空心钉与克氏针置入修复跖跗关节骨折脱位：解剖复位及足踝功能评估

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：在跖跗关节骨折脱位以往的临床治疗过程中，采取的大多是闭合复位外固定的方式，但往往无法获得满意的修复效果，患者局部肿胀消退之后容易出现再移位的情况。因此，临床开始积极的利用切开复位内固定的方式对跖跗关节骨折脱位患者进行治疗，以恢复患足部功能，提高生活质量。
目的：探讨跖跗关节骨折脱位行切开复位空心钉与克氏针置入内固定的临床效果。
方法：从解放军八十八医院2012年9月至2013年9月收治的跖跗关节骨折脱位患者中随机选择42例进行研究，均实施切开复位空心钉与克氏针置入内固定治疗。治疗后随访患者的恢复情况，并利用美国足踝外科学会踝-后足评分量表对患者的踝-后足功能进行评定。
结果与结论：入组的42例患者均获随访，随访时间1-12个月。经随访美国足踝外科学会踝-后足评分达到“好”的有30例，达到“较好”的有10例，评分为“差”的有2例，且此2例患者为受高能量损伤软组织情况较差者。37例患者在治疗后4-6个月即开始负重行走；3例患者存在轻微疼痛，以及一定的功能受限情况，可维持基本正常的行走步态；其余2例患者并发创伤性关节炎，无法正常负重行走。表明跖跗关节骨折脱位行切开复位空心钉与克氏针置入内固定可以达到良好的解剖复位效果，改善患者的足踝功能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 跖跗关节, 骨折, 脱位, 切开复位内固定, 空心钉, 克氏针

Abstract:

BACKGROUND: Closed reduction and internal fixation are mostly used to treat fracture dislocation of tarsometatarsal joint, but cannot obtain satisfactory repair effect. Redisplacement easily appeared after local swelling subsidence. Therefore, open reduction and internal fixation are actively used in the clinic to treat fracture dislocation of tarsometatarsal joint so as to restore foot function and to elevate quality of life.
OBJECTIVE: To explore the clinical effect of open reduction and cannulated screw and Kirschner wire fixation for fracture dislocation of tarsometatarsal joint.
METHODS: A total of 42 patients with fracture dislocation of tarsometatarsal joint in the 88 Hospital of Chinese PLA from September 2012 to September 2013 were selected and were given open reduction and cannulated screw and Kirschner wire fixation. After treatment, the recovery of patients was observed, and ankle hindfoot function was assessed with American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle hindfoot score.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 42 patients were followed up for 1-12 months. American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle hindfoot score results showed that there were excellent in 30 cases, good in 10 cases, and poor in 2 cases, and the 2 patients were subjected to high energy soft tissue injury. 37 patients in 4-6 months after operation started weight-bearing walking. Three patients had mild pain, a certain functional limitation, but could maintain normal walking gait. The remaining two patients complicated with traumatic arthritis, and were unable to do normal weight-bearing walking. These results show that open reduction and cannulated screw and Kirschner wire fixation can achieve good effect of anatomical reduction of fracture dislocation of tarsometatarsal joint, and improve patient’s ankle function.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Dislocations, Internal Fixators, Bone Nails, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

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Yang Zhao-xian, Zhao Han-ping. Cannulated screw and Kirschner wire fixation for fracture dislocation of tarsometatarsal joint: anatomic reduction and ankle functional assessment [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 5026-5030.

图/表（结果） 1

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引言

足部解剖结构复杂，一旦出现问题，很可能导致严重后果，对人的生活质量影响极大^[1]。跖跗关节骨折脱位即为一种常见的足部损伤，又称Lisfranc损伤，发生机制十分复杂。临床治疗不当或不及时，极易导致各种不良后果的的出现，包括足部畸形、疼痛、功能障碍等永久性后遗症，严重影响到患者的正常工作和生活[2]。近年随着工业、交通的发展以及骨科医师认识的提高，Lisfranc损伤有逐年上升的趋势。

跖跗关节损伤分类多样，对治疗没有指导作用不能判定预后。临床最重要的是内侧柱、外侧柱、跗骨间关节或者上述结构的任一组合是否受累及，因为受到累及的部位、类型会影响治疗及预后。跖跗关节损伤一旦诊断明确，应尽可能早地整复，复位越早越容易。对于闭合复位不满意；复位后有不稳定，有再移位趋势；第一、二跖骨基底分离> 2 mm；合并舟楔关节半脱位、骰骨压缩性骨折；开放性跖跗关节损伤或伴有骨筋膜间室综合征者，建议选择手术治疗。在以往的临床治疗过程中，采取的大多是闭合复位外固定的方式[3]。但该方式往往无法获得满意的治疗效果，患者局部肿胀消退之后还容易出现再移位的情况[4-5]。因此，临床开始积极的利用切开复位内固定的方式对跖跗关节骨折脱位患者进行治疗，以恢复患足部功能，稳定关节和保持足外形正常，让患者能够行走、减轻疼痛，提高生活质量，降低致残率。修复过程中，采用复位空心钉与克氏针内固定的方式，可以达到有效的解剖复位，获得满意的治疗效果。

文章在解放军八十八医院2012年9月至2013年9月收治的跖跗关节骨折脱位患者中随机选择42例进行研究，均行切开复位空心钉与克氏针内固定治疗。结果表明切开复位空心钉与克氏针内固定修复跖跗关节骨折脱位效果肯定。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：于2014年7月在解放军八十八医院完成。
对象：从解放军八十八医院2012年9月至2013年9月收治的跖跗关节骨折脱位患者中随机选择42例进行研究，其中男30例，女12例；年龄17-61岁，平均(31.21±10.24)岁。
纳入标准：经临床诊断，确诊为跖跗关节骨折脱位者。患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：具有手术禁忌证者。
材料：空心钉与克氏针均由通用(上海)医疗器材有限公司提供，由符合ISO5832-1的不锈钢材料制成，产品经测试无细胞毒性和血液毒性，具有良好的生物相容性。
方法：均实施切开复位空心钉与克氏针内固定治疗。在患者入院之后，即实施常规清创和消肿，待满足手术条件之后予以切开复位空心钉与克氏针内固定。内固定过程中，由内侧向外侧进行，选取患者足背第1，2跖骨基底间做纵行切口，并于患者第3，4跖骨基底间做纵行切口。做切口的时候要注意对患者足背侧的皮神经以及血管进行妥善的保护，并保证两切口距离在4.5 cm以上，以避免出现皮肤坏死等情况。首先对第2跖骨予以复位，从内侧楔骨，利用1枚空心钉拧入第2跖骨基部，并与与跖跗关节韧带保持平行状态，也可以选择直接固定第2跖骨和第2楔骨。然后对第1跖骨和第3跖骨予以分别的复位固定。待上述复位完成之后，患者的第4，5跖跗关节便可以实现自动复位。此时，从第5跖骨基部利用克氏针经皮穿入骰骨，予以X射线透视，了解解剖复位情况，以保证达到满意的复位效果。
手术完成之后，对患者予以常规石膏托外固定，固定6周。6-8周将克氏针拔除。并对患者进行X射线检查，如果确定存在骨性连接，则将空心螺钉取出。
主要观察指标：内固定后随访1-12个月，了解患者的恢复情况，并利用美国足踝外科学会(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分量表对患者的踝-后足功能进行评定，其中80分以上为“好”，60-80分为“较好”，60分以下为“差”。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

现如今，跖跗关节骨折脱位的发生率呈现出逐年上升的情况，患者也对预后的要求越来越高[6]。跖跗关节具有独特的解剖特点，其中，第二、三跖跗关节分别构成了两个独特的“榫头”结构^[7]。第2-4跖跗关节面都以一个不规则的四边形相互紧密连接。跖跗关节在额状面上构成独特的“半圆形拱门” 形状，第二跖骨基形成了跖跗关节的“中心点”^[8-9]。

跖跗关节骨折脱位是一种比较少见的损伤，发生机制很复杂，足部损伤严重，其发生率仅次于跟骨骨折，与距骨骨折相近。跖跗关节是足部结构和功能的重要组成部份。根跖骨并列构成足的横弓，跖骨与跗骨及其形成的关节共同构成足的纵弓。足弓的稳定是保持行走时足的干衡和稳定关键作用，因而对于跖跗关节骨折脱位，治疗时应注意恢复足弓的解剖形态，以便获得足的良好负重功能。由于跖跗关节位于中足部，此处骨块较多，容易在使影像学显示变得较为复杂，加上部分脱位损伤后自行复位，因此，常规检查无法显示关节关系异常，常造成基层医院医师漏诊。因此，对于外伤后中足肿胀或局部压痛者，应高度怀疑跖跗关节损伤的可能性，必要时应给予行应力位CT检查，以进一步明确诊断。对于跖跗关节损伤治疗，由于手法复位石膏固定难于稳定维持跖跗关节解剖对位，故只适用于轻度的跖跗关节损伤，目前比较一致的观点是，手术恢复跖跗关节的解剖结构并维持稳定固定是治疗跖跗关节损伤的关键。国外有学者通过研究，提出了Lisfranc关节损伤的“三柱理念”，分别为外侧柱和中柱以及内侧柱^[10]。其中，内侧柱为第一跖骨和内侧楔骨及其中间的关节；中柱包括第2，3跖骨和中、外侧楔骨以及中间的关节，中柱如果受到损伤出现不稳定现象，便会对患者的步态产生较大的影响；而外侧柱包括第4，5跖骨与骰骨及其间的关节。中足在行走周期中一个重要的功能是步态后期韧带变得紧张以便推动人体向前行走，Lisfrane关节复合体的受损，将导致这一功能丧失。内侧柱和中间柱内在的稳定性是维持这一功能的基础，外侧柱中第4，5跖骨与骰骨的关节在行走过程中有一定的活动度，与前足在行走时适应地面有关。受到跖跗关节独特解剖结构的影响，临床治疗的难度较大^[11-12]。治疗的目的是保证患者关节的稳定、无痛，并维持正常的足弓^[13]。治疗的原则是要保证精确的解剖复位，并予以有效的维持^[14-15]。

以往对跖跗关节骨折脱位进行治疗的时候，大多采取闭合复位石膏外固定的方式，但无法获得满意的效果，不利于患者的术后恢复^[16-18]。近年来，临床开始积极的利用切开复位内固定方式对跖跗关节骨折脱位患者进行治疗，开放复位内固定治疗是从背侧做纵切口，并利用克氏针、螺钉予以内固定^[19-21]。其中，较之克氏针固定，螺钉固定具有更高的生物力学性能^[22-23]。二者结合进行治疗，可以获得满意的效果。祝继明等^[24]对采取切开复位空心钉或克氏针内固定方式对21例跖跗关节骨折脱位患者进行治疗，经随访和AOFAS足评分评定，功能评定为好的有14例，较好的有5例。本研究中，在对42例患者进行治疗的时候，采用空心钉固定内侧柱和中间柱。固定时常规不加压，以达到减轻关节面压力的目的^[25]。外侧柱在关节行走过程中有一定活动度，采用螺钉固定，有断钉的风险，本组患者采用克氏针固定。而在关节行走过程中，患者的外侧柱具有一定的活动度，因此，手术过程中选择利用空心螺钉进行固定，可能会出现断钉的情况，因此本组选择予以克氏针固定^[26-27]。另外，考虑到患者足部受到各种损伤之后会出现不同程度的肿胀，因此，在受伤之后，要尽早接受内固定治疗^[28]。由于足部结构的特殊性，损伤后都会出现不同程度的肿胀，严重者会出现骨筋膜综合征。如果时间过长，患者的软组织出现明显的肿胀现象，则不适合立即接受手术治疗，而需要待软组织肿胀基本消退之后再予以切开复位内固定^[29-30]。一般要等软组织肿胀基本消退再行手术，作者认为对于开放性的损伤，根据创面污染程度，采取一期清创内固定术。创面条件差的患者，一期清创简单固定，等创面炎症消退后，二期重新内固定。闭合性损伤患者，伤后6-8 h内，水肿未出现之前，采取急诊手术内固定，术后切口均一期愈合。但绝大多数患者伤后很快出现肿胀，可给予脱水剂、冰敷等措施治疗。7-14 d内肿胀明显减退，皮肤皱褶重新出现后，行内固定治疗。本组患者在入院之后，即实施常规清创和消肿，待满足手术条件之后方接受切开复位空心钉与克氏针内固定。

本次研究结果显示，随访1-12个月，入组的42例患者均获随访。经随访和AOFAS功能评定，评分达到“好”的有30例，达到“较好”的有10例，评分为“差”的有2例，且此2例患者为受高能量损伤软组织情况较差者。37例患者在术后4-6个月即开始负重行走，3例患者存在轻微疼痛，以及一定的功能受限情况，可维持基本正常的行走步态。其余2例患者并发创伤性关节炎，无法正常负重行走。国内其他一些学者也通过研究报道，切开复位空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗跖跗关节骨折脱位可以满意的临床效果，实现解剖复位及坚强固定，与本研究结果基本一致^[31]。即提示，跖跗关节骨折脱位行切开复位空心钉与克氏针内固定可以达到良好的解剖复位效果，获得满意的临床效果。

总之，利用切开复位空心钉与克氏针内固定方式对跖跗关节骨折脱位患者进行治疗的过程中，具有十分明显的应用优点。其中包括：①可以达到良好的解剖复位，并获得牢固的内侧柱及中间柱固定效果，并实现对外侧柱的弹性固定。且外侧柱克氏针固定不会对患者的关节面造成较大的损伤小，有利于患者的术后恢复^[32-33]。②利用空心钉进行内固定，可以为跖跗关节韧带的瘢痕修复提供稳定的条件，更符合人体力学原理^[34-35]。
但是，在跖跗关节骨折脱位切开复位空心钉与克氏针置入内固定治疗过程中，也存在一定的不足之处。首先，切开复位空心钉与克氏针置入内固定治疗会导致患者在行走过程中出现疼痛现象，并在外形方面存在一定的不美观情况^[36]。且空心钉容易对患者对关节面造成较大的损伤，因此，术后患者容易出现各种骨关节退行性变^[37-38]。术后早期，常见的并发症有骨筋膜综合征、血管损伤、皮肤坏死、感染。应高度警惕骨筋膜综合征的发生，早期发生时，应及时行筋膜切开减压，同时行复位内固定，延期修复创面。晚期并发症有创伤性骨关节炎、慢性疼痛及足部畸形。而且，切开复位内固定治疗需要做手术切口，术后如果出现无法关闭伤口的情况，则患者还需要接受二期缝合、植皮，容易出现一系列的不良后果，包括感染和皮肤坏死等^[39]。另外，如果手术过程中患者出现肌腱及内固定外露，则需要利用转移皮瓣的方面对创面予以覆盖^[40]。而且，整个治疗过程持续时间较长，显露效果不佳，需要接受多次透视，可能会对患者即医务人员身体造成不同程度的损伤等。

综上所述，跖跗关节骨折脱位行切开复位空心钉与克氏针内固定可以达到良好的解剖复位效果，改善患者的足踝功能。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程