单颗固定种植修复后牙区牙龈：牙龈厚度、龈乳头和边缘骨吸收变化1年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.38.012

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：
口腔种植体：又称为牙种植体，还称为人工牙根。是通过外科手术的方式将其植入人体缺牙部位的上下颌骨内，待其手术伤口愈合后，在其上部安装修复假牙的装置。
两段式种植体：即种植体基台与固位体分为两段而不是一个整体的一类种植体。手术时，与骨组织结合的固位体和与牙龈组织结合的基台是前后分别进行2次手术植入完成的，而在基台与固位体两段之间是通过种植体中心螺丝将其相连成为一个整体。第1次手术先将固位体植入骨组织内，缝合伤口，经4-6个月待种植体固位体在完全无负载的休息状态下与骨组织产生骨结合后，再行2次手术，即切开牙龈组织，通过种植体中心螺丝连接基台，拆线后即可取模并完成最终修复体。

背景：埋入式种植体愈合期内完全埋植于软组织内，与口腔环境相隔绝，降低了潜在的感染因素，同时不受咬合力的影响，保证了种植体的骨结合。
目的：比较两段式埋入式和非埋入式种植体在不同手术方式条件下对口腔软组织恢复的影响。
方法：口腔后牙单颗固定种植患者24例，排除种植禁忌证，牙龈厚度大于1.5 mm，随机分为2组，分别采用奥齿泰SS和TS种植体组，SS种植体组采用非埋入式方式，而TS种植体组则采用两段式埋入方式，观察时间点为一期术后2周，TS种植体组二期术后2周，上部结构修复后和修复1年后观察项目有牙龈厚度，龈乳头和边缘骨吸收的变化。
结果与结论：①两组患者牙龈厚度，龈乳头和边缘骨吸收变化：在一期术后2周，TS种植体组二期术后2周，上部结构修复后和修复1年后差异均无显著性意义；②结果说明：两种手术方案对于软组织恢复和种植体稳定均无影响，临床上可根据患者具体情况选择相应的种植体置入。

ORCID: 0000-0003-3536-9951(张宁)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 两段式种植体, 埋入式种植体, 非埋入式种植体, 牙龈

Abstract:

BACKGROUND: Submerged dental implants that are completely embedded into soft tissues and isolated from the oral environment reduce the potential for infection factors, and are not influenced by the bite force, to ensure the implant osseointegration.
OBJECTIVE: To compare the effects of submerged and non-submerged dental implants on the recovery of oral soft tissues.
METHODS: Twenty-four patients who had no contraindication of dental implants and missed one molar with the gingival thickness of more than 1.5 mm were enrolled and divided into two groups. Patients were implanted with non-submerged SS implants of OSSTEM in one group (non-submerged group) and implanted with submerged TS implants of OSSTEM in the other group (submerged group). Variation of gingival thickness, Jemt index and alveolar bone resorption were detected after 2 weeks of one- and two-stage surgery and 1 year after surgery.
RESULTS AND CONCLUSION: There were no statistical differences in gingival thickness, Jemt index and alveolar bone resorption between two groups. As these two surgical methods have no difference, we would like to use submerged or non-submerged implants in the patients with corresponding indications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Tooth, Dental Implants, Gingiva, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

张宁，王小兰，李晓璐，王晓信，李红梅，李昀生. 单颗固定种植修复后牙区牙龈：牙龈厚度、龈乳头和边缘骨吸收变化1年随访[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(38): 5703-5708.

Zhang Ning, Wang Xiao-lan, Li Xiao-lu, Wang Xiao-xin, Li Hong-mei, Li Yun-sheng.

Gingival changes in patients with single molar loss undergoing fixed implant restoration: a 1-year follow-up

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图/表（结果） 1

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照观察。

1.2 时间及地点病例来源于煤炭总医院口腔科2012至2014年就诊的口腔种植患者。

1.3 对象

入选标准：①年龄18-70岁之间；②受试者均为单颗下颌后牙缺失，符合种植要求，无全身及局部禁忌证；③性别不限；④口腔卫生状况良好；⑤无吸烟史；⑥无糖尿病史或者血糖控制良好；⑦咬合关系稳定；⑧牙槽嵴条件良好，无需植骨。

依患者牙龈生物型选择厚龈型患者24例，即采用直接测量法测得唇颊侧黏膜厚度大于1.5 mm，随机分为2组，分别采用奥齿泰SS和TS种植体，SS种植体组采用非埋入式方式，而TS种植体组则采用两段式埋入式方式，于一期术后4个月行二期手术。

1.4 材料奥齿泰(OSSTEM)种植体、种植工具盒及其相应修复系统工具(韩国)；HKM种植机(德国)，NSK1∶16变速手机(日本)。

1.5 方法患者术前完善生化、血常规、术区影像学等检查。术前1周全口洁治及进行口腔卫生宣教，取研究模型，签订手术同意书，根据影像学检查结果，选择相应直径及长度的种植体。

1.5.1 一期手术在拟种植牙位4%阿替卡因(必兰)局部浸润麻醉，手术切口为“H”形切口，用15号刀片切开术区黏膜直达骨面，用骨膜剥离器翻开粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴顶。选择相应的种植器械，按照逐级备洞的基本原则制备种植窝，植入种植体前，用生理盐水反复冲洗预备好的种植窝。TS种植体肩台均平齐牙槽嵴顶植入，保证种植体的初期稳定性，旋入覆盖螺丝，对位缝合软组织创口。SS种植体安装旋紧相应高度的愈合基台，在愈合基台近远中拉拢间断缝合黏骨膜瓣。愈合基台应与对牙合牙无接触。术后常规拍摄根尖片，嘱患者口服抗生素3 d，同时西帕依固龈液含漱7 d，患者术后 14 d拆线。

1.5.2 TS种植体组二期手术患者种植4个月后TS种植体组行二期手术，为了减少牙龈组织的瘢痕和退缩，二期手术采用环形切口。4%阿替卡因(必兰)局部浸润麻醉下，探及覆盖螺丝位置，用环形刀在种植体上方牙龈做环形切口，完全暴露覆盖螺丝，取出后放置与牙龈厚度对应的愈合基台，手术完成后2周复查。

种植后6个月复诊行种植上部结构修复，制作个别托盘取开窗印模，用硅橡胶印模准确复制软硬组织形态转移到模型上，制作全冠修复体，并永久黏固。

1.5.3 种植体成功标准根据Albrektsson^[5]提出的种植体成功标准：①临床检查种植体无松动；②种植后无下列持续性及不可逆的症状和体征：如疼痛、感染、感觉异常等；③种植体周围无炎症；④X射线片显示种植体周围无连续的透射影；⑤种植体颈部的骨吸收第1年< 2 mm，以后每年< 0.2 mm。试验观察期为1年，根据此标准计算种植体成功率。

1.5.4 牙龈厚度的测量牙龈组织的检查时间为种植前，种植一期拆线后，种植二期手术完成2周后，种植上部结构修复1年后。必兰局麻下，在颊侧中间釉牙骨质界处或龈缘下2 mm将带止动片的无菌8#K锉垂直牙面刺入牙龈，用止动片标记位置后取出，用游标卡尺测量，精确到0.01 mm。所有的测量及检查均由同一人完成。

1.5.5 Jemt^[6]牙龈乳头指数观察种植体永久修复1年后的近远中牙龈乳头高度：

0级：无牙龈乳头；Ⅰ级：牙龈乳头<1/2牙外展隙；Ⅱ级：牙龈乳头>1/2牙外展隙；Ⅲ级：牙龈乳头完全占满牙外展隙；Ⅳ级：牙龈乳头过度增生，超出牙外展隙。近远中乳头分别分级并计数，共计48个。

1.5.6 种植体边缘骨吸收程度在种植体植入一期术后2周，二期术后2周及功能负重后12个月，应用平行投照法拍摄根尖片，并获取数字图像，用拍摄系统自带的测量工具测种植体颈部近远中牙槽骨吸收的数值。根据图像用拍摄系统自带的测量工具测量种植体颈部近远中肩台(implant shoulder，IS)到种植体骨结合冠方最高点(the most coronal level ofbone in contact with the implant，CLB)垂直距离的数值，它能真实反映种植体颈部骨吸收的程度。

1.6 主要观察指标 ①两组牙种植体成功率；②两组种植体牙龈厚度，Jemt牙龈乳头指数、负重后颈部骨吸收量。

1.7 统计学分析采用SPSS 16.0软件进行统计分析，对数据使用方差分析及LSD进行多组间两两比较，对Jemt牙龈指数采用配对秩和检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

讨论

通常在后牙区进行种植义齿固定修复时，相对于前牙美学区，对软组织美学的要求相对较小，但是由于后牙承担了大部分的咀嚼功能，牙槽骨和牙龈的形状对于牙周组织的健康也有着非常重要的影响。在种植固定修复中，由于种植体直径比磨牙根径小，种植体肩台与邻牙颈部之间的距离比天然牙之间大，导致修复后的牙龈外展隙处的空间较大；牙齿缺失导致龈乳头萎缩，种植体近远中龈乳头较难再形成等原因，容易出现水平型食物嵌塞。虽然水平嵌塞的力量不大，食物易去除，对牙龈组织刺激较小。但在日常生活中给患者带来了很大的痛苦和不便。因此牙龈的恢复和保留对于后牙区种植固定的修复效果至关重要。种植体周围牙龈及黏膜软组织可直接附着于种植体或基台的表面，形成种植体软组织袖口。种植体不仅要和骨组织形成骨整合，也要和结缔组织及上皮发生并维持结合状态，紧密的上皮结合有利于生物学封闭的维持。软组织整合发生在上皮和结缔组织与种植体穿黏膜部分结合关系的形成与成熟的过程中^[7]。良好的软组织结合有利于形成生物学软组织封闭，抵抗细菌刺激和修复过程中的机械损伤、承受咀嚼力、利于维护口腔卫生，从而保护种植体。

经动物实验的组织学观察发现^[8]，种植体软组织附着在冠根方向上的宽度为3.0-4.0 mm，称之为“生物学宽度”。生物学宽度包括2部分，一部分是靠近冠方宽度为2 mm的结合上皮附着，另一部分是靠近根方的纤维组织附着。种植体在植入1周后周围上皮形成，2-4周结缔组织细胞聚集在上皮细胞周围。其他动物实验表明，种植体颈部上皮性结合与天然牙相似^[9]，但种植体周围纤维组织界面与天然牙有明显的不同。在天然牙颈部，胶原纤维垂直或斜向地插入牙骨质和牙槽骨，起到阻止上皮向根方移动和细菌侵入的屏障作用，而种植体表面没有牙骨质，胶原纤维呈平行排列^[10]。传统观点认为，上皮细胞易在光滑表面附着。研究表明，结缔组织附着不受种植体基台表面粗糙度的影响^[11]，无论在光滑还是粗糙表面，结缔组织胶原纤维的排列方向都是与基台表面相平行的。因此，在非埋入式种植体一期手术愈合基台安装后，牙龈能在种植体颈部和愈合基台周围形成良好的结合上皮与结缔组织附着，形成大约3 mm的生物学宽度，这个功能性的生物封闭屏障就是我们所期望形成的牙龈“袖口”，它保障了种植体的长期稳定和成功。

在此次试验中，两组牙龈厚度在各个观察点的数据均无统计学差异。提示采用不同的手术方式对牙龈厚度的影响不大，这可能与试验选择厚龈型患者有关。即使采用非埋入式的方法，在保证口腔卫生和种植体初期稳定性的情况下，牙龈仍能在2周内与种植体形成很好的上皮与结缔组织结合。牙龈生物学类型在种植修复中被认为是影响牙龈乳头重建的重要因素之一^[12]。现在普遍将牙龈生物学类型分为薄龈生物型和厚龈生物型2种类型，但具体的数值尚无明确标准。有研究认为，唇颊侧黏膜厚度大于或等于1.5 mm为厚龈生物型^[13]，小于1.5 mm为薄龈生物型。本研究即采用此标准，选择大于1.5 mm的厚龈生物型作为实验对象。

患者牙周生物型是影响种植美学治疗效果的重要因素之一。薄龈生物型的牙周结构表面覆盖的软组织极其脆弱，附着性软组织很少。厚龈生物型的软组织致密、富含纤维，有大量的附着性软组织。这种类型的牙周组织不易发生退缩，能够获得相对较好的功能和美学效果。

二期手术方式可能也会对牙龈及龈乳头的恢复有影响。二期手术切口有一字形切口、十字形切口、T形切口和环形切口等。研究TS种植体组采用的是环形切口，切口较小，既保留唇颊侧角化龈及牙间乳头又减小了手术切口对牙龈愈合的影响，减少了二期手术后的瘢痕。这可能也是两组牙龈厚度差别不大的原因之一。

2组种植体修复基台均采用了平台转移技术，平台转移是指修复基台缩窄面的直径小于种植体的直径^[14]，修复基台边缘止于种植体顶部平台边缘的内侧而不是与其边缘对齐。Gardner等^[15]提出采用平台转移方式修复后的软组织将紧紧包绕种植体基台，在种植体顶平台内形成袖口，更宽和更长的结缔组织可以抵御微生物，预防软组织炎症，保证软组织更好的愈合。本研究两组种植体均采用了平台转移的方式，最大程度的保证了修复基台安装后牙龈袖口的形成，这可能是在上部结构修复后牙龈厚度变化不大的原因。

种植修复体牙龈乳头的恢复必须充分考虑邻接区冠接触点到相邻天然牙的牙槽嵴水平的距离，即冠接触点-牙槽嵴的距离(CPB)。Choquet等研究^[16]认为：牙槽嵴顶的距离≤5 mm时，能获得较理想的美学效果，其中，牙槽嵴顶的距离≤4 mm时，龈乳头基本能恢复100%； 4 mm<牙槽嵴顶的距离≤5 mm时，龈乳头的恢复平均能达到88%；牙槽嵴顶的距离> 5 mm时，龈乳头的恢复均小于50%。在实验中，每组植体中均有0-Ⅲ级的龈乳头，这可能与每个患者的牙槽嵴顶的距离不同有关。在种植修复中，考虑到美学和减少水平食物嵌塞的因素，在临床允许的范围内，应尽可能的降低冠接触点，以最大可能恢复牙龈乳头。SS种植体组和TS种植体组无论在修复后及1年后两组都无差别，提示埋入式和非埋入式对于龈乳头指数的影响不大；即使种植体颈部有约1 mm的边缘骨吸收，同一组在1年前后的区别也不大，因此推测还是与术前邻牙牙槽嵴水平有关。当然受实验观察时间所限，长期效果仍需更多实验结果支持。

种植体生物学宽度对于种植体颈部周围边缘骨的吸收也有着重要的影响。在种植体上部结构修复后，种植体受到一定程度的负荷，周围骨组织在咬合力的影响下，会发生部分改建以适应功能性负荷。但同时研究证实，在生物学宽度不足时，也会通过颈部边缘骨吸收来提供软组织附着空间，最终形成适合的生物学宽度。Cochran等^[17]认为，种植体周围至少需要3 mm厚的软组织以形成稳定的上皮和结缔组织附着，从而维护种植体周围骨的稳定。Linkevicius等^[18]发现，如果软组织厚度在2 mm以下，1年后种植体颈部可以有1.45 mm的骨吸收，如果软组织厚度在2.5 mm以上，骨吸收则仅有0.2 mm。这可能是两组种植体在观察期内牙槽骨吸收程度无差异的原因。不同手术方式对牙槽骨的吸收程度影响不大，而采用厚龈型患者保证了生物学宽度的稳定，减少了边缘骨的吸收。因此，Linkevicius^[19]建议，在种植体植入前应该常规测量软组织厚度，以评估软组织厚度对种植体边缘骨吸收的影响。

在平齐对接种植体，无论种植体-基台界面与原有牙槽骨嵴高度和结缔组织附着之间位置关系如何，为了满足生物学宽度的需求，种植颈周骨吸收总是发生并稳定在种植体-基台界面下方1.5-2.0 mm的位置。而在平台转移种植体，其顶部的肩台为上皮结缔组织附着提供了一个额外的表面，使生物学宽度水平转移，减少了为获得垂直向生物学宽度而导致的垂直向的骨吸收。Atieh等^[20]对1 239颗种植体研究分析发现，平台转移种植体和平齐对接种植体周围边缘骨吸收范围分别为0.055-0.99 mm和0.19-1.67 mm。由此认为，平台转移种植体比平齐对接种植体骨吸收更少。在此次研究中，由于选择了厚龈型和平台转移种植体，种植体负载1年后颈部边缘骨吸收维持在1 mm左右，并且两组间并无差异。因此，两种手术方式对于种植体负载后1年边缘骨吸收并无影响。

由此，作者认为在种植体植入到负载后1年的观察期内，二段式种植体埋入式和非埋入式植入手术，对于厚龈型患者软组织的结合和稳定并无影响，非埋入式减少了手术次数，减少了二期手术对于患者牙龈的创伤，缩短了种植修复疗程，成功率与传统手术方法相同，在合理选择患者的情况下值得在临床推广。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程