锻炼。Meta钢板和掌指微型钢板均较薄，对局部软组织张力影响较小，不易出现皮肤切口张力高无法缝合的情况。即便两者联合应用，其治疗费用相较于解剖锁定钢板也更为低廉。        通过此组病例治疗的总结分析，作者认为应用横置掌指微型钢板螺钉固定可有效支撑固定关节面骨折碎块，联合胫骨远端前方Meta钢板治疗干骺端前方粉碎的冠状面Pilon骨折可取得良好的治疗效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
Pilon骨折：为累及胫骨远端负重关节面的关节内骨折，干骺端常有不同程度的压缩、粉碎，且伴有不同程度的软组织损伤和关节软骨原发性损伤。
Meta钢板：美国强生公司设计制造的用于治疗胫骨远端骨折的钢板，其远端呈三角形或菱形，特点是较同类型其他钢板薄，对局部软组织的张力影响小。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

对于干骺端前方粉碎的冠状面Pilon骨折，采用掌指微型钢板横置固定远端关节面前方的多个骨折碎块，可起到有效的支撑固定作用，防止关节面骨折碎块移位。再以前方Meta钢板固定冠状面胫骨远端骨折，符合冠状面Pilon骨折生物力学稳定性，整体固定较牢靠，一般不需额外的石膏固定，并且可早期功能锻炼。两者费用低廉，钢板均较薄，对局部软组织张力影响较小，不易出现皮肤切口张力高无法缝合的情况。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程