髓内钉与钢板内固定治疗成人移位型锁骨中段骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2949

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (3): 471-476.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2949

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

髓内钉与钢板内固定治疗成人移位型锁骨中段骨折的Meta分析

李晏乐，岳肖华，王佩，聂伟志，张峻玮，谭勇海，姜红江

山东省文登整骨医院，山东省威海市 264400

收稿日期:2020-02-13 修回日期:2020-02-22 接受日期:2020-03-20 出版日期:2021-01-28 发布日期:2020-11-19
通讯作者: 姜红江，主任医师，山东省文登整骨医院，山东省威海市 264400
作者简介:李晏乐，女，1993年生，湖北省荆州市人，汉族，2019年中国中医科学院毕业，硕士，医师，主要从事中西医结合治疗骨与关节疾病方面的研究。
基金资助:
威海市科技局-骨伤科重点专科建设(2017GNS13)

Intramedullary nail fixation versus plate fixation in the treatment of displaced midshaft clavicular fractures in adults: a meta-analysis

Li Yanle, Yue Xiaohua, Wang Pei, Nie Weizhi, Zhang Junwei, Tan Yonghai, Jiang Hongjiang

Shandong Wendeng Osteopathic Hospital, Weihai 264400, Shandong Province, China

Received:2020-02-13 Revised:2020-02-22 Accepted:2020-03-20 Online:2021-01-28 Published:2020-11-19
Contact: Jiang Hongjiang, Chief physician, Shandong Wendeng Osteopathic Hospital , Weihai 264400, Shandong Province, China
About author:Li Yanle, Master, Physician, Shandong Wendeng Osteopathic Hospital, Weihai 264400, Shandong Province, China
Supported by:
the Key Specialty Construction of Science and Technology Bureau-Orthopedics Department of Weihai, No. 2017GNS13

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
锁骨骨折：是成人常见骨折，大多数骨折可以采取保守治疗，但针对移位型锁骨中段骨折，保守治疗骨折不愈合率较高，且畸形愈合、延迟愈合等并发症影响肩关节功能，而手术治疗可以显著降低骨折不愈合率，具有明显的临床优越性。
髓内钉：髓内钉内固定目前广泛应用于治疗成人锁骨中段骨折，采用闭合和微创技术，减少手术感染风险；髓内钉顺应锁骨的髓腔为中心性固定，其轴线与锁骨“S”形形态相吻合，更符合生物力学原理；术中不破坏骨膜及局部血运，术后肢体在主动活动或部分负重时骨折端存在微动，产生应力刺激，有利于骨折早期愈合。

目的：目前有许多研究证明，髓内钉与钢板内固定是治疗移位型锁骨中段骨折较好的手术方式，但是关于2种手术方式的优缺点的对照研究相对较少，至今仍存在不少争议。文章通过对相关文献资料进行Meta分析，对髓内钉和钢板治疗成人移位型锁骨中段骨折的疗效和安全性进行系统评价。
方法：通过计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、知网、万方、VIP 数据库，检索时间从建库到2020年1月，收集并筛选出符合纳入和排除标准的关于髓内钉与钢板内固定治疗锁骨中段骨折的随机对照试验文献，进行质量评价和资料提取，选择手术时间、切口长度、上肢功能评分、Constant-Murley评分、骨折愈合时间作为Meta分析的评价指标，使用 RevMan 5.3 软件对纳入研究结果进行Meta分析。
结果：①共检索出8篇文献，其中283例患者采用髓内钉治疗，271例患者使用钢板内固定治疗；②Meta 分析结果显示，在手术时间[MD=-19.63，95%CI(-22.72，-16.54)]、切口长度[MD=-3.31，95%CI(-5.78，-0.85)]、骨折愈合时间[MD=-1.53，95%CI(-2.73，-0.33)]方面髓内钉组均优于钢板组；③术后髓内钉组和钢板组在上肢功能评分[MD=-1.91，95%CI(-5.48，1.66)]、Constant-Murley评分[MD=-0.58，95%CI(-4.63，3.47)]方面差异无显著性意义。
结论：Meta 分析结果提示，与钢板内固定相比，髓内钉治疗移位型锁骨中段骨折在手术时间、切口长度和骨折愈合时间方面更具优势，可为临床使用髓内钉替代钢板内固定治疗移位型锁骨中段骨折提供证据。

https//orcid.org/0000-0003-1675-1602 (李晏乐)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 锁骨, 骨折, 钢板, 髓内钉, 随机对照试验, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: At present, many studies have proved that intramedullary nail and steel plate internal fixation is a better way to treat displaced midshaft clavicular fracture. However, there are relatively few comparative studies on the advantages and disadvantages of the two methods, and there are still many controversies. Through the meta-analysis of related literature, the efficacy and safety of intramedullary nail and steel plate in the treatment of adult displaced midshaft clavicular fracture were systematically evaluated.
METHODS: Through computer retrieval of PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI, Wanfang and VIP databases from the inception to January 2020, the literature of randomized controlled trials meeting the inclusion and exclusion criteria of intramedullary nail and steel plate in the treatment of adult displaced midshaft clavicular fracture was collected and screened, and the quality evaluation and data extraction were carried out. The operation time, incision length and upper limb function score, Constant-Murley score, and fracture healing time were used as the evaluation indexes of meta-analysis. Meta-analysis was performed using ReMan 5.3 software.
RESULTS: (1) Eight valuable articles were retrieved, among which 283 patients were treated with intramedullary nail and 271 patients were treated with steel plate internal fixation. (2) The meta-analysis results showed that the intramedullary nail group was superior to the steel plate group in terms of operation time [MD=-19.63, 95%CI(-22.72,-16.54)], incision length [MD=-3.31, 95%CI(-5.78, -0.85)], and fracture healing time [MD=-1.53, 95%CI(-2.73, -0.33)]. (3) No significant difference was found in upper limb function score [MD=-1.91, 95%CI(-5.48, 1.66)] and Constant-Murley score [MD=-0.58, 95%CI(-4.63, 3.47) between the intramedullary nail group and the steel plate group after surgery.
CONCLUSION: The results of meta-analysis showed that intramedullary nail was superior to steel plate in the operation time, incision length and fracture healing time in the treatment of displaced midshaft clavicular fracture. The above results can provide evidence for clinical use of intramedullary nail instead of steel plate internal fixation in the treatment of displaced midshaft clavicular fracture.

Key words: bone, clavicle, fracture, steel plate, intramedullary nail, randomized controlled trial, meta-analysis

中图分类号:

李晏乐, 岳肖华, 王佩, 聂伟志, 张峻玮, 谭勇海, 姜红江. 髓内钉与钢板内固定治疗成人移位型锁骨中段骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 471-476.

Li Yanle, Yue Xiaohua, Wang Pei, Nie Weizhi, Zhang Junwei, Tan Yonghai, Jiang Hongjiang. Intramedullary nail fixation versus plate fixation in the treatment of displaced midshaft clavicular fractures in adults: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(3): 471-476.

图/表（结果） 9

2.1 纳入文献的基本特征按照规定的检索方案，数据库中检索文献763篇，初步查重筛选文献588篇，阅读文献题目、摘要及全文，根据筛选标准最后纳入8篇随机对照试验[11-18]，具体流程图见图1。共纳入锁骨中段骨折患者554例，其中使用髓内钉治疗283例，使用钢板治疗271例。所有纳入的文献基线数据一致，具体见表1。

2.2 纳入文献质量评价此次研究共纳入8例随机对照试验[11-18]，全部描述具体的随机方法，2例随机方法错误[6，9]，2例描述了分配隐藏及盲法的实施[10-11]，3例报道了失访、脱落及死亡病例[11，13-14]，所有文献均不明确是否存在其他偏倚，均未提及有无选择性报道观察结果，基线资料均大致相同，根据“偏倚风险评估工具”，评估结果见图2所示。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间纳入的5项研究报道了手术时间[11-12，15-17]，共纳入患者343例患者，其中髓内钉组171例，钢板组172例。异质性分析结果显示纳入的研究之间有良好的同质性(P=0.63，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示，Z=12.45，MD=-19.63，95%CI(-22.72， -16.54)，P < 0.000 01，即髓内钉和钢板治疗锁骨中段骨折手术时间方面差异有显著性意义，表明在缩短手术时间方面，髓内钉组优于钢板组，见图3。

2.3.2 切口长度共有3项研究报道了切口长度[11，16-17]，共纳入患者175例患者，其中髓内钉组87例，钢板组88例。异质性分析结果显示纳入的研究之间异质性较大(P < 0.000 01，I2=96%)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示，Z=2.63，MD= -3.31，95%CI(-5.78，-0.85)，P=0.009，即髓内钉和钢板在治疗锁骨中段骨折切口长度方面差异有显著性意义，表明在缩短切口长度方面，髓内钉组优于钢板组，见图4。

2.3.3 DASH评分有4项研究报道了DASH评分[11，13-15]，共纳入患者291例患者，其中髓内钉组146例，钢板组145例。异质性分析结果显示纳入的研究之间异质性较大(P=0.002，I2=80%)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示，Z=1.05，MD=-1.91，95%CI(-5.48，1.66)，P=0.29，即髓内钉和钢板在治疗锁骨中段骨折DASH评分方面差异无显著性意义，表明在改善DASH评分方面，髓内钉组与钢板组之间无差异，见图5。

2.3.4 Constant-Murley评分纳入的5项研究报道了Constant-Murley评分[13-14，16-18]，共纳入患者309例患者，其中髓内钉组156例，钢板组153例。异质性分析结果显示纳入的研究之间异质性较大(P < 0.000 1，I2=85%)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，Z=0.28，MD= -0.58，95%CI(-4.63，3.47)，P=0.78，即髓内钉和钢板在治疗锁骨中段骨折 Constant-Murley评分方面差异无显著性意义，表明在改善Constant-Murley评分方面，髓内钉组与钢板组之间无差异，见图6。

2.3.5 骨折愈合时间纳入的3项研究报道了骨折愈合时间[14-16]，共纳入患者164例患者，其中髓内钉组82例，钢板组82例。异质性分析结果显示纳入的研究之间有良好的同质性(P=0.66，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，Z=2.51，MD= -1.53，95%CI(-2.73， -0.33)，P=0.01，即髓内钉和钢板在治疗锁骨中段骨折愈合时间方面差异有显著性意义，表明在缩短骨折愈合时间方面，髓内钉组优于钢板组，见图7。

2.3.6 敏感性分析通过改变研究文献合并效应量统计分析模型，对上述研究结果进行了敏感性分析，见表2。合并效应量统计分析模型后，各结局指标变化不明显，最终结果亦未发生改变，且结果有统计学意义，表明上述结果稳定、可靠。

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引言

材料方法

1.1 文献检索
检索范围：计算机检索万方、维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library数据库，选择从建库到2020年1月所有关于髓内钉与钢板治疗锁骨中段骨折的随机对照试验。
中文检索词：锁骨骨折、锁骨中段骨折、髓内钉、钢板、内固定等。
英文检索词：clavicle fracture、midshaft clavicle fracture、collar bone fracture、intramedullary fracture fixation、osteosynthesis fracture intramedullary、 intramedullary nailing、bone plates、locking plates、plate synthesis、randomized controlled trial、RCT等。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究对象：诊断为锁骨中段骨折的18-80岁患者，无神经血管损伤、无肩锁关节脱位，无其他严重的基础疾病；②干预措施：试验组为髓内钉治疗，不论是否切开复位；对照组为钢板内固定治疗，对钢板类型无特殊限制；③研究类型：公开发表的随机对照试验，无论是否应用盲法，限定文献语种为中英文文献；④结局指标：至少包含手术时间、切口大小、骨折愈合时间、上肢功能(disability of arm shoulder and hand，DASH)评分、Constant-Murley评分中的一项；⑤随访时间至少12个月。
1.2.2 排除标准 ①研究对象基础资料不明确或存在明显错误；②锁骨中段陈旧骨折或二次骨折；③文献中原始数据不全或转换后无法应用以及采用非业内公认的评价体系的文献；④试验方案中采用其他治疗手段。
1.3 文献筛选与数据提取由2名研究人员分别独立筛选文献，提取文献中的基本信息、手术时间、切口大小、骨折愈合时间、DASH评分、Constant-Murley评分。如果筛查结果出现数据不一致，由第3名独立研究者进行审查核对，讨论后决定结果。必要时与研究者取得联系，获取原始试验材料。
1.4 文献质量评价和风险评估采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入研究的文献进行风险质量评估，评估内容包括：随机序列的产生方法、分配方案隐藏的实施、盲法的实施、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。对每一个项目的风险偏倚评价分为“低风险” “高风险”和“未知风险”。
1.5 统计学分析运用RevMan 5.3软件对提取的数据资料进行Meta分析。分类数据使用比值比(odds ratio，OR)，连续数据采用均数差(mean difference，MD)，并计算95%可信区间(confidence interval，CI)，P < 0.05时为差异有显著性意义。异质性采用I2指数进行评价，I2 > 50%，各研究之间异质性较大，采用随机效应模型(random effect model)进行数据合并分析；I2 < 50%，各研究之间异质性较小，采用固定效应模型(fixed effect model)进行数据合并分析。

讨论

3.1 结果分析此次Meta分析纳入8篇随机对照试验，纳入研究患者554例，其中使用髓内钉治疗锁骨中段骨折患者283例，使用钢板治疗锁骨中段骨折患者271例，随访时间均≥12个月。Meta分析结果显示，在手术时间、切口长度和骨折愈合时间的比较中，髓内钉优于钢板；而在DASH评分和Constant-Murley评分方面，髓内钉与钢板无明显差异。
多篇Meta分析比较了髓内钉和钢板治疗锁骨中断骨折的疗效[19-23]，结果显示在手术时间、切口长度、术中失血、住院时间等方面，髓内钉优于钢板。而上肢评分的Meta分析由于纳入研究的文献不同，其结果亦不同，陈浩等[19]的Meta分析纳入1项随机对照试验和4项回顾性队列研究试验，结果显示髓内钉固定组术后功能恢复Constant评分高于钢板固定组；熊为等[21]的Meta分析纳入5项随机对照试验，结果显示髓内钉固定术后 Contant-Murley 肩关节功能评分及 DASH评分不及接骨板；Zhang等[22]的Meta分析纳入13篇文献，结果显示术后6个月内髓内钉组功能恢复优于钢板组，但是在术后12-24个月2组功能恢复差异无显著性意义；HUSSAIN等[23]的Meta分析纳入7篇随机对照试验及3篇半随机对照试验，随访时间≥12个月，结果显示髓内钉和钢板治疗移位型锁骨中段骨折的效果无明显差异。
锁骨骨折是成人常见骨折，大多数骨折可以采取保守治疗，但针对移位型锁骨中段骨折，保守治疗骨折不愈合率较高，且畸形愈合、延迟愈合等并发症影响肩关节功能，而手术治疗可以显著降低骨折不愈合率，具有明显的临床优越性[4-5]。对于骨科医生来说，钢板内固定手术技术的学习相对容易，并且钢板的不断改进及手术方式的改良减少了软组织的剥离损伤；此外，钢板是坚强固定，能够维持术后骨折端稳定，患者可以早期康复锻炼，恢复肩关节功能[24]。与钢板内固定相比，髓内固定目前广泛应用于治疗成人锁骨中段骨折，具有切口小、术中出血少、术后外观良好等优点，同时髓内钉顺应锁骨的髓腔为中心性固定，其轴线与锁骨“S”形形态相吻合，更符合生物力学原理[25]，同时髓内固定术中不破坏骨膜及局部血运，术后肢体在主动活动或部分负重时骨折端存在微动，产生应力刺激，有利于骨折早期愈合[26-27]；此外，髓内钉取出简单，不需要二次手术切开取出，且有生物力学研究表明，取出髓内固定后的锁骨强度优于取出钢板内固定[28]，髓内固定再骨折的发生频率低于钢板内固定[29]，且肩关节功能恢复也很好，因此取得了良好的患者满意度[30]。然而，髓内固定也存在一些缺点，例如术中若钉尾过长穿透皮质，术后钉尾对皮肤刺激，因此需要在手术过程中反复透视以避免钉尾穿破远侧皮质，增加了术者和患者的射线暴露风险，此外还存在内固定松动、脱出等问题。此次Meta分析结果显示，髓内钉在手术时间、手术切口、术中出血等方面具有优势，但是术后功能恢复两者无明显差异，临床中无法明确推荐哪种手术方法治疗更佳，因此选择髓内钉还是钢板内固定治疗移位型锁骨中段骨折，取决于医生对哪种手术方式的偏爱以及患者自身要求。
3.2 此次研究的优点和局限性 ①此次Meta分析纳入文献全部为随机对照试验，可以减少偏倚影响，均衡未知的混杂因素；②使用的髓内钉/针、钢板类型不一致，可能会对数据结果有一定影响，需要进一步调查，研究不同类型的钢板和髓内钉/针是否会产生不同的结果；③不排除锁骨中段骨折病例中包含锁骨中段粉碎性骨折，因为锁骨中段粉碎性骨折最佳治疗方案是钢板内固定治疗，如果采用髓内钉治疗会对结果产生偏倚，需要根据锁骨中段骨折严重程度分为A、B、C型进行亚组分析；④此次Meta分析由于纳入的文献中关于并发症的描述方法不一，因此缺少并发症的研究，需要进一步扩大文献选择范围；⑤研究纳入的文献有潜在发表偏倚的可能。
3.3 结论目前成人移位型锁骨中段骨折钢板内固定仍为目前的金标准，此次Meta分析结果表明，与钢板内固定相比，髓内钉治疗移位型锁骨中段骨折在手术时间、切口长度和骨折愈合时间方面更具有优势，因此髓内钉作为可行的替代治疗方案，具有更好的成本效益。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

髓内钉与钢板内固定治疗成人移位型锁骨中段骨折的Meta分析

Intramedullary nail fixation versus plate fixation in the treatment of displaced midshaft clavicular fractures in adults: a meta-analysis

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