聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体成形修复老年骨质疏松性椎体压缩骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.43.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：经皮穿刺椎体成形骨水泥注射治疗具有微创、时间短、可有效恢复椎体高度、防止椎体进一步塌陷、止痛效果明显等优点，成为治疗老年骨质疏松性压缩骨折的有效方法。
目的：观察老年骨质疏松性压缩骨折经皮椎体成形骨水泥注射的治疗效果。
方法：纳入62例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者，其中男22例，女40例，年龄55-92岁，累及86椎体，均在C形臂X射线机透视下行经皮椎体成形聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射治疗。治疗后随访12-36个月，对比治疗前后的目测类比评分、Cobb角与Oswestry功能障碍指数评分。
结果与结论：治疗后随访12-36个月，11例出现并发症，其中骨水泥渗漏7例，临近椎体骨折2例，骨水泥拖尾1例，疼痛缓解不理想1例；末次随访的Cobb角、目测类比评分、Oswestry功能障碍指数评分均较治疗前显著改善(P < 0.05)。表明椎体成形聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射治疗老年骨质疏松性压缩骨折，不仅能恢复伤椎外形、减少后凸畸形、重建脊柱稳定性，而且能明显减轻骨折所致疼痛，改善患者生活质量，短中期疗效肯定。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 骨生物材料, 骨水泥, 经皮椎体成形, 椎体骨质疏松性压缩性骨折, 并发症, 疗效

Abstract:

BACKGROUND: Percutaneous vertebroplasty with bone cement injection has the advantages of minimal invasion, short time, effectively restoring vertebral body height, preventing further collapse of the vertebral body and obvious analgesic effect, which has became an effective method for the treatment of elderly osteoporotic compression fractures.
OBJECTIVE: To observe the therapeutic effect of percutaneous vertebroplasty with bone cement injection on elderly osteoporotic compression fractures.
METHODS: Sixty-two patients with osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture, including 22 males and 40 females, aged 55-92 years, involving 86 vertebrae, were included and subjected to percutaneous vertebroplasty with polymethyl methacrylate bone cement injection under C-arm X-ray fluoroscopy. During the postoperative follow-up of 12 to 36 months, visual analogue scale scores, Cobb angle and Oswestry disability index scores were compared before and after the treatment.
RESULTS AND CONCLUSION: At 12 to 36 months after treatment, there were 11 cases of complications, including 7 cases of bone cement leakage, 2 cases of adjacent vertebral fractures, 1 cases of bone cement tailing and 1 case of unsatisfactory pain relief. In the final follow-up, Cobb angle, visual analogue scale scores, Oswestry disability index scores were significantly improved compared with those before treatment (P < 0.05). These
results demonstrate that percutaneous vertebroplasty with polymethyl methacrylate bone cement injection in the treatment of elderly osteoporotic compression fractures can not only restore vertebral shape, reduce kyphosis, reconstruct spinal stability, but also significantly reduce the pain caused by fractures and improve the life quality of patients. The curative effects in short and medium term are positive.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Polymethacrylic Acids, Vertebroplasty, Osteoporotic Fractures, Tissu

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点选择宝鸡市中医医院自2010年8月至2013年8月收治的老年骨质疏松性压缩骨折患者。

1.3 对象纳入老年骨质疏松性压缩骨折患者62例，其中男22例，女40例；年龄55-92岁，平均67岁；累及椎体中，胸椎18个，胸腰段24个，腰椎20个；双侧穿刺62个，单侧穿刺24个。

所有患者无明显外伤或轻微外伤史，大多高龄，入院后常规全面检查，系统术前评估，心肺等功能较好，能耐受1 h左右俯卧位。骨密度测定T值< -2.5，排除肿瘤、感染等单纯老年胸腰椎压缩骨折。棘突叩痛与MRI显示，椎体骨髓水肿节段或ECT核素浓聚部位一致，确定手术目标椎体。CT扫描评估伤椎周壁完整性，明确受累的范围、程度，椎体后壁相对完整，椎体压缩不超过75%，无脊髓神经损害。通过轴位片规划穿刺途径。

纳入标准：年龄≥50岁者；无明显外伤或轻微外伤史；骨密度测定T值< -2.5；心肺等功能良好，能耐受手术；椎体后壁相对完整，椎体压缩≤75%，无脊髓神经损害者。

1.4 治疗方法患者俯卧过伸位，胸部及髂嵴下垫海绵垫。对椎体高度丢失明显者先试行体位、手法复位，在C型臂X射线机透视下确认责任椎，使上下终板呈一线影，棘突与双侧椎弓根等距，标记椎弓根投影，根据骨折部位确定穿刺角度。常规皮肤消毒、铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉皮肤至椎板骨膜^[3]。在正位X射线透视下，棘突旁 2.0-3.0 cm处，将椎体穿刺针置于椎弓根投影之外上位置，进针方向与与椎弓根内下缘成20°左右，通过椎弓根穿入椎体内。穿刺过程透视观察正侧位像。当侧位进针达椎体后缘时，正位针尖位于椎弓根影内缘，侧位针尖超过椎体后缘2.0-3.0 mm停止进针，取出内芯，建立工作通道^[4]。用精细骨钻沿工作通道钻至椎体距椎体前缘3 mm，此时可通过工作通道取标本送病理检查，若椎体压缩明显，俯卧位预复位仍不理想，用导针探查椎体内情况，如无破出情况，置入扩张球囊。将球囊置于椎体前3/4，缓慢扩张协助复位，复位满意或球囊接触椎体终板时，缓缓推注配制好牙膏状的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，待骨水泥弥散距后壁1/5椎体停止注射，确定骨水泥固化后旋转拔出工作套管，消毒、缝合穿刺点、无菌敷料覆盖。每个椎体平均注入骨水泥2.5-5.0 mL。心电监护生命体征平稳，双下肢感觉运动无异常，结束手术。

术后处理：卧床24 h后支具保护下地下，并复查胸腰椎正侧位片，常规预防感染、按指南抗骨质疏松治疗。

1.5 主要观察指标记录患者术后并发症情况及治疗前后的Cobb角、目测类比评分、Oswestry功能障碍指数评分改变。

Cobb角：确定侧弯的端椎，在上端椎的椎体上缘和下端椎的下缘分别划一横线，对此两横线各做一条垂直线，垂直线夹角为Cobb角。

目测类比评分：评分为0-10分，0分，无痛；3分以下，有轻微疼痛，患者可以忍受；4-6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分，患者有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

Oswestry功能障碍指数评分：包括腰痛或腿痛程度、个人生活料理情况、提举重物情况及行走状况等10个大的方面，得分越高患者功能障碍越严重。

1.6 统计学分析采用SPSS 13.0软件，用x(_)±s表示计量资料，用t 检验进行组间比较，用χ²检验计数资料，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

普通人群中30%-50%的女性及20%-30%的男性在一生中会发生椎体压缩骨折，高达40%的椎体压缩性骨折将会产生骨不连，而住院治疗患者不到10%。就诊率低是由于患者无外伤史，易被误认为肌肉拉伤、劳损。椎体脆性骨折是老年骨质疏松常见的特征表现，骨折导致疼痛、残疾，部分患者即使未诉疼痛，亦有身体功能的下降，如脊柱畸形加重，呼吸、心血管、消化功能也会受到影响，甚至影响形象、自尊、情绪。保守治疗意味着长时间卧床，将加重骨质疏松、肌肉等软组织萎缩，甚至引起坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮等严重并发症。开放手术，内固定失效、切割、松动发生率很高。经皮穿刺椎体成形治疗通过穿刺、骨水泥注入即刻强化椎体、稳定脊柱，具有手术微创、时间短、可有效恢复椎体高度、防止椎体进一步塌陷，止痛效果明显、避免长期卧床、迅速恢复正常生活等优点，成为治疗老年骨质疏松性压缩骨折的有效方法^[5-7]。

经皮椎体成形治疗的止痛机制可能为^[8]：骨水泥固化后，椎体结构重塑，改善了脊柱的力学支撑功能，减少了伤椎终板、骨膜的异常活动，修复因不稳所致的腰背部肌肉、筋膜损伤。脊柱的异常应力及椎体周围伤害感受器刺激亦减少，减轻疼痛；骨水泥凝固时可产热及毒性作用，使痛觉神经末梢变性；穿刺使伤椎内压降低，减少病椎的炎症递质，从而缓解疼痛。然而，随着该技术的广泛开展，伴随而至的并发症引起大家的重视。

3.1 骨水泥渗漏并发症椎体成形治疗后的骨水泥渗漏发生率高达25%。骨水泥渗漏的后果与渗漏方向有关，向后方渗漏可进入椎管，向前方渗漏损伤腹主动脉、下腔静脉。本组病例中有7例7个椎体发生渗漏，均未未引起严重临床症状。椎体后壁中央有椎基静脉孔，其尖端指向椎体中央，容纳椎基静脉进入椎体，大孔径的椎基静脉孔是一个天然的结构缺陷，为骨水泥渗漏的天然通道^[9]。本组1例T₁₂椎体发生椎管内渗漏，立即停止推注同时旋转针，未引起脊髓神经损害，未予处理。骨水泥渗入椎间隙，会使椎间盘退变加速，本组3例发生椎间隙渗漏。

要预防骨水泥渗漏，需注意手术细节：①术前用体位、手法复位。骨质疏松性骨折伤椎周围前纵韧带、椎间盘大多完整，过伸位时前纵韧带紧张、椎间隙增宽，造成椎间负压，韧带的牵拉使压缩椎体部分或大部复原，骨水泥推注所需压力减小，降低了外渗的发生率。②术前仔细阅读影像学检查，准确透视定位，根据CT扫描了解骨折线的位置及走向，确定穿刺途径、角度。熟练掌握手术操作技术，争取一次穿刺成功，避免反复调整工作通道。锤击进针不但保证进针方向，且使穿刺针与骨质紧密接触。③对椎体后壁不完整者，手术时穿刺针尽可能置于伤椎前份，通过工作通道先将明胶海绵推入椎体内，骨水泥在拉丝期少量注入先进行预弥散，封堵裂口，待成团期进行缓慢推注，侧位X射线严密监视骨水泥向后弥散速度及弥散位置，及时调整针尖斜面的方向，控制推注压力，如骨水泥扩散至椎体的后1/5时，立即停止推注骨水泥。④双侧穿刺注入适量的骨水泥，降低推注时的压力，减少渗漏的发生。

3.2 骨水泥拖尾并发症骨水泥拖尾发生率较低，拖尾较小者一般不会引起明显症状，拖尾明显者，可能会顶压周围软组织，引起不同程度局部疼痛，应术中及时予以取出。多是由于：①定位不准、穿刺技术不熟练，导致针道增大；注射骨水泥过稀、速度过快、注射量过大，骨水泥沿通道反向渗漏。②拔除推杆及套筒时过早，未待骨水泥充分固化，且在拔除推杆前反复旋转推杆扭断残留的骨水泥所致。本组骨水泥拖尾1例，因脱出较大，术中予以取出，术后无症状。

3.3 临近椎体骨折并发症本组病例中2例继发临近椎体骨折，均再次行椎体成形治疗。可能原因：①伤椎血供破坏，造成骨坏死，椎体内囊性真空，骨水泥非弥散分布，呈团块，压力分布不均，致使临近椎体应力负荷骤增。②发生老年骨质疏松性压缩骨折后，脊柱正常生理曲度发生改变，大多出现后凸畸形，使身体负荷重新分布。伤椎骨水泥强化后硬度增强，丧失生物弹性，不能缓冲机械振荡，使负荷传导中断且集中于强化椎体发现周围。③椎体成形治疗后，强化椎高度增加，使周围韧带及瘢痕组织张力增加，椎间盘终板压力增高，从而导致了对临近椎体的高压负荷^[10]。④椎体成形治疗后，即刻的止痛使患者早期下床活动，尤其是无支具保护下的过度前屈活动，使临近椎体应力负荷过大而骨折。

Zou等通过Meta分析椎体成形相对于保守治疗并没有增加邻椎骨折的风险，认为骨质疏松症是一种全身骨代谢异常，术后出现再骨折主要与骨质疏松疾病本身自然进程有关^[6]。因此预防也应多方兼顾。首先，加强术后宣教，预防跌伤，要求患者戒烟限酒、平衡膳食、多晒太阳、积极参加户外活动(如散步、太极拳)，加强腰背肌功能锻练，增强脊柱的稳定性，椎体成形治疗后早期腰围保护下功能锻练。第二，监测骨密度，作为动态观察抗骨质疏松治疗效果的检测指标，对于骨质疏松程度严重者术后应坚持抗骨质疏松治疗，防止骨质进行性疏松。目前推荐治疗方案为1种抗骨质疏松药+钙剂+维生素D3，抗骨质疏松药常用双膦酸盐类、降钙素、雌激素、甲状旁腺激素(特立帕肽)^[11]。第三，术中椎体前中柱充分填充，以提供脊柱足够的支撑。术后佩戴支具保护，腰背部后伸功能锻炼，避免腰背过度前屈，避免弯腰负重。总之，椎体成形治疗老年骨质疏松性压缩骨折，不仅能恢复伤椎外形、减少后凸畸形、重建脊柱稳定性，而且可明显减轻骨折所致疼痛，改善患者生活质量，短中期疗效肯定。同时应选择恰当的病例，正确掌握操作技术，及时处置术中意外，才能有效降低手术并发症的发生率。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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