全膝关节置换后持续股神经阻滞与持续硬膜外镇痛的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.028

摘要/Abstract

摘要：

背景：疼痛是全膝关节置换后阻碍患者早期恢复的重要原因，持续硬膜外镇痛和持续股神经阻滞均是全膝关节置换后镇痛的有效方法，但哪种方法镇痛效果更好且并发症较少一直存在争议。
目的：比较全膝关节置换后持续硬膜外镇痛与持续股神经阻滞的临床疗效及安全性。
方法：计算机检索Cochrane-Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、CBM、CNKI、VIP、WanFang等数据库，同时检索学位论文、会议论文等，检索时间为各数据库建库至2014-10-01，纳入全膝关节置换后持续硬膜外镇痛与持续股神经阻滞的随机对照试验。采用Cochrane系统评价的方法进行评价，用RevMan 5.0软件进行统计学分析。
结果与结论：共纳入12篇随机对照试验，4篇英文，8篇中文，共680例患者，其中持续股神经阻滞组患者343例，持续硬膜外镇痛组患者337例。Meta分析结果显示，持续股神经阻滞组与持续硬膜外镇痛组在全膝关节置换后6，12，24，48 h的目测类比评分差异均无显著性意义；但与持续硬膜外镇痛组相比，持续股神经阻滞可减少恶心/呕吐(RR=0.36，95%CI：0.21-0.63，P=0.003)、尿潴留(RR=0.08，95%CI：0.04-0.16， P < 0.001)和头晕(RR=0.24，95%CI：0.06-0.99，P=0.05)的发生率。提示与硬膜外镇痛相比，全膝关节置换后持续股神经阻滞镇痛同样可以提供良好的镇痛效果，有利于患者早期功能恢复训练，且不良反应少，是一种安全、有效的镇痛方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 人工假体, 持续股神经阻滞, 持续硬膜外镇痛, 全膝关节置换, 功能恢复, 不良反应, 并发症, 系统评价

Abstract:

BACKGROUND: Pain is the significant cause for patients with early rehabilitation after total knee arthroplasty. Continuous epidural analgesia and continuous femoral nerve block are effective analgesic methods after total knee arthroplasty, however, which method has better effects and less complications remains controversial.
OBJECTIVE: To compare the efficacy and safety of countious femoral nerve block and continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty.
METHODS: We searched Cochrane Library, PubMed, EMBASE, Web of Science, CBM, CNKI, VIP, and WangFang. Meanwhile, we also searched conference papers and academic dissertation. The retrieval time was from database establishment to October 1, 2014. Studies of randomized controlled trials on countious femoral nerve block and continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty were included. We evaluated the quality of these included studies and analyzed data by Cochrane Collaboration’s RevMan 5.0 software.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 12 randomized controlled trials (4 English articles and 8 Chinese articles) involving 680 patients were included. There were 343 patients with countious femoral nerve block and 337 patients with continuous epidural analgesia. Meta-analysis results revealed that no significant differences in visual analog scale scores were detected between the countious femoral nerve block and continuous epidural analgesia groups at 6, 12, 24 and 48 hours after total knee arthroplasty. However, compared with the continuous epidural analgesia group, countious femoral nerve block could decrease the incidences of nausea/vomiting (RR=0.36, 95% CI: 0.21-0.63, P=0.003), urine retention (RR=0.08, 95% CI: 0.04-0.16, P < 0.001) and dizziness (RR=0.24, 95% CI: 0.06-0.99, P=0.05). These results indicate that compared with epidural analgesia, countious femoral nerve block after total knee arthroplasty provided a strong analgesia effect, contributed to early functional training, had less adverse reactions, and was a safe and effective analgesic method.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Analgesia, Femoral Nerve, Analgesia, Epidural, Meta-Analysis

中图分类号:

R318

袁志民，魏建仝，温景荣，杨森，全东和. 全膝关节置换后持续股神经阻滞与持续硬膜外镇痛的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5728-5734.

Yuan Zhi-min, Wei Jian-tong, Wen Jing-rong, Yang Sen, Quan Dong-he. A meta-analysis of countious femoral nerve block versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(35): 5728-5734.

图/表（结果） 9

2.1 纳入研究概述 按照检索策略和资料收集方法，共查到相关文献267篇，通过查阅标题、摘要进行初筛后纳入204篇；用Endnote7软件查重以及进一步阅读文献，最终纳入12篇符合标准的随机对照试验^[3-14]。12篇文献中4篇英文文献[3-5，11]，8篇中文文献[6-10，12-14]，共680例患者，其中持续股神经阻滞组343例，持续硬膜外镇痛组337例。

2.2 纳入文献的一般特征、药物剂量用法以及Jadad评分 见表1。

2.3 置换后镇痛结果的Meta分析

2.3.1 膝关节置换后6 h目测类比评分结果 4篇研究报道了6 h 目测类比评分结果^[7-10]，各研究间有异质性(I²=66%，P=0.03)。Meta分析结果显示，两组在6 h的镇痛效果差异无显著性意义(RR=0.00，95%CI：-0.14-0.14，P=0.97)，见图1。

2.3.2 全膝关节置换后12 h 目测类比评分结果 5篇研究报道了12 h目测类比评分结果^{[6-7，10，13-14]}，各研究间有异质性(I2=94%，P < 0.01)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组在12 h的镇痛效果差异无显著性意义(RR=0.05，95%CI：-0.41-0.51，P=0.84)，见图2。

2.3.3 全膝关节置换后24 h目测类比评分结果 6篇文献报道了24 h目测类比评分结果^[6-10，13]，各研究间无异质性(I²=0%，P=0.58)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组在24 h的镇痛效果差异无显著性意义(RR=-0.01，95%CI：-0.20-0.18，P=0.92)，见图3。

2.3.4 全膝关节置换后48 h目测类比评分结果 7篇文献报道了48 h目测类比评分结果^{[6-10，13-14]}，各研究间有异质性(I²=55%，P=0.04)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组在48 h的镇痛效果差异无显著性意义(RR=-0.03，95%CI：-0.24-0.18，P=0.78)，见图4。

2.4 不良反应发生率的Meta分析

2.4.1 恶性、呕吐 8篇文献报道了恶心/呕吐的发生率^{[3，6-7，9-10，12-14]}，各研究间有异质性(I2=54%，P=0.03)，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，两组的恶心、呕吐发生率差异有显著性意义(RR=0.36，95%CI：0.21-0.63，P=0.003)，见图5。

2.4.2 尿潴留 7篇文献报道了尿潴留的发生率^{[3，6-7，9-10，12-13]}，各研究间有异质性(I2=53%，P=0.04)，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，两组的尿潴留发生率差异有显著性意义(RR=0.08，95%CI：0.04-0.16， P < 0.001)，见图6。

2.4.3 瘙痒 4篇文献报道了瘙痒发生率^{[6-7，13-14]}，各研究间有异质性(I²=34%，P=0.21)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，两组瘙痒发生率差异有显著性意义(RR=0.39，95%CI：0.15-1.04，P=0.06)，见图7。

2.4.4 头晕 3篇文献报道了头晕发生率^{[7，10，14]}，各研究间无异质性(I²=0，P=0.87)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，两组头晕发生率差异有显著性意义(RR=0.24，95%CI：0.06-0.99，P=0.05)。

2.5 发表性偏倚 对纳入文献进行漏斗图分析(图8)。结果显示漏斗图图形对称，提示本研究存在发表性偏倚的可能性较小。

参考文献

[1] Sundarathiti P, Ruananukul N, Channum T, et al. A comparison of continuous femoral nerve block (CFNB) and continuous epidural infusion (CEI) in postoperative analgesia and knee rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA). J Med Assoc Thai. 2009;92(3): 328-334.
[2] Shanthanna H, Huilgol M, Manivackam VK, et al. Comparative study of ultrasound-guided continuous femoral nerve blockade with continuous epidural analgesia for pain relief following total knee replacement. Indian J Anaesth. 2012;56(3): 270-275.
[3] Sakai N, Inoue T, Kunugiza Y, et al. Continuous femoral versus epidural block for attainment of 120 degrees knee flexion after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. J Arthroplasty. 2013;28(5): 807-814.
[4] Al-Zahrani T, Doais KS, Aljassir F, et al. Randomized clinical trial of continuous femoral nerve block combined with sciatic nerve block versus epidural analgesia for unilateral total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2015;30(1): 149-154.
[5] Barrington MJ, Olive D, Low K, et al. Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2005;101(6): 1824-1829.
[6] 戴文达,殷殿毅,李渊,等.连续股神经阻滞联合帕瑞昔布用于全膝置换术后镇痛的效果评价[J].中国骨与关节外科,2013,6(1): 17-20.
[7] 高涛,耿立成.股神经和硬膜外自控镇痛在全膝关节置换术后的效果比较[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(6):590-593.
[8] 蒋嘉,温洪,周权,等.不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):437-440.
[9] 兰飞,王天龙,马艳辉. 连续外周股神经阻滞用于老年肥胖患者全膝关节置换术后镇痛与功能康复的评价[J].中国现代医学杂志, 2011,21(17):2016-2020.
[10] 李丽,罗曼,冯洁,等.连续股神经阻滞镇痛对老年人全膝关节置换术后康复功能的影响[J].中国矫形外科杂志, 2009,17(15): 1139-1141.
[11] Johnson CB, Steele-Moses SK. The use of continuous femoral nerve blocks versus extended release epidural morphine: a study comparing outcomes in total knee arthroplasty procedures. Orthop Nurs. 2011;30(1): 44-53.
[12] 王晓东,虎松艳,林惠华.连续股神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛及早期康复的影响[J].热带医学杂志,2007,7(8): 775-777, 759.
[13] 殷殿毅.全膝置换术后连续性股神经阻滞镇痛和连续性硬膜外镇痛的效果比较[D].复旦大学,2008.
[14] 钱霄,瞿玉兴,蒋涛,等.股神经和硬膜外自控镇痛在全膝关节置换后的作用[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(17): 3053- 3056.
[15] Lorenzini C, Moreira LB, Ferreira MB. Efficacy of ropivacaine compared with ropivacaine plus sufentanil for postoperative analgesia after major knee surgery. Anaesthesia. 2002;57(5): 424-428.
[16] Zaric D, Boysen K, Christiansen C, et al. A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve blocks after total knee replacement. Anesth Analg. 2006;102(4):1240-1246.

引言

材料方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane-Library、PubMed、EMBASE、Web of science、CBM、CNKI、VIP、WanFang等数据库，同时检索学位论文、会议论文，检索时间为各数据库建库至2014-10-01，检索语种为中文和英文，中文检索词为：全膝关节置换、连续股神经阻滞、连续硬膜外阻滞、术后镇痛等；英文检索词为：Total knee arthroplasty、TKA、TKR、continuous femoral nerve block、continuous epidural anesthesia、analgesia、CFNB、CEA等。同时手工检索全膝关节置换后连续股神经阻滞随机对照试验的相关文献并追溯相关文献的参考文献。同时与本领域的专家、相关文献的通讯作者等联系获取未发现的相关信息，尽量避免发表偏倚。
1.2 文献检索的方法学评价和资料提取 根据Jadad质量评分量表对纳入研究进行方法学质量评价，评价指标包括：随机分组序列的产生方法、随机化隐藏、盲法、退出与失访和基线对比的一致性等方面。对以上每项指标进行评分，0-2分为低质量研究，3-6分为高质量研究。对符合纳入标准的文献阅读全文提取相关资料，包括题目、作者、发表日期、随机方法、研究对象的一般特征(样本量、性别、年龄、体质量指数)、持续股神经阻滞和持续硬膜外镇痛的干预方法、镇痛测量指标(目测类比评分)、并发症等指标。缺乏资料通过邮件等方式与作者联系予以补充。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：纳入文献研究类型均为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，研究对象为ASA I-III级行全膝关节置换者，患者均无局麻药、非类固醇抗炎药物过敏史或凝血障碍病史，可耐受手术治疗，无重要脏器功能严重异常。
排除标准：非随机对照试验、文献报告质量差、重复报告、相似报道或资料不完整，样本量< 20的文献予以剔除；研究对象为不能配合研究和不能耐受手术的患者予以剔除。
1.4 干预及评价方法
干预方法：患者在全麻或腰硬联合麻醉下行全膝关节置换。术后镇痛采用连续股神经阻滞或持续硬膜外镇痛。
测量指标：①置换后6，12，24，48 h疼痛评分(目测类比评分)。②镇痛相关并发症(尿潴留、恶性/呕吐、瘙痒、头晕)。
1.5 统计学分析 统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(mean difference，MD)，各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，若P > 0.1和I² < 50%，采用固定效应模型进行分析，若存在统计学异质性(P < 0.1，I²> 50%)时，分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

据相关资料统计，全膝关节置换后超过50%的患者忍受重度疼痛^[3]，但同时要求全膝关节置换后患者需早期进行术侧肢体的功能康复锻炼，以减少关节粘连、关节囊萎缩和长期卧床引起的心血管疾病、肺部等相关疾病的发生率。持续硬膜外镇痛因为良好的镇痛效果，曾经被认为是全膝关节置换后镇痛的“金标准”^[15]。近年来外周神经阻滞在全膝关节置换后的镇痛应用越来越多，尤其是随着神经刺激器的广泛使用，外周神经阻滞的成功率也明显提高。持续股神经阻滞就是在神经刺激器的引导下，将留置管置于股鞘上10-15 cm，药物同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经镇痛作用。

本系统评价研究结果显示，与持续硬膜外镇痛相比，持续股神经阻滞在全膝关节置换后6，12，24，48 h的目测类比评分差异均无显著性意义，提示持续股神经阻滞的镇痛效果与持续硬膜外镇痛相近，这与大部分国内外相关研究报道结果一致^[4-5，9-10]。Sakai等^[3]对比了全膝关节置换后患者患侧肢体主动运动角度至120°所需要的时间，结果显示，持续硬膜外镇痛组平均需要15 d(10-20 d)，持续股神经阻滞组平均需要8 d(7-10 d)，差异有显著性意义(P < 0.001)；Al-Zahrani等^[4]和Johnson等^[11]对比了全膝关节置换后患者第1-3天的患膝关节活动度(ROM)，结果显示持续硬膜外镇痛与持续股神经阻滞两组差异均无显著性意义，与国内几项研究报道亦相近^[13-14]。戴文达等[6]和殷殿毅^[13]报道了全膝关节置换后10 d的患肢膝关节活动度情况，结果显示持续硬膜外镇痛组和持续股神经阻滞组活动度对比结果差异均无显著性意义。因此，根据上述研究结果及相关文献报道结果可以论证，全膝关节置换后持续硬膜外镇痛方法和持续股神经阻滞方法可达到疗效相同的镇痛效果，但在术后患膝关节恢复时间上，持续股神经阻滞方案可能会优于持续硬膜外镇痛方案，这仍需要更大样本多中心的随机对照试验论证。

持续股神经阻滞是主要作用于患肢股神经支配区域的痛觉传导神经，与持续硬膜外镇痛阻滞双下肢股四头肌运动和痛觉传导神经相比，持续股神经阻滞对自主神经和非手术侧的下肢活动几乎无影响。这不但可使患者在术后第一至两天内，用非手术侧下肢负重下床活动以减少下肢静脉血栓形成、降低术后肺和泌尿系统等并发症的风险，并且可以尽早开始锻炼患肢关节功能，促进康复。大部分研究结果显示，全膝关节置换后持续硬膜外镇痛的不良反应较持续股神经阻滞多，Lorebzini等^[15]在研究中发现全膝关节置换后给予硬膜外阻滞后，68%的患者发生恶心/呕吐，66%的患者发生尿潴留，58%的患者发生皮肤瘙痒等不适；Zaric等[16]也在研究中发现，全膝关节置换后第1天，持续硬膜外镇痛组中发生恶心/呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应的患者占87%，而持续股神经阻滞组只有35%的患者发生上述不良反应，差异有显著性意义(P=0.000 2)。本系统评价结果显示，在恶心/呕吐(RR=0.36，95%CI：0.21-0.63，P=0.003)、尿潴留(RR=0.08，95%CI：0.04-0.16，P < 0.001)、头晕(RR=0.24，95%CI：0.06-0.99，P=0.05)发生率方面，持续股神经阻滞组明显低于持续硬膜外镇痛组，这可能与硬膜外阻滞范围过广有关。另外全膝关节置换后48 h内需皮下持续注射低分子肝素等抗凝血药物，行持续硬膜外镇痛时增加硬膜外出血和血肿的风险，而持续股神经阻滞在此方面则无需顾虑。

本系统评价存在以下局限性可能会影响研究结果的论证强度：①部分研究样本量较小，有些研究结果采用不同的统计量，致使有些试验数据不能合并，无法得出统一的结论，这都将使检验效能降低。②部分纳入研究在药物使用类型和剂量以及使用时间上不一致，这对最终测量指标将会产生一定的影响。但总体而言，本系统评价纳入的研究质量良好，对研究结果有一定的论证强度。

综上所述，与硬膜外镇痛相比，全膝关节置换后持续股神经阻滞镇痛同样可以提供良好的镇痛效果，有利于患者早期功能恢复训练，且不良反应发生率少，是一种安全、有效的镇痛方法。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程