2.3  Meta分析结果

2.3.1  影像学参数 (1)术后冠状面Cobb角：共14个研究出现2组术后冠状面Cobb角数据^{[6，10，13，15，17-18，20-27]}，其中长节段组445例，短节段组513例。结果显示，2组术后冠状面Cobb角差异有显著性意义[95%CI(-1.01，-0.06)，P=0.03]，提示短节段组的术后冠状面Cobb角大于长节段组，长节段内固定术后冠状面矫形效果优于短节段内固定，见图3。



(2)手术前后冠状面Cobb角改善：共3个研究提到了2组手术前后冠状面Cobb角的改善程度^{[6，11，18]}，其中长节段组67例，短节段组61例。结果显示，2组手术前后冠状面Cobb角改善的差异有显著性意义[95%CI(1.18，4.13)，P=0.000 4]，提示长节段内固定对于冠状面Cobb角的改善优于短节段内固定，见图4。



(3)手术前后冠状面平衡改善：共2个研究提到2组的手术前后的冠状面平衡改善程度^[6，18]，其中长节段组47例，短节段组41例。结果显示，2组手术前后的冠状面平衡改善的差异有显著性意义[95%CI(4.35，14.32)，P=0.000 2]，提示长节段内固定对于冠状面平衡的改善优于短节段内固定，见图5。



(4)其他影像学参数Meta分析结果：其他相关影像学参数对比2组差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3.2  临床评价 

(1)术后Oswestry功能障碍指数：纳入研究中共11篇文献提到了2组术后的Oswestry功能障碍指数^{[14-15，17-19，21，23-27]}，其中长节段组289例，短节段组388例。结果显示，2组术后Oswestry功能障碍指数的差异有显著性意义[95%CI(-7.09，-2.11)，P=0.000 3]，提示长节段组术后Oswestry功能障碍指数较低，对于患者症状的缓解优于短节段组，见图6。



(2)目测类比评分改善：共2个研究提到了2组手术前后的目测类比评分改善^[11，19]，其中长节段组39例，短节段组32例。结果显示，2组手术前后目测类比评分改善的差异有显著性意义[95%CI(2.72，7.00)，P < 0.000 01]，提示长节段内固定对于目测类比评分的改善优于短节段内固定，见图7。



(3)Oswestry功能障碍指数改善：共4个研究提到2组的手术前后Oswestry功能障碍指数改善^{[6，11，18-19]}，其中长节段组86例，短节段组73例。结果显示，2组手术前后Oswestry功能障碍指数改善的差异有显著性意义[95%CI (0.31，1.56)，P=0.003]，提示长节段内固定对于Oswestry功能障碍指数的改善优于短节段内固定，见图8。



(4)其他疗效指标Meta分析结果：其他评价指标2组对比差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.3.3  术后并发症 

(1)硬脊膜撕裂：纳入研究中共9个研究提到了2组手术的硬脊膜撕裂发生例数^{[11，14-17，20-23，25]}，纳入病例中长节段组259例，短节段组318例。结果显示2组间差异有显著性意义[95%CI(1.23，4.45)，P=0.010]，提示长节段内固定硬脊膜撕裂发生概率更高，见图9。



(2)断钉/棒、内固定松动：共8个研究提到了2组手术断钉/棒、内固定松动的发生例数^{[6，10，14-16，20，22-23]}，纳入病例中长节段组265例，短节段组256例。结果显示2组间差异有显著性意义[95%CI(1.29，6.30)，P=0.010]，提示长节段组断钉/棒、内固定松动发生概率更高，见图10。



(3)其他并发症：其他并发症2组数据对比差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表4。



2.3.4  其他统计指标  结果提示，长节段组的手术时间、手术出血量、术后住院时间均大于短节段组(P < 0.05)，见表5。



2.4  发表偏倚  以Meta分析纳入14篇研究的术后冠状面Cobb角为例^{[6，10，13，15，17-18，20-27]}。漏斗图显示无明显不对称，两侧研究的样本量存在一定差异，总体纳入研究中高样本量的研究居多，Meta分析的结果较为可靠，见图11。

1.1  文献的纳入标准   ①公开发表的中文或英文文献；②临床研究，包括随机对照试验、队列研究和病例对照研究；③研究病例术前确诊为退变性脊柱侧弯；④试验组和对照组为对比研究长、短节段内固定手术治疗退变性脊柱侧弯；⑤研究的指标中包括：手术时间、住院时间、术中出血量、Cobb角、腰椎前凸角、冠状面平衡、矢状面平衡、侧向滑移、目测类比评分、Oswestry功能障碍指数、术后并发症情况中至少1项；⑥术后至少80%的患者获得有效随访。

1.2  文献的排除标准  ①重复发表的文献；②综述、基础研究和病案报告；③青少年特发性脊柱侧弯和继发性脊柱侧弯；④伴有严重的系统性疾病或创伤；⑤文献资料严重缺失，无法提取。

1.3  主要观察指标  ①Cobb角；②冠状面平衡；③Oswestry功能障碍指数；④目测类比评分；⑤术后并发症。

1.4  检索策略 

1.4.1  计算机检索  在PubMed、Embase、Cochrane library、Web of Science、CBM、CNKI、万方、维普期刊等数据库中检索2019年2月前公开发表的有关长节段和短节段内固定治疗退变性脊柱侧弯的相关文献。英文检索词：“degenerative scoliosis” “degenerative lumbar scoliosis”  “internal fixation”“long fusion”“short fusion”；中文检索词：“退变性脊柱侧弯”“退行性”“侧凸”“腰椎侧弯”“内固定”“长节段”“短节段”“不同节段”。

1.4.2  手工检索  手工查阅《Spine》《Euro Spine》《中华骨科杂志》等领域内权威杂志和相关重要会议论文。

1.5  文献质量评价  设置2名评价员分别独立进行筛选文献、提取数据、评价文献质量，严格按照纳入标准和排除标准，并交叉核对。2名评价员独立阅读每篇文献的标题与摘要，进行初步筛选，再进一步一一精读全文，再次筛选。若任一环节出现分歧，则咨询第三方意见，经组内研究及讨论后作出判断。文献的质量评价以及数据的提取均需进行交叉核对。随机对照试验文献使用Cochrane手册提供的方法进行质量评价，非随机对照试验采用Cochrane协作网推荐的NOS(the Newcastle-Ottawa Scale)量表进行质量评价。评价过程中隐藏作者姓名、作者单位、期刊名称等相关信息，以避免评价员的主观因素影响相关结果。

1.6  数据分析  采用RevMan 5.3软件进行数据分析。首先采用Q检验及I²检验进行异质性检验：若P < 0.05或I² > 50%，则可认为各个研究数据中存在较大异质性，应采用随机效应模型分析数据，必要时应进行亚组分析和敏感性分析，相反，则数据无显著异质性，分析数据时应采用固定效应模型；另需根据不同文献指标的测量方式和单位选择合适的效应尺度，对于连续变量数据，表示方法为均数差(mean difference，MD)及其95%置信区间(confidence interval，CI)；对于二分类变量数据，表示方法为相对危险度(risk ratio, RR)及其95%CI。

      退变性脊柱侧弯是一种常见的脊柱退行性疾病，患者常需行手术治疗^[28]。随着人口老龄化趋势发展，退变性脊柱侧弯发病率不断上升^[29]，接受手术治疗的患者也越来越多。研究认为，畸形严重或持续进展、神经症状进行性加重以及保守治疗无效是主要的手术指征^[30]。在退变性脊柱侧弯的手术方式上，有学者将退变性脊柱侧弯的症状分为椎管狭窄引起的神经症状和畸形带来的轴性疼痛，并对前者实施减压手术，后者实施矫形手术^[31]。实际上，虽然单纯减压可以有效缓解患者的神经症状，但可能导致进一步的脊柱不稳^[32]。因此大多数外科医生建议减压联合内固定融合的手术方式^[33]。但在手术融合入路、固定起始点、固定节段的长短等问题上，尚无统一的适应证标准。在融合入路方面，微创是目前的发展趋势，经椎间孔椎间融合和外侧入路椎间融合联合后方内固定已广泛应用并疗效良好^[34-36]。近年来，斜外侧入路椎间融合术因其通过自然解剖间隙操作，可降低腰大肌和腰从神经损伤的风险^[37]，应用于退变性脊柱侧弯已取得较好的短期疗效^[38]。在固定范围方面，有研究统计长短节段内固定在冠状面Cobb角和腰椎前凸角的矫正方面差异无显著性意义^[5]，但评价指标不全面，结果不充实，此次研究就退变性脊柱侧弯手术治疗中长节段和短节段固定融合对比这一主题，系统全面的收集相关高质量文献，用Meta分析的方法合并分析数据，以求为临床手术方案的选择提供更可靠的参考。

此文共纳入20篇文献，包括英文文献7篇，中文文献13篇，从影像学参数、疗效相关评分、并发症情况对比长节段固定与短节段固定手术治疗退变性脊柱侧弯的优劣。既往的Meta分析多仅纳入回顾性队列研究，此文不但检索纳入了3篇证据等级较高的随机对照试验，且更新了近年来发表的高质量队列研究，扩大了样本量，故分析得出的结果更为可信。退变性脊柱侧弯术后并发症种类较多，单个研究中样本量较少，不同研究中常分别观察到不同的并发症，分析者简单合并各研究中所有并发症发生的病例数，所得结果参考性不佳。此文将纳入研究中所提到的并发症情况一一分类分析，更为准确。

此次研究分析结果显示：①术后冠状面Cobb角分析2组差异有显著性意义，提示长节段组术后冠状面Cobb角小于短节段组，各研究随访时间具有一定出入，故在数据提取时统一选取末次随访的数据，并在分析时采用标准化均数差的效应尺度，所得结果与以往的文献报道相符，但临床医生在手术方案的选择时，倾向于对冠状面Cobb角较大的患者实施长节段内固定治疗，长节段内固定手术对于冠状面Cobb角的矫正效果是否更好，尚需其他数据论证；②手术前后冠状面Cobb角改善和冠状面平衡改善分析均显示2组差异有显著性意义，提示长节段内固定手术对于冠状面Cobb角矫正程度更大，对冠状面平衡的改善更为有效，因仅3个和2个研究中提到了冠状面Cobb角改善和冠状面平衡改善的数据，所以样本量较小，有些研究者利用手术前后的测量数据估算改善程度的标准差进行Meta分析，从而纳入更多的文献，但作者认为这种方法缺乏可靠的依据，得出的结果信度更低；③术后Oswestry功能障碍指数和手术前后Oswestry功能障碍指数改善程度分析2组差异有显著性意义，提示长节段固定手术 对Oswestry功能障碍指数改善优于短节段固定手术，长节段组术后Oswestry功能障碍指数较低，2组指标分析结果一致；④手术前后目测类比评分改善程度分析2组差异有显著性意义，提示长节段内固定手术对于患者目测类比评分的改善效果更佳；⑤2组术后的矢状面Cobb角、腰椎前凸角和目测类比评分差异无显著性意义，提示2种手术方式均能取得相应的疗效，尤其是在神经症状的改善方面；⑥将所纳文献所有出现并发症情况汇总，共归类10类主要并发症类型，分析后显示断钉/棒或内固定松动和硬脊膜撕裂2类并发症2组差异有显著性意义，提示短节段组中这2类并发症的发生率更低。长节段内固定手术可能因过度的矫形造成新的生物力学紊乱，使内固定装置承受更大的压力，增加断钉、断棒或内固定松动的风险^[10]，尤其是对于骨质疏松的患者，所以在条件允许的情况下，应采用双能X射线或定量CT评估患者骨密度，必要时行规范的骨质疏松药物治疗，骨质疏松严重者考虑行骨水泥辅助^[39]。长节段手术相较于短节段手术操作更为复杂，软组织损伤大，操作导致硬脊膜撕裂的概率更高，作者的经验是立即缝合硬膜并使用硬脑膜补片覆盖，严密缝合肌肉，术后出现脑脊液漏的患者经对症处理亦多能得到有效的控制。其他如术后下肢神经症状和邻近节段病变等常见并发症2组发生率差异无显著性意义，矫形手术中应常规采用神经电生理检测手段预防神经损伤，且长节段固定治疗退变性脊柱侧弯时近端固定椎向中上胸椎延长有利于降低近端邻近节段退变性疾病的发生率^[40]；⑦术后住院时间、手术时间、术中出血量分析2组间差异有显著性意义，长节段内固定手术置钉更多，切口更大，延长了手术时间，导致更多的出血，术后恢复时间更长。

总之，内固定融合的选择仍然应该是针对每个患者的个性化方案，如果选择得当，长、短节段内固定手术均能达成治疗目的。根据研究，作者的建议是，对于冠状面Cobb角较大，冠状面失衡明显的患者应行长节段内固定手术，并有针对性的采取控制并发症的措施；对于冠状面畸形不严重，以神经症状为主的患者，宜采用短节段内固定手术降低手术创伤和部分并发症的风险。

文章局限性在于，不同研究者对于长短节段的界定存在差异，部分研究者根据固定节段数目进行划分，另一部分研究者则根据固定节段是否达到或超过侧凸上下端椎进行划分^[6-7]。纳入研究中选择的手术入路、减压范围、上下端固定椎、随访时间都不尽相同，且回顾性研究中，因不同医师的方案制定标准不同，会导致2组的基线不一致。期待未来进行更多的具有标准化术前和术后评价指标的随机对照试验，在多中心、大样本的分析下得出更可靠的结论。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
退变性脊柱侧弯：是一类常见的脊柱退行性疾病，随着人口老龄化的进程，患病人数不断增加，其临床症状包括腰腿痛、间歇性跛行、躯干失衡等，明显影响患者的生活质量，多数患者需接受手术治疗。
退变性脊柱侧弯内固定：退变性脊柱侧弯患者行手术治疗的常见术式为减压联合椎弓根螺钉内固定矫形融合，以牺牲部分活动度的代价改善脊柱的序列，重建平衡，内固定手术的方案选择对于患者的疗效和预后至关重要。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

本文运用Meta分析的方法评价长节段与短节段内固定手术治疗退变性脊柱侧弯的疗效和并发症情况，按照Cochrane手册和NOS（the Newcastle-Ottawa Scale）量表进行文献质量评价，对研究数据用RevMan5.3软件进行统计分析，结果提示长节段内固定手术在改善冠状面Cobb角、冠状面平衡、Oswestry功能障碍指数和目测类比评分上具有优势，但短节段固定的断钉、断棒、内固定松动和硬脊膜撕裂的发生率更低，术后住院时间更短。

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