全膝关节置换后早期夹闭引流管对失血量的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.004

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

隐性失血：膝关节置换后隐性失血其实是计算出来的值，总失血量=隐性失血量+显性失血量+输血量，总失血量可以通过Gross方程计算出，由于本文全程使用止血带，术中失血很少，忽略不计，故显性失血量其实约等于置换后引流量。隐性失血主要由膝关节置换后膝关节腔残留的血液及放松止血带后下肢远端溶血组成。

显性失血：显性失血量包括置换术中显性出血量+置换后显性失血量。术中显性出血量计算：吸引器瓶中的液体量减去术中使用的冲洗液，再加上纱布、手术敷料称量的增加净重。置换后显性失血量计算：置换后可见失血量主要是所记录的引流量及关节穿刺的穿刺量，刀口敷料称重增加的净重也应记为可见失血。本文全程使用止血带，出血极少，忽略术中显性出血量。故显性失血量约等于置换后引流量。

背景：人工膝关节置换的患者年纪较大，往往合并高血压、糖尿病等基础疾病，围手术期失血是影响置换安全的重要因素。

目的：探讨全膝关节置换后早期夹闭引流管对膝关节置换后失血的影响。

方法：选取青岛大学附属医院2014年1月至2015年7月因膝关节骨关节炎行初次全膝关节置换的患者90例，随机分成3组，每组30例，夹闭4 h组置换后早期夹闭4 h引流管，夹闭2 h组置换后早期夹闭2 h，对照组置换后不夹管。因置换术中全程使用止血带，术中失血均按0 mL计算，记录置换后引流量，根据患者身高、体质量和置换前后红细胞压积，通过Gross方程计算患者的总失血量，进而得出隐性失血量，观察置换后患肢肿胀、皮下瘀斑情况，记录置换后6周膝关节美国特种外科医院评分，并进行组间对比。

结果与结论：对3组数据统计分析比较，在总失血量、显性失血量方面3组差异有显著性意义(P < 0.05)，说明夹闭2 h和夹闭4 h均能够减少总失血量及显性失血量，但夹闭4 h减少幅度更大；而置换后6周膝关节美国特种外科医院评分及隐性失血量方面3组差异无显著性意义(P > 0.05)；夹闭4 h组关节肿胀及皮下瘀发生率增加(P < 0.05)。提示夹闭引流管能减少全膝关节置换后总失血量及显性失血量，但不能减少置换后隐性失血，全膝关节置换后夹管2 h为较理想的选择，但应注意隐性失血的存在。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-3797-1284(张才龙)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 失血, 引流管, 夹闭时间, 显性失血量, 隐性失血量, 总失血量, 术后早期

Abstract:

BACKGROUND: Artificial knee joint replacement in older patients often combines with basic diseases, such as hypertension and diabetes. Perioperative blood loss is an important factor affecting the safety of replacement.
OBJECTIVE: To explore the effect of the early closure of drainage tube on blood loss after primary total knee arthroplasty.
METHODS: We randomly selected 90 patients with osteoarthritis of the knee who underwent primary total knee arthroplasty in the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2014 to July 2015. The patients were randomly divided into three groups (n=30). In the 4-hour occlusion group, the drainage tube was closed for 4 hours in early stage of replacement. In the 2-hour occlusion group, the drainage tube was closed for 2 hours in early stage of replacement. In the control group, the drainage tube was not closed. Because of the use of tourniquet during surgery, the amount of intraoperative blood loss was considered as 0 mL. Drainage blood loss after surgery was recorded. Total blood loss was calculated according to Gross formula through patient height, weight and preoperative and postoperative hematocrit. Hidden blood loss was gotten by subtracting the visible blood loss from total loss. Under the observation of postoperative joint swelling and subcutaneous ecchymosis, knee Hospital for Special Surgery score was recorded at 6 weeks after replacement, and compared among groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Statistical analysis indicated that significant differences in total blood loss and dominant blood loss were detected among the three groups (P < 0.05), indicating that both occlusion for 2 hours and 4 hours could reduce total blood loss and dominant blood loss, but the range of reduction was greater in occlusion for 4 hours. At 6 months after replacement, no significant difference in knee Hospital for Special Surgery score and hidden blood loss was detectable among three groups (P > 0.05). The incidence of joint swelling and subcutaneous ecchymosis was increased in the 4-hour occlusion group (P < 0.05). Above results confirmed that drainage tube occlusion can decrease total blood loss and dominant blood loss after total knee arthroplasty, but cannot reduce hidden blood loss. 2-hour occlusion after total knee arthroplasty is an ideal choice, but the amount of hidden blood loss should be carefully considered.

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入患者90例，随机分为3组，全部进入结果分析，无脱落。分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较通过对3组病例统计分析，表1示，3组患者在年龄、性别、体质量指数方面差异无显著性意义(P > 0.05)，同时排除了合并严重的内科疾病，所以3组具有较好的同质性。

2.3 各组患者围置换期失血量及HSS评分的比较见表2。

3组数据采用两两比较的t 检验，夹闭4 h组与夹闭2 h组，夹闭4 h组与对照组以及早期夹闭2 h组与对照组，在平均总失血量方面差异有显著性意义(P < 0.05)，说明引流管夹闭2 h和4 h都会减少置换后总失血量，且夹闭4 h总失血量更少。

在显性失血方面，3组两两比较，差异有显著性意义(P < 0.05)，说明夹闭2 h和夹闭4 h均能够减少显性失血量，并且夹闭4 h减少幅度更大。

而在隐性失血方面3组差异无显著性意义(P > 0.05)，说明夹管与否对隐性失血量无影响。同时发现夹管时间越长，其隐性失血量所占总失血量的比例会升高。

置换后6周HSS评分方面3组差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.4 各组患者膝关节肿胀及皮下瘀斑情况比较见表3。

3组置换后在膝关节肿胀及皮下瘀斑方面，早期夹闭4 h组与其他两组比较，差异有显著性意义(P < 0.05)，夹闭4 h组皮下瘀斑及关节肿胀发生率明显增加。

2.5 不良事件患者置换后常规给予膝关节冰敷，消肿，抬高患肢等治疗，减少了膝关节肿胀及皮下瘀斑的发生，若患者出现膝关节肿胀厉害以及皮下瘀斑，延长住院时间，进行消肿、冷敷等治疗。

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引言

全膝关节置换已成为治疗中重度膝关节骨关节炎的重要手段，应用广泛，由于术中不仅要大量截骨还要软组织松解等，置换后失血较大，由于置换患者往往是年纪较大，常常合并基础性疾病，如高血压及糖尿病等，身体条件欠佳，围手术期风险相对增加，置换后患者往往出现不同程度的贫血症状，影响患者术后恢复。所以积极处理减少膝关节置换后失血对患者有积极的意义。随着近年来对膝关节置换失血的认识，尤其是隐性失血，发现影响膝关节置换后失血的因素很多，如年龄、性别、身高、体质量指数、手术时间及置换后抗凝时间及药物的选择等。有研究表明全膝关节置换后早期夹闭引流管可以发挥“密闭腔隙血肿填塞效应”的止血作用，减少术后失血量^[1-20]，但目前有关引流管的夹闭时间尚未定论。Prasad等^[21]对比全膝关节置换后夹闭引流管1 h与夹闭2 h、每10 min放开1次直至24 h，发现间断夹闭24 h对减少出血量更有效。Stucinskas等^[22]证实夹闭4 h能显著减少出血，但在减少输血比例方面差异无显著性意义。Shen等^[23]研究发现，夹闭4 h引流管可显著降低出血量，且显著减少全膝关节置换后血红蛋白降低值。Kiely等^[24]实验发现夹闭引流管2 h并不能减少出血量，亦不能降低输血需要。Tsumara等^[25]发现全膝关节置换后夹闭1 h相比置换后引流血回输可以更有效地降低总失血量，间接证实夹闭引流管可以显著减少出血量，但是其夹闭引流管的同时应用稀释的肾上腺素盐水注入关节腔。Tai等^[26]通过对文献的Meta分析研究得出结论，夹闭引流管至少 4 h以上方可降低出血量。Huang等^[27]的Meta分析也提示了相同的结果。

文章通过比较早期不同夹闭引流管方式对膝关节置换后失血的影响，探讨合适的引流管夹闭时间，进一步指导临床对失血的控制。

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材料方法

1.1 设计随机对照试验。

1.2 时间及地点于2014年1月至2015年7月在青岛大学医学院附属医院关节外科完成。

1.3 材料文中使用的人工膝关节假体全部采用美国施乐辉公司生产的后稳定型骨水泥固定人工膝关节，内植物由胫骨、股骨以及垫片假体组成，胫骨及股骨假体材质为钴铬钼，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，组织相容性良好，垫片为高分子聚乙烯材料，骨水泥成分为聚甲基丙烯酸甲酯，对人体不会产生毒副反应。

1.4 对象选择在青岛大学附属医院因膝关节骨关节炎行单侧全膝关节置换的患者共90例，男38例，女52例；年龄55-72岁，平均65.2岁。按随机数字表法分为3组，每组30例，夹闭4 h组于置换后早期夹闭引流管 4 h，夹闭2 h组夹闭2 h，对照组不夹管。各组患者的体质量指数、年龄、性别及选用假体品牌构成比差异无显著性意义。

诊断标准：①反复劳损或外伤史。②膝关节疼痛反复发作，活动加重，休息减轻，伴有晨僵感。③关节活动受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至关节畸形。④膝关节活动受限可有摩擦感。⑤膝关节X射线可见膝关节周围骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，有时伴有游离体。

纳入标准：均为初次行单侧全膝关节置换患者，无严重高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病。患者对治疗知情同意。

排除标准：严重骨质疏松症患者，严重膝关节内外翻畸形患者，合并髋关节或脊柱病变影响膝关节术后功能者，合并凝血功能障碍，24 h补液总量超过2 000 mL者。

1.5 方法所有患者均采用全身麻醉，手术由同一组医师完成，手术时间控制在1-1.5 h，采用美国施乐辉同一款骨水泥假体。患者取仰卧位，患肢碘酊、乙醇消毒，全程采用气压止血带加压止血，压力为39.9 kPa，均采用膝关节正中入路沿髌内侧缘切开关节囊术式，适度松解内侧软组织，切除滑膜，外翻髌骨后切除髌下脂肪垫，沿附着部锐性剥离关节囊，屈膝90°，显露膝关节腔内部，清理关节腔，切除前后交叉韧带、内外侧半月板、增生的滑膜和骨赘等，做软组织松解和评估软组织平衡。股骨侧髓内定位后行股骨远端截骨，测量后选择合适大小截骨板，股骨截骨，完成后胫骨进行髓外定位，行胫骨平台截骨。截骨结束后选择适合型号假体，安装试模，检查膝关节稳定性，见膝关节稳定，假体松紧合适，下肢力线恢复正常。所有患者均未行髌骨置换，行髌骨修整术，用电刀灼烧髌骨周缘以去神经化。脉冲冲洗枪反复冲洗后，涂抹骨水泥，安装假体，清除多余骨水泥后，再次冲洗，置同型号引流管。置换后早期夹闭4 h组夹闭引流管4 h，早期夹闭2 h组夹闭2 h，对照组不夹管，均采用加压包扎、间断冰敷并适当抬高患肢，引流管于置换后48 h内拔除。

置换后12 h给予皮下注射低分子肝素4 000 IU， 1次/d，置换后连续3 d监测血红蛋白水平，血红蛋白 <80 g/L为输血标准，输注悬浮红细胞，并记录输血单位。麻醉恢复后开始活动踝关节，收缩锻炼肌肉，置换后2 d 用CPM机辅助膝关节活动锻炼，助步器下地活动，置换后2周拆线。

1.6 主要观察指标 ①记录3组患者的置换后引流量。②记录患者的身高、体质量及置换前后红细胞压积，应用Gross^[2]方程计算：围手术期总失血量=置换前血容量× (置换前血红蛋白-置换后血红蛋白)/置换前血红蛋白。置换前血容量通过Nadler等^[3]的方程来计算：置换前血容量=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3。(男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。③由于术中全程使用止血带，术中失血均按0 mL计算，隐性失血量=总失血量-置换后引流量+异体输血量，输注悬浮红细胞通过红细胞压积正常参考平均值转换成红细胞压积，最后得出数据在通过红细胞平均值转换成全血容量。④记录置换后6周美国特种外科医院(Hospital for special surgery，HSS)膝关节功能评分。HSS评分标准：满分为100分，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及稳定性10分。⑤观察3组患者置换后肢体肿胀及皮下瘀斑情况。

1.7 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，显性失血量、隐性失血量、总失血量及膝关节功能评分用x(_)±s表示，组间比较用t 检验，置换后关节肿胀、瘀斑人数用卡方检验，所有检验水准为α=0.05。

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讨论

人工膝关节置换是目前治疗中重度骨性关节炎的手段，不仅能矫正患者膝关节畸形，而且能缓解患者疼痛，随着膝关节置换的普及应用，其术后失血并发症也日益凸显，由于患者绝大多数都是老人，心血管系统有不同程度的损害，术后贫血常常导致患者头晕乏力，饮食较差，影响患者术后恢复，刀口愈合等情况，增加患者术后卧床时间及血栓发生率。所以对进行人工膝关节置换的患者，置换前积极评估及围手术期的血液管理，有利于患者积极康复，减少置换后并发症的发生率。据报道，单侧膝关节置换后总失血量约1 500 mL，置换后引流量300-800 mL，置换后隐性失血量达600-800 mL^[4-5]，如何控制围期手术期失血一直是研究的重点。

近年来，自体血回输广泛应用临床，但是全膝关节置换后患者还是出现贫血，说明存在隐性失血。覃健等^[6]发现使用自体回输的患者平均总失血1 625 mL，隐性失血为774 mL，未使用自体回输的患者平均总失血1 345 mL，隐性失血为783 mL，自体回输器的应用可以减少置换后总失血量，但不可减少隐性失血量。有学者认为选择性应用止血带可以减少置换后失血，牛云峰等^[7]发现，采用截骨完成后短期应用止血带联合术后早期夹闭4 h引流管可以显著降低围手术期的出血量，曹学伟等^[16]在截骨完成后开始应用止血带直至手术结束，发现可以降低隐性失血及总失血量，减少输血比例. 氨甲环酸的应用可以减少置换后失血。Kazunari等^[8]发现，全膝关节置换后通过引流管向关节腔注射20 mL含有200 mg氨甲环酸的生理盐水注射液后，可以明显减少置换后引流量。Seo等^[28]则直接比较了氨甲环酸经关节腔局部用药和静脉滴注两种应用方式，发现关节腔局部应用的方法相对于静脉滴注，似乎能够更有效地降低全膝关节致函后输血率、减少出血，同时能够最大限度地降低全身性并发症的发生风险^[29-31]。抗凝药物的选择同样可以减少术后失血，李军等^[9]研究认为，利伐沙班可以减少术后失血，并且出血风险概率较低分子肝素低。高乐才等^[17]表明，利伐沙班较低分子肝素可以减少膝关节置换后隐性失血。全膝关节置换术中使用血管收缩药物以及置换后下肢屈曲固定均能减少置换后失血，上述方法均取得一定的效果^[32-40]。

目前膝关节置换后常规放引流管，可以减少置换后膝关节肿胀、皮下瘀斑，减少置换后感染发生率，但持续的引流，往往导致置换后失血较多。研究表明，置换后失血主要发生在最初几小时(2 h内失血占术后失血总量的37%，4 h内失血占术后失血总量的55%)，夹闭引流管可以增加关节腔的压力，起到填塞止血的作用，减少置换后出血^[1]，这也是本研究目的所在。

术后失血主要包括显性失血及隐性失血^[10]。显性失血由术中出血及术后引流构成，由于全膝关节置换过程中全程使用止血带，术中出血极少，所以显性失血主要由置换后引流组成。全膝关节置换术中大量截骨及软组织松解，置换后失血较多，同时持续引流减轻了膝关节腔压力，无法对微动静脉血管及毛细血管起到压迫作用，导致显性失血较大。隐性失血目前机制不明，Erskine等^[11]认为隐性失血是由于残留在关节腔的血液渗入组织间隙导致的。McManus等^[13]使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记红细胞进入组织间隙，导致血红蛋白下降。Sehat等^[10]研究认为溶血约占隐性失血的1/3，可能与止血带松开后，远端肢体组织在灌注损伤有关，Faris等^[12]研究表明自体血回输中常出现溶血现象，回输1.3 L自体血，只能提高50 g/L血红蛋白。

本研究发现，全膝关节置换后早期夹闭引流管可以有效减少置换后总失血量，隐性失血差异无显著性意义，但夹管时间越长，其隐性失血所占总失血量比例增大，可能与膝关节残留血液量以及放松止血带后缺血再灌注导致的溶血有关，且发现夹管4 h时间，关节肿胀及皮下瘀斑发生率增高，影响置换后早期的功能锻炼，经过消肿、冰敷等处理后，肿胀、疼痛缓解。本研究所有患者未出现伤口感染及血栓栓塞事件发生，置换后6周复查膝关节活动度良好。刘杰等^[14]认为全膝关节置换后不放引流，能减少置换后总失血量, 置换后功能恢复无影响，置换后隐性失血不管引流与否，差别不大。关于置换后关节肿胀及皮下瘀斑问题，该文献未涉及，作者认为如果不引流，应该持续冰敷可以减少关节肿胀，皮下瘀斑。目前研究表明影响膝关节置换后失血的主要因素有年龄、性别、身高、体质量指数、手术时间、止血带及关节置换后抗凝药的选择等^[18-20^，^32-35]。作者在选取患者在年龄、体质量指数及止血带使用时间及手术时间方面差异无显著性意义，减少了这些因素对失血的影响，使得数据更有真实性。本文在关节置换抗凝方面，未将低分子肝素是否与其他抗凝药物对术后失血的影响做研究，这还需进一步研究，并且患者样本量不够大，可能产生偏倚，患者出院康复锻炼无法进一步指导，可能对置换后评价膝关节HSS评分存在误差。夹闭2 h与夹闭4 h比较，二者都可以减少置换后总失血量，但夹闭4 h增加了置换后患者膝关节肿胀及瘀斑的风险，延长了患者住院及康复时间，膝关节置换后失血中隐性失血所占比例大，但它们之间隐性失血量差异无显著性意义，故作者认为，引流管夹闭2 h可以减少患者术后总失血量，且关节肿胀及皮下瘀斑发生率低，是临床上较理想的夹管时间，可以在临床中作为减少全膝关节置换后失血的一种方法，但要注意置换后隐性失血量。

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