股骨近端防旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2700

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (21): 3310-3314.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2700

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股骨近端防旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

黄照国，张财义，张庆，汪胜，王绍刚，李军，陶忠亮，左才红

宣城市人民医院骨科，安徽省宣城市 242000

收稿日期:2019-11-02 修回日期:2019-11-12 接受日期:2019-12-16 出版日期:2020-07-28 发布日期:2020-04-16
通讯作者: 左才红，主任医师，副教授，宣城市人民医院骨科，安徽省宣城市 242000
作者简介:黄照国，男，1975年生，安徽省宣城市人，汉族，副主任医师，主要从事创伤骨科方面的研究。

Curative efficacy of proximal femoral nail antirotation versus intertrochanteric antegrade nail for treating intertrochanteric fracture in older adults

Huang Zhaoguo, Zhang Caiyi, Zhang Qing, Wang Sheng, Wang Shaogang, Li Jun, Tao Zhongliang, Zuo Caihong

Department of Orthopedics, First People’s Hospital of Xuancheng City, Xuancheng 242000, Anhui Province, China

Received:2019-11-02 Revised:2019-11-12 Accepted:2019-12-16 Online:2020-07-28 Published:2020-04-16
Contact: Zuo Caihong, Chief physician, Associate professor, Department of Orthopedics, First People’s Hospital of Xuancheng City, Xuancheng 242000, Anhui Province, China
About author:Huang Zhaoguo, Associate chief physician, Department of Orthopedics, First People’s Hospital of Xuancheng City, Xuancheng 242000, Anhui Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

股骨近端防旋髓内钉Ⅱ：专门针对亚洲患者设计的防旋型股骨近端髓内钉，是对标准防旋型股骨近端髓内钉进行了一些改进，主钉近端直径由17 mm减小为16.5 mm，螺旋刀片直径由10.55 mm减小为10.3 mm，主钉外翻角由6°减小为5°，短钉为170，200，240 mm。

联合加压交锁髓内钉：联合交锁钉由拉力螺钉和加压螺钉构成，适用于各种类型的股骨骨折，拉力螺钉的直径11 mm，加压螺钉直径为7 mm，交锁后直径为15.25 mm，短钉为180，200 mm。

背景：股骨近端髓内钉是治疗股骨转子间骨折的首选方法之一，目前有关髓内钉治疗老年转子间骨折的研究主要集中在股骨近端防旋髓内钉/股骨近端防旋髓内钉Ⅱ、Gamma 3和联合加压交锁髓内钉。

目的：对比股骨近端防旋髓内钉Ⅱ与联合加压交锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。

方法：纳入宣城市人民医院骨科2016年1月至2018年12月收治的老年股骨转子间骨折患者42例，其中男15例，女27例，年龄65-90岁，22例采用股骨近端防旋髓内钉Ⅱ内固定治疗，20例采用联合加压交锁髓内钉内固定治疗，对比两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后内固定并发症发生率和末次随访髋关节评分。试验获得宣城市人民医院伦理委员会批准[(2015)伦审研第(17)号]。

结果与结论：①股骨近端防旋髓内钉组手术时间短于联合加压交锁髓内钉组[(69.4±11.5)，(90.0±9.7) min，P < 0.05]，术中出血量少于联合加压交锁髓内钉组[(70.6±10.0)，(86.5±11.1) mL，P < 0.05]；②两组骨折愈合时间比较差异无显著性意义[(4.3±0.5)，(4.1±0.4) 个月，P > 0.05]；③股骨近端防旋髓内钉组术后有3例发生患肢大腿疼痛，1例发生髋内翻畸形；联合加压交锁髓内钉组术后有1例发生患肢大腿疼痛，两组术后并发症发生率比较差异无显著性意义(18.2%，5.0%，P > 0.05)；④两组末次随访的髋关节Harris评分比较差异无显著性意义(90.3±2.8，91.5±2.4，P > 0.05)；⑤两组均未发生与内固定材料相关的断裂不良反应；⑥股骨近端防旋髓内钉Ⅱ与联合加压交锁髓内钉内固定都是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法，但股骨近端防旋髓内钉Ⅱ内固定的手术时间更短、术中出血量更少。

ORCID: 0000-0001-8554-5349(黄照国)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨转子间骨折, 骨折固定术, 股骨近端防旋髓内钉Ⅱ, 联合加压交锁髓内钉, 老年人, 骨科植入物, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Proximal femoral nail is the first choice for treating intertrochanteric fractures. The studies concerning proximal femoral nail for senile intertrochanteric fractures mainly focus on proximal femoral nail antirotation/proximal femoral nail antirotation II, Gamma 3 and intertrochanteric antegrade nail.

OBJECTIVE: To investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation II versus intertrochanteric antegrade nail in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly.

METHODS: Forty-two cases of senile intertrochanteric fractures at Department of Orthopedics, First People’s Hospital of Xuancheng City from January 2016 to December 2018 were included, involving 15 males and 27 females, aged 65-90 years. Among which, 22 patients received internal fixation using proximal femoral nail antirotation II and 20 patients using intertrochanteric antegrade nail. The operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time, postoperative complications and the hip function scores at last follow-up were compared. The study was approved by the Ethics Committee of First People’s Hospital of Xuancheng City, approval No. (2015)(17).

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation time in the proximal femoral nail antirotation group was shorter than that in the intertrochanteric antegrade nail group [(69.4±11.5), (90.0±9.7) minutes, P < 0.05]. The intraoperative blood loss in the proximal femoral nail antirotation group was less than that in the intertrochanteric antegrade nail group [(70.6±10.0), (86.5±11.1) mL, P < 0.05]. (2) There was no significant difference in the fracture healing time between two groups [(4.3±0.5), (4.1±0.4) months, P > 0.05]. (3) In the proximal femoral nail antirotation group, three cases suffered from pain at the affected limb, and one case of coxa vara deformity. One case in the intertrochanteric antegrade nail group appeared with pain at the affected limb. The postoperative incidence of complications between two groups showed no significant difference (18.2%, 5.0%, P > 0.05). (4) No significant difference was found in the Harris scores at the last follow-up between two groups (90.3±2.8, 91.5±2.4, P > 0.05). (5) There were no fracture adverse reactions related to internal fixation materials in the two groups. (6) In summary, proximal femoral nail antirotation II and intertrochanteric antegrade nail internal fixation are effective methods for intertrochanteric fractures in the elderly. However, proximal femoral nail antirotation II has short operation time and few intraoperative blood losses.

Key words: intertrochanteric fractures, internal fixation for fracture, proximal femoral nail antirotation II, intertrochanteric antegrade nail, elderly, implants, internal fixation

中图分类号:

黄照国, 张财义, 张庆, 汪胜, 王绍刚, 李军, 陶忠亮, 左才红. 股骨近端防旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(21): 3310-3314.

Huang Zhaoguo, Zhang Caiyi, Zhang Qing, Wang Sheng, Wang Shaogang, Li Jun, Tao Zhongliang, Zuo Caihong. Curative efficacy of proximal femoral nail antirotation versus intertrochanteric antegrade nail for treating intertrochanteric fracture in older adults[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(21): 3310-3314.

图/表（结果） 5

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点病例来自于2016年1月至2018年12月宣城市人民医院骨科。

1.3 对象共纳入42例老年股骨转子间骨折患者，其中男性15例，女性27例；年龄65-90岁，平均(77.9±7.7)岁；均为闭合性骨折；致伤原因：跌倒伤39例，车祸伤3例。根按照Evans-Jensen分类^[11]，Ⅰ型16例，Ⅱ型22例，Ⅲ型 4例。根据手术方式分为2组，股骨近端防旋髓内钉组22例，其中男性7例，女性15例；年龄65-90岁，平均(78.0±7.4)岁；Evans-Jensen分型Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型1例。联合加压交锁髓内钉组20例，其中男8例，女12例；年龄66-88岁，平均(77.8±8.3)岁；Evans-Jensen分型Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例。试验获得宣城市人民医院伦理委员会批准[(2015)伦审研第(17)号]。

纳入标准：①年龄≥65岁患者；②有髋部外伤史者；③诊断明确为股骨转子间骨折患者；④无髋部畸形患者；⑤无明显手术禁忌者；⑥签署知情同意书，同意参与该项研究患者。

排除标准：①开放复位病例；②合并严重内科疾病无法耐受手术患者；③病理性骨折、转子下骨折患者；④拒绝手术者；⑤失访患者。

1.4 材料两种内固定材料介绍见表1。

1.5 手术方法麻醉方式为椎管内麻醉或全身麻醉，患者仰卧于牵引床上，采用牵引闭合复位，根据C型臂X射线机透视情况调整牵引强度、旋转和内收角度，直至复位满意。两组由同一组医师操作。

1.5.1 股骨近端防旋髓内钉Ⅱ组消毒铺巾，在大转子顶点近端3 cm处，经皮置入1枚导针，以股骨大转子顶点略偏内侧为进针点，正、侧位透视导针位置满意后，沿导针向远端进行切口，长约4 cm。扩髓，植入股骨近端防旋髓内钉Ⅱ主钉，透视确定植入深度合适。经瞄准器上的孔，小切口切开皮肤、皮下组织，套管抵住股骨，植入螺旋刀片的导针，力争在正位和侧位上深度直达股骨头软骨下5-10 mm，植入长度合适的螺旋刀片，最后沿瞄准器进行远端锁定。冲洗切口，放置引流，逐层缝合。

1.5.2 联合加压交锁髓内钉组开始的操作步骤到主钉的置入同股骨近端防旋髓内钉Ⅱ组，主要的不同在于联合加压交锁螺钉的植入。植入拉力螺钉套筒，穿过瞄准器上的孔，小切口切开皮肤、皮下组织，套管抵住股骨，植入拉力螺钉导针，深度直达股骨头软骨下5-10 mm，测深。将加压螺钉钻钻入股骨颈，在透视下推进钻头，直至钻头所示刻度比导针长度短5 mm位置。移除加压螺钉钻，植入防旋转闩。植入长度合适的拉力螺钉，拧入加压螺钉，最后沿瞄准器进行远端锁定。冲洗切口，放置引流，逐层缝合。

1.5.3 术后处理术后72 h内预防性使用抗生素，同时加强术后疼痛管理。术后使用足底压力泵、皮下注射低分子肝素钠预防血栓形成。术后指导患者进行功能锻炼，骨折愈合后完全负重。对于严重骨质疏松的患者，适当延迟下地负重时间。

1.6 主要观察指标记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生率和末次随访髋关节Harris评分^[12]。判定骨折愈合：局部无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动，股骨正侧位X射线片示4层皮质中3层皮质有连续骨痂通过骨折断端。髋关节Harris评分总分100分，90-100分为优，80-90分为良，70-79分为中，70分以下为差。

1.7 统计学分析使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以x(_)±s表示，两组患者的计量资料比较采用独立样本t 检验，计数资料采用以χ²检验，P < 0.05认为差异有显著性意义。

讨论

随着老龄人口的不断增多，股骨转子间骨折变得越来越常见和复杂，这将给医疗系统带来越来越大的经济和临床压力^[13-14]。由于髓内固定具有力学优势而被越来越多骨科医生接受^[15]。目前有关髓内钉治疗老年转子间骨折的研究主要集中在股骨近端防旋髓内钉/股骨近端防旋髓内钉Ⅱ、Gamma 3和联合加压交锁髓内钉。

ZHANG等^[16]对132例不稳定股骨转子间骨折患者进行联合加压交锁髓内钉内固定或股骨近端防旋髓内钉Ⅱ内固定治疗，发现接受股骨近端防旋髓内钉Ⅱ治疗的透视和手术时间更短，术中出血量更少，但患者大腿疼痛发生率(30.4%)明显高于联合加压交锁髓内钉组(10.3%)(P= 0.01)。YANG等^[17]研究发现接受髓内固定治疗的老年不稳定股骨转子间骨折患者总是有大量的围术期隐性失血，定期检查围术期全血细胞计数是必要的，以避免贫血；联合加压交锁髓内钉组患者的隐形失血明显高于Gamma 3组和股骨近端防旋髓内钉Ⅱ组，这需要在临床治疗中仔细监测。NESS等^[18]建议接受髋部骨折手术的老年患者，当血红蛋白低于80 g/L时应采用限制性输血策略进行输血。此次研究发现股骨近端防旋髓内钉Ⅱ治疗的手术时间更短、术中出血量更少，这同ZHANG等^[16]和YANG等^[17]的研究结果类似。产生这种差异的原因可能与髓内钉的设计和术者对内固定器械操作的熟练程度有关。股骨近端防旋髓内钉Ⅱ系统为单钉系统，而联合加压交锁髓内钉系统为双钉系统，股骨近端防旋髓内钉Ⅱ的操作相对更简捷。

STERN等^[19]通过前瞻性随机对照试验发现，拉力螺钉组(172例)和螺旋刀片组(163例)的固定效果相同，在髋部骨折手术中要取得良好的效果，避免头钉的切割，关键是要控制尖顶距离(尖顶距<25 mm)。EVANIEW等^[15]研究发现股骨近端防旋髓内钉、Gamma 3、股骨近端防旋髓内钉Ⅱ和联合加压交锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的结果没有明显差异。SHIN等^[20]通过前瞻性随机对照试验比较拉力螺钉和螺旋刀片在髋关节功能评分、术后螺钉切割等并发症方面差异无显著性意义。此次研究发现两组在骨折愈合时间、术后并发症的发生率和末次随访髋关节评分之间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，这与文献报道的结果较一致。

此次研究中股骨近端防旋髓内钉组有3例术后发生患肢大腿疼痛，联合加压交锁髓内钉组有1例术后发生患肢大腿疼痛，这可能与髓内钉的设计和亚洲人股骨近端解剖形态结构不匹配有关。SAWAGUCHI等^[21]研究发现股骨近端防旋髓内钉在不稳定股骨转子间骨折治疗中是安全有效的，但在一定程度上仍与股骨不匹配，患者可能出现患肢大腿中部疼痛。ZHANG等^[22]使用三维(3D)计算模型来比较股骨近端防旋髓内钉Ⅱ和联合加压交锁髓内钉在中国股骨中的几何适应性，研究表明股骨近端防旋髓内钉Ⅱ较联合加压交锁髓内钉更适合中国股骨近端，而联合加压交锁髓内钉远端可能优于股骨近端防旋髓内钉Ⅱ，对中国患者来说这两种植入物都需要进一步改进，以满足中国人的需求。股骨近端防旋髓内钉组有1例术后发生髋内翻畸形，联合加压交锁髓内钉组没有患者发生髋内翻畸形，这可能与此次研究的病例数较少及骨折复位和内固定本身稳定性有关。生物力学研究表明双头钉的稳定性优于单头钉^[23]，联合加压交锁髓内钉能提供更好的稳定性和抵抗股骨头旋转和内翻塌陷的能力。

髓内钉治疗股骨转子间骨折的主要并发症分析：①患肢大腿疼痛和股骨应力性骨折：原因是部分患者股骨前弓弧度特别大，目前短髓内钉(股骨近端防旋髓内钉/股骨近端防旋髓内钉Ⅱ、Gamma 3和联合加压交锁髓内钉)无前弓设计，髓内钉远端顶在股骨前方皮质^[10^，^24]，因此术者术前应对患者股骨近端解剖形态了解，对于前弓弧度大的患者，必要时使用解剖型髓内钉^[25]；②髓内钉断裂：髓内钉断裂部位主要位于远端锁定螺钉部位和近端头颈螺钉部位，这同骨折类型、内植物局部应力集中及骨折复位质量等有关^[26-27]；③髋内翻畸形和股骨头切割：这主要同老年患者多合并骨质疏松，骨量下降，内植物本身固定强度，以及术者手术技术如内植物放置、骨折复位等有关^[28-29]；④贫血：很多研究发现，髓内钉治疗老年股骨转子间骨折时隐性失血量明显多于显性出血量^[30-31]，术后应多次检测血红蛋白，必要时输血。

虽然髓内固定治疗老年股骨转子间骨折已取得良好的临床效果，但对于高龄粉碎性股骨转子间骨折、股骨转子内外侧壁骨折，由于这类患者常合并骨质疏松，易发生内固定失败等并发症。髋关节置换正成为治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折合并骨质疏松患者的有效术式，临床结果令人满意^[32-33]。同时，髋关节置换还成为治疗老年股骨转子间骨折内固定失败后的一种有效补救措施^[29^，^34]。

研究存在以下不足：为回顾性研究，病例数较少，随访时间较短，有多个术者参与手术，可能对研究结果产生偏倚，因此后期仍然需要大样本、长时间、多中心和前瞻性随机对照研究来证实。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉Ⅱ和联合加压交锁髓内钉内固定都是治疗老年股骨转子间骨折的有效术式，股骨近端防旋髓内钉Ⅱ的手术时间更短、术中出血量更少。临床医师可根据老年患者的身体耐受情况、骨折的分型及自己熟悉的手术方式，综合选择内固定方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

股骨近端防旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

Curative efficacy of proximal femoral nail antirotation versus intertrochanteric antegrade nail for treating intertrochanteric fracture in older adults

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