2.1  文献筛选结果  初步检索得到570篇文献，经筛选后最终纳入16篇随机对照试验，共1 260例患者，其中神经周围组634例，静脉组626例；包括5篇中文^[10-14]，11篇英文^{[5-8，15-21]}。文献筛选流程见图1。

2.2  纳入文献的基本特征  见表1。

2.3  纳入文献质量评价  纳入的16篇文献中，有8篇使用计算机随机分组^{[5，7-8，15-19]}，3篇使用随机数字表分组^[11，13-14]，3篇只提及随机分组但未详细说明随机的方法^{[6，10，12]}，2篇未提及随机分组^[20-21]。在患者和操作者双盲方面，有5篇未提及^{[8，11，15，20-21]}。有8篇提及分配隐藏^{[5-8，13，18-20]}，其中有1篇只提及由统计学家创建^[6]，但未说明具体方法。在不完整结局报告方面，有3篇研究存在报道脱落情况^{[10，12，17]}。全部研究均未直接说明是否存在其他偏倚，见图2。

2.4.1  镇痛持续时间  纳入文献中有15篇进行了镇痛持续时间的比较^{[5-11，14-21]}，其中HOLLAND等^[17]分别用4 mg和    8 mg地塞米松进行了比较。地塞米松剂量1-4 mg和5-10 mg时的镇痛持续时间见图3，4。

2.4.1  镇痛持续时间  纳入文献中有15篇进行了镇痛持续时间的比较^{[5-11，14-21]}，其中HOLLAND等^[17]分别用4 mg和    8 mg地塞米松进行了比较。地塞米松剂量1-4 mg和5-10 mg时的镇痛持续时间见图3，4。

2.4.2  运动阻滞持续时间  纳入文献中有7篇进行了运动阻滞持续时间的比较^{[5，7，10，12-13，15，19]}，例数较少，未根据地塞米松剂量及入路进行亚组分析。分析结果显示，神经周围组与静脉组比较差异无显著性意义[WMD=121.06，95%CI(-62.31，304.42)，P=0.20，I²=95%]，见图5。

2.4.3  发表性偏倚风险  镇痛持续时间地塞米松剂量1-  4 mg组和运动阻滞持续时间组纳入的文献均不足10篇，未做漏斗分析。图6是地塞米松5-10 mg时镇痛持续时间的漏斗图，显示漏斗图左右不对称，呈偏态分布，提示纳入有此结局指标的文献可能存在发表偏倚。

使用剪补法进行处理^[22]，结果显示，剪补前随机效应合并效应量1.478，95%CI为(0.926，2.029)，P < 0.001。剪补后，补充研究数2个，合并效应量2.683，95%CI为(1.479，4.866)，P < 0.001。剪补前后95%CI均有统计学意义，表明结果稳健，见图7，8。

使用剪补法进行处理^[22]，结果显示，剪补前随机效应合并效应量1.478，95%CI为(0.926，2.029)，P < 0.001。剪补后，补充研究数2个，合并效应量2.683，95%CI为(1.479，4.866)，P < 0.001。剪补前后95%CI均有统计学意义，表明结果稳健，见图7，8。

上肢手术中，与全身麻醉相比，臂丛神经阻滞具有费用低、不良反应少、术后疼痛感较轻、住院时间短等优势，不仅能提供术中的镇痛，也有术后镇痛作用；超声技术的发展使臂丛神经阻滞的方式和质量发生了根本性的改变，阻滞成功率明显增加，可有效缓解术中疼痛和肌肉紧张^[1]，但局麻药的作用时间有限，不能较好地提供术后镇痛^[2]。术后疼痛易导致机体的应激反应增强，致使血管中的应激反应物质增加，引起血管痉挛，并且可通过神经体液因素使机体释放许多损伤因子如儿茶酚胺、前列腺素，使小血管强烈收缩诱发血管危象，因此术后镇痛尤为重要^[3]。

地塞米松是臂丛神经阻滞中用于增强阻滞效果使用较广泛的一种局麻药佐剂^[4]。最近的一项多中心试验比较了地塞米松静脉注射和地塞米松复合局麻药神经周围注射的锁骨下臂丛神经阻滞效果，发现神经周围给药模式提供了更长的感觉运动阻滞和镇痛时间。然而，其他试验未能发现地塞米松静脉注射和神经周围给药之间的显著差异^[6-9]。由于对地塞米松复合局麻药神经周围给药属于说明书外用药，其安全性仍然不确定。此次研究将以不同的地塞米松剂量分组，采用Meta的方法对静脉注射和神经周围给药途径进行比较。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  纳入与排除标准

纳入标准：①年龄>18岁的成年患者；②采用臂丛神经阻滞进行麻醉的随机对照试验；③纳入的研究必须同时有地塞米松神经周围给药组和静脉给药组；④测量指标：镇痛持续时间，定义为臂丛神经阻滞完成与首次镇痛请求或初始疼痛报告之间的间隔；运动神经阻滞持续时间，定义为臂丛神经阻滞完成与运动神经阻滞完全恢复之间的间隔；⑤病例性别、族别、国籍、样本量不限。

排除标准：①年龄≤18岁的患者；②非随机对照试验；③个案报道、非临床实验、综述、Meta分析。

1.2  文献检索策略  计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方和维普数据库。英文检索词为“dexamethasone，brachial plexus block，nerve block，perineural，intravenous”，中文检索词为“地塞米松，臂丛神经阻滞，神经阻滞，神经周围，静脉内”。检索时限截止至2019-07-20。

1.3  文献筛选和资料提取  由2人分别进行文献筛选和资料提取，纳入文献的基本特征包括作者、发表年限、神经阻滞入路、神经阻滞定位方法、局麻药(种类、浓度及体积)、地塞米松剂量。提取数据的平均值、标准差、参与者总数。

1.4  质量评价  按照Cochrane系统评价手册5.1.0针对随机对照试验的偏倚风险评估工具，由2名评价员进行偏倚风险评价。结果出现分歧时，采取第三方仲裁。

1.5  统计学分析  采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3版本软件。连续变量以加权均数差(WMD)及95%置信区间(95%CI)表示。对于所纳入文献进行异质性检验，I² < 50%被认为数据无异质性，使用固定效应模型；若I² ≥ 50%被认为数据存在异质性，则采用随机效应模型。

3.1  研究的意义  2003年发表了第一个神经周围使用地塞米松作为镇痛辅助药物的疗效研究之后，其给药方式已在临床实践中广泛传播^[23]。目前，无论神经周围还是静脉途径，地塞米松已广泛的用于臂丛神经阻滞^[4]。地塞米松的镇痛机制有以下几个方面：①通过抑制外周磷脂酶、环氧合酶和脂氧合酶的减少似乎起了主要作用。这点得到以下发现的支持，即阻滞延长的程度与糖皮质激素的抗炎能力具有相同的等级顺序，并且通过施用特定的糖皮质激素受体拮抗剂可完全逆转。②地塞米松减少缓激肽产生，缓激肽有增强发炎组织和手术区域的疼痛的作用。③使外周神经系统分泌的神经蛋白浓度的降低也有助于提高止痛效果。④局部效应包括阻断伤害感受性无髓C纤维的传输和抑制异位神经元放电。它们可能通过改变可兴奋细胞中钾通道的功能来产生这种效应。与神经周围给药效果确切相比，静脉给药的效果似乎存在不一致性。有2项研究表明，神经周围和静脉使用地塞米松对镇痛持续时间的影响在肌间沟阻滞和坐骨神经阻滞的情况下是相同的^[8，24]。但在其他研究中，对于肌间沟和锁骨下阻滞，已显示4.0-5.0 mg地塞米松神经周围给药可提供比静脉注射更长的感觉运动阻滞和镇痛持续时间^[19-20]。相比之下，所有使用8-10 mg地塞米松的研究发现2种方式的阻滞持续时间相似^[8，25]。因此，不能排除较高的地塞米松剂量可以选择性地支持静脉注射途径从而实现与神经周围给药效果相当的可能性，另外阻滞入路的不同是否会显示出不同结果也未知，所以此次Meta分析也将对不同剂量的地塞米松分别进行比较，且以不同的入路进行亚组分析。

关于地塞米松神经周围给药的安全性，WILLIAMS等^[26]研究了罗哌卡因和不同佐剂对大鼠离体感觉神经元细胞体的影响，与罗哌卡因相比，在暴露地塞米松24 h后不会增加细胞死亡；除此外，与单用罗哌卡因相比，接触低剂量地塞米松和罗哌卡因2 h后神经细胞死亡率没有增加，与MA等^[27]的研究结果一致。当研究局部地塞米松对大鼠坐骨神经的电生理、行为和组织学影响时，发现尽管地塞米松暂时减弱了传导，但它没有明显的长期影响^[28]。且MOVAFEGH等^[29]认为地塞米松所致神经损伤的发生通常与针头创伤有关，超声的使用又在很大程度上避免了这种损伤。虽大多数的研究倾向于地塞米松神经周围给药无神经毒性，但目前为止仍然缺乏人体临床试验，所以对2种途径进行多方面的比较，对临床工作者和未来研究是很有必要的。   

大多数的研究主要的结局指标为镇痛持续时间，对于术中和术后，镇痛肯定是相当重要的，但镇痛持续时间本质上取决于患者的回忆和主观感受，最后结果可能与真实情况会有偏差。为了减少这种偏差，有少数研究以运动阻滞持续时间作为主要指标。和以上静脉注射地塞米松显示出的劣势不同，有研究首次证明静脉注射地塞米松可以延长运动阻滞的持续时间，且远高于神经外应用^[7]。这一发现的临床重要性值得怀疑，因为它可能会妨碍行走和延迟出院，对于一些术中涉及到神经的手术，长时间运动阻滞阻止了早期识别医源性神经损伤或评估神经功能的恢复，但对于那些需要术后持续被动运动的骨科住院患者来说可能是有价值的^[7]。所以此次研究分别以镇痛持续时间和运动阻滞持续时间为指标进行展开，为临床工作者选择给药途径时提供帮助。

3.2  研究结果分析  从图3，4最终的合并可看出无论地塞米松的剂量和神经阻滞入路如何，地塞米松复合局麻药神经周围给药时，镇痛持续时间均长于静脉给药。除锁骨上路外，其他入路神经周围组均体现出更长的镇痛时间。此外地塞米松1-4 mg与地塞米松5-10 mg镇痛持续时间进行比较时，具有相似的镇痛延长时间，由此可得出，地塞米松1-4 mg时即能提供有效的延长镇痛持续时间，加大剂量对延长镇痛持续时间意义不大。非常低质量的证据表明，地塞米松复合局麻药神经周围给药时，测量镇痛持续时间，4 mg为其天花板剂量，即高于此剂量不能提供额外的镇痛持续时间，可能还需进一步的研究探索最低阈值^[30]。

由于纳入文献测量运动阻滞持续时间只有7篇，数据分析时未根据剂量和神经阻滞入路进行分组讨论。与之前的研究结果不同^[7]，这次Meta分析得出，神经周围组与静脉组比较差异无显著性意义。但纳入文献较少，未进行分组，无法判断是否与地塞米松剂量和神经阻滞入路不同有关，未来仍需要更多的研究探索。

3.3  研究的局限性  因为局麻药的吸收、分布、清除及药代动力学影响因素很多，如药物的种类、浓度、容量、给药途径、是否加用肾上腺素、种族等都有关系，这些影响因素的不同可能会产生不同的神经阻滞效果。由于纳入样本量较少，未进行亚组分析排除以上影响因素，需要在未来的研究中进一步探讨。

此系统评价纳入研究数量少，样本量小，根据Cochrane ROB工具质量评价结果，所纳入文献质量不高，对结果分析可能产生影响。主要体现为有部分文献未提及随机序列产生方法和分配隐藏，可能存在选择性偏倚；所有研究均未提及是否有其他偏倚，可能存在实施偏倚、测量偏倚等。从漏斗图可看出，此次研究可能存在发表偏倚，可能会对最终结果造成一定程度的影响。且每篇文献样本量较少，减弱了系统评价结果的可信度。此次研究自身也有不足，只分析了镇痛持续时间和运动阻滞持续时间，对起效时间、感觉神经阻滞持续时间、不良反应均未提及，可能无法提供较全面的评估以供麻醉方式的选择。

3.4  对未来研究的提示  未来研究应该开展大规模多中心高质量临床试验，在研究方法方面，应根据考克兰评估手册严格开展试验，试验应制定具体随机分组方法，纳入足够数量受试者，严格实施随机分组、分配隐藏、三盲等，并进行规范化报告；在观察指标方面，最大限度的保持指标定义一致，可比较不同组的不良反应发生情况差异；在未来的研究中，除神经周围地塞米松和静脉地塞米松相比外，还可增加空白组，再两两进行比较。完善以上几点，可增加结果的可信度，提供全面的评估。

3.5  结论  综上所述，无论地塞米松剂量和神经阻滞入路如何，与静脉注射地塞米松相比，地塞米松复合局麻药神经周围给药能显著延长镇痛持续时间；在运动阻滞持续时间方面，神经周围组与静脉组比较差异无显著性意义；4 mg可能是地塞米松神经周围使用时最佳有效剂量，仍需进一步研究。临床工作中可根据手术类型合理选择地塞米松给药方式及剂量^[31-32]。由于纳入文献量较少，且有部分文献质量不高，所以未来仍需要更多大规模多中心的高质量随机对照试验来进一步验证，从而得到更可靠的临床证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

地塞米松：为一种长效的糖皮质激素，生物半衰期为36-54 h，具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗风湿、抗休克等作用，临床应用极为广泛。目前，全身性应用或作为局麻药佐剂神经周围注射延长镇痛作用已被证实。

臂丛神经阻滞：将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞。其能提供良好的术中和术后镇痛，随着超声技术的发展，广泛应用于手、前臂、上臂及肩部手术。

地塞米松：为一种长效的糖皮质激素，生物半衰期为36-54 h，具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗风湿、抗休克等作用，临床应用极为广泛。目前，全身性应用或作为局麻药佐剂神经周围注射延长镇痛作用已被证实。

臂丛神经阻滞：将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞。其能提供良好的术中和术后镇痛，随着超声技术的发展，广泛应用于手、前臂、上臂及肩部手术。

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