连续股神经阻滞与静脉自控对全膝关节置换的镇痛效果比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来连续股神经阻滞在人工全膝关节置换过程中广为使用，但是临床上对于该镇痛模式的效果尚存在较大的争议。
目的：对比连续股神经阻滞和常规静脉自控镇痛方法在人工全膝关节围置换期的镇痛的效果。
方法：纳入南京医科大学附属淮安第一医院骨科2014年1月至2015年1月收治的单侧人工全膝关节置换患者50例，原发病均为膝关节骨关节炎。按随机数字表法分为两组，对照组采用静脉自控镇痛，试验组采用连续股神经阻滞镇痛。对比观察两组患者置换后的疼痛目测类比评分、不良反应及镇痛满意度评分等。
结果与结论：试验组患者置换后4，12，24，48，72 h目测类比评分均显著低于对照组(P < 0.05)。试验组置换后48-72 h内镇痛辅助药物应用率为4%，显著低于对照组24%(P < 0.05)。试验组并发症发生率为12%，显著低于对照组48%(P < 0.05)；试验组置换后镇痛满意率为88%，显著高于对照组60%(P < 0.05)。试验组置换后2，3，4 d及出院时的患肢膝关节活动度均显著大于对照组(P < 0.05)；试验组置换后住院时间显著短于对照组(P < 0.05)。提示连续股神经阻滞多模式镇痛在人工全膝关节围置换期镇痛效果理想，不良反应发生率低，患者满意度高，是人工全膝关节置换后理想的镇痛方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 连续股神经阻滞, 人工全膝关节置换, 围置换期, 镇痛, 麻醉效果

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, continuous femoral nerve block has been extensively used in total knee replacement, but there has a great dispute on the effect of analgesic mode in the clinic.
OBJECTIVE: To compare the analgesic effects of continuous femoral nerve block and conventional intravenous patient-controlled analgesia in total knee arthroplasty.
METHODS: A total of 50 cases treated with unilateral total knee arthroplasty in the Department of Orthopedics, Huaian First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2014 to January 2015 were enrolled in this study. Primary disease was osteoarthritis of the knee. They were randomly divided into two groups. Patients in the control group received intravenous patient-controlled analgesia, and those in the test group received continuous femoral nerve block analgesia. Postoperative pain Visual Analog Scale scores, adverse reactions and analgesic satisfaction score were compared between the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: The Visual Analog Scale scores were significantly lower in the test group than in the control group at 4, 12, 24, 48 and 72 hours after surgery (P < 0.05). The application rate of analgesic adjuvant drugs within 48-72 hours after surgery was significantly lower in the test group (4%) than in the control group (24%) (P < 0.05). The incidence of complications was significantly lower in the test group (12%) than in the control group (48%) (P < 0.05). The postoperative analgesic satisfaction rate was significantly higher in the test group (88%) than in the control group (60%) (P < 0.05). Range of motion of the affected knee was significantly bigger in the test group than in the control group at 2, 3 and 4 days after replacement (P < 0.05). Length of stay was significantly shorter in the test group than in the control group after surgery (P < 0.05). These results suggest that multimodal continuous femoral nerve block analgesia has an ideal analgesic effect in total knee replacement. The incidence of adverse reactions is low. The analgesic satisfaction rate is high. Thus, it is an ideal analgesic method after total knee replacement.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

刘艳，刘海林. 连续股神经阻滞与静脉自控对全膝关节置换的镇痛效果比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(48): 7736-7740.

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入单侧人工全膝关节置换患者50例，全部进入结果分析，随访1-12个月，无脱

落。两组患者的分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较两组患者的基线资料比较，具有可比性(P > 0.05)，见表1。

2.3 两组患者置换后的疼痛目测类比评分比较本次研究中，试验组置换后4 h目测类比评分为(2.04±1.46)分，置换后12 h评分为(2.09±1.54)分，置换后24 h评分为(1.86±1.39)分，置换后48 h目测类比评分为(1.27±1.20)分，置换后72 h目测类比评分为(1.32±1.03)分，均显著低于对照组(P < 0.05)，见表2。

2.4 两组患者置换后的镇痛辅助药物应用率比较本次研究中，试验组1例患者人工全膝关节置换后肌肉注射哌替啶注射液，发生率为4%；对照组6例患者置换后肌肉注射哌替啶注射液，发生率为24%，试验组显著低于对照组(P < 0.05)。
2.5 两组患者置换后药物不良反应发生率比较本次研究中，试验组并发症发生率为12%，显著低于对照组48%(P < 0.05)；试验组置换后镇痛满意率为88%，显著高于对照组60%(P < 0.05)，见表3。

2.6 两组患者置换后患肢膝关节主被动活动度及住院时间比较本次研究中，试验组置换后2 d患肢膝关节活动度为(92.3±9.5)°、置换后3 d患肢膝关节活动度为(99.8±11.7)°、置换后4 d患肢膝关节活动度为(106.4±15.0)°、出院时患肢膝关节活动度为(114.6±11.1)°，均显著大于对照组(P < 0.05)；试验组置换后住院时间显著短于对照组(P < 0.05)，见表4。

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引言

膝关节骨关节炎是临床上常见的疾病，患者发病后主要以疼痛、活动不便为主，影响患者正常生活和工作[^1-2]。传统手术虽然能够改善患者症状，但是长期疗效欠佳，预后较差。近年来，人工全膝关节置换在膝关节骨关节炎患者中广为使用，与传统修复方案相比优势较多，它可通过高强度、生物相容性良好的人工假体对患肢进行重塑，帮助患者恢复膝关节功能^[3-4]。
置换后疼痛是人工全膝关节置换后常见的并发症，且在老年患者发生率更高。根据相关数据结果显示，人工全膝关节置换后中度疼痛和重度疼痛发生率分别为30%和60%。置换后疼痛对患者产生很大的影响^[5]。一方面，患者置换后疼痛的产生会造成其心理产生负面影响，患者对置换整体效果满意度较差，并且降低了适应人群的治疗依从性^[6]；另一方面，置换后疼痛会限制患者置换后早期下床活动和功能锻炼，从而引起患者长期卧床增加下肢静脉血栓、肺部感染等并发症发生率^[7]。因此，人工全膝关节置换后采取积极有效的方法缓解患者疼痛具有重要的意义。20世纪90年代，多模式镇痛已经成为了镇痛技术的主流方向，这种镇痛模式能够产生协同镇痛效应，减轻患者术后负面心理[^8]；同时，还能够减少患者镇痛费用，提高患者镇痛满意度。近年来，连续股神经阻滞在人工全膝关节置换过程中广为使用，但是临床上对于该镇痛模式的效果尚存在较大的争议。因此，探讨连续股神经阻滞在人工全膝关节置换过程中的镇痛效果具有重要的意义^[9-10]。
文章在从南京医科大学附属淮安第一医院骨科2014年1月至2015年1月收治的人工全膝关节置换患者中选择50例进行分析，探讨连续股神经阻滞在人工全膝关节围置换期镇痛中的麻醉效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点于2014年1月至2015年1月在南京医科大学附属淮安第一医院骨科完成。
1.3 材料文中采用美国Zimmer公司的NexGen后稳定型假体，由上海华子新材料科技有限公司订制、提供，国药管械(进)字2000第0702号。关节假体材料为碳纤维强化聚醚醚酮树脂，将碳纤维添加入聚醚醚酮树脂所产生材料的杨氏模量非常接近皮质骨。膝关节假体股骨踝、胫骨垫采用合金材料，垫片采用高分子聚乙烯材料，生物相容性良好。
1.4 对象纳入单侧膝关节骨关节炎人工全膝关节置换患者50例，按随机数字表法分为对照组和试验组。试验组25例，其中男9例，女16例；年龄51.6-79.4岁，平均(67.0±2.9)岁；体质量53-101 kg，平均(67.3±1.6) kg。对照组25例，其中男6例，女19例；年龄50.7-80.5岁，平均(65.6±2.7)岁；体质量52-103 kg，平均(68.8±2.8) kg。患者对治疗方案、护理措施等有知情权，两组患者性别、年龄、体质量等一般资料差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。纳入标准：①入选患者均符合膝关节骨关节炎的临床诊断标准。②患者年龄≥50岁。③患者经美国麻醉医师协会(ASA)麻醉风险评定Ⅰ-Ⅲ级，且患者均全身麻醉下行单侧人工全膝关节置换。④患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准^[11-12]。
排除标准：①排除不符合纳入标准者。②排除美国麻醉医师协会(ASA)麻醉风险评定> 3级者。③排除凝血功能障碍、神经功能缺陷或伴有膝关节烧伤、感染及损伤者。④排除严重心、肝、肾功能异常者或拒绝参加本次研究者^[13-14]。
1.5 方法入选患者患者均行单侧人工全膝关节置换治疗，患者置换前全麻，由山东大学医学院骨科医师完成。
对照组采用静脉自控镇痛，方法如下：根据患者临床症状、病史等静脉滴注60 mg吗啡(青海制药厂有限公司，国药准字H20010315)混合240 mL生理盐水，输注速度控制在4 mL/h，锁定时间15 min，4 h滴注最大量为60 mL。患者连续用药两至三天，且患者置换后每天口服40 mg帕瑞昔布(辉瑞制药有限公司，国药准字：J20120063)， 2次/d，连续服用3 d^[15-17]。

试验组采用连续股神经阻滞镇痛，方法如下：根据患者临床症状、病史等入室后取仰卧姿势，且神经刺激器和穿刺针相连，设置相关参数，电流强度为1-1.5 mA在腹股沟下方股动脉搏动处做1个长为0.5-1 cm切口，待股直肌出现明显收缩时保持穿刺针位置不变，降低电流强度至0.3-0.5 mA，待定位准确后注入15 mL 1%利多卡因(上海信谊药厂有限公司，国药准字：H10920107)联合15 mL 0.5%罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字：H20050325)，根据患者情况置管，并进行固定。在全麻状态下行单侧人工全膝关节置换，置换后连接镇痛泵，镇痛泵药物如下：0.2%罗哌卡因，滴注速度为6-8 mL/h连续用药两至三天。且患者置换后每天口服40 mg帕瑞昔布， 2次/d，连续服用3 d。镇痛期间对于目测类比评分大于4分者，可以增加曲马多等辅助镇痛药物[18-19]。
两组患者置换前坚持功能锻炼，如踝关节背区、直腿抬高45°锻炼，置换后第1天患者绝对卧床休息，根据患者恢复情况行直腿抬高训练；置换后第2天进行直腿抬高、膝关节屈伸训练。置换后3 d鼓励患者床边站立，并保持站姿的正确，待患者站稳后踏步行走，尽可能避免跛行[20-21]。
1.6 主要观察指标 ①采用目测类比评分对患者置换后切口疼痛程度进行评分。目测类比评分标准具体如下：0-3分表示无痛或有点痛；4-6分表示轻度疼痛或者疼痛明显；4-6分标准疼痛严重或疼痛剧烈无法忍受[22]。②观察两组患者置换后48-72 h内镇痛辅助药物的应用情况。③观察患者置换后48-72 h内恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应发生次数、置换后镇痛满意度。④观察两组患者置换后患肢膝关节主被动活动度及住院时间[23-24]。
1.7 统计学分析所有数据均采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以x(_)±s表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验，P < 0.05表明差异有显著性意义。

讨论

膝关节骨关节炎是临床上常见的骨科疾病，它是以膝关节软骨的变性、蜕变、损伤等为主要特征的骨科疾病，患者发病后主要以疼痛、活动不便为主^[25]。近年来，随着国内医疗技术的飞速发展，人工全膝关节置换得到了飞速的发展和成熟，它已经成为膝关节骨关节炎治疗的常规方法，与其他手术相比优势较多，能够有效的改善患者症状，提高患者膝关节功能。研究结果显示，60%人工全膝关节置换患者术后早期存在比较严重的疼痛，且30%患者会存在中度疼痛[^26-27]。传统的镇痛方法更多的以静脉自控镇痛为主，这种镇痛方法虽能缓解患者疼痛，但是长期疗效欠佳，药物不良反应发生率较高^[28-29]。
近年来，连续股神经阻滞多模式镇痛在人工膝关节围置换期镇痛中广为使用，且效果理想。本次研究中，试验组置换后4 h目测类比评分、置换后12 h评分、置换后24 h评分、置换后48 h目测类比评分、置换后72 h目测类比评分，显著低于对照组(P < 0.05)。连续股神经阻滞多模式镇痛和静脉自控镇痛相比优势较多，它成为了人工全膝关节置换期镇痛的主流方法之一^[30]。根据相关研究结果显示，和人工膝关节围置换期患者而言，患者采用连续股神经阻滞多模式镇痛能够为患者提供更低的术后疼痛评分，且患者药物不良反应发生率更低^[31]。相关学者实验中对连续股神经阻滞效果进行了临床观察，但是实验中对股神经阻滞导管的放置时间相对较短只有48 h，且48 h内患者由于存在引流管并没有拔出，所以患者并不能得到很好的主、被动屈伸活动，从而无法更好的评估连续股神经阻滞多模式镇痛效果。研究中，通过每天肝素钠通管，定期、定时帮助患者更换敷料等，并且将留置管的放置时间延长到术后1周，使得患者术后撤出镇痛泵后仍然能够利用留置管对患者单次给药^[32-33]，同时，患者置换后根据患者恢复情况进行屈伸功能练习，从而能够最大程度的降低患者围置换期疼痛，能够明显降低术后其他辅助镇痛药物剂量^[34-35]。罗哌卡因在连续股神经阻滞镇痛中广为使用，药物能够有效的阻断伤害性感觉，从而避免疼痛感觉传到中枢神经系统中，从而能够让患者在一定时间段内感觉和运动神经阻滞分离，能够有效的发挥其镇痛作用^[36]。根据相关实验结果显示，罗哌卡因对患者运动阻滞作用和镇痛药物的浓度呈正相关关系，且0.2%罗哌卡因镇痛效果最佳，能够达到最小的运动阻滞平衡^[37]。同时，罗哌卡因的使用并不需要联合其他阿片类药物，完全能够满足患者术后镇痛和功能康复训练的需要，避免了联合其他阿片类药物引起的不良反应发生率，提高患者术后满意度^[38]。本次研究中，试验组并发症发生率为12%，显著低于对照组48%(P < 0.05)；试验组置换后镇痛满意率为88%，显著高于对照组60%(P < 0.05)。
本次研究中，试验组置换后2 d患肢膝关节活动度、置换后3 d患肢膝关节活动度、置换后4 d患肢膝关节活动度、出院时患肢膝关节活动度显著大于对照组(P < 0.05)；试验组置换后住院时间显著短于对照组(P < 0.05)，由此看出，连续神经股阻滞的临床镇痛效果显著优于其他镇痛方法，且更加有利于患者置换后功能锻炼和恢复。虽然本次研究中患者进行镇痛时并没有出现导管脱除、导管继发感染以及镇痛药物外渗等问题，但是患者镇痛时应该更加关注细节，能够根据患者情况实施针对性的护理对策，如置换过程中的无菌操作、定期更换贴膜，做好患者宣传教育工作等，提高镇痛效果，促进患者早日康复。
综上所述，连续股神经阻滞多模式镇痛在人工全膝关节围置换期镇痛效果理想，不良反应发生率低，患者满意度高，是人工全膝关节置换后理想的镇痛方案。

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