显微镜下前路颈椎间盘摘除cage植骨融合钛板内固定治疗颈椎病：108例回顾性分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.15.010

摘要/Abstract

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文题释义：

内固定术：是用金属螺钉、钢板、髓内针、钢丝或骨板等物直接在断骨内或外面将断骨连接固定起来的手术，称为内固定术。这种手术多用于骨折切开复位术及切骨术，以保持折端的复位。

显微外科：是研究利用光学放大设备和显微外科器材，进行精细手术的学科。其中最重要的条件是利用光学放大设备手术。从广义来说，显微外科不是某个专科所独有，而是手术学科各有专业都可采用的一门外科技术甚至可以从该专业分出专门的分支学科，如妇科显微镜外科、泌尿显微镜外科、神经显微镜外科等。

摘要

背景：前路间盘摘除cage植骨融合钛板内固定术已广泛的应用于各类颈椎病，显微外科技术已经逐渐成为标准技术。

目的：观察显微镜下前路颈椎间盘摘除cage植骨融合钛板内固定治疗颈椎病的临床效果。

方法：回顾性分析行显微镜行颈前路间盘摘除cage植骨融合钛板内固定的108例患者临床资料。结合患者内固定前及内固定后JOA评分、颈部及上肢目测类比评分、NDI评分、影像学表现(融合节段椎间隙高度、Cobb角度)等多项指标判定临床疗效。

结果与结论：患者内固定后JOA评分、颈部及上肢目测类比评分、NDI评分、融合节段椎间隙高度、Cobb角度均较术前有明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)，改善率优102例，良6例，植骨完全融合。提示该术式治疗颈椎病有显著疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-5060-5989(冉春枭)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 颈椎间盘突出, 单节段, 显微椎间盘摘除术, Cage植骨, 颈前入路, 微创

Abstract:

BACKGROUND: Anterior cervical discectomy combined with cage and anterior locking titanium plate is widely used for the treatment of various kinds of cervical spondylosis. Microsurgical technique has increasingly become a standard technique.

OBJECTIVE: To explore the clinical effects of anterior cervical microsurgical discectomy combined with cage and anterior locking titanium plate for cervical spondylosis.

METHODS: Clinical data of 108 patients treated with anterior cervical microsurgical discectomy combined with cage and anterior locking titanium plate were retrospectively analyzed. According to the clinical outcome before and after surgery, including the scores of Japanese Orthopedic Association, visual analogue scale of neck and upper extremities, neck disability index, imaging manifestations (disc space height and Cobb angle) and other indexes, the surgical results were evaluated.

RESULTS AND CONCLUSION: Compared with pre-operation, the postoperative Japanese Orthopedic Association score, visual analogue scale score of neck and upper extremities, neck disability index score, disc space height and Cobb angle were markedly improved, with a significant difference (P < 0.05). The improvement-rate of the spinal function included 102 excellent cases and 6 good cases. Complete fusion of bone graft observed in all cases. It suggested that anterior cervical microsurgical discectomy combined with cage and anterior locking titanium plate has significant effect on various types of cervical spondylosis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Cervical Vertebrae, Intervertebral Disk Displacement, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

冉春枭，芦健民. 显微镜下前路颈椎间盘摘除cage植骨融合钛板内固定治疗颈椎病：108例回顾性分析[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(15): 2349-2354.

Ran Chun-xiao, Lu Jian-min. Anterior cervical microsurgical discectomy combined with cage and anterior locking titanium plate for cervical spondylosis: retrospective analysis of 108 cases[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(15): 2349-2354.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 纳入患者108例，均获得6-24个月随访，平均14个月。

2.2 内固定中及内固定后一般情况 108例患者手术均顺利完成，无意外发生；手术时间为70-240 min，平均 139 min；内固定中出血量10-150 mL，平均47 mL；内固定后引流量8-115 mL，平均29 mL；内固定后引流管拔除时间1-3 d，平均1.5 d；住院天数5-15 d，平均11 d。

2.3 内固定后各随访时间患者神经、脊髓功能及疼痛评估108例患者术前及术后1，3，6，12，24个月JOA评分、颈部及上肢目测类比评分、NDI评分见表1。所有患者术后各随访时间点JOA评分、颈部及上肢目测类比评分、NDI评分与术前评分相比差异有显著性意义(P < 0.05)，各随访时间点间差异均无显著性意义(P > 0.10)。末次随访JOA评分改善率在75%以上者有102例(其中单节段42例，双节段48例，3节段12例)，改善率在50%-75%间有6例(其中双节段2例，3节段4例)，无改善率低于50%病例。患者术后随着随访时间延长症状有进一步改善趋势，提示神经功能有进一步恢复的可能。

2.4 内固定前后影像学对比结果 内固定前与内固定后融合节段椎间隙高度见表2。末次随访时融合节段椎间隙高度、Cobb角度较术前有明显改善(P < 0.05)，末次随访与术后即刻比较差异无显著变化(P > 0.05)。内固定后1年颈椎CT显示，56例中2例植骨未能完全爬行替代融合，内固定后2年颈椎CT显示所有病例植骨区完全融合。

2.5 围手术期并发症 所有患者手术切口均为一级愈合，单节段患者术后出现椎体前积液1例，早期吞咽困难2例；双节段患者术后出现上肢疼痛短期加重症状1例，早期吞咽困难6例；三节段患者术后出现上肢疼痛短期加重症状1例，早期吞咽困难3例。上述症状经保守治疗后，均在住院期间消失或得到改善。无患者有术后感染，无临近节段再发，无神经及血管损伤，无饮水呛咳，无声音嘶哑，无硬膜损伤脑脊液漏，无术后螺钉松动或脱落，无cage移位或塌陷，无椎间隙髙度变窄。

2.6 典型病例分析 患者，女，56岁，左侧前臂手指疼痛、麻木3年，加重1个月余。行显微镜下前路C_4/5、C_5/6椎间盘摘除Cage植骨融合钛板内固定术前后影像学资料见图1。

参考文献

[1] 潘胜发,李迈,王少波.颈前路短节段自体骨融合治疗颈椎病的前瞻性研究[J].中华外科杂志,2005, 4:118-220

[2] Emery SE.Cervical spondylotie myelopathy:diagnosis and treatment.J Am Acad Orthop Surg.2001;9(6):376-388.

[3] 章波,唐龙,杨波,等.多节段脊髓型颈椎病的手术治疗:三种手术方法的初期临床疗效比较[J].中国矫形外科杂志, 2015,23(1):5-10

[4] Kaiser MG,Haid RW Jr, Subach BR,et al.Anterior cervical plating enhances arthrodesis after discectomy and fusion with cortical allograft. Neurosurgery.2002;50(2):229-238.

[5] Kostuik JP,Connolly PJ,Esses SI,et al.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system.Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(10):1273-1278.

[6] Tomasino A,Gebhard H,Parikh K,et al.Bioabsorbable instrumentation for single-level cervical degenerative disc disease: a radiological and clinical outcome study.J Neurosurg Spine.2009; 11(5): 529-537.

[7] Samartzis D, Marco R, Jenis AL, et al. Characterization of graft subsidence in anterior cervical discectomy and fusion with rigid anterior plate fixation.Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007;36(8): 421-427

[8] Lind BI,Zoega B,Rosen H.Autograft versus interbody fusion cage without plate fixation in the cervical spine: a randomized clinical study using radiostereometry .Eur Spine J.2007; 16(8):1251-1256

[9] 朱庆三,顾锐.治疗多节段脊髓型颈椎病的基本术式[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7):484-485.

[10] Xiao SW,Jiang H,Yang LJ,et al.Anterior cervical discectomy versus corpectomy for multilevel cervical spondylotic myelopathy: a meta-analysis.Eur Spine J.2015;24(1):31-39

[11] Bruneau M. Cornclius J F. George B. Multilevel oblique corpectomies: surgical indications and technique. Neurosurgery.2007;61(1):106-112.

[12] Soliman HM.Cervical microendoscopic discectomy and fusion: does it affect the postoperative course and the complication rate? A blinded randomized controlled trial.Spine.2013; 38(24):2064-2070

[13] Bazaz R,Lee MJ,Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study.Spine. 2002; 27(22):2453-2458.

[14] 昌耘冰,刘晖,尹庆水,等.显微镜下颈椎前路减压术与常规开放手术的比较研究[J].实用医学杂志,2009,25( 15) :2487-2489

[15] 王贵怀,初均盛,朴明学,等.脊髓型颈椎病的前路显微外科治疗策略[J].中国微侵袭神经外科杂志,2010,15( 3) :118-121

[16] 彭明,张国庆,谢鸣,等.内窥镜技术在颈前路手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志, 2006,16(11): 825-828.

[17] 周跃,张峡,王卫东,等.内窥镜下颈椎前路减压植骨融合术的初步报告[J].中华骨科杂志,2004,2(42):75- 79.

[18] 游浩,高劲松.应用Cage与椎间自体植骨技术治疗脊髓型颈椎病的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(2):127-128.

[19] Boakye M.Mummaneni PV.Garrett M.et al.Anterior cervical discectomy and fusion involving a polyetheretherketone spacer and bone morphogenetic protein.J Neurosurg Spine. 2005;2(5):521-525

[20] 杨西峰,金丽华.脊髓型颈椎病的颈前路手术治疗[J].陕西医学杂志,2004,33(3):268-269

[21] Scholz M,Schnake KJ,Pingel A,et al.A new zero - profile implant for stand - alone anterior cervical interbody fusion. Clin Orthop.2011;3:666-673.

[22] 王治栋,朱若夫,杨惠林,等.前路减压 Zero-p 椎间融合器与传统钛板联合 Cage 融合内固定治疗脊髓型脊椎病的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,5:440-444

[23] Kalb S,Ｒeis MT,Cowperthwaite MC,et al. Dysphagia after anterior cervical spine surgery: incidence and risk factors. World Neurosurg.2012;1:183-187.

[24] 唐龙,杨波,章波,等.颈前路两种内固定物治疗双节段脊髓型颈椎病的近期疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22(21):1926-1932

[25] McAfee PC,Cunningham B,Dmitriev A,et al.Cervical disc replacement-porous coated motion prosthesis: a comparative biomechanical analysis showing the key role of the posterior longitudinal ligament. Spine.2003;28: 8176-185.

[26] Kawaguchi Y.Nakano M.Yasuda T.et al.Anterior decompressive surgery after cervical laminoplasty in patients with ossification of posterior longitudinal ligament .Spine J. 2014;14(6):955-963.

[27] Chen TY, Crawford NR, Sonntag VK, et al. Biomechanical effects of progressive anterior cervical decompression. Spine. 2001;26(1): 6-13.

[28] Matsuoka T, Yamaura I, Kurosa Y, et al. Long-term results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine. 2001;26(3): 241-248.

[29] Tetreault L.Ibrahim A.A systematic review of clinical and surgical predictors of complications following surgery for degenerative cervical myelopathy.J Neurosurg Spine. 2015; 25(9):1-23.

[30] Cavu?o?lu H, Tuncer C, Tanik C, et al.The impact of automatic retractors on the esophagus during anterior cervical surgery; an experimental in vivo study in a sheep model.Journal of Neurosurg: Spine.2009;11(5):547-554.

[31] Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, et al. Influence of anterior cervical plate design on dysphagia: a 2-year prospective longitudinal follow-up study. J Spinal Disord Tech. 2005;18(5): 406-409.

[32] Riew KD,McCulloch JA,Delamarter RB,et al.Mi-crosurgery for degenerative conditions of the cervical spine.In-str Course Lect.2003;52: 497-508.

[33] Fernández de Rota JJ,Meschian S,Fernández de Rota A, et al. Cervical spondylotic myelopathy due to chronic com-pression: the role of signal intensity changes in magnetic resonance images.J Neurosurg Spine.2007;6:17-22

[34] Lee SH,Lee JH,Choi WC,et al.Anterior minimally invasive approaches for the cervical spine.Orthop Clin North Am. 2007; 38 327-337

[35] 尹东,Neil Chiverton.颈前路显微外科手术治疗脊髓型颈椎病[J].中国矫形外科杂志,2006,14(3):189-191.

引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2012至2016年在大连大学附属中山医院完成。

1.3 对象 选择采用显微镜下前路颈椎间盘摘除cage植骨融合钛板内固定治疗颈椎病的患者108例，其中男76例，女32例；年龄32-76岁，平均58岁；内固定前病程0.5-124个月，平均24.7个月；合并骨质疏松患者48例，合并糖尿病患者10例。所有患者内固定前均常规行颈椎X射线片(正侧位、过伸过屈侧位)、CT及MRI检查以明确颈椎间盘突出情况。其中，病变部位为单节段有42例(含C_3/4节段2例、C_4/5节段8例、C_5/6节段22例、C_6/7节段10例)，双节段有50例(含C_3/4、C_4/5节段2例、C_4/5、C_5/6节段20例、C_5/6、C_6/7节段28例)，3节段有16例(C_4/5、C_5/6、C_6/7节段)。内固定前颈部疼痛目测类比量表(VAS)评分平均为(5.57±2.16)分，上肢目测类比评分平均为(6.67±1.84)分；日本骨科学会(Japanese orthopedic association，JOA)评分平均为(6.57±1.84)分，颈椎障碍功能指数(neck disability index，NDI)评分平均为(25.51±9.43)分，病变节段椎间隙高度(4.63±1.02) mm，术前病变节段Cobb角度(2.2±3.4)°。以上患者内固定前均已签署手术知情同意书。

1.3.1 诊断标准应结合临床症状、体征及影像学表现。主要临床症状有由下肢向上肢逐渐发展的感觉异常和运动功能障碍，颈肩部、双上肢疼痛，四肢麻木、无力，手持物不稳，行走时脚踩棉花感，躯干紧束感等。主要体征为患椎棘突压痛，颈部活动障碍，四肢肌力减退，肌张力增高，腱反射减弱，Hoffmann征阳性，Babinski征阳性。影像学表现主要包括：X射线片(正侧位、过伸过屈侧位)提示颈椎生理曲度减小或消失，受累椎间隙变窄，钩椎关节骨质增生等；CT示椎间盘向椎管内突出的软组织块影；MRI示颈椎间盘突出向后压迫脊髓和神经根。

1.3.2 纳入标准 ①结合临床症状、体征及影像学检查结果，可明确诊断为颈椎间盘突出症的患者；②根据临床表现进行脊髓病变节段定位，其结果与影像学检查中提示脊髓受压节段相符的患者；③经正规保守治疗无效的患者。

1.3.3 排除标准 ①严重骨质疏松患者；②颈椎椎体骨折或颈椎肿瘤、结核患者；③椎体后缘严重钙化或后纵韧带骨化患者；④颈部软组织损伤急性期、局部感染患者；⑤颈椎有自主融合节段的患者。

1.4 器械设备 ZEISS的NC4手术显微镜(carlzeiss，德国)，C形臂X光机(simenz，德国)，高速磨钻，角度刮匙，椎体撑开器，PEEK cage(强生)，颈椎前路带锁钛板(强生)。

1.5 手术方法

1.5.1 术前准备入院后详细询问病史，查体，完善各项常规理化检查及影像学检查以明确诊断、确定病变间盘及不稳节段，并对脊髓压迫程度进行评价。对于无合并症患者按照临床路径要求行标准化治疗。理化指标异常患者，请相关科室会诊，调控异常指标。麻醉科术前访视，评估麻醉风险。术前1 d汇总所有资料，行术前讨论。确定诊断(定性、定位)的准确性，避免漏诊及误诊。确定手术方案，预判术中各种意外情况发生的可能性、处理方法及备选手术方案。术前尽量在不引起患者症状及体征加重的情况下行颈部活动度的检查，评估颈部活动范围，避免术中头颈摆位时因为颈部过伸导致颈髓损伤加重。指导患者行气管推移训练。

1.5.2 前路减压椎间Cage植骨钛板固定手术由同一组手术医师完成，于显微镜辅助下行颈椎前路减压椎间Cage植骨钛板固定。气管插管全身麻醉生效后垫高双肩，保持颈椎中立位略后伸，颈部垫小圆枕，双肩宽胶布固定并向下牵拉，充分暴露颈前。C形臂X光机定位手术间隙后常规消毒铺巾。术前30 min静点抗生素。取右侧横切口，于手术椎间隙自右侧胸锁乳突肌内侧至前正中线作一约4 cm长横行切口。逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。触摸到颈动脉搏动后，于颈内脏鞘和颈血管鞘之间钝性分离软组织后用拉钩将其向两侧牵拉显露椎体前间隙。于双侧颈长肌之间纵行切开椎前筋膜，显露椎体前缘。再次透视确定手术椎间隙后于相邻椎体前方各置撑开固定针1枚。开始行减压时予0.9%的氯化钠注射液100 mL加入甲基强的松龙5 00-1 000 mg快速静脉滴入。切开手术间隙前方纤维环，用髓核钳摘除大部分髓核。适度撑开椎间隙。椎板咬骨钳去除手术椎间隙椎体前缘增生骨赘及上位椎体前下缘。显微镜下行以下操作：使用刮匙及椎板咬骨钳清理后方残余的间盘、软骨终板，保留骨性终板。探查椎体后缘、椎间孔，硬膜囊及神经根。椎板咬骨钳或磨钻去除椎体后缘增生骨赘及部分增生钩椎关节，扩大双侧神经根管入口。圆头神经钩探查双侧神经根管通畅，硬膜囊无卡压。结束显微镜下操作。Cage试模后椎间置入充填同种异体骨及自体骨屑的Cage，并使其略低于椎体前缘。去除椎体撑开器。于椎体前方安放长度适当已预弯好的钛板。临时固定钉固定。透视确定钛板位置良好，去除临时固定钉，予螺钉固定，锁紧。生理盐水反复冲洗切口，再次查切口无活动性出血，于切口旁另戳孔置引流管，逐层缝合切口。

1.5.3 内固定后处理床旁备气管切开包。术后全部患者硬质颈托保护，持续心电监护，观察患者术后症状缓解情况，有无声音嘶哑、饮水呛咳、负压引流球引流量。予低流量吸氧，支持治疗。内固定后常规使用抗生素3 d。手术次日颈托保护下下床活动，负压引流球引流量少于30 mL拔除引流管。拔管后行颈椎正侧位X射线检查，测量椎间高度并观察颈椎曲度恢复情况。嘱患者继续颈托保护3-6周，于出院后1，3，6，12，24个月返院复诊，了解患者症状缓解情况及内固定器材位置情况及植骨愈合情况。

1.5.4 评估标准 ①神经功能按照JOA评分标准评定，包含患者术前及术后随访时的评分(13-16分：轻度损害；8-12分：中度损害；低于7分：重度损害)。神经功能改善率=[(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%。改善率高于75%为优，50%-75%为良，25%-49%为中，低于25%为差；②疼痛目测类比评分：1-3分为轻度疼痛，可耐受，不影响休息；4-6分：疼痛并影响休息；7-10分：强烈疼痛，难以耐受；③颈椎障碍功能指数NDI评分：包含10项问题来评估颈痛及功能障碍，其计算结果为所得分占满分的百分比；④颈椎障碍功能指数NDI评分：包含10项问题来评估颈痛及功能障碍，其计算结果为所得分占满分的百分比。

1.6 主要观察指标 ①记录手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管拔除时间、住院天数；②神经功能评判及改善率；③颈部及上肢疼痛目测类比评分；④颈椎障碍功能指数NDI评分；⑤围手术期并发症。⑥对比观察患者术前和术后1，3，6个月的正侧位X射线片及术后1年CT影像学表现，包括脊髓受压情况、融合节段椎间隙高度及融合节段Cobb角度的改变。

1.7 统计学分析 由第一作者采用SPSS 13.0软件进行数据分析，以x(_)±s表示，术前和术后随访的数据比较采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

颈椎病手术治疗的主要目的是减压、扩大椎管容积并最大限度的恢复脊髓形态，从而改善脊髓血供，逆转脊髓水肿，预防脊髓功能进一步恶化^[3]。颈椎手术中，前路内固定有利于维持颈椎的稳定性，已成为单节段颈椎间盘突出症的首选治疗方法^[4-8]。而双节段颈椎间盘突出的手术方式选择也以颈前路椎间盘摘除植骨融合为主^[9]。对于多节段的颈椎病患者，应用前路椎间盘切除减压融合术有治疗效果好、并发症发生率低、手术损伤小及可以恢复颈椎生理曲度等优点^[10]。本组研究中，患者术后神经功能均得到改善，疼痛症状得以缓解。随访期间内，均未出现Cage位移或塌陷、椎间高度丢失情况，手术椎体间融合率达100%。作者认为，显微镜辅助下前路颈椎间盘摘除cage植骨融合钛板内固定术治疗单节段或多节段颈椎病均有良好效果。

3.1 显微镜下行颈椎前路手术优势

3.1.1 与传统开放手术相比其优点是：①显微镜下光线好、图像三维立体，放大倍数可于4-20倍范围内自由调节，术中可清晰辨认椎体后缘、后纵韧带、硬膜及微小血管等结构，从而可以更精确的对椎体后缘骨赘、神经根管口、后纵韧带进行彻底减压，从而极大提高了治疗效果，减少了脊髓、血管、神经损伤等并发症发生可能，显微镜下手术神经组织受损的发生率为0.1%，明显低于常规开放手术^[11]；②手术暴露过程仅为局部小范围剥离颈前组织，且以钝性剥离为主，最大限度的避免了周围组织的损伤，术后患者咽喉部并发症发生概率较低(9%)^[12]，而传统前路颈椎手术术后早期吞咽困难发生率较高(50.2%)^[13]。在本组研究中，术后吞咽困难的发生率为9.8%，无饮水呛咳、声音嘶哑等其他咽喉部并发症发生；③大量研究表明，相比于传统开放式手术，应用显微镜行颈前路椎间盘摘除，cage植骨融合钛板内固定术不仅保留了椎体的完整性，而且具有出血更少、手术时间更短、患者术后恢复时间短等优点^[14-15]。

3.1.2 与应用内窥镜行颈椎前路手术相比其优点是：①手术范围明显增加，内窥镜系统受通道影响，适用范围局限于C_3/4-C_5/6，且不适用多节段椎间盘病变为主要致病因素的颈椎病^[16]，而应用显微镜手术可涉及所有开放手术能涉及的节段；②手术过程中，应用显微镜技术更容易进行椎间撑开，并且便于处理严重出血等情况；③内窥镜技术只能在镜下行椎间盘的切除和融合器及骨块的植入，虽然对内窥镜工作通道改进后可行钛板内固定，但只适用于单节段内固定^[17]；④技术操作相对简单，术者与助手在同一三维立体视野中进行操作，配合度高，显著提高了手术的安全性。

3.2 应用PEEK Cage联合钛板内固定手术特点 目前，国内外对于减压后椎间内植物的选择仍有争议。自体髂骨移植有成本低、融合率高的优点，但易出现髂骨块塌陷、颈椎后突畸形、供骨区顽固性疼痛等并发症^[18]。Cage材质为聚醚醚酮复合材料(PEEK)，具有生物相容性好，弹性模量与皮质骨相近，不影响X射线穿透等优点，是自体髂骨块移植的良好替代品^[19]。作者认为，植入Cage撑开椎间隙，可长期维持对脊髓、神经根的充分减压。此术式保留骨性终板，抗压强度较高，可有效防止cage沉陷、椎间高度丢失。而联合前路钛板固定可增加椎体稳定性，为远期融合稳定提供有利的条件^[20]。

与使用Zero-P系统行椎间融合内固定手术相比。“Zero-p椎间融合器”为一种已应用于临床的新型颈前路椎间融合系统，目前有学者认为两种内固定系统治疗颈椎病均可以获得良好的神经功能改善，但应用Zreo-p椎间融合器患者吞咽困难发生率低^[21-22]。研究中，吞咽困难发生率为9.8%。结合Kalb等^[23]及本组研究的数据，显微镜下颈前路钛板内固定术后吞咽困难发生率相较于已报道的应用Zero-p椎间融合器术后吞咽困难的发生率并没有明显劣势^[22,24]，而在患者术后神经、脊髓功能的恢复上，两种术式无明显差异。

3.3 术中技术要点

(1)为达到颈椎病手术治疗的目的，需彻底去除压迫脊髓、神经根的因素，但当后纵韧带存在增生或破损时，是否需将其完全切除仍存在分歧。有学者认为，后纵韧带在维持颈椎内源稳定性有重要作用，特别是屈曲时的稳定性有重要作用^[25-27]，同时后纵韧带是椎管内保护脊髓的重要组成部分。手术中通过对突出椎间盘和骨赘的切除以及对椎体后缘的扩大，可以使后纵韧带向前漂浮，间接恢复椎管矢状径，从而达到充分减压的目的^[28]。但是，支持切除后纵韧带的学者认为，颈椎病患者后纵韧带可发生明显粘连、增生、肥厚，这种后纵韧带可发展为后纵韧带骨化^[26]。此外，变性肥厚的后纵韧带在手术过程中向前浮动有限，影响减压效果^[29]。作者在认为，术前影像学表现致压物密度不高、没有后纵韧带骨化的患者，完成减压后无需切除后纵韧带，如此可以维持颈椎稳定性，有助于术后恢复。术前高度怀疑有间盘组织疝入后纵韧带并在术中证实后纵韧带有破损者，予以部分切除并去除疝出组织，否则可能无法彻底减压。

(2)目前，自动拉钩被广泛应用于颈前路手术，其优点是使手术部位形成相对稳定的整体。而动物实验显示，在颈前路手术时使用自动拉钩易导致食道的局部损伤，并认为此为人在接受颈前路手术后出现吞咽困难的原因^[30]。本组术中使用拉钩徒手牵引，对食道、喉返神经及周围组织施加的力量是间断的，牵拉的部位是有变动的，可使被牵拉组织得到放松，起到了减少牵拉性损伤的作用。术中同时使用较薄且光滑的钛板，亦有降低术后咽喉部并发症的作用^[31]。

(3)术中清理椎体前缘增生的骨赘、上位椎体前下缘、椎间残余间盘及软骨终板时，应保留骨性终板，并使椎间隙呈前宽后窄的梯形孔隙，并使用高度较大的Cage植入并且略低于椎体前缘1.0-2.0 cm即可，可达到减少椎间高度丢失、防止Cage向后方移位的发生率。

(4)显微镜下可使用双极电凝彻底处理微小的出血点，有利于保持术野清晰、方便操作，术后出血、硬膜外血肿等并发症也显著减少^[32-33]。

(5)于狭小的椎间隙内完成减压操作极易造成脊髓的机械损伤，显微镜下高速磨钻的应用可以满足手术精细的操作和控制^[34-35]。

综上所述，显微镜下前路颈椎间盘摘除cage植骨融合钛板内固定术治疗1至3个节段的颈椎病均能取得较好的治疗效果。手术精确、安全性高且术后并发症发生率低，患者术后神经、脊髓功能改善好，恢复速度快，并可以较好的维持颈椎曲度及椎间高度，是良好的颈椎病手术方式。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程