迷你锁定钛板系统内固定治疗腕舟骨骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3789

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (12): 1874-1878.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3789

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迷你锁定钛板系统内固定治疗腕舟骨骨折

吴胜祥，刘园，陆帅

安徽省皖北煤电集团总医院关节外科，安徽省宿州市 234000

收稿日期:2020-05-21 修回日期:2020-05-23 接受日期:2020-06-29 出版日期:2021-04-28 发布日期:2020-12-02
通讯作者: 刘园，医师，安徽省皖北煤电集团总医院关节外科，安徽省宿州市 234000
作者简介:吴胜祥，男，1976年生，安徽省宿松县人，汉族，2009年蚌埠医学院毕业，硕士，副主任医师，主要从事骨关节、创伤方面的研究。

Mini-locking titanium plate system fixation in the treatment of carpal scaphoid fracture

Wu Shengxiang, Liu Yuan, Lu Shuai

Department of Joint Surgery of Anhui Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital, Suzhou 234000, Anhui Province, China

Received:2020-05-21 Revised:2020-05-23 Accepted:2020-06-29 Online:2021-04-28 Published:2020-12-02
Contact: Liu Yuan, Physician, Department of Joint Surgery of Anhui Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital, Suzhou 234000, Anhui Province, China
About author:Wu Shengxiang, Master, Associate chief physician, Department of Joint Surgery of Anhui Wanbei Coal-Electricity Group General Hospital, Suzhou 234000, Anhui Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

迷你锁定钛板系统：为生物性不可吸收材料，内固定螺钉直径为1.5 mm，钉板之间有锁定固定螺纹，该系统具有高强度、高韧性、耐磨性等特点，适合微小骨折固定。
腕舟骨骨折：是一种常见的腕部损伤，该处是腕关节稳定性和活动性的重要承载力学部位，如诊断或治疗不及时，常易引起腕舟骨坏死以及创伤性腕关节炎等后遗症。

背景：腕舟骨骨折治疗的基本原则是即刻刚性固定，恢复生物力学性能，重建解剖结构和血供，由于其独特的解剖特点和血供，容易出现漏诊和骨不连。
目的：探讨采用迷你锁定钛板系统内固定治疗腕舟骨骨折的效果，分析其临床应用前景。
方法：纳入腕舟骨骨折患者40例，随机分为2组，试验组采用迷你锁定钛板系统固定，对照组采用双螺纹空心埋头钛钉固定，每组20例。观察围术期指标(手术时间、术中透视次数、术后住院时间)，每月临床随访时记录骨折愈合时间，术前和术后3，8，12个月时评估患者的局部疼痛目测类比评分和腕关节功能评分(Mayo评分)。
结果与结论：①两组患者均完成12个月以上随访，对照组留置内固定，试验组在术后6个月时取出内固定进行康复训练；②两组围术期指标中，试验组在手术时间和术中透视次数方面均具有优势(P < 0.05)，在术后住院时间方面两组差异无显著性意义(P > 0.05)；③在骨折愈合时间方面，试验组骨折愈合时间短(P < 0.05)；④术后1年随访时，两组的目测类比评分、Mayo腕关节功能评分相比，差异无显著性意义 (P > 0.05)；⑤提示采用迷你锁定钛板系统进行腕舟骨的内固定治疗具有一定的临床可行性，其较为稳定的固定系统可以实现骨折的解剖复位，抗旋能力强，骨折愈合时间短，临床疗效肯定；而且在直视下的手术操作，可减少手术的操作难度和透视次数。

https://orcid.org/0000-0002-6936-4588 (吴胜祥)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 腕舟骨, 骨折, 锁定钛板, 内固定, 腕关节功能, 骨折愈合

Abstract: BACKGROUND: The basic principles of carpal scaphoid fracture treatment are immediate rigid fixation, restoration of biomechanical properties, reconstruction of anatomical structure and blood supply. Due to its unique anatomical characteristics and blood supply, it is prone to missed diagnosis and nonunion.
OBJECTIVE: To explore the treatment effect of a mini-locking titanium plate system on carpal scaphoid fracture, and analyze its clinical application prospects.
METHODS: Forty patients with carpal scaphoid fractures were included and randomly assigned to two groups. Patients in the trial group were fixed with mini-lock titanium plate system (n=20). Patients in the control group were fixed with double-thread hollow countersunk titanium nail (n=20). Perioperative indicators (operation time, intraoperative fluoroscopy and postoperative hospital stay) were observed. Fracture healing time was recorded every month during follow-up. Visual analogue scale score of local pain and wrist function score (Mayo score) were evaluated preoperatively, 3, 8 and 12 months postoperatively.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Both groups of patients completed more than 12 months of follow-up. The double-threaded hollow countersunk titanium nail was placed with internal fixation in the control group, and the mini-lock titanium plate system was taken out of the internal fixation for rehabilitation training in the trial group at 6 months postoperatively. (2) Among the two groups of perioperative indicators, the trial group had an advantage in terms of operation time and intraoperative fluoroscopy (P < 0.05), and there was no significant difference in the length of postoperative hospital stay (P > 0.05). (3) In terms of fracture healing time, the time of the trial group was short (P < 0.05). (4) At 1-year follow-up, there was no significant difference in visual analogue scale score or wrist function score (Mayo score) between the two groups (P > 0.05). (5) It is indicated that the use of a mini-locking titanium plate system for surgical treatment of the carpal scaphoid has certain clinical feasibility. Its relatively stable fixation system can achieve fracture anatomical reduction, strong anti-rotation ability, short fracture healing time, and the patient’s clinical efficacy is positive. This surgical plan is a surgical operation under direct vision, which reduces the difficulty of the operation and the number of fluoroscopy.

Key words: bone, scaphoid, fracture, locking titanium plate, internal fixation, wrist joint function, fracture healing

中图分类号:

吴胜祥, 刘园, 陆帅. 迷你锁定钛板系统内固定治疗腕舟骨骨折[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(12): 1874-1878.

Wu Shengxiang, Liu Yuan, Lu Shuai. Mini-locking titanium plate system fixation in the treatment of carpal scaphoid fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(12): 1874-1878.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入急性腕舟骨骨折患者40 例，随机分为2组，所有患者均顺利完成1年以上随访，无脱落随访者。采取迷你锁定钛板系统固定的20例患者均在术后6个月时门诊小手术取出内固定系统，伤口愈合后进一步加强局部的功能训练。
2.2 试验流程图见图1。

2.3 基线资料比较两组患者在性别比、年龄、损伤原因、确诊时间、骨折分型方面相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 围术期指标两组患者记录了围术期的手术时间和术后住院日指标，由于局部手术出血量不多故未纳入统计分析。从表3中的数据分析可以看到，采用迷你锁定钛板系统固定组(试验组)较双螺纹空心埋头钛钉固定组(对照组)手术时间明显缩短(P < 0.05)、术中透视次数少(P < 0.05)，而术后住院日两组之间差异无显著性意义(P > 0.05)。说明试验组简化了手术操作，没有加重手术的损伤，患者近期治疗的效果近似。

2.5 术后随访指标两组患者术后每个月均定期门诊随访，拍摄X射线片评估骨折愈合情况，并记录术前、术后3个月、8个月(术后6个月试验组取出内固定故不取此时间点)、12个月随访时评估患者的目测类比评分和Mayo评分。试验组骨折愈合时间为(3.7±1.1)个月，对照组为(5.2±1.5)个月，试验组骨折愈合时间较短，优于对照组(P < 0.05)。
手术前后的目测类比评分见表4，可见和术前相比，术后3，8，12个月随访时，目测类比评分均显著改善(P < 0.05)，两组之间差异无显著性意义(P > 0.05)。对腕关节功能Mayo评分进行分析见表5，与术前相比，术后3，8，12个月两组均明显改善了腕关节功能(P < 0.05)，但两组之间差异无显著性意义(P > 0.05)，说明试验组在临床疗效方面与目前的常用术式无显著差别。

2.6 并发症两组患者均完成了12个月随访，未出现内固定断裂、局部感染和骨不愈合等并发症，总体治疗效果满意。
2.7 典型病例男性患者，24岁，采用迷你锁定钛板系统进行腕舟骨骨折治疗。术后3个月随访时，骨折愈合良好，功能满意，见图2。

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引言

腕舟骨骨折是常见的上肢骨折类型，由于其特殊的解剖结构和血供特点在临床诊疗中漏诊率高，骨折的不愈合频发，导致腕关节功能受损严重[1]，其主要的急性期特点是临床症状，主要表现为腕部疼痛、淤青、鼻咽窝和拇指轴向的叩击痛。为了降低漏诊率，需要进行影像学检查，包括前后位、侧位及蝶位X射线片，目前认为腕关节CT可以大幅度提高确诊性，降低漏诊率。目前腕舟骨折常用的分型为Herbert分型，A型为稳定型骨折(A1 结节端骨折、A2 中远1/3横行骨折 )，B型为不稳定型骨折(B1 斜形骨折、B2 移位分离骨折、B3 近端1/3骨折、B4 周围型骨折)，C型为延迟愈合型骨折，D型为骨不愈合型骨折(D1 稳定型骨折、D2 不稳型骨折)[2-3]。目前主流的临床观点认为，对于A型骨折和部分B型(主要是B1型)可以采取保守治疗，石膏或者可塑夹板支具外固定6-8周；其余类型的骨折需要首选手术治疗。因为腕舟骨周围营养和血供的特点，术后骨不连和坏死是主要的并发症，各种近年来采用的手术方案，包括手术入路的选择、置入内固定的选择和内固定放置的位置，都是力求保护血供和营养的同时建立起稳定的解剖重建，促使骨折愈合，减少功能障碍[4-5]。
此次研究的主要的目的是在直视下对腕舟骨复位后，用迷你锁定钢板系统固定，实现稳定的解剖重建和固定。对于采用双螺纹空心埋头钛钉固定这种传统术式，在操作过程中存在多次透视、调整角度和位置造成的局部损伤，术后存在抗旋力量不足造成的骨折内固定失败的风险，而且永置式的内固定材料系统对于很多患者而言存在一定程度的心理接受困难[6]。虽然双螺纹空心加压螺钉的髓内固定目前在临床上应用较多，但是存在着不断的透视调整、学习曲线复杂以及取出内固定时损伤较多等问题，所以可以尝试采取迷你锁定钛板系统对其进行固定，目前国内外未见相关对比研究报道。此次研究对于采取迷你锁定钛板系统微创治疗的患者进行随访观察，并于术后6个月左右进行内固定系统的取出，指导患者进行腕关节功能训练。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点于2015年1月至2017年12月在安徽省皖北煤电集团总医院关节外科完成。
1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象纳入2015年1月至2017年12月在安徽省皖北煤电集团总医院就诊的急性腕舟骨骨折患者40例，采取自愿的原则签署手术知情同意书，并向医院伦理委员会报备，按照随机数字法进行分组，试验组采用迷你锁定钛板系统固定，对照组采用双螺纹空心埋头钛钉固定，每组20例。两组患者进行基线数据的统计学分析，在性别比、年龄、损伤原因、确诊时间、骨折分型方面差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有临床可比性。
纳入标准：急性腕舟骨骨折患者，采用迷你锁定钛板系统或双螺纹空心埋头钛钉固定，随访时间不少于1年。
排除标准：随访时间小于1年的患者。
1.5 方法
1.5.1 手术方案所有患者为同一组医生进行手术操作。
试验组：手术在臂丛神经麻醉下进行。指导患者仰卧位，对患者进行常规消毒铺单，以患者腕背侧舟状骨结节体表标志做纵行的手术切口，长约2 cm，依次分离皮肤、皮下和筋膜，部分分离桡腕韧带和背侧腕关节囊的软组织结构，适度的手部尺偏、屈曲位，可见腕舟骨的结节部，可以见骨折的走形，使用手外科器械包中复位钳进行复位和临时固定，取合适的迷你锁定钢板系统，将其预弯和修整为可以固定在背侧腕舟骨的骨嵴上，安装锁定螺钉，选用直径1.5 mm的迷你锁定系统，短钉(6-8 mm)长度的螺钉固定腕舟骨的骨折块。透视确定位置满意后，冲洗后逐层缝合，关闭手术切口后予以临时拇指背伸功能位石膏或者支具外固定。
对照组：基本操作同试验组，复位后采用导引克氏针穿腕舟骨固定，透视位置满意后，用双螺纹空心埋头钛钉固定骨折的两端，再次透视位置满意后关闭手术切口，功能位石膏或者支具外固定保护。
1.5.2 术后处理术后石膏或者支具外固定3周，3周内行局部适度主动功能训练；3周后拆除外固定，指导患者积极开展腕关节各个方向的功能训练。术后每个月门诊复查X射线摄片评估骨折愈合情况，试验组在6个月左右予以再次手术取出迷你锁定钛板系统。
1.6 主要观察指标所有观察指标均采用双盲评估。围术期指标包括患者的手术时间、术后住院日，用来评估手术的操作难度和术后恢复情况。每月临床随访时记录相关疗效指标，主要包括骨折愈合时间、术前和术后3，8，12个月时患者的局部疼痛目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)和腕关节功能评分(Mayo评分)[7]。
Mayo评分主要通过腕关节4个方面的主要功能指标进行综合评估，包括腕关节的疼痛、活动范围、握力和旋转功能，每个项目25分，分数越高说明患者恢复越满意。
1.7 统计学分析采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，平均值采用x±s表示，组间计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

腕舟骨由于其特殊的解剖结构、血供和位置，加上属于上肢常见骨折类型，且早期的损伤症状较轻，容易在临床上漏诊和忽视。腕舟骨血供来源于尺、桡动脉分支中的细小血管，骨折发生后影响其血供，加上未进行及时有效的固定复位，重建循环和稳定性不及时，腕舟骨的骨折不愈合和坏死率在临床上是比较高的[8-10]。目前对于腕舟骨骨折的临床治疗方案有很多，包括保守治疗、微创手术治疗和常规手术治疗，各种内固定方案、材料和相关的植骨融合技术在临床上不断被采用，希望能够令患者获得比较满意的预后。创伤后暴力作用在腕关节处，腕舟骨的桡背侧与桡骨茎突、腕关节背侧关节缘以及邻近骨之间产生撞击，当局部应力超过腕舟骨所能承受范围后，会出现腕舟骨的骨折、脱位等，但是由于周围的关节囊有缓冲作用，粉碎性腕舟骨的发生率很低[11]。目前腕舟骨的骨折分型主要采用Herbert分型，对于C、D型多属于陈旧性骨折不愈合造成的不良结果；而A型和B型骨折的治疗，是目前临床治疗需要关注的重点。对于新鲜无明显移位的腕舟骨骨折，可以采取石膏或者支具外固定的保守治疗方案；但是石膏或支具的制动范围、时间都需要临床不断地总结经验，其缺点明确，包括长时间固定后造成的关节僵硬、肌肉萎缩、腕关节功能损失、骨质疏松等；并且部分患者后期随访时会出现移位、骨不连和骨坏死的可能[12-15]。目前临床上针对腕舟骨骨折的特点和预后，越来越多的医师主张早期手术干预，实现局部解剖重建、坚强内固定，提供早期修复重建的局部内环境，避免后期出现局部骨不连及骨坏死造成腕关节功能损失[16-17]。
对于腕舟骨的手术治疗，目前有多种内固定方案，临床上比较常见的有金属螺钉内固定、可吸收螺钉固定、克氏针内固定、带瓣移植术以及各种微创治疗方案的尝试，多数可以获得不错的治疗效果[18-21]。目前临床上最常使用的手术方案是双螺纹空心埋头钛钉内固定，其具有可以实现有效固定、愈合率高、并发症少和功能早期恢复的优点，国内外的不少临床研究都提示该方案是目前采用比较广泛的手术内固定方案。此次研究中采取其作为临床治疗方案的对照组，对于临床疗效和相关并发症的发生率情况，都是临床方案对比研究一个可信的参照组。虽然此次研究中纳入患者不多，但是从两组治疗的疗效分析和预后来看，迷你锁定钛板系统和双螺纹空心埋头钛钉都可以实现比较好的有效固定和后期骨折内固定的稳定性。但是双螺纹空心埋头钛钉在临床应用中也存在一定的局限性，由于腕舟骨特殊的走形和解剖结构，最佳的置钉位置是尽可能居中沿腕舟骨的长轴走形，从而避免对血供、骨结构的破坏，因此有可能需要反复穿刺定位透视，对于术者的要求比较高，在临床应用中局限性较大[22-23]；并且由于双螺纹空心埋头钛钉属于永置式内固定物，很多患者从心理上不能接受；强行的内固定取出，会造成局部严重损伤，尤其是为了抗旋设计的埋入式双螺纹结构，在取出暴露时有可能需要凿除部分骨质，对于纤细的腕舟骨的损伤值得临床医师去评估。
而采用背侧毗邻腕关节入路，需要重视局部解剖学特点，保护骨折端的血供和小血管，在局部直视下对软组织包括韧带、软骨盘进行保护，避免暴力分离，减少毗邻组织的医源性损伤。而且背侧近端向远端的分离，可以尽可能地避免桡动脉腕背支损伤概率，在腕关节处于极度屈曲状态下充分显露腕舟骨的解剖结构，进行有效复位。对于腕舟骨的形态学需要术前进行精细地评估和了解，其主要由腕舟骨的结节部(外侧部)、腰部和体部(内侧部)构成，结节部的宽厚径比较一致，并且由近及远逐渐变细，形成圆锥状的外形；腰部为结节部与体部相连的区域，形成一个偏心状的半椭圆结构，在其桡背侧可以看到滋养血管走形在体部、腰部和结节部，构成腕舟骨的背嵴及长轴[24-27]。在使用迷你锁定钛板系统时，需要进行充分的暴露和显示，固定时避让局部的滋养血管，并采取细小、短距锁定钉进行固定，实现良好的即刻复位和抗旋固定效果。而这种操作也把对舟状骨软骨的侵袭降低到比较小的范围内，后期取出内固定后可以恢复软骨的内环境。对于迷你锁定钛板，由于其较小的结构可以实现在局部空间的放置，并且为了避免长期置入内固定物的局部刺激，此组患者在术后6个月复查提示骨折愈合良好时，门诊预约日间手术，可以在局麻下取出内固定螺钉系统，患者的满意度和治疗体验感优于双螺纹空心埋头钛钉固定治疗。
此次研究主要是根据围术期指标及临床疗效，对迷你锁定钛板系统固定腕舟骨骨折进行探索应用。通过术前解剖学基础知识的研究和分析，包括对置入内固定系统放置空间的评估，从而提出该方案的可取性。但是此次研究还存在局限性，对于陈旧性的腕舟骨问题(主要是C、D型骨折)还是采用软骨瓣、松质骨等的融合移植手术治疗为主，并且后期该治疗方案能否在腕关节镜下微创实现也是值得探索的[28-30]。从生物力学的角度分析，采用迷你锁定钛板系统固定具有更好的抗旋作用，从这个角度上分析，对于固定的迷你螺钉只需要短钉固定即可，从而降低了对腕舟骨骨折手术侵袭性损伤的程度。此次研究采取直视下的迷你锁定钛板系统固定，操作便捷、手术透视少、手术时间短，便于临床掌握；但纳入的患者数量较少，随访时间较短，这些都有待后期的研究进一步验证结论。
通过此次研究，提示腕舟骨的治疗必须在术前充分评估患者的影像学资料，对于骨折的手术方案、骨折的移位复位、手术内固定的置入、术后固定和后期康复训练，都需要系统评估。迷你锁定钛板系统内固定治疗可以作为腕舟骨骨折一种新的选择方案，操作时需要注意放置时的空间和血管保护，其临床疗效还是肯定的。该操作在直视下进行，相对较为容易掌握，对于局部的手术操作损伤较小，后期可以不留置内固定物，在临床应用方面具有一定的可取性，后期仍需要进行深入的研究、论证。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

迷你锁定钛板系统内固定治疗腕舟骨骨折

Mini-locking titanium plate system fixation in the treatment of carpal scaphoid fracture

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