临床上,成人退行性腰椎侧凸通常由脊柱退变和失稳引起,其患病率和严重程度随着年龄的增长而增加。成人退行性腰椎侧凸的临床症状多种多样,其与脊柱畸形之间的关系复杂,从而给手术治疗带来了挑战。关于成人退行性腰椎侧凸的治疗方案一直存在较大的争议[11-12],并且存在很多问题,为了选择合理的治疗方案,很多学者做了大量努力,但关于最佳的选择尚无共识。鉴于成人退行性腰椎侧凸的主要特征是腰椎侧凸畸形,因此很多外科医生选择长节段固定融合来进行畸形矫正。关于近端融合节段的选择,SHUFFLEBARGER等[13]证实T10或更高节段的固定融合可以有效预防邻近节段退变的发生,原因在于T10为真肋,能够更加牢固。CHO等[14]认为近端固定椎应选择水平椎或中立椎,并且T10固定相比于T11-L1固定更加稳定。关于远端椎的选择,POLLY等[15]指出固定至L5会导致较高的翻修率,建议远端固定至S1。长节段的固定融合能够实现较好的畸形矫正和整体平衡,然而过多的固定节段势必会导致术中出血量增加和手术时间过长,加之成人退行性腰椎侧凸患者多高龄并有较多的合并症,进而导致术后并发症的发生率增高。此外,长节段固定融合会引起患者活动节段减少,脊柱的运动范围相应减小,给患者带来诸多不便。
为了解决长节段固定融合带来的影响,很多学者建议对成人退行性腰椎侧凸行短节段固定融合,目的在于减少术中出血、缩短手术时间、降低感染率。HWANG等[16]的研究得出,短节段固定融合能够取得良好的临床疗效,并且长期随访显示侧弯未明显加重。WANG等[17]发现成人退行性腰椎侧凸行短节段固定和有限矫形后,术后邻近节段退变的发生率较长节段固定降低。当然短节段固定融合无法有效矫正患者畸形,然而外科手术的目的不仅仅在于矫正畸形,而是最大程度减少并发症的同时有效缓解临床症状。在选择手术方案时,外科医生应在权衡手术益处和并发症风险时考虑患者的总体情况,手术的主要目标是解决症状而不是单纯恢复脊柱序列。基于以上想法,作者建议成人退行性腰椎侧凸患者在高选择性神经根封闭辅助下行短节段精准治疗。
成人退行性腰椎侧凸患者的临床表现主要包括严重的腰背痛、放射性神经根性痛、间歇性跛行和畸形,尽管畸形是主要表现,但此类患者的主诉大多数是腰背痛和神经系统症状。腰椎管狭窄引起的神经系统症状通常由局限的几个节段引起,可以通过短节段加压、融合来治疗。腰椎的腰背痛是选择手术策略的重要考虑因素。成人退行性腰椎侧凸患者的腰背痛通常有2种原因:一是由于腰椎椎间盘和关节突退行性改变引起,椎间盘突出,黄韧带增厚和其他炎性刺激窦椎神经脊神经后外侧支和其他神经分支,引起腰痛;另一种是机械性的下腰痛,是由脊柱排列异常和不平衡引起的肌肉疲劳引起的。因此,区分成人退行性腰椎侧凸患者腰痛来源和选择合适的治疗方法对于外科医生是一个挑战。
高选择性神经根封闭是一种在C臂引导下的微创神经根阻滞技术,临床上可作为诊断和治疗方法。ANDERBERG等[18]研究指出,神经根封闭能够诊断出45%-100%的神经根性疼痛,因此此次试验将高选择性神经根封闭应用于成人退行性腰椎侧凸的治疗。对于成人退行性腰椎侧凸患者,通过神经根封闭可以有效诊断由退行性改变引起的神经系统症状和腰背痛,从而确定责任节段,进而对这些患者行短节段固定精准治疗。尽管无法有效缓解患者的机械性下腰痛,但这种症状只是患者临床症状的一小部分,并且大部分成人退行性腰椎侧凸患者选择手术的原因主要是解决腰椎管狭窄引起的症状,大多数症状缓解后患者临床疗效满意,因此精准的短节段固定融合可用于治疗大多数成人退行性腰椎侧凸患者。
试验在高选择性神经根封闭辅助下对35例成人退行性腰椎侧凸患者进行了短节段精准治疗,除减轻患者的痛苦并最终获得令人满意的临床效果外,还实现了良好的减压、固定和融合,损伤更少。术后目测类比评分和Oswestry残疾指数评分降低,并随时间逐渐恢复,术后与末次随访评估之间的显著差异证明了这一点。因此对于成人退行性腰椎侧凸患者而言,短节段精确治疗可以改善患者的主要症状,并具手术时间短、出血量少,所有这些都可显著降低并发症的发病率,降低医疗成本并促进康复。
成人退行性腰椎侧凸患者通常伴有冠状面和矢状面不平衡,畸形矫正是手术治疗的重要考虑因素。此次研究中,35例成人退行性腰椎侧凸患者腰椎Cobb角由术前的(22.3±8.1)°的降低至术后的(12.2±5.9)°,平均矫正10°;腰椎前凸由术前的(-36.8±12.7)°增加为末次随访的(-42.3±11.2)°。手术通过彻底的责任间隙减压、椎间盘摘除、椎间植骨和融合器置入、凸侧的加压以及凹侧的撑开,可以在一定程度上矫正局部畸形。术中,作者通常在凹侧放置融合器来恢复腰椎前凸和矫正腰椎Cobb角。此外,手术消除了由椎间盘突出或狭窄引起的疼痛刺激,松解了神经根、肌肉和韧带,这也有助于畸形矫正。但由于短节段固定融合不涉及整个畸形的矫正,矫形效果有限,因此长期的疗效需要进一步研究。DAFFNER等[19]研究发现,行短节段固定融合患者术后非融合区域易发生退行性改变,并且邻近节段退变的发生率较高。因此为了减少邻近节段退变的发生率,作者采取的固定融合原则为:责任节段为1或2节段,手术无需考虑固定椎的位置,人体可以通过自我调节将负荷压力分配到其他节段;责任节段为3节段,负荷压力主要集中在邻近节段,固定椎不应该终止在顶椎,腰椎滑脱和侧方半脱位的椎体及胸腰椎后凸畸形患者的胸腰段;3个节段以上患者,考虑患者症状主要由畸形造成,须行长节段固定,进行畸形矫正。作者根据这些固定原则来尽量较少术后邻近节段退变的发生率。
试验有一定的局限性:首先,这是一项回顾性研究,存在选择偏倚和失随访情况;其次,成人退行性腰椎侧凸患者临床症状多样,精确的短节段融合不适用于机械性下腰痛和严重畸形的患者;第三,入组患者的腰椎侧凸角度相对较小,畸形相对较轻,不确定此手术是否适合较大脊柱侧凸角和严重畸形的患者;最后,病例数相对较少,随访时间相对较短,因此需要更多的病例进行长期研究。
对于成人退行性腰椎侧凸患者,建议进行精确的短节段固定治疗,其主要目的为减轻疼痛和改善症状,而不是矫正畸形,并且此类治疗术中出血少,并发症发生率低。高选择性神经根封闭是成人退行性腰椎侧凸患者精准治疗的有效和必要方法。尽管取得了良好的临床疗效,但鉴于畸形矫正有限,病例较少且随访时间较短,仍需要进一步的研究。
中国组织工程研究杂志出版内容重点:人工关节;骨植入物;脊柱;骨折;内固定;数字化骨科;组织工程