2.1  文献筛选结果  共检索出974篇相关文献，包括320篇重复文献，通过阅读标题和摘要后排除了620项研究。阅读剩下的34篇文献全文，24篇文献被排除，最终纳入10篇文献进行系统评价和荟萃分析^[12，21-29]。文献检索流程见图1。

2.2  纳入文献的基本特征  表1记录了10篇随机对照试验的人口特征信息和手术相关信息。纳入的10项随机对照试验共包括820例患者。有8项研究为全系关节置换^{[12，22-27，29]}，而另外2项研究为单髁置换^[21，28]。试验组术后接受单剂量类固醇关节内注射或关节周围浸润麻醉，而对照组注射安慰剂。4项研究进行了椎管内麻醉^[22-24，27]，2项研究进行全麻^[25-26]，1项研究进行气管内麻醉^[12]，另外3项研究进行椎管内麻醉或全麻^[21，28-29]。随访时间从1周到2年不等。

2.3  偏倚风险评价  采用Cochrane协作工具评估随机对照试验。所有随机对照试验均采用双盲法。6项研究中提到了随机化算法^{[12，21-22，26-27，29]}，包括随机数发生器、区组随机化、随机数字表和随机化表。4项研究通过密封信封记录了分配隐藏信息^[23-25，28]。其他评估都良好进行，例如：参与者和实施者的盲法、结果评估的盲法、不全结局数据和选择性报告。总体分析纳入文献的偏倚风险较低。

2.4  Meta分析结果 

2.4.1 目测类比评分  4项研究提供了目测类比评分的详细数据^{[12，22，26-27]}，其中2项研究报道了静息目测类比评分和活动期间目测类比评分^[22，27]，发现术后第1，3天和术后2周3个时间点的数据符合荟萃分析条件。各研究间术后第1，3天目测类比评分存在显著异质性(I²=82%，I²=76%)，采用随机效应模型进行分析；各研究间术后2周目测类比评分无显著异质性(I²=14%)，采用固定效应模型进行分析。分析结果显示：类固醇组术后第1天的目测类比评分低于对照组[MD=-1.52，95%CI(-2.94，-0.10)，P=0.04]，见图2a；两组术后第3天、2周的目测类比评分比较差异无显著性意义[MD=-0.83，95%CI(-2.30，0.64)，P=0.27；MD=-0.42，95%CI(-1.19，0.35)，P=0.29]，见图2b、c。

2.4.2  膝关节活动度  7项研究均提供了膝关节活动度详细数据^{[12，21- 22，24，26-28]}。包含11个时间点，分别为术后第1，2，3，4，5天，术后第1，2，4，6周和术后3，6个月。各研究间术后第4周、第3个月和第6个月的膝关节活动度存在显著异质性(I²=94%，I²=93%，I²=81%)，采用随机效应模型进行分析。各研究间术后第1，2，3，4，5天，术后第1，2，4，6周和术后3，6个月的膝关节活动度无显著异质性(I²=47%，I²=0%，I²=44%，I²=40%，I²=0%，I²=0%，I²=0%，I²=14%)，采用固定效应模型进行分析。分析结果显示：类固醇组术后前5 d的膝关节活动度较对照组明显改善[MD=11.57，95%CI(9.85，13.30，P < 0.000 01；MD=9.03，95%CI(6.67，11.38)，P < 0.000 01；MD=5.73，95%CI(0.85，10.60)，P=0.02；MD=5.53，95%CI (0.68，10.38)，P =0.03；MD=5.90，95%CI(0.87，10.93)，P=0.02]。两组术后第1周、2周、4周、6周、3个月、6个月的膝关节活动度比较差异无显著性意义[MD=1.46，95%CI(-1.21，4.13)，P=0.28；MD=-1.27，95%CI(-1.21，4.13)，P=0.59；MD=-0.57，95%CI(-6.09，4.96)，P=0.084；MD=0.91，95%CI(-1.65，3.47)，P=0.49；MD=0.19，95%CI(-6.79，7.17)，P=0.96；MD=1.84，95%CI(-1.41，5.08)，P=0.27]，见图3。

2.4.3  吗啡使用量  3项研究提供了术后吗啡用量的详细数据^{[12，21，26]}。各研究存在显著异质性(I²=73%)，采用随机效应模型进行分析。分析结果显示类固醇组的吗啡使用量低于对照组[MD=-7.94，95%CI(-14.35，-1.53)，P =0.02]，见图4。

2.4.5  膝关节KSS评分  2项研究分别提供了膝关节KSS评分的详细数据^[12，24]，只有1个时间点符合荟萃分析的条件。各研究术后随访6个月KSS临床评分无显著异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析。各研究膝关节KSS功能评分存在显著异质性(I²=56%)，采用随机效应模型进行分析。分析结果显示：两组KSS临床评分比较差异无显著性意义[MD=0.54，95%CI(-0.64，1.72)，P=0.37]，见图6a；两组膝关节KSS功能评分比较差异无显著性意义[MD=-2.47，95%CI(-11.62，6.68)，P=0.60]，见图6b。

2.4.5  直腿抬高  3项研究中收集开始直腿抬高所需的间隔^{[21，24，26]}，包括282个膝关节。各研究无明显异质性(I²=43%)，采用固定效应模型进行分析。分析结果显示类固醇组直腿抬高所需时间短于对照组[MD=-0.65，95%CI(-0.86，-0.44)，P < 0.000 01]，见图7。

2.4.6  C-反应蛋白  3项研究提供了C-反应蛋白的详细数据^[26-28]，但只有2项研究符合荟萃分析条件。各研究存在明显异质性(I²=84%)，采用随机效应模型进行分析。分析结果显示类固醇组术后第3天的C-反应蛋白水平低于对照组[WMD=-4.82，95%CI(-7.41，-2.23)，P=0.000 3]，见图8。

2.4.7  并发症  10项研究均报告了各种并发症的发生率，如严重的恶心和呕吐、感染和伤口渗血等。各研究间无明显异质性(I²=0%，I²=0%，I²=0%)，采用固定效应模型进行分析。分析结果显示：两组并发症总发生率比较差异无显著性意义[OR=1.07，95%CI(0.63，1.82)，P=0.81]，见图9a；3项研究(225例患者)报告发生了术后感染^{[12，21，29]}，两组组感染患者数量比较差异无显著性意义[OR=1.29，95%CI(0.31，5.38)，P=0.72]，见图9b；4项研究(352例患者)评估了术严重的恶心和呕吐的发生率^[22-24，26]；结果显示两组中严重的恶心和呕吐发生率比较差异无显著性意义[OR=0.78，95%CI(0.46，1.34)，P=0.37]，见图9c。

膝关节置换是终末期膝关节疾病最有效的手术治疗方法之一，可明显缓解疼痛、恢复膝关节功能和提高生活质量^[1-2]。然而患者在膝关节置换后早期可能经历由广泛骨切除与软组织损伤带来的疼痛^[3]，以及严重的恶心和呕吐^[4]。学者采用不同方式来改善疼痛及严重的恶心和呕吐，其中有研究表明多模式鸡尾酒关节周围注射镇痛方式对全膝关节置换后缓解疼痛、改善膝关节活动度及降低并发症具有重要作用^[5]。类固醇因其强大的抗炎和止吐作用被广泛用于各种手术围术期^[6-8]。研究表明类固醇可缓解围术期疼痛，降低严重的恶心和呕吐风险^[9-10]。研究证明类固醇可降低膝关节置换手术创伤引起的炎症，促进术后早期康复^[11]。然而有研究认为关节周围使用类固醇可能会引术后感染和髌腱断裂^[12]。目前对于在多模式鸡尾酒关节周围注射中加入类固醇的安全性和疗效尚存在争议。

目前已有数项荟萃分析对类固醇在膝关节置换术中运用的疗效和安全性进行了评估，但缺陷是没有将类固醇的局部运用与全身运用区分开来^[4，13-19]。TRAN等^[15]的研究纳入了5项随机对照试验，但没有足够数据表明在多模式鸡尾酒关节周围注射中添加类固醇可改善全膝关节置换后放入疼痛。ZHAO等^[14]的研究纳入了6项随机对照试验，证明在多模式鸡尾酒关节周围注射中添加类固醇可改善镇痛效果，对接受全膝关节置换患者非常安全，但该研究结果表明类固醇不能提高术后关节活动度。XING等^[20]的荟萃分析纳入了8项研究，但没有评估类固醇在膝关节置换中的镇痛效果，结果显示关节腔内注射类固醇可能增加膝关节置换后的深部感染率。此次研究的目的是通过对高质量随机对照试验进行荟萃分析，综合评估膝关节置换后在多模式鸡尾酒关节周围注射中加入类固醇镇痛的安全性和疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索  由2名研究者在PubMed/Medline、Cochrane Central Register of Controlled Trials、EMBASE数据库中独立检索2019年4月之前公开发表的文献，选择膝关节置换后关节周围注射类固醇的随机对照试验。检索主题词包括：knee、arthroplasty、replacement、steroids、corticosteroids、cortisol、cortisone、dexamethasone、glucocorticoid、betamethasone、hydrocortisone、prednisone、prednisolone、ethylprednisolone、riamcinolone、adrenal cortex hormone。检索纳入文献的相关参考文献，避免遗漏。如果2名研究者在上述过程出现分歧，则与第3名研究者讨论后作出最终决定。

1.2  纳入和排除标准

纳入标准：①随机对照文献；②研究对象为膝关节置换(全膝关节置换、单髁表面置换等)患者；③试验组术后关节周围或关节腔内注射类固醇，对照组不使用类固醇；④至少包含以下一个结局指标：目测类比评分，关节活动度，吗啡使用量，住院时间，膝关节KSS评分，直腿抬高，C-反应蛋白，并发症。

排除标准：数据不完整；非随机对照试验。

1.3  结局指标  提取文献基本资料，包括：作者、发表年份、发表国家、病例数、平均年龄、男女比、身体质量指数、类固醇干预剂量和类型、麻醉方式、围术期镇痛干预措施和随访时间。主要结局指标为目测类比评分；次要结局指标包括关节活动度、术后吗啡使用量；其他指标包括住院时间、膝关节KSS评分、直腿抬高、C-反应蛋白及并发症。由2名研究者从纳入文献中独立提取相关数据，当出现分歧时通过第3人商议后决定。

1.4  文献质量评价  采用Cochrane手册5.0版中关于随机对照试验的治疗评价标准进行评价，包括：随机序列的产生、分配隐藏、实施者和参与者双盲、结局评估盲法、不全结局数据和选择性报告。评估项目分为低偏倚风险、高偏倚风险或不明确偏倚风险。通过与第3位评审员讨论解决评估分歧。

1.5  统计学分析  对于连续性变量，如目测类比评分、关节活动度等，使用均数差(mean difference，MD)、加权均数(weighted mean difference，WMD)或标准化均数(standard mean difference，SMD)及95%可信区间(confidence interval，CI)。二分类变量如并发症的发生率以比值比(odds ratio，OR)与95%CI表示。对不同时间点进行亚组分析。 异质性分析使用Q检验和卡方检验，P和I²值检验异质性。如果无明显异质性(P > 0.1，I² < 50%)，则使用固定效应模型分析。如果异质性显著(P < 0.1，I²> 50%)，则使用随机效应模型分析。在可能的情况下，进行灵敏度和亚组分析以找出异质性的来源。通过绘制漏斗图判定纳入文献是否存在发表偏倚。采用Review Manager 5.2统计软件和STATA 12.0进行统计分析。 P < 0.05认为差异有显著性意义。

膝关节置换是治疗终末期膝关节疾病最有效的方法，然而膝关节置换后常有严重的炎症反应，引起术后疼痛与严重的恶心和呕吐，从而影响患者术后康复，因此膝关节置换后疼痛管理成为目前研究热点。类固醇因其强大的抗炎和止吐作用被用于围术期。有研究结果表明，类固醇对于膝关节置换具有明显的镇痛效果^[1-2]，但也有研究认为类固醇用于膝关节置换具有明显的不良反应^[12]。因此，类固醇用于膝关节置换后疼痛管理的安全性和疗效尚未得出一致结论。

研究通过荟萃分析评估在多模式鸡尾酒关节周围注射中添加类固醇对膝关节置换患者后疼痛管理的安全性和疗效。目前的证据表明，关节周围注射类固醇可在术后早期缓解疼痛和改善膝关节活动度，并且能够减少吗啡使用量、缩短住院时间、早期进行直腿抬高、降低C-反应蛋白水平，但远期镇痛效果及膝关节功能与对照组相比并无显著差异。结果显示，关节周围类固醇注射不会增加术后感染、严重的恶心和呕吐或其他并发症的风险。因此得出结论，类固醇更有可能在术后早期发挥积极作用。

研究表明，多模式鸡尾酒关节周围注射中添加类固醇可以进一步提高超急性期的镇痛效果，此次研究也观察到类固醇组术后第1天的目测类比评分显著降低。有研究认为类固醇通过抑制磷脂酶A2的产生抑制炎症反应^[30]。有研究已经检测到全身和局部使用类固醇治疗的病例中白细胞介素6和血清C-反应蛋白水平降低^[26，28]。此次研究结果还发现术后第3天的血清C-反应蛋白降低，证明类固醇具有抗炎作用。随着疼痛的缓解，住院期间吗啡使用量明显减少，并且类固醇组患者进行直腿抬高和住院时间时间也缩短。然而在术后第3天和第2周，类固醇组的镇痛效果不显著，这表明添加类固醇的多模式鸡尾酒关节周围注射不能提供持续镇痛作用。类固醇在局部使用具有重要作用，但局部麻醉药的作用随着时间推移会逐渐消失。

此次荟萃分析中观察到，接受类固醇注射患者术后早期膝关节活动度显著改善，但远期与对照组无明显差异。推断类固醇镇痛效果可以抑制手术创伤引起的术后疼痛，这与此次研究结果证实的早期实现直腿抬高和缩短住院时间一致。术后第1周之后，两组之间的膝关节活动度差异不明显，表明向多模式鸡尾酒关节周围注射中添加类固醇不能增加膝关节活动度，这可能是由于其无法消除术后膝关节纤维化和瘢痕形成。术后第6周膝关节假体功能和患者功能能力的综合系统评级显示，类固醇组KSS评分没有改善。3项随机对照试验报告了KSS评分。在CHRISTIAN等^[12]和KOWN等^[24]进行的研究中没有发现组间差异。YUE等^[25]观察到与对照组相比，类固醇组术后第1，3个月的KSS评分显著改善，然而两组术后第6个月的KSS评分无差异。所有这些结果表明，运用类固醇对关节功能结果的远期影响仍不确定。

许多关节外科医生仍然对类固醇的安全性持怀疑态度，认为这可能会增加感染和髌腱断裂等灾难性并发症的风险^[12]。纳入的研究中提到了一系列并发症，包括术后感染、伤口渗血、严重的恶心和呕吐、瘙痒和腓神经暂时性神经麻痹。此次研究结果表明，类固醇组和对照组之间并发症的总发生率无差异，多模式鸡尾酒关节周围注射中添加类固醇不会增加术后感染和严重的恶心和呕吐发生率。在纳入的随机对照试验中无报告肌腱断裂的病例。

此次荟萃分析也存在局限性：首先，样本量相对较小，这可能会降低研究的可靠性；其次是不同研究多模式鸡尾酒关节周围注射配制与剂量不统一，会影响结果的准确性；另外，部分研究数据丢失或无法提取。作者将纳入的高质量研究采用随机效应模型进行荟萃分析，这可减少对结果准确性的影响。随访时间较短可能导致低估并发症和不确定的长期效应。

综上所述，此次荟萃分析表明，添加类固醇的多模式鸡尾酒关节周围注射对膝关节置换后镇痛、降低吗啡用量和减少炎症反应具有明显效果，并且不会引起明显的并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
膝关节置换：是一种人工膝关节置换外科手术方式，通过手术切除已经退变不可修复的关节面，用人工造关节部件替代损坏的关节，消除关节疼痛，维持膝关节稳定性，恢复膝关节功能的一种治疗方法。
鸡尾酒疗法：是麻醉中的一种镇痛方法，通过将局部麻醉剂(罗哌卡因、布比卡因)、肾上腺素、阿片类药物、非类固醇类抗炎药及皮质类固醇混合，利用局部浸润麻醉技术注射于膝关节周围，起到术后镇痛作用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关节置换围术期镇痛是临床热点，鸡尾酒镇痛在患者术后减轻疼痛及改善功能起到重要作用，但是对于鸡尾酒中添加类固醇的安全性和疗效尚存在争议。目前虽已有荟萃分析对类固醇在膝关节置换术中运用的疗效和安全性进行评估，但是没有将类固醇的局部运用与全身运用区分开来，且评价指标不全。研究主要关注类固醇的局部运用，并通过目测类比评分、关节活动度、吗啡用量、住院时间、直腿抬高所需时间、术后C-反应蛋白水平、膝关节KSS评分及并发症发生率共8项结局指标对含类固醇鸡尾酒的安全性和疗效进行荟萃分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程