尼尔样1型生长因子促进修复骨再生和治疗骨质疏松的应用潜力

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0596

中国组织工程研究

• 骨与关节综述 bone and joint review • 上一篇下一篇

尼尔样1型生长因子促进修复骨再生和治疗骨质疏松的应用潜力

曹曦¹，崔伟²，陈跃平²，冯洋²，路通¹

¹常熟市中医院骨科，江苏省常熟市 215500；²广西中医药大学附属瑞康医院创伤骨科及手外科，广西壮族自治区南宁市 530001

出版日期:2019-03-18 发布日期:2019-03-18
通讯作者: 崔伟，博士，硕士生导师，主任医师，广西中医药大学附属瑞康医院创伤骨科及手外科，广西壮族自治区南宁市 530001
作者简介:曹曦，男，1992年生，江苏省常熟市人，汉族，2018年广西中医药大学毕业，硕士，主要从事骨与关节疾病的防治研究。
基金资助:
广西自然科学基金课题(2015GXNSFAA139136)；中央支持地方高校发展专项资金：2017年骨外科学(04B2017082)

Application and prospects of Nel-like molecular 1 in promoting bone regeneration and repair and treating osteoporosis

Cao Xi¹, Cui Wei², Chen Yueping², Feng Yang², Lu Tong¹

¹Department of Orthopedics, Changshu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changshu 215500, Jiangsu Province, China; ²Department of Orthopedic Trauma and Hand Surgery, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Online:2019-03-18 Published:2019-03-18
Contact: Cui Wei, MD, Master’s supervisor, Chief physician, Department of Orthopedic Trauma and Hand Surgery, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
About author:Cao Xi, Master, Department of Orthopedics, Changshu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changshu 215500, Jiangsu Province, China
Supported by:
the Natural Science Foundation of Guangxi Zhuang Autonomous Region, No. 2015GXNSFAA139136; the Central Governmental Special Fund for Local University Development: Orthopedics in 2017, No. 04B2017082

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

颅缝早闭：是一种临床常见的小儿颅骨先天性畸形，通常以单一或多处颅骨骨缝过早闭合为主要表现，其发病与遗传因素密切相关。颅缝早闭的治疗方法主要为通过手术对患儿颅骨进行矫形，以允许颅内的大脑进行正常的发育和生长。

尼尔样1型生长因子(Nell-1)：也被称为神经源性表皮生长因子样分子-1或nel样1型分子，可存在于人类、小鼠和鸡等多个物种中，Nell-1基因具有较高保守性，人NELL-1基因cDNA全长序列与鸡Nel基因具有61%同源性，与大鼠基因具有的93%同源性。Nell-1蛋白最早是作为一种与人类颅缝早闭相关的分泌型蛋白而被人们所认识。

摘要

背景：骨缺损再生修复是临床常见难题，骨组织的再生修复需要特定的微环境和生长因子参与。尼尔样1型生长因子(Nel-like molecular 1，Nell-1)是一种分泌性蛋白，同时也是是一种有效且无明显毒副作用的骨生长因子，目前大量研究表明Nell-1能够用于促进骨再生修复，有望成为骨再生修复的新方法。

目的：对Nell-1调控成骨机制及其在骨再生修复方面的应用和前景进行综述。

方法：以“nell-1，nel-like? molecule 1?，nel-like protein 1，neural EGF like protein 1，bone repairing，osteogenesis，osteogenic，regenerative medicine”或“Nell-1，nell-1蛋白，nel样1型分子，神经源性表皮生长因子样分子1，骨生成，成骨作用，骨修复，再生医学”等作为检索词，利用PubMed、中国知网、万方数据库、embase进行检索，选择从1996年12月15日至2017年11月1日有关Nell-1生长因子与成骨及骨再生修复应用方面的文献资料，排除重复性研究。

结果与结论：Nell-1的发现最早与颅缝早闭相关，后来被证实为一种有效的骨生长因子，其具有抗脂肪分化、抑制炎症反应和无明显毒副作用等优点。目前大量动物实验已证明Nell-1可应用于促进骨再生修复，除此之外，Nell-1同时还有作为治疗骨质疏松症有效药物的巨大潜力，有望在未来成为用于骨再生修复的新方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-8704-2371(曹曦)

关键词: 骨生长因子, 骨再生, 成骨, 骨修复, Nell-1蛋白, 骨缺损, 信号通路, 骨形态发生蛋白, 组织构建

Abstract:

BACKGROUND: Bone regeneration and repair for bone defects is a common problem in the clinic. Bone regeneration requires specific microenvironment and growth factors. Nel-like molecular 1 (Nell-1) is a secreted protein, and it is also an effective bone growth factor without toxic effect. Nell-1 has been shown to promote bone regeneration and repair, and it is expected to be a new method for bone regeneration and repair.

OBJECTIVE: To review the mechanism of Nell-1 in osteogenesis and its application and prospects in bone regeneration and repair.

METHODS: PubMed, CNKI, WanFang and Embase databases were searched for the literature addressing Nell-1 in osteogenesis, bone regeneration and repair published between December 15, 1996 and November 1, 2017. The keywords were “nell-1, nel-like molecule 1, nel-like protein 1, neural EGF like protein 1, bone repairing, osteogenesis, osteogenic, regenerative medicine” in English and Chinese, respectively. The repetitive studies were excluded.

RESULTS AND CONCLUSION: Nell-1 was firstly found to be associated with craniosynostosis and later has been proved to be an effective bone growth factor. Nell-1 possesses the roles of anti-adipose differentiation, inhibiting inflammatory reaction without obvious toxic effects. A large number of animal experiments have proven that Nell-1 can be used to promote bone regeneration and repair. Additionally, it is also expected to be a potential drug for osteoporosis, and is a promising method in bone regeneration and repair.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Bone and Bones, Osteoblasts, Bone Regeneration, Tissue Engineering

中图分类号:

R496

曹曦，崔伟，陈跃平，冯洋，路通. 尼尔样1型生长因子促进修复骨再生和治疗骨质疏松的应用潜力[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0596.

Cao Xi, Cui Wei, Chen Yueping, Feng Yang, Lu Tong. Application and prospects of Nel-like molecular 1 in promoting bone regeneration and repair and treating osteoporosis [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0596.

图/表（结果） 2

2.1 Nell-1促进成骨 Nell-1蛋白最早由洛杉矶大学加州分校(UCLA)牙医学院的Ting等^[10]于1999年首次从单侧冠状缝早闭症患者的切除颅骨中分离出。Ting等^[10]发现，Nell-1生长因子表达升高与膜内成骨及单侧冠状缝早闭症及成骨有密切联系，但其具体作用机制未知。随后，同样来自UCLA的研究人员Zhang等^[11-24]对Nell-1因子展开了大量研究。

Zhang等^[11]对Nell-1过表达转基因小鼠进行实验研究后发现，Nell-1因子减少会明显影响颅骨发育过程中的成骨细胞分化进程，而Nell-1过度表达与颅骨早闭症病理过程、成骨细胞分化及凋亡之间存在密切联系^[10-11]。Desai等^[15]发现，除了与颅骨发育有关外，Nell-1严重缺乏还会导致小鼠出现颅腔增大伴随颅骨边缘变薄、椎间隙变窄和脊柱曲度改变以及胸廓畸形等异常表现，认为Nell-1除了能对髓内骨成骨发挥作用，在软骨内骨化和脊柱软骨正常发育方面也具有重要作用。2006年，Aghaloo等^[16]发现MC3T3-E1型成骨细胞成骨分化过程中，Nell-1早期能够减少转录因子OSX和下调碱性磷酸酶(ALP)表达，而在分化晚期能增加成骨细胞分化成熟标志物——骨桥蛋白和骨钙蛋白的表达。国内的胡镜宙等^[17]通过实时定量PCR技术也观察到了相类似的结果，说明Nell-1因子能够提高成骨细胞活性、促进细胞矿化和成骨细胞分化。

值得注意的是，Aghaloo认为Nell-1因子调节成骨和促进骨再生的能力与骨形态发生蛋白2相当，并表示需要进一步对Nell-1调控成骨相关的具体信号通路进行研究。但是，Cowan等^[25]在随后的研究中发现，单独使用Nell-1转导成肌细胞C1C12无法诱导成肌细胞进行成骨分化，而联合使用Nell1+骨形态发生蛋白2转导对促进细胞成骨分化和促进成骨具有协同作用，且优于单独使用骨形态发生蛋白2。

最近荷兰研究人员Fahmygarcia等^[18]的一项研究也报道了类似的结果，他对NELL-1、骨形态发生蛋白2、高迁移率族蛋白以及结缔组织生长因子进行研究后发现，低剂量Nell-1因子能够促进间充质干细胞分化为前成骨细胞，但是相对于骨形态发生蛋白2，Nell-因子1的促血管化作用和促细胞迁移能力高于促进成骨能力。而联用Nell-1和骨形态发生蛋白2能够显著促进间充质干细胞向成骨细胞分化和提高成骨分化作用。Fahmy-garcia等的研究结论认为Nell-1因子与成骨过程有联系，可应用于骨缺损再生修复。

2.2 Nell-1成骨相关信号通路

2.2.1 Wnt信号截至目前，Wnt信号通路能够促进成骨和抑制脂肪生成这一观点已经经过了研究论证，而Wnt/β-连环蛋白通路更是一条与促进成骨作用密切相关的典型信号通路^[19]。整合素作为一种膜表面受体具有介导细胞黏附和整合包括细胞外生长因子及细胞激素信号、组织细胞骨架、调节基因表达等等作用^[20]。近年研究表明，Nell-1成骨信号与Wnt典型信号通路及整合素之间存在联系。Shen等^[21]发现，Nell-1的血小板反应蛋白-1样N-端结构域(N-terminal thrombospondin-1- like domain，TSPN)能够直接与膜表面受体整合素β1结合，从而促进细胞的黏附、增殖和成骨分化。

一项近期的研究表明，Nell-1因子的成骨作用需要通过诱导和激活Wnt/β连环蛋白典型信号通路完成。Shen等^[21]通过免疫细胞化学染色β连环蛋白细胞核后发现，使用Nell-1能够增强β连环蛋白细胞核定位信号，而当Wnt信号被抑制时，Nell-1的成骨作用会受到干扰。Shen等^[21]还使用Frizzled蛋白(FZD)受体替代低分子脂蛋白相关蛋白5/6共受体与Wnt蛋白配体结合，FZD与Wnt结合后拮抗Wnt信号通路同时影响了Nell-1的下游调节作用。

此外，Runx2也是Wnt通路中另一个重要蛋白，Runx2在成骨细胞的分化和成骨中扮演着特异性转录因子这一重要角色。Runx2能够上游调控Nell-1的表达同时也是Nell-1的重要启动子。Runx2与Nell-1的表达还具有偶联特点，Runx2蛋白缺乏会导致Nell-1水平降低^[12]。国内张弘等^[22]近期的研究发现，使用Nell-1诱导骨髓间充质干细胞成骨分化时，Nell-1能够通过调控Runx2的P1启动子促进骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化^[24]。

2.2.2 丝裂原活化蛋白激酶(mitogen- activated protein kinases，MAPK)信号 MAPK信号通路是另一条与细胞生长及分化相关的重要通路。哺乳动物体内的MAPK通路可以分为以下几类：p38、ERK1/2和JNK等。Cowan等^[25]发现Nell-1与骨形态发生蛋白2的协同效应与JNK/MAPK通路有关。Cowan等^[25]使用重组腺病毒介导Nell-1和骨形态发生蛋白2转导成肌细胞进行观察后发现，Nell-1主要通过磷酸化激活JNK通路诱导骨桥蛋白表达同时使成肌细胞出现成骨细胞表型，而Nell-1信号在其余的ERK1/2和p38MAPK通路中并未出现类似作用。除此以外，Nell-1信号还能与Hedgehog信号协同促进细胞成骨分化和促进成骨，但其具体信号通路仍有待研究。

2.3 Nell-1因子优点 Nell-1因子调控成骨的优点主要有以下几点：①调控细胞种类广泛，包括间充质祖细胞(mesenchymal progenitor cells)^[23-24]、周细胞(pericyte)^[12]、前成骨细胞(pre-osteoblasts cells)^[25]、成牙质细胞(odontoblast)和成软骨细胞(chondrocytes) 等^[26-27]；②抑制成脂分化^[28]，Nell-1能够通过氧化物酶体增殖因子活化受体γ(PPARGγ)通路和CCAAT/增强子结合蛋白α(CCAAT-enhancer binding protein alpha，C/EBPα)通路抑制细胞成脂肪分化；③具有成骨和成软骨特异性^[22]；④抑制炎症反应^[29-30]，Nell-1能够降低血清肿瘤坏死因子α和白细胞介素6水平从而抑制炎症反应^[29]；⑤无毒性作用，Nell-1因子在促进细胞增殖和成骨效应过程中不会诱导毒性反应^[31]。

2.4 Nell-1因子骨再生修复应用研究 Nell-1因子是一种有效的成骨生长因子，因此。Nell-1因子在修复颌面软骨、关节软骨及长骨缺损和促进脊柱融合方面都表现出了极大的潜力^[32]，见图1。

2.4.1 颅颌骨再生修复 Nell-1因子最初发现与颅骨发育有关，Nell-1促进成骨相关的研究最早也与颅骨成骨有关^[15]。迄今为止，Nell-1因子参与颅颌面骨再生修复的研究报道数量较多。韩国抱川中文医科大学的Lee 等^[33]对Nell-1的颅骨缺损再生修复效果进行了研究，他们使用CD-1型小鼠进行右侧颅骨临界缺损模型造模，全厚层颅骨缺损深度达4 mm，随后将小鼠分为4组，分别为空白对照组、细胞渗透性激动剂干预组(SAG干预组)、Nell-1蛋白干预组及使用激动剂联合Nell-1蛋白干预组(联合干预组)，并采用微型CT和组织学分析评估成骨情况。治疗4周和8周，SAG干预组和Nell-1干预组微型CT显示骨缺损部位有新骨生成，但联合干预组的新生骨量明显多于其余几组，且组织学分析显示缺损部位有血管化加强迹象。

四川大学的Zhu等^[34]对50只下颌髁突关节软骨缺损山羊模型进行了研究，骨软骨缺损大小为直径和深度分别为3 cm和5 cm，随后使用Nell-1蛋白修饰的骨髓间充质干细胞/聚乳酸-羟基乙酸共聚物(BMMSCs/PLGA)复合材料植入缺损部位后发现，相比未使用Nell-1蛋白修饰的两组对照组(BMMSCs/PLGA)复合材料组和单纯PLGA植入组)，经Nell-1蛋白修饰的BMMSC/PLGA复合材料在植入6周时表现出了极大的软骨缺损修复能力，下颌髁突关节软骨缺损在植入后第24周时已被完全修复，且修复效果明显优于两对照组。陈明等^[35]选用8只比格犬进行下颌骨缺损造模，下颌骨缺损大小为15 cm× 10 cm×5 mm，研究中使用了Nell-1和病毒反转录载体制作出了Nell-1基因反转录病毒液，随后将PLGA与Nell-1基因反转录病毒液制作成生物修复材料植入缺损部位，通过将实验组(Nell-1基因反转录病毒液PLGA复合材料植入组)与对照组(单纯PLGA植入组)进行比较后发现，实验组植入材料在术后第8周表面和内部都出现了成骨细胞移行，有部分区域出现了骨小梁和骨陷窝结构并伴随大量致密的不规则骨质；植入后第16周，骨缺损部位出现了骨性愈合，而对照组术后第16周仅在断端出现少量骨痂。

上海交通大学的胡镜宙^[36]使用经Nell-1基因修饰后的骨髓间充质干细胞联合β-TCP复合材料修复大鼠下颌骨缺损，也获得了很好的修复效果。说明Nell-1因子能够用于颅颌面部位的骨缺损再生修复。

2.4.2 长骨再生修复长骨结构及力学性能具有特殊性，长骨的骨组织再生修复过程较其他部位通常更为复杂，因此研究人员对Nell-1因子在长骨再生修复方面的作用进行了研究。UCLA的Kwak等^[37]发现Nell-1因子能够有效增强骨质疏松小鼠长骨原位成骨，能够用于骨质疏松性骨折的再生修复。Li等^[38]使用大鼠进行了股骨 6 mm临界性缺损模造模，随后将脱钙骨基质(DBX)搭载Nell-1蛋白植入缺损部位观察其作用，他们将大鼠模型分为3组，分别为：①1.5 g/L Nell-1蛋白及DBX组；②0.6 g/L Nell-1蛋白与DBX组以及，③磷酸盐缓冲溶液(PBS)与DBX(对照组)，显微CT和组织学分析结果显示两组使用Nell-1蛋白的治疗组的大鼠再生骨量都明显多于PBS对照组，且再生骨量与Nell-1蛋白使用剂量成正比。

此外，来自解放军总医院的Xue等^[39]以及四川大学的Zhu等^[40]还对NELL-1因子对长骨缺损常用治疗方法——牵张成骨术的影响进行了研究。Ad-GFP-NELL-1为能够同时表达绿色荧光蛋白(green Fluorescent Protein，GFP)报告基因和Nell-1的腺病毒共表达载体。Xue等^[39]对Ad-GFP-NELL-1对大鼠股骨牵张成骨的影响进行了评估，他们将接受股骨牵张成骨术的大鼠分成d-GFP-NELL-1注射组、Ad-GFP注射组和生理盐水注射组3组。微型CT显示Ad-GFP-NELL-1组大鼠均获得骨性愈合且数量多于Ad-GFP组和生理盐水组。Ad-GFP-NELL-1组的大鼠生物力学测试也优于其余两组，与正常股骨的抗扭强度相当。祝颂松将兔胫骨牵张模型分为4组，并局部予生长因子治疗。4组分别为PBS治疗组、50 mg rhNell-1蛋白治疗组、50 mg重组人骨形态发生蛋白2蛋白治疗组和25 mg rhNell-1与25 mg重组人骨形态发生蛋白2联合治疗组。兔牵张模型达到骨性愈合评估标准4周后，通过组织学、影像学、双能X射线吸收测定法、微型CT和三点弯曲测试检查结果将4组进行对比，结果显示rhnell1联合重组人骨形态发生蛋白2治疗组成骨疗效优于其余分组。张明磊等^[5]观察了含有NELL-1/骨形态发生蛋白2的β-磷酸钙复合物对大鼠桡骨中段骨折的影响，结果显示两组大鼠骨折后期的骨痂评分相当。这些研究说明Nell-1在长骨再生修复方面也有巨大的潜在应用价值。此外，Siu等^[41]使用Nell-1修复兔股骨髁软骨缺损也取得了较好结果，Nell-1因子也有望用于退行性病变导致的关节软骨缺损再生修复。Nell-1因子骨再生修复研究见表1。

2.5 Nell-1因子的其他用途 除了能够用于促进骨缺损再生修复，Nell-1因子还能够用于促进椎间隙融合。苏州大学医学院的邹俊^[42]发现，在使用Ad-NELL-1诱导大鼠脊柱后外侧融合时，大鼠脊柱融合率达到了80%。UCLA的James等^[43]、Lu等^[44]和Siu等^[45]、韩国的Lee 等^[46]、复旦大学的Yuan等^[47]也都发现了Nell-1对脊柱融合具有良好的促进作用。解放军总医院的郭旭^[48-49]还对Nell-1的骨溶解防治作用进行了研究，郭旭研究发现Nell-1能够平衡磨屑导致的骨溶解失衡，能够潜在应用于假体置换术以防止术后假体松动。此外，Nell-1还有望应用于治疗骨质疏松症^[50]。

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引言

先天性疾病或后天创伤、感染、肿瘤、退行性病变以及医源性损伤等原因导致的骨缺损具有病程和治疗周期长、难以进行预后预判等问题。对于骨缺损患者来说，如果关键部位的骨缺损无法通过再生修复重获其正常功能，那么患者会在经济上和心理上承受巨大的负担。对于临床医师来说，骨缺损组织的再生修复也是一个极大的挑战。目前临床上的骨缺损修复的金标准为自体骨移植术^[1-2]，但是自体骨移植的治疗效果会受到如，机体生长因子不足、骨质疏松或其他基础疾病等各种不可控因素影响。此外，修复骨缺损的常用方法还包括同种异体骨移植、牵张成骨，诱导膜技术和生物骨替代材料等，但是这些方法也都存在一定的限制^[3]，因此如何提高骨缺损组织的再生修复治疗效果成为了研究人员亟待解决的关键问题。

骨生长因子是骨组织再生修复过程中的重要因素之一。随着再生医学的深入研究和发展，研究人员发现通过添加骨生长因子可以促进成骨细胞分化和骨组织生成以达到骨再生修复的目的^[4]。尼尔样1型生长因子(Nel-like molecular 1，Nell-1)也被称为神经源性表皮生长因子样分子1或nel样1型分子^[5-6]，可存在于人类、小鼠和鸡等多个物种中，Nell-1基因具有较高保守性，人NELL-1基因cDNA全长序列与鸡Nel基因具有61%同源性，与大鼠基因具有的93%同源性^[7]。Nell-1蛋白最早是作为一种与人类颅缝早闭相关的分泌型蛋白而被人们所认识。相对于目前已被美国食品药品卫生监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)认证可用于临床使用的骨形态发生蛋白2来说，Nell-1因子具有对抗细胞成脂肪分化、不会诱发炎症反应和无异位成骨等特点^[8]，在骨组织再生修复方面表现出了巨大潜力^[9]。

科研人员在过去的20年多年中进行了大量Nell-1因子在成骨作用方面的研究，现将Nell-1生长因子在调控成骨和骨组织再生修复应用方面的研究报道进行如下综述。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

尼尔样1型生长因子促进修复骨再生和治疗骨质疏松的应用潜力

Application and prospects of Nel-like molecular 1 in promoting bone regeneration and repair and treating osteoporosis

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