检验，结果示均无显著性差异(P > 0.05)。即患侧再造耳郭大小与健侧基本相似，使用脱细胞真皮及扩张皮瓣辅助自体肋软骨移植半耳缺损再造有良好的效果(见表3)。

2.6  典型病例介绍

病例1：患者，男，18岁，外伤导致左侧半耳缺损7个月余，查体：可见左耳郭上1/2缺失(耳轮上1/2，对耳轮脚缺失)；残存耳郭大小约3 cm×4 cm，耳轮脚、外耳道、耳屏及耳垂存在；创面创缘参差不齐，极度不整，皮肤不完整。

修复方法：手术主要分两期，一期(一期术后见图2A)二期(二期术后见图2B、C)同上述；其后主要行耳支架及耳支架与残耳吻合修整术以达到更好效果。该患者二期术后耳支架修整术分2期：

第一次耳支架修整术：术前可见左耳郭上部1/3缺失，耳轮上部1/3缺失，残余耳郭约4.2 cm×3.0 cm大小，耳后上部一大小约4.0 cm×2.8 cm置入物，质硬、较耳郭明显增厚。剥离出二期手术预留肋软骨，雕刻出耳轮脚；沿左侧耳轮脚弧形切开分离，将耳轮脚支架填充对合固定；耳后乳突区做一推进皮瓣，将胸部切除瘢痕组织修剪为中厚皮片覆盖继发创面，并将适当大小脱细胞真皮塑形成合适形状后皮下填充。

第二次耳支架修整术：术前可见再造耳郭支架较残耳软骨厚、质硬，于残耳耳轮处未良好衔接。于左侧耳轮角上方设计一蒂在下的三角形旋转皮瓣，于乳突区设计蒂在下的三角形推进皮瓣，沿耳郭外缘粘连区域切开分离并掀起三角形皮瓣，使耳郭上部复位；将耳轮脚处三角形皮瓣旋转覆盖耳颅沟构成耳轮上缘；将耳后三角形皮瓣向上推进转移在所形成的耳后沟创面上；沿左耳郭衔接处切开，可见缺损复合组织瓣创面约1.2 cm×  0.8 cm，于右侧耳郭中部切取等大于左侧耳轮缺损的复合组织瓣，移至左侧受区并充分对合耳轮。

通过上述两期再造术及后面两期耳支架修整术，患者再造耳郭外形好，无色差，无臃肿，解剖结构清晰(如耳轮及耳轮脚、对耳轮及对耳轮脚、三角窝等)，与残耳组织对合好、耳轮缘连续流畅；同健侧相比，大小、位置、耳颅角及形态基本接近；同时无并发症及继发损伤。随访6个月，耳郭外形满意，患者满意度高，随访继续进行。

病例2：患者，男，16岁，因外伤导致右侧半耳缺损，查体：可见右侧耳郭下1/2(耳轮下1/2，耳垂，耳屏及对耳屏缺失；耳轮脚、外耳道、对耳轮脚存在)，创面创缘参差不齐，极度不整，皮肤不完整。

修复方法：手术主要分两期，一期(一期术后见图4)二期(二期术后见图3)同上述；其后主要行耳支架及耳支架与残耳吻合细微修整以达到更好效果。

1  对象和方法  Subjects and methods

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  2013年7月至2015年10月于郑州大学第一附属医院整形外科完成。

1.3  对象  临床工作中收治的外伤性半耳缺损的患者8例8只耳朵，8例患者情况基本相同，可见耳郭上1/2(耳轮上1/2，对耳轮脚缺失；耳轮脚、外耳道、耳屏及耳垂存在)或下1/2(耳轮下1/2，耳垂，耳屏及对耳屏缺失；耳轮脚、外耳道、对耳轮脚存在)缺失，5例耳郭上，3例耳郭下，缺失缘参差不齐，血供较差。

1.4  材料

1.4.1  脱细胞异体真皮  北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产的J-1型，是一种细胞外基质。取材于人体捐献体的皮肤，经特殊理化处理，将组织中可引起宿主免疫排斥反应的所有细胞清除掉，同时完整地保存与原有组织结构相同的细胞外基质，与人体有良好的组织相容性^[12-13]。

1.4.2  扩张器  选取80 mL肾形扩张器；扩张后所得原位皮瓣质薄、血供丰富，肤色及厚度接近残耳组织正常皮肤，同时能增加可用皮肤面积。定期足量扩张能获得理想的扩张皮瓣。同时，扩张皮瓣因没有颞筋膜的包裹而增加了软骨耳支架暴露的可能，但脱细胞真皮包裹可明显减少此种可能^[14-15]。

1.4.3  自体肋软骨移植耳支架  耳支架是耳再造的基础，自体肋软骨可长期稳定存在，且取自自身，可与自身组织相容性好，因此是耳支架最理想可靠的组织材料。而半耳缺损残耳组织，其创缘不整，创面不齐，甚至存在瘢痕组织，加大了耳支架雕刻的难度，因此，对于半耳再造，雕刻一个形态逼真、轮廓鲜明的耳郭支架尤为重要^[16-18]。

1.5  方法

1.5.1  一期手术  耳后远位乳突区皮肤扩张器置入。选取80 mL肾形扩张器；根据半耳缺损部位及情况选取耳郭上或下后方(缺损部位后方远位)远离耳郭根部，采用局部浸润麻醉；平行发际线处作一约4 cm纵切口，置入扩张器；置入后1周开始注水扩张，注水总量约110 mL，维持扩张1个月左右。

1.5.2  二期手术  扩张器取出、自体肋软骨支架置入、脱细胞真皮填充、耳郭成形。术前根据健侧耳郭及缺损部位形状做耳支架模型片；并以此切取肋软骨雕刻成与缺损耳郭相当的支架；将剩余软骨埋置于切口皮下备用；于扩张皮瓣中心部(对应缺损部位)切开取出扩张器，成形半包围皮瓣，分离耳轮根部皮下与皮瓣自成一体；将耳软骨支架置入并对接残端软骨，同时脱细胞真皮于颅耳角形成及与残耳对接处皮下填充，辅助对接及支撑颅耳角形成，放置负压引流；待患者恢复3-6个月，耳郭支架稳定，根据再植耳郭的外形以及与残耳组织吻合情况行一两次耳支架细微修整。

1.5.3  耳支架修整  根据再植耳郭外形、与周围原有组织关系及与残耳吻合情况，利用预留肋软骨雕刻细微结构，如耳轮脚、耳屏、对耳屏等进行修整；不足处用脱细胞真皮填充辅助耳支架与残耳对接及颅耳角的形成；利用右胸部愈合瘢痕组织制成中厚皮片、取中厚皮片行游离皮片移植术覆盖继发创面；或者取少量健侧耳郭组织间接吻合耳郭支架与残耳组织等。通过细微修整以达到更好的外观效果。

1.5.4  修复后处理  修复后给予抗生素及改善微循环药物；3-5 d拔除引流管，10 d左右拆线。后续加强抗瘢痕治疗。

1.6  主要观察指标

1.6.1  主观判断  修复后有无出血及血肿、皮片及皮瓣坏死、感觉异常、扩张器破裂暴露渗漏、耳支架吸收暴露、脱细胞真皮吸收暴露、形态不良、瘢痕增生及气胸形成等并发症及继发损伤^[19-20]。

修复后再造耳郭外形是否良好，有无臃肿，解剖结构是否清晰，与残耳组织对合是否良好、有无色差、耳轮缘是否连续流畅；同健侧相比，大小、位置、耳颅角及形态是否基本接近；有无并发症及继发损伤^[21]。

随访6个月-2年，观察再造耳郭外形变化及患者满意度。

1.6.2  客观测量  建立一种侧位耳郭数码照片的采用客观测量结合主观评分的评价方法。将患者侧位术后6个月健侧及患侧耳郭照片数据导入计算机，在图像上进行准确地耳郭标志点定位(图1)，采用Image-pro 5.1测量软件对各指标进行测量。各定点如下：耳轮上端尖点为A，耳垂尖点为B；耳轮脚上前方尖点为C，过C并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为D；耳屏尖点为E，过E并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为F；分别测量患侧耳郭A₁B₁、C₁D₁和E₁F₁，健侧耳郭A₂B₂、C₂D₂和E₂F₂，并分别计算R₁=A₁B₁/A₂B₂，R₂=C₁D₁/ C₂D₂和R₃=E₁F₁/E₂F₂的比值，每张照片测量3次，取平均值。

1.7  统计学分析  数据采用SPSS17.0进行处理，分别对患侧与健侧3组数据进行配对t 检验；并对3组术后数据比值R进行单组样本均数t 检验。

临床工作中，常有由撕脱伤等各种原因造成的耳郭缺损患者前来就诊^[22]，患者耳郭缺损部位多为耳郭上1/2(耳轮上1/2，对耳轮脚缺失；耳轮脚、外耳道、耳屏及耳垂存在)或耳郭下1/2(耳轮下1/2，耳垂，耳屏及对耳屏缺失；耳轮脚、外耳道、对耳轮脚存在)。撕裂伤本身极易致耳郭损毁呈残破状，正常结构基础遭严重破坏，周围血管及皮肤严重受累，血供条件很差，几乎无显微修复的可能，仅剩下近1/2的耳组织，即使精心把撕脱耳郭组织重新对合复位，不久之后还是出现坏死。针对这些患者的病史及体征及患者由正常人到“耳畸形”患者角色转变的心理状态，在不影响患者残余半耳正常功能的情况行半耳再造术，不仅为患者带来了良好的治疗效果，也增加了对耳再造新的认识。更重要的是，通过对诸多病例的全面研究总结，寻求到了半耳患者的共同特征；由此，半耳共同特点及意义如下“各种因素造成的大于1/2部分耳郭组织断离、原位缝合再植难以成活所形成的残耳畸形”。

与全耳再造不同^[23-24]，半耳再造主要特点如下：①由于残存耳的存在，对再造半耳的外形提出更高的要求；从耳郭轮廓，厚薄，立体感、细节体现等，如果差异太大外形就很难接近正常。传统耳再造的弊端是外耳郭臃肿，如何避免？②耳郭周边血供条件差，为再造耳郭的成活提出了难题；再造耳与残耳的对接成活，耳郭外缘线条自然流畅已然是另一个难题。③采用耳郭周围组织再造如何把瘢痕、皮肤色差减到最低？以上问题，也即是半耳再造要点所在。针对问题①：可以通过扩张器远位置入扩张皮瓣法同时结合肋软骨精细雕刻实现；针对问题②，可以通过细致调整耳支架使其与残耳组织完好吻合来实现；针对问题③：可以通过扩张器远位置入扩张皮瓣法实现。

扩张器远位置入扩张皮瓣^[25-27]：首先，由于半耳患者缺损创缘极度不整，创面参差不齐，甚至广泛瘢痕组织存在，导致可用于覆盖耳软骨支架的有效皮肤量受限；其次，由于半耳缺损由外伤导致，患者多要求外观好，无色差以及厚度与残余正常耳组织接近，即无臃肿等，故而植皮非首选；最后，耳支架的置入需要一个薄的、质地良好的皮肤覆盖，才能显现出逼真的效果。扩张皮瓣是一个很好的选择。扩张器置入能有效增加可用皮肤面积，扩张后皮瓣质薄、血供丰富使再造耳郭表面结构更为细致，扩张所得原位皮瓣与残耳组织颜色相同。耳后乳突区是扩张皮瓣最好的供区，而半耳缺损损伤面积较大，只能选择远位扩张器置入，且要定期足量扩张才能获得理想的扩张皮瓣。

但同时，扩张皮瓣因没有颞筋膜的包裹而增加了软骨耳支架暴露的可能。此时，脱细胞真皮可包裹耳软骨支架减少术后软骨支架暴露^[28-29]。

脱细胞异体真皮是用高科技的方法去除真皮中引起排异反应的细胞，完整保留细胞外基质及基底膜的一种生物材料，这种生物材料利于表皮细胞定植，具有良好的组织相容性。脱细胞真皮植入后，宿主成纤维细胞和新生血管可以进入并进行真皮重建，使植入物很好地与周围组织相容并保持一定的动态平衡而长期存在^[30-32]。脱细胞异体真皮基质移植后一般不会发生排斥反应，其独特的三维结构可为组织细胞提供生长代谢的立体框架，动物实验及临床上证实其具有优良的生物相容性和组织细胞的诱导功能。脱细胞真皮作为一种新型的组织工程材料，在国内外烧伤整形、头颈外科等领域正得到广泛的研究和应用，术后无明显的免疫排斥反应，有望取代传统的异体真皮。

在半耳再造手术中，应用脱细胞真皮皮下包裹肋软骨耳支架，辅助残耳对接可明显减少耳软骨支架暴露的并发症，同时可使耳轮缘连续生动、流畅自然；脱细胞真皮折叠填充支撑颅耳角形成，可获得与健侧相似的颅耳角及耳郭外形^[33-34]。

肋软骨精细雕刻^[33-36]：半耳再造的基础是耳支架，雕刻一个形态逼真、轮廓鲜明的耳郭支架便是其关键步骤之一。同时，半耳缺损有残耳组织存在，其创缘不整，创面不齐，甚至会有瘢痕组织存在，势必加大再造耳支架与残耳组织吻合的难度，若要使其吻合自然流畅，则需要更为细致精确的雕刻技术，故而半耳再造难度更大。自体肋软骨长期稳定存在的特质，使其可作为耳支架最理想、最可靠的组织材料。由于不同患者提供组织材料的能力、质量的不同，势必对医者的雕刻技术提出更大挑战，对操作过程也有了更高的要求。首先，肋软骨量要足够，不同肋软骨硬度不同，应分类充分利用，如第8肋相对较软，弯曲用作耳轮相对自然；其次，对于半耳缺损患者，应适当地减少和改变雕刻的结构和层次，以使之能与残耳更好地衔接；最后，在雕刻时，要根据半耳缺损情况，在适当部位雕刻稍微过度，如三角窝、耳舟等处要加深，以使此处支架与扩张皮瓣贴合紧密，增加再造耳郭立体感。

耳支架与残耳精细吻合^[37-39]：与传统全耳再造相比 ，半耳再造对于再造耳的要求更为严格：残耳的存在，为术区双侧差异材料的衔接增加了难度，衔接不良、术后对合不良都会导致同侧再造耳部分与残存耳部分以及再造侧耳与健侧耳的显著差异，甚至耳郭明显异常改变，降低满意度；而衔接良好，则可获得一个稳定的颅耳角，其为再造耳郭的理想标准之一。此外，功能正常、外伤造成的半耳患者多心理落差较大，无法适应“耳畸形”患者特殊身份的转变，导致自身对手术效果的期望值较高。因此，耳支架与残耳吻合在半耳再造中同样占有重要地位，却并非易事。综上所述，一次甚至多次耳支架修整术以精细修正调整吻合端是必要的。根据再植耳郭的外形、与周围原有组织关系以及与残耳组织吻合情况，利用不同的方法针对性的修正调整。如利用二期手术预留肋软骨条再次雕刻细微结构，如耳轮脚、耳屏、对耳屏等进行修整；或是利用二期手术时右胸部愈合瘢痕组织制成中厚皮片、取中厚皮片行游离皮片移植术以覆盖修整继发创面以及脱细胞真皮皮下填充支撑颅耳角形成、脱细胞真皮包裹耳支架辅助耳支架与残耳衔接等；甚至取少量对侧正常耳郭组织以间接吻合耳郭支架与残耳组织等。从而使再造耳郭得到细微修正调整以达到更好的外观效果^[39-41]。 结论：应用扩张皮瓣、脱细胞真皮包裹填充结合肋软骨雕刻及细致修正可以使再造半耳达到不臃肿，与残耳吻合好、无色差，外形与健侧基本对称的效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

脱细胞异体真皮基质移植后一般不会发生排斥反应，其独特的三维结构可为组织细胞提供生长代谢的立体框架，动物实验及临床上证实其具有优良的生物相容性和组织细胞的诱导功能。脱细胞真皮作为一种新型的组织工程材料，在国内外烧伤整形、头颈外科等领域正得到广泛的研究和应用，术后无明显的免疫排斥反应，有望取代传统的异体真皮。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程