2.1  文献筛选及风险评估结果  通过制定的检索策略初检到相关文献227篇，依据文献的纳入与排除标准，仔细阅读文献的标题、摘要及全文，剔除不符合要求的研究，最后共筛选出10篇相关随机对照试验^[5-14]，其中有7篇英文文献、3篇中文文献，共1 070例患者。文献的检索筛选结果见图1。各研究的基本情况见表1，方法学质量评价见图2，3。结果表明研究存在低、中度偏倚。

2.2  Meta分析结果

2.2.1  目测类比评分  共有7篇文献比较了全膝关节置换后的目测类比评分差异^[5-11]，异质性较大(I² > 50%)，采用随机效应模型，并进行亚组分析。其中5篇报道了术后应用冷疗后1周内的目测类比评分差异^[5-9]，Meta分析显示冷疗组目测类比评分低于对照组[MD=-0.83，95%CI(-1.49，-0.17)，P=0.01]；3篇报道了术后应用冷疗后一二周内的目测类比评分差异^[8，10-11]，Meta分析显示冷疗组目测类比评分低于对照组[MD=-0.63，95%CI(-0.87，-0.40)，P < 0.000 01]，见图4。

2.2.2  血红蛋白降低程度  共有4篇文献比较分析了冷疗后全膝关节置换后血红蛋白降低程度差异^{[5，8，12-13]}，且4篇文献均没有提及患者有接受任何输血及纠正贫血的治疗，异质性较大(I² > 50%)，采用随机效应模型。Meta分析显示冷疗组血红蛋白降低程度低于对照组[MD=-12.11，95%CI(-17.66，-6.56)，P < 0.000 1]，见图5。



2.2.3  阿片类药物的应用  共有2篇文献比较了冷疗后全膝关节置换后阿片类药物用量的差异^[5，9]，阿片类药物均为口服给药，异质性较大(I² > 50%)，采用随机效应模型。Meta分析显示两组间阿片类药物用量比较差异无显著性意义[MD=0.01，95%CI(-0.15，-0.16)，P=0.92]，见图6。

2.2.4  术后关节活动度  共有3篇文献比较了冷疗后全膝关节置换后关节活动度的差异^[5，9，14]，异质性较大(I² > 50%)，采用随机效应模型。Meta分析显示冷疗组关节活动度改善程度优于对照组[MD=6.58，95%CI(-0.54，13.70)，P=0.07]，见图7。

全膝关节置换适用于晚期膝关节骨性关节的重建性治疗，已被证实能够获得很好的长期疗效，能够有效缓解疼痛、改善膝关节功能，术后20年以上的假体生存率超过90%，可作为膝关节骨性关节晚期的终极治疗手段。但是全膝关节置换后早期，患者往往会出现疼痛、肿胀、炎症反应及出血等诸多问题，对术后负重活动及关节活动度的训练造成一定困难^[1]，影响膝关节功能及活动度的恢复。冷疗是一种简单经济的康复手段，被广泛应用于骨骼肌肉的损伤。应用冷疗促进全膝关节置换后的加速康复具有一定的理论基础^[2]，但冷疗是否可以减少出血、减轻疼痛、促进早期活动度恢复依然存在争议^[3-4]，目前临床上全膝关节置换后冷疗的使用越来越多，需要进一步的循证医学证据。为此，研究通过严格评价和分析冷疗用于全膝关节置换后康复的随机对照试验，以探讨冷疗在减少术后出血、减轻疼痛及促进活动度恢复等方面是否具备有效性，从而为临床上全膝关节置换后患者的加速康复治疗选择提供依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索  检索Medline、EMBASE、Cochrane、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库，文献检索起止时间为建库到2019年1月，语言仅限制英文及中文。同时应用手工检索参考文献。

英文文献检索策略：Search (((“Arthroplasty, Replacement, Knee”[Mesh]) OR (((Knee Replacement arthroplasty) OR Total Knee Replacement) OR Knee arthroplasty))) AND (("Cryotherapy"[Mesh]) OR (((Cryotherapies) OR Cold Therapies) OR Cold Therapy))。

中文文献检索策略：(“冷疗”OR “冰敷”OR “冰袋”)AND(“膝关节置换”OR“TKA”OR“全膝置换”)。

1.2  文献的纳入与排除标准

纳入标准：①随机对照试验；②接受全膝关节置换患者；③任何一种冷疗方法应用于膝关节置换后，并设立对照组；④报道了相应结局指标用于加速康复效果的评估；⑤纳入的研究Jadad评分在3分以上。

排除标准：①来源于病例报道、信件、综述等缺少原始数据的研究；②研究有重复的数据或者分析，当几个不同的发表研究中报道了相同的队列研究，应当选取患者纳入量最大或者最新的报道研究；③研究缺少充分的数据来评估风险比、95%CI；④撰写语言非英文或中文。

1.3  结局指标  主要的结局指标包括：①术后的目测类比评分；②术后血红蛋白降低值；③术后阿片类药物的用量；④术后关节活动度改善情况。

1.4  文献质量的评价方法  所有纳入的研究均由2位研究人员完成，首先每人采用Cochrane协作网提供的干预性研究风险偏倚评估工具进行评估，如果2位研究人员的评估结果存在分歧则进行协商讨论，如仍有分歧，则加入第3位研究人员投票决定。

1.5  数据提取  浏览全文后进行数据的提取，内容包括：样本的纳入及排除标准，样本量，抽样及分组的过程，研究对象的一般资料，结局指标中连续性变量的统计学指标等。

1.6  统计学分析  采用Revman 5.3软件对资料进行定量综合分析，首先通过χ²检验确定研究间是否存在异质性，若P > 0.1、I² < 50%，可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P < 0.1、I²≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型，并通过亚组分析等进行异质性来源的分析。由于各研究手术方式、康复方案等存在异质性，研究间效应量均采用随机效应模型进行估算。

冷疗是一种简单经济的康复手段，在皮肤外围应用冰袋或冰水等其他手段降低皮肤温度，并通过软组织的传导降低关节及肌肉组织温度，减慢神经信号的传导速度^[3]，同时低温可以降低酶的活性^[1]，减少有害信号的传导及炎症反应，从而缓解疼痛和肿胀^[15-17]，低温还可以诱发血管的收缩，理论上讲可以减少术后出血^[18-21]。

3.1  冷疗对术后疼痛的影响  冷疗可降低关节周围的温度，降低神经传导的速率。ALGAFLY等^[22]研究认为神经传导速率的降低可能会提高疼痛耐受度，同时减少炎症递质的释放，如减少滑膜中前列腺素E2量来减少疼痛^[23]。此次研究结果认为冷疗可显著降低1周内的疼痛，也同时减少一二周内的疼痛，临床上很多冷疗治疗时间就局限在1周内，但是此次研究结果分析发现，延长冷疗时间到术后2周依然可以缓解全膝关节置换后的疼痛，可以建议患者出院后继续冷疗至术后2周。同时有2项临床研究报道了冷疗是否可以减少阿片类药物的应用，但分析结果发现无显著差异。全膝关节置换后阿片类药物的应用与很多因素有关，有研究认为冷疗可以起到局部镇痛的作用，但会出现冷疗区域周围的疼痛增敏作用，这也可以解释总体镇痛药物消耗并没有减少^[24]。通过检索发现有关是否可以减少阿片类药物应用的文章较少，因此关于冷疗的镇痛强度及效果，是否可以减少镇痛药物的使用还需要进一步的临床研究。

3.2  冷疗对减少出血的作用  冷疗可以通过收缩血管来减少出血，但是之后可能会导致低温诱导的血管扩张^[24]，从而影响止血效果。也有研究证实低温可以抑制血小板聚集，延长出凝血时间，可能会影响正常凝血功能^[25]。此次研究中有4项临床随机对照试验对全膝关节置换后血红蛋白降低程度进行了分析，结果表明通过冷疗可一定程度上减少术后血红蛋白的丢失，因此对具有正常凝血功能的人来说冷疗并不会造成凝血功能障碍，但对于血友病或者术前凝血功能障碍的患者，行全膝关节置换手术时进行冷疗需要慎重考虑。

3.3  冷疗对膝关节活动度的影响   膝关节活动度是全膝关节置换后的一项重要功能指标。此次研究结果显示冷疗对术后关节活动度的恢复没有显著促进作用。冷疗可显著减少术后早期疼痛，理论上可以促进关节活动度的恢复，但是许多临床研究的目测类比评分都是静息状态下的评分，不能很好地反映康复过程中的疼痛程度，同时活动度跟股四头肌肌力等下肢肌力的恢复密切相关，目前冷疗对肌力恢复的量化研究还很少，冷疗是否对肌力恢复的作用并不明确，因此冷疗对活动度恢复的影响需要进一步的研究。

冷疗可以通过不同的方式方法现实，包括冰袋、加压冷疗等不同方式，目前为止还没有共识认为哪一种方式更加有效，也没有共识指出冷疗的持续时间是间断冷疗还是连续冷疗^{[15，17，26-28]}。

此次研究纳入的10个随机对照试验中，膝关节置换手术方式、患者术前状态、康复方案等存在差异，造成了一定异质性，研究间效应量均采用随机效应模型进行估算。

结论：通过纳入10项临床研究共1 070例患者，研究分析冷疗在全膝关节置换后缓解疼痛、减少出血及改善活动度等方面的有效性，结果显示冷疗可减轻患者术后2周内的疼痛反应，减少术后血红蛋白的降低程度，但对于关节活动度改善及镇痛药物使用方面并没有显著效果，因此冷疗可以适当延长至术后2周来减轻术疼痛反应。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
冷疗：指用低温来治疗疾病的一种方法，通常是将致冷物质作用于人体，使局部或全身温度一过性降低，从而达到治病和增强体质目的的方法。冷疗法与冷冻治疗不同，虽然两者都是利用致冷物使人体降温，但两者温度不同，人体组织的反应也不一样，临床应用的目的和适应证并不相同。冷疗法所用的温度一般高于0 ℃，降温缓慢，不会引起局部组织损伤；冷冻治疗所用的温度明显低于0 ℃，降温急骤，使组织细胞产生冰晶而被破坏。
全膝关节置换：膝关节是下肢重要的负重关节，其结构和功能是人体关节中最复杂者。膝退行性骨关节病是老年人的常见疾病，严重膝骨关节病需要进行人工膝关节置换的患者越来越多。膝关节置换可解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形并获得长期稳定。

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研究通过查找关于全膝关节置换后应用冷疗与其他康复疗法的随机对照试验，共纳入文献10篇随机对照试验，包括1070例患者，试验组全膝关节置换后应用冷疗，对照组应用其他康复疗法；进行数据提取，应用Revman5.3进行统计学分析，合并效应值。结果发现，全膝关节置换后应用冷疗可有效缓解疼痛，减少术后血红蛋白的降低程度，但对于减少阿片类镇痛剂的应用及改善活动度没有显著疗效。

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