全髋关节置换后隐性失血与老年患者营养状况的关系

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.31.001

中国组织工程研究 ›› 2016, Vol. 20 ›› Issue (31): 4565-4574.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.31.001

• 人工假体 artificial prosthesis • 下一篇

全髋关节置换后隐性失血与老年患者营养状况的关系

朱冬梅¹，刘国印¹，鲍磊¹，王梦茹²，叶明珠³，冷楠楠¹，杨正倩³，徐晓晓³，陈建民¹

¹解放军第八一医院，江苏省南京市 210002；²江苏大学，江苏省镇江市 212013；³南京中医药大学，江苏省南京市 210029

修回日期:2016-05-19 出版日期:2016-07-22 发布日期:2016-07-22
通讯作者: 陈建民，硕士，副主任医师，解放军第八一医院，江苏省南京市 210029
作者简介:朱冬梅，女，1975年生，江苏省盐城市人，汉族，主管护师。
基金资助:
南京市科技计划项目(201303039)；南京军区科技创新项目(MS055)

Correlation between hidden blood loss and nutritional status in elderly patients after total hip replacement

Zhu Dong-mei¹, Liu Guo-yin¹, Bao Lei¹, Wang Meng-ru², Ye Ming-zhu³, Leng Nan-nan¹, Yang Zheng-qian³, Xu Xiao-xiao³, Chen Jian-min¹

¹the 81 Hospital of Chinese PLA, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China; ²Jiangsu University, Zhenjiang 212013, Jiangsu Province, China; ³Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

Revised:2016-05-19 Online:2016-07-22 Published:2016-07-22
Contact: Chen Jian-min, Master, Associate chief physician, the 81 Hospital of Chinese PLA, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
About author:Zhu Dong-mei, Nurse-in-charge, the 81 Hospital of Chinese PLA, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
Supported by:
the Nanjing Science and Technology Project, No. 201303039; the Science and Technology Innovation Project of Nanjing Military Region, No. MS055

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

隐性失血：关节置换患者的显性出血明显减少，但这些患者术后血红蛋白量和红细胞压积下降程度却与手术引起的失血量明显不符，国外学者将这种现象定义为“隐性失血”。

股骨颈骨折：在各种年龄段均可能发病，但以50岁以上的老年人最为多见，女性多于男性。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻，而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致残率和致死率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的主要威胁之一。

摘要

背景：围置换期大量隐性失血的出现可影响全髋关节置换后关节功能恢复。

目的：明确老年股骨颈骨折患者入院时微型营养评价法在营养状况评估上的可靠性，探讨老年患者营养状况改变对全髋关节置换后隐性失血的影响。

方法：纳入234例股骨颈骨折患者，均采用全髋关节置换治疗；根据微型营养评价法评分将患者分为营养良好组52例、潜在营养不良组92例和营养不良组90例，研究各分组微型营养评价法评分与血清营养学指标之间的相关性，并判断其隐性失血情况。

结果与结论：①隐性失血：共101例患者发生高隐性失血，患者隐性失血量及其占总失血量的比例和高隐性失血发生率均随着营养状态的恶化而逐渐升高(P < 0.05)；②微型营养评价法评分：高隐性失血量患者置换前微型营养评价法评分，白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比和血红蛋白评估的隐性失血发生率明显高于低隐性失血量患者(P < 0.01)；③相关性分析：高隐性失血与置换前微型营养评价法评分、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白呈正相关(P < 0.05)；④结果证实：微型营养评价法营养风险评估可作为老年全髋关节置换患者入院营养状况筛查的可靠方法，其结合各种血清营养学指标可判断高隐性失血和预后情况。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-1069-8580(陈建民)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 股骨颈骨折, 全髋关节置换, 营养状况, 营养不良, 老年人, 隐性失血, 微型营养评价法, 传统营养学指标, 血清营养学指标, 预后

Abstract:

BACKGROUND: Perioperative high hidden blood loss affects the recovery of joint function after total hip replacement.

OBJECTIVE: To analyze the reliability of the Mini Nutritional Assessment on evaluating the nutritional status in elderly patients with femoral neck fracture on admission, and to investigate the effect of nutritional status variation on hidden blood loss after total hip replacement.

METHODS: 234 elderly patients with femoral neck fracture underwent total hip replacement. By using Mini Nutritional Assessment, patients were randomly divided into three groups: well-nourishment group (n=52), malnourishment at risk group (n=92), and malnourishment group (n=90). The results were used to analyze the correlation of Mini Nutritional Assessment and serological nutrition indicators, and to hidden blood loss.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Hidden blood loss: 101 patients suffered from high hidden blood loss. Hidden blood loss, its proportion to total blood loss and incidence of high hidden blood loss gradually increased with the deterioration of the nutritional status (P < 0.05). (2) Mini Nutritional Assessment: Pre-operative Mini Nutritional Assessment score, and the incidence of hidden blood loss evaluated by albumin, prealbumin, transferrin, lymphocyte count, the percentage of lymphocytes and hemoglobin was significantly higher in patients with high hidden blood loss than those with low hidden blood loss (P < 0.01). (3) Results of correlation analysis: High hidden blood loss was positively correlated with pre-operative Mini Nutritional Assessment, albumin, prealbumin, transferrin, the percentage of lymphocytes and hemoglobin (P < 0.05). (4) These findings confirm that risk evaluation with Mini Nutritional Assessment is a reliable method to assess the nutritional status in elderly patients undergoing total hip replacement. Its combination with various serum nutrition indicators can determine high hidden blood loss and the prognosis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tissue Engineering, Femoral Neck Fractures, Hip Joint

中图分类号:

R318

朱冬梅，刘国印，鲍磊，王梦茹，叶明珠，冷楠楠，杨正倩，徐晓晓，陈建民. 全髋关节置换后隐性失血与老年患者营养状况的关系[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(31): 4565-4574.

Zhu Dong-mei, Liu Guo-yin, Bao Lei, Wang Meng-ru, Ye Ming-zhu, Leng Nan-nan, Yang Zheng-qian, Xu Xiao-xiao, Chen Jian-min. Correlation between hidden blood loss and nutritional status in elderly patients after total hip replacement[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(31): 4565-4574.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 纳入234 例老年新鲜股骨颈骨折患者，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 不同营养状态患者的分组和一般资料 各分组患者年龄、微型营养评价法评分等统计结果见表1。微型营养评价法评分和体质量指数两两之间比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)。

2.3 各种营养评价方法评定患者置换前营养状况

2.3.1 置换前传统营养学指标与微型营养评价法评分结果的关系在3组患者中，置换前体质量指数、上臂肌围、小腿腓肠肌围和肱三头肌皮褶厚度平均值的变化趋势均与微型营养评价法评分相关，并随营养状态的恶化而呈现下降趋势(表1)。各组患者置换前平均微型营养评价法评分，两两间比较差异有显著性意义(图1A)，营养不良组患者置换前体质量的平均值低于营养良好组和潜在营养不良组(P < 0.05；图1B)。

由于各组患者的营养学指标数值差异变化波动较大，会对试验结果造成误差。为了排除这些因素的干扰，文章进一步对比分析置换前传统营养学指标评估营养不良的发生率(置换前分别按照上臂肌围、小腿腓肠肌围和肱三头肌皮褶厚度标准评估为营养不良患者的数量/每组患者的总数量)，结果表明：营养不良患者置换前上臂肌围、小腿腓肠肌围和肱三头肌皮褶厚度评估营养不良的发生率明显高于营养良好患者(图1C-E)，营养不良患者置换前上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度评估营养不良的发生率明显高于潜在营养不良患者(图1C，E)，潜在营养不良患者置换前小腿腓肠肌围评估营养不良的发生率明显高于营养良好患者(图1D)。

2.3.2 置换前血清营养学指标与微型营养评价法评分的关系对各组患者的血清营养学指标分析后发现，置换前这些指标平均值的变化趋势均与微型营养评价法评分评估的营养状态存在相关性(表2)。随着营养不良状

态的加重，血清营养学指标的平均值逐渐降低。

为排除指标差异变化波动对实验的干扰，文章分别对置换前血清营养学指标评估营养不良的发生率(置换前分别按照血清营养学指标的标准评估为营养不良患者的数量/每组患者的总数量)进行了对比分析：营养不良患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白评估的置换前营养不良发生率明显高于营养良好患者(图2A-D，图2F，G)；潜在营养不良患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞百分比评估的置换前营养不良发生率明显高于营养良好患者(图2A-D，图2F)；营养不良患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白评估的置换前营养不良发生率明显高于潜在营养不良患者 (图2A-D，图2F，G)。
2.4 不同营养状态患者关节置换前后血清营养学指标的变化 表2显示，各分组患者置换后血清营养学指标的数值均低于入院时(置换前)的总体水平(P < 0.05)。为了进一步明确置换后这些指标评估营养不良发生率的变化，并排除这些指标数值的差异变化波动对实验结果的影响，文章将关节置换前后分别按照血清营养学指标的标准评估为营养不良患者的数量/每组患者的总数量进行对比分析后发现：营养良好患者置换后按照血红蛋白标准评估的营养不良发生率高于置换前(P < 0.01；图2G)，但是，营养良好患者关节置换前后分别按照总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和淋巴细胞计数评估的营养不良发生率之间差异无显著性意义(图2A-F)；潜在营养不良患者置换后按照总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白标准评估的营养不良发生率明显高于置换前(P < 0.05)(图2A-D，图2F，G)；营养不良患者置换后按照总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比和血红蛋白标准评估的营养不良发生率显著高于置换前，差异有显著性意义(P < 0.01；图2A-G)。

2.5 微型营养评价法评分与各种营养评价指标的相关性 微型营养评价法评分与传统营养学指标(体质量指数、上臂肌围、小腿腓肠肌围和肱三头肌皮褶厚度)和血清实验室指标(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞百分比)均呈正相关，差异有显著性意义(P < 0.05)；微型营养评价法评分与总蛋白、淋巴细胞计数和血红蛋白之间的相关系数分别为0.159、0.187和0.196，差异无显著性意义(P > 0.05)。见表3。

2.6 隐性失血发生情况分析 试验中234例患者的总失血量平均为1 298.47 mL，占原血容量的30.1%；隐性失血总量平均为517.03 mL，占总失血量的39.8%。各分组患者置换前后红细胞压积、总失血量及其占原血容量比例、置换后失血量、置换后出血量、隐性失血量及其占总失血量比例和发生高隐性失血量的患者例数，见表4。

根据平均隐性失血量占总失血量的比例将患者分为低隐性失血量组(< 39.82%)和高隐性失血量组 (> 39.82%)，其中低隐性失血量组有133例患者，高隐性失血量组有101例患者。高隐性失血发生率分析：如图2H所示，在营养良好、潜在营养不良和营养不良3组患者中，高隐性失血发生率随着营养状态的恶化而逐渐升高，高隐性失血发生率两两之间比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)；

2.7 隐性失血与微型营养评价法评分和血清营养学指标的关系 见表5。

高隐性失血量组置换前微型营养评价法评分、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞百分比的平均值明显低于低隐性失血量组(P < 0.05，P < 0.01)；高隐性失血量组置换后白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白的平均值明显低于置换前(P < 0.05，P < 0.01)。为了进一步明确隐性失血患者的血清营养学指标在关节置换前后的变化规律及隐性失血量与血清营养学指标之间的关系，并排除这些指标数值的差异变化波动对实验结果的干扰，文章对经关节置换前后血清营养学指标评估的隐性失血发生率(按照血清营养学指标标准评估为营养不良患者的数量/高或低隐性失血量患者的总数量)进行比较后发现：置换前高隐性失血量组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比和血红蛋白评估的隐性失血发生率明显高于低隐性失血量组(图3B-G；P < 0.01)，置换后高隐性失血量组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比和血红蛋白评估的隐性失血发生率明显高于低隐性失血量组(图3A-G；P < 0.01)；高隐性失血量组置换后总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白评估的隐性失血发生率明显高于置换前(图3A-D，F-G；P < 0.01)。

2.8 高隐性失血与微型营养评价法评分和血清营养学指标的相关性 高隐性失血与置换前微型营养评价法评分、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白均呈正相关，差异有显著性意义(P < 0.05)；高隐性失血与总蛋白和淋巴细胞计数之间的相关系数分别为0.133和0.197，差异无显著性意义(P > 0.05)。见表6。

参考文献

[1] Smith T, Hameed Y, Cross J, et al. Assessment of people with cognitive impairment and hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2013;57(2):117-126.
[2] Chaudhry H, Devereaux PJ, Bhandari M. Cognitive dysfunction in hip fracture patients. Orthop Clin North Am. 2013;44:153-162.
[3] Nie H, Zhao B, Zhang YQ, et al. Pain and cognitive dysfunction are the risk factors of delirium in elderly hip fracture Chinese patients. Arch Gerontol Geriatr. 2012; 54:e172-e174.
[4] Sierra RJ, Mabry TM, Sems SA, et al. Acetabular fractures: the role of total hip replacement. Bone Joint J. 2013;95-B:11-16.
[5] Smith GH, Tsang J, Molyneux SG, et al. The hidden blood loss after hip fracture. Injury. 2011;42:133-135.
[6] Liu X, Zhang X, Chen Y, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty. J Arthrop. 2011;26:1100-1105.
[7] Foss NB, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br. 2006;88:1053-1059.
[8] Li B, Wen Y, Wu H, et al. The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty. Int Orthop. 2009;33:1263-1268.
[9] Kieffer WK, Rennie CS, Gandhe AJ. Preoperative albumin as a predictor of one-year mortality in patients with fractured neck of femur. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95:26-28.
[10] Yamaguchi S, Kitamura J, Yamamoto K. Perioperative management of the elderly patients undergoing hip fracture surgical repair under spinal anesthesia-a comparison between bipolar hip prosthesis and open reduction and internal fixation. Masui. 2013;62:916-923.
[11] Koren-Hakim T, Weiss A, Hershkovitz A, et al. The relationship between nutritional status of hip fracture operated elderly patients and their functioning, comorbidity and outcome. Clin Nutr. 2012;31:917-21.
[12] Carpintero P, Lopez P, Leon F, et al. Men with hip fractures have poorer nutritional status and survival than women: a prospective study of 165 patients. Acta Orthop. 2005;76:331-335.
[13] Garcia-Casanova MC, Estevez-Pereda MI, Valverde-Quintairos MA, et al. Nutritional status in patients older than 65 after a hip fracture. Enferm Clin. 2011;21:75-83.
[14] Hoekstra JC, Goosen JH, de Wolf GS, et al. Effectiveness of multidisciplinary nutritional care on nutritional intake, nutritional status and quality of life in patients with hip fractures: a controlled prospective cohort study. Clin Nutr. 2011;30:455-461.
[15] Murphy MC, Brooks CN, New SA, et al. The use of the Mini-Nutritional Assessment (MNA) tool in elderly orthopaedic patients. Eur J Clin Nutr. 2000;54:555-562.
[16] Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996;54: S59-S65.
[17] Dwyer JT, Gallo JJ, Reichel W. Assessing nutritional status in elderly patients. Am Fam Physician. 1993; 47:613-620.
[18] Scholl R. Nutrition and aging: assessing the nutritional status of the elderly patient. J Kans Med Soc. 1982; 83:368-370.
[19] Utrilla AL, Reig JS, Munoz FM, et al. Trochanteric gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures: a randomized, prospective, comparative study in 210 elderly patients with a new design of the gamma nail. J Orthop. 2005;19: 229-233.
[20] Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, et al. Dynamic hip screw compared with external fixation for treatment of osteoporotic pertrochanteric fractures. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2005;87: 753-759.
[21] Cram P, Lu X, Kaboli PJ, et al. Clinical characteristics and outcomes of Medicare patients undergoing total hip arthroplasty, 1991-2008. JAMA. 2011;305: 1560-1567.
[22] Nikkel LE, Fox EJ, Black KP, et al. Impact of comorbidities on hospitalization costs following hip fracture. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:9-17.
[23] Miyanishi K, Jingushi S, Torisu T. Mortality after hip fracture in Japan: the role of nutritional status. J Orthop Surg. 2010;18:265-270.
[24] Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA. 2009;302:1573-1579.
[25] Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence, mortality and disability associated with hip fracture. Osteoporos Int. 2004;15:897-902.
[26] Boddaert J, Raux M, Khiami F, et al. Perioperative management of elderly patients with hip fracture. Anesthesiology. 2014;121:1336-1341.
[27] Boddaert J, Cohen-Bittan J, Khiami F, et al. Postoperative admission to a dedicated geriatric unit decreases mortality in elderly patients with hip fracture. PLoS One. 2014;9:e83795.
[28] Benetos IS, Babis GC, Zoubos AB, et al. Factors affecting the risk of hip fractures. Injury. 2007;38: 735-744.
[29] Salminen H, Saaf M, Johansson SE, et al. Nutritional status, as determined by the Mini-Nutritional Assessment, and osteoporosis: a cross-sectional study of an elderly female population. Eur J Clin Nutr. 2006;60:486-493.
[30] Sargento L, Longo S, Lousada N, et al. The importance of assessing nutritional status in elderly patients with heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2014; 11:220-226.
[31] Perez Durillo FT, Ruiz Lopez MD, Bouzas PR, et al. Nutritional status in elderly patients with a hip fracture. Nutr Hosp. 2010;25:676-681.
[32] Sancarlo D, D'Onofrio G, Franceschi M, et al. Validation of a Modified-Multidimensional Prognostic Index (m-MPI) including the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF) for the prediction of one-year mortality in hospitalized elderly patients. J Nutr Health Aging. 2011;15:169-173.
[33] Vandewoude M, Van Gossum A. Nutritional screening strategy in nonagenarians: the value of the MNA-SF (mini nutritional assessment short form) in NutriAction. J Nutr Health Aging. 2013;17:310-314.
[34] Ortega-Andreu M, Perez-Chrzanowska H, Figueredo R, et al. Blood loss control with two doses of tranexamic Acid in a multimodal protocol for total knee arthroplasty. Open Orthop J. 2011;5:44-48.
[35] McConnell J, Dillon J, Kinninmonth A, Sarungi M, Picard F. Blood loss following total knee replacement is reduced when using computer-assisted versus standard methods. Acta Orthop Belg. 2012;78:75-79.
[36] Aguilera X, Martinez-Zapata MJ, Bosch A, et al. Efficacy and safety of fibrin glue and tranexamic acid to prevent postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized controlled clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:2001-2007.
[37] Bao N, Zhou L, Cong Y, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty. Med Hypotheses. 2013;81:104-107.
[38] Smorgick Y, Baker KC, Bachison CC, et al. Hidden blood loss during posterior spine fusion surgery. Spine J. 2013;13:877-881.
[39] Sehat KR, Evans RL, Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:561-565.
[40] Zhao J, Li J, Zheng W, et al. Low body mass index and blood loss in primary total hip arthroplasty: results from 236 consecutive ankylosing spondylitis patients. Biomed Res Int. 2014;2014:742393.
[41] Good L, Peterson E, Lisander B. Tranexamic acid decreases external blood loss but not hidden blood loss in total knee replacement. Br J Anaesth. 2003; 90:596-599.
[42] Myint MW, Wu J, Wong E, et al. Clinical benefits of oral nutritional supplementation for elderly hip fracture patients: a single blind randomised controlled trial. Age Ageing. 2013;42:39-45.

引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2010年1月至2015年3月在解放军第八一医院完成。

1.3 对象 纳入234例获得完整随访的股骨颈骨折患者进行结果分析，其中男82例，女152例，年龄65-94岁，平均(73.28±6.28)岁。根据微型营养评价法评分将患者分为营养良好组52例、潜在营养不良组92例和营养不良组90例。所有患者对治疗及试验方案知情同意，且研究方案得到医院伦理委员会的批准。

纳入标准：①新鲜初次股骨颈骨折；②入院时和置换前行常规血清实验室检查；③有体质量和身高记录。

排除标准：①受伤到入院时间> 24 h的患者；②严重肝肾疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染及严重心脑血管疾病者；③合并其他部位骨折者；④陈旧性骨折、再次骨折或病理性骨折者；⑤置换前输血者；⑥资料收集不全患者。

1.4 材料 髋关节假体为北京春立正达医疗器械有限公司产品，注册证号：国食药监械(准)字2009第3460243号，产品标准：YZB/国5214-2011《髋关节假体》。髋关节假体产品由股骨柄、全髋臼、钛钉组成。其中股骨柄、全髋臼产品表面为微槽面或均匀粗糙面。此材料采用符合YY0118-2005的Ti6Al4V钛合金和符合GB/T19701.2-2005的超高分子聚乙烯制造，包装为灭菌包装骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯。

1.5 方法

1.5.1 评估方法营养评估在患者入院时进行，关节置换前后均未进行任何形式的营养干预和支持，同时采用多种评价方法评估住院老年患者的营养状况。试验通过不同测量方法的组合，对患者的营养状况进行标准化评估。为确保评分工具的准确性和可靠性，每个工具应用前均进行有效性测试。

微型营养评价法(MNA)：由经过培训的专人在患者入院48 h内应用Guigoz等^[15-18]提出的微型营养评价法评分量表进行营养风险评估。评分标准：微型营养评价法评分≥ 24.0为营养良好，23.5-17.0为潜在营养不良，微型营养评价法评分< 17.0分为营养不良。

传统营养学指标检测：①体质量指数=体质量(kg)/身高(m)²，正常值为18.5-24.9 kg/m²。②小腿腓肠肌围：周径< 31 cm提示营养不良。③肱三头肌皮褶厚度：男性肱三头肌皮褶厚度正常参考值≥ 8.4 mm，女性为≥ 15.3 mm。④上臂肌围：≥ 6岁男性上臂肌围正常参考值≥ 25.3 cm，女性≥ 23.2 cm。

血清营养学指标检测：实验关节置换前后3 d行常规血清学检查。营养不良评价标准：总蛋白< 65 g/L，白蛋白< 35 g/L，前白蛋白< 200 mg/L，转铁蛋白< 2 000 mg/L，淋巴细胞计数< 0.8×10⁹ L^-1，淋巴细胞百分比< 20%，男性血红蛋白< 120 g/L，女性血红蛋白< 110 g/L。

隐性失血量的计算：隐性失血量=总失血量-显性失血量；总失血量=失血总量理论值+输血量(输血量以输入红细胞1 U相当于200 mL全血计算)；显性失血量=术中失血量+置换后出血量。

应用Gross方程，根据红细胞压积计算理论失血总量。

1.5.2 治疗方法治疗前对有高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病等并存病进行积极治疗，并将血压控制在可耐受置换水平。对房颤、病态窦房结综合征及心、肺功能不全患者入院后请心内科、呼吸科及麻醉科协同会诊。应用重组人胰岛素分次皮下注射，依据末梢全血快速血糖监测结果，调整胰岛素用量，使糖尿病患者围术期血糖尽快达标(空腹为6.0-8.0 mmol/L，餐后2 h为8.0-10.0 mmol/L)，胰岛素应用最大日剂量为12-68 U。

所有置换均由同一组医师完成，均采用全髋关节置换，均选用后外侧入路。所有患者术中常规预防性应用抗生素，静脉滴注第二代头孢抗生素，置换后持续用24 h。置换后常规留置负压引流管和导尿管，48 h内拔出引流管和导尿管。置换后12 h开始常规抗凝治疗直至出院(当存在严重的皮下渗血及其他不适合抗凝治疗的意外情况时，及时停用)。置换后第2天开始检查置换切口，置换后2周拆线。置换后均由同一组医师指导进行主动和被动康复功能锻炼，气压式血液循环驱动预防下肢深静脉血栓。

1.6 主要观察指标 患者微型营养评价法评分，传统营养学指标、血清营养学指标、隐性失血相关指标的变化。

1.7 统计学分析 所有数据用SPSS 18.0软件进行分析处理，计量资料均采用x(_)±s表示，计数资料用百分率表示。两组间正态分布数据的比较采用独立样本t 检验，偏态分布资料采用中位数(四分位数间距)进行描述，两者间的相关性检测采用直线相关分析，计数资料的比较应用χ²检验进行分析，P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 老年股骨颈骨折患者营养状态的评估营养评价的指标很多，包括人体体表标志点测量、血清实验室检查、膳食调查、标准营养评分工具等，但没有任何一种单一的指标或评价方法能够明确患者的营养状况，营养评价应包括主观与客观两方面的综合性评价^[15^，^17-31]。试验将置换前微型营养评价法评分作为预测营养不良易患人群的指标，并采用传统营养学指标和血清营养学指标对骨科新入院患者进行营养状况调查，结果表明：微型营养评价法评分与传统营养学指标和血清营养学指标所反映的营养评价结果均有良好的相关性，且肱三头肌皮褶厚度、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞百分比在营养不良的检测效能上要优于体质量指数、上臂肌围、小腿腓肠肌围、总蛋白、淋巴细胞计数和血红蛋白，而这些指标是评价营养状态的可靠标准，这与以往文献结果一致^[32-33]，进一步证实了微型营养评价法评分在预先评估患者营养状态方面的可靠性。因此，综上所述，文章认为微型营养评价法评分是老年患者营养状况筛查的可靠方法。

为了进一步明确不同营养状态患者置换前后营养状况的变化，文章对关节置换前后所有患者的血清营养学指标平均值以及这些指标评估的营养不良发生率进行对比分析后发现：各组置换后血清营养学指标的平均值及按照这些指标评估的营养不良发生率均低于入院时的总体水平；营养不良患者置换后各指标变化幅度较营养正常患者明显增加。各组患者关节置换前后血清营养学指标出现差异，文章认为：置换前由于创伤应激因素导致患者处于高分解状态；置换期间禁食、置换的创伤和出血进一步加重人体代谢紊乱，致机体营养状态恶化；营养正常的患者，因其有充分的营养储备，置换后营养状态下降幅度小；而长期营养状况较差的患者，因血清蛋白含量低及免疫力和抵抗力差，会导致置换后营养状态的恶化；置换后营养状况的恶化会增加置换后血清蛋白的大量丢失，从而导致伤口渗出和引流量的增多以及血红蛋白的下降，从而会进一步加重置换后失血和隐性失血的程度。

3.2 隐性失血的机制有关关节置换后隐性失血的确切发生机制，目前研究结果尚不十分明确。由于关节置换的患者以老年患者居多，结合临床病例分析及临床研究^[5-6^，⁸^，^34-41]，文章认为其机制可能有以下几种：①止血带的再灌注损伤：长时间使用止血带，会引起下肢血管的再灌注损伤，从而造成毛细血管通透性增高、下肢肿胀和弥漫性的大片状痪斑。②围置换期渗血：围置换期血液大量进入组织间隙及积留在关节腔内。③溶血：引流血回输及回输未经洗涤的红细胞，在过滤的过程中会发生溶血，平均每回输1.3 L自体血，血红蛋白质量浓度只能提高50 g/L，从而引起血液回输的效能降低。④置换后抗凝剂的使用：预防关节置换后下肢深静脉血栓和肺栓塞，通常需常规给予抗凝治疗，可能增加置换后出血。⑤年龄：老年患者毛细血管床调节能力差，伤后组织间液不能及时回流人血管补充循环量；老年患者血浆中凝血因子浓度高，纤溶系统活性减弱；老年患者血液处于高凝状态，术中血液迅速凝固并积存于关节腔和组织间隙中。⑥病种和置换方式：患者入院时所患疾病类型等条件决定置换方案，不同置换方式引起的隐性失血量也不同。⑦营养状态：营养不良的患者，置换后因免疫力和抵抗力下降、营养蛋白的丢失和血红蛋白的降低会加重置换后显性失血和隐性失血。

3.3 营养状态对全髋关节置换后隐性失血的影响研究表明，隐性失血量与患者的年龄、病种、置换部位和方案、止血带的再灌注损伤、围置换期渗血、溶血、置换后抗凝剂的使用和营养状态等多个因素有关^[5-6^，⁸^，^34-41]。根据这些临床资料综合评估隐性失血量对置换后贫血的防治和康复有重要意义。

年龄是高隐性失血风险增加的主要变量，随着患者年龄的增大，其主要器官功能减退，机体对外界的抵御能力和屏障作用下降，对创伤的耐受能力降低，因此老年患者是发生高隐性失血的易感人群^[42]。试验中患者均为65岁以上老年股骨颈骨折患者，各分组患者的平均年龄差异、高隐性失血与低隐性失血患者的平均年龄差异均无显著性意义，对试验不会造成干扰；此外，试验为了排除置换部位、置换方案、围置换期渗血、溶血、止血带的再灌注损伤和置换后抗凝剂的使用对试验的干扰和误差，所有置换均由同一组医师完成，均采用后外侧入路，均行同一全髋关节置换，术中均未使用止血带，所有患者置换前置换后均常规低分子肝素预防性抗凝治疗，从而保证营养状态之外的其他隐性失血影响因素的统一性和一致性，明确营养状态改变对全髋关节置换后隐性失血的影响。试验结果发现：在3组患者中，总失血量及其占原血容量比例、隐性失血量及其占总失血量比例以及高隐性失血发生率均随着营养状态的恶化而逐渐升高；高隐性失血量与微型营养评价法评分和血清营养学指标存在相关性，且在预测高隐性失血量中同样也有显著意义，白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞百分比和血红蛋白在隐性失血的检测效能上要优于总蛋白和淋巴细胞计数。

3.4 总结和临床推荐措施考虑到营养不良的高发生率及其对骨科置换后隐性失血、功能恢复和并发症的影响，患者置换前的营养状态应引起骨科临床医生的足够重视。文章认为，对于骨科老年患者，置换前通过微型营养评价法评分量表进行营养风险评估，确定营养不良高危人群，及早进行控制干预并严密监测，再结合传统营养学指标及生化指标结果对围置换期患者进行有效的评估、调整和治疗。术中严格掌握无菌原则，实施血流动力学和血容量优化措施，减少术中出血，缩短置换时间。置换后密切关注生化指标的变化，并根据生化指标结果对营养不良患者进行营养调整和护理；同时常规进行主动和被动康复功能锻炼，气压式血液循环驱动、静脉曲张袜预防下肢深静脉血栓，并根据患者恢复情况鼓励患者早期活动，可有效预防切口并发症及改善营养不良状态，这不仅为临床医生的诊疗判断提供了帮助，也为医生对此类患者的干预措施及干预时机提供了有益的参考，从而尽可能的降低置换风险。试验的远期效果还需要更多的研究证实置换前营养状况的改善与置换后临床功能预后、切口延迟愈合、假体周围感染、置换后并发症以及生存率和死亡率是否存在显著相关性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全髋关节置换后隐性失血与老年患者营养状况的关系

Correlation between hidden blood loss and nutritional status in elderly patients after total hip replacement

PDF

可视化

被引次数

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 4

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[2]	张冲, 刘志昂, 姚帅辉, 高军胜, 姜岩, 张陆. 局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1381-1386.
[3]	杜秀鹏, 杨朝晖. 65岁以下嵌插型股骨颈骨折初始畸形程度对颈缩短的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1410-1416.
[4]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[5]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[6]	刘立华, 孙伟, 王云亭, 高福强, 程立明, 李子荣, 王江宁. 头颈部开窗减压治疗L1型激素性股骨头坏死：单中心前瞻性临床研究[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 906-911.
[7]	杨凤娇, 王芗斌, 侯美金, 喻娇, 李镇辉, 傅升星, 林紫玲, 刘本科. 三维步态分析比较青年人与老年人双任务下步态特征的差异[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 344-349.
[8]	刘建友, 贾中伟, 牛佳伟, 曹鑫杰, 张栋, 魏杰. 构建股骨3D数字化模型提出一种新的股骨颈前倾角测量方法[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3779-3783.
[9]	张振华, 刘姿辰, 禹宝庆. 聚己内酯及其复合材料在组织工程骨构建中的地位与问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3571-3577.
[10]	宋凯凯, 杜刚强, 李朋, 蒋昇源, 宫智浩, 张志伟, 张锴. 头颈比法在人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2805-2809.
[11]	李海峰, 刘宇, 殷渠东, 孙振中, 芮永军, 顾三军. 股骨颈关节内骨折内固定后早期负重的并发症风险：2年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2875-2880.
[12]	杨琨, 费晨, 王鹏飞, 张斌飞, 杨娜 , 田丁, 庄岩, 张堃 . 机器人辅助与传统徒手置入空心螺钉治疗股骨颈骨折疗效对比的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2938-2944.
[13]	范智荣, 苏海涛, 周霖, 黄晖达, 周俊德, 江涛, 刘子桃. 新型股骨颈内固定系统治疗不稳定性股骨颈骨折的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2321-2328.
[14]	刘蓬然, 焦瑞, 陶金, 陈辉, 戴纪杭, 颜连启. 不同界面假体全髋关节置换治疗老年髋关节疾病的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2347-2351.
[15]	刘子歌, 刘心蕊, 李燕, 宋国瑞, 张晨, 陈德胜. 汉防己甲素干预假体周围磨损颗粒诱导下骨溶解模型的体外实验[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2358-2363.