钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损：可更好地维护吞咽和语言功能

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.30.028

摘要/Abstract

摘要：

背景：以往在临床上颌部修复过程中大多采用赝体修复方式，该修复方式虽然可在一定程度上维护患者的吞咽功能和语言功能，但如果缺损过大，赝复体固位差，极易出现各种不良后果。
目的：探讨钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损，维护患者吞咽和语言功能的效果。
方法：纳入35例上颌部缺损患者，其中男19例，女16例，年龄33-63岁，其中17例切除上颌骨并利用碘仿油纱条进行局部创面填塞，术后1年采用中空式赝复体修复，作为对照组；另18例采用钛网支架结合前臂游离皮瓣修复，作为观察组。修复后随访24个月，利用生存质量功能量表评估语言、吞咽等功能。
结果与结论：修复后24个月，患者对面部外形修复效果均表示满意，未发生与修复材料相关的不良反应，观察组的吞咽功能、语言功能、疼痛功能、面容功能、行动功能、娱乐功能、咀嚼功能及口腔卫生得分均显著高于对照组(P < 0.05)，肩部功能障碍评分显著低于对照组(P < 0.05)，显示观察组修复后的生活质量显著高于对照组。表明采用钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损可以更好地维护患者的吞咽和语言功能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 材料相容性, 钛网, 前臂皮瓣, 赝体, 上颌部缺损, 吞咽功能, 语言功能

Abstract:

BACKGROUND: Prosthetic appliance is often adopted for clinical maxillary repair, which can maintain swallowing and language function in patients with a certain extent, but if the defect is too large, the prosthesis has a poor fixed effect that is prone to inducing various adverse consequences.

OBJECTIVE: To explore the maintenance effect of titanium mesh combined with forearm free flap on swallowing and language function in patients with maxillary defects.

METHODS: A total of 35 patients with maxillary defects, 19 males and 16 females, aged 33-93 years, were enrolled. Among them, 17 patients underwent maxillectomy and wound packing with iodoform gauzes, and then after 1 year, these patients were given prosthesis repair as control group; another 18 patients were subjected to titanium mesh combined with forearm free flap for repair of maxillary defects as observation group. All the patients were followed up for 24 months, and the swallowing and language functions were evaluated.

RESULTS AND CONCLUSION: At 24 months after repair, all the patients were satisfied with facial appearance, and there were no adverse reactions related to repair materials. Scores on swallowing function, language function, pain fucntion, face function, motor function, entertainment function, masticatory function and oral health were significantly higher in the observation group than the control group (P < 0.05), and the score on the shoulder dysfunction was lower in the observation than the control group, indicating the patients in the observation group had a higher quality of life than those in the control group. These findings indicate that titanium mesh combine with forearm free flap for maxillary defect repair can be better to maintain the swallowing and language function of patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Surgical Flaps, Biocompatible Materials

中图分类号:

R318

刘忠. 钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损：可更好地维护吞咽和语言功能[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(30): 4903-4907.

Liu Zhong. Titanium mesh combined with forearm free flap for maxillary defects is better to maintain swallowing and language function[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(30): 4903-4907.

图/表（结果） 3

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引言

创伤或者肿瘤切除等均会导致上颌部缺损的出现，缺损严重影响患者的面部外观，继而影响患者的生活质量和心理健康。一些患者会出现上颌牙齿缺失、面部塌陷等情况，正常的语言功能和吞咽功能等也会受到不同程度的影响，出现发音含混不清，咀嚼功能完全丧失等情况^[1]，因此，做好对上颌部缺损的修复至关重要。以往的修复过程中，大多采用赝体修复方式。该修复方式虽然可在一定程度上对患者的吞咽功能和语言功能予以维护，但效果并不理想，且赝复体佩戴时常因缺损创面所植皮片的收缩而发生溃疡及疼痛，很多患者因承受生理与心理的双重痛苦而不能坚持；如果缺损过大，赝复体固位差，极易出现各种不良后果^[2]。随着临床显微外科技术的不断发展，游离皮瓣移植修复上颌部缺损已被临床广泛应用。采用游离皮瓣结合钛网方式对各种上颌部缺损进行修复，可达到更好的修复效果^[3]。钛具有与骨组织相匹配的厚度和弹性模量，有良好的生物相容性，而且易与骨组织产生生物愈合。应用钛网成形支架与前臂皮瓣联合修复上颌部缺损可近乎完美地恢复上颌骨形态，包括牙槽嵴、腭部形态^[4]，且钛网的支撑强度可完全承受活动义齿的咀嚼压力，有利于后期恢复患侧部分咀嚼功能。前臂皮瓣皮下脂肪少，厚度适中，质地柔软，可塑性好，血管丰富，血管口径与颌面部血管口径相似，便于切取且吻合成功率高，抗感染力强。术中可以根据钛网支架安置及颊部组织瓣复位后遗留腭部软组织缺损情况等，确定所取的前臂皮瓣大小^[5]。钛网的网状结构有利于软组织长入，从而使移植的前臂皮瓣能与钛网紧密贴合而不致下坠。应用钛网支架与前臂皮瓣联合修复上颌骨缺损具有以下优点：①能很好地恢复患者的面部外形。②能很好地恢复缺损区的牙槽突和腭部外形，封闭口鼻腔交通。③深面有钛网作支撑，恢复的上颌部具有一定的硬度，完全可以承受戴活动义齿进食时的咀嚼压力。④对于全上颌骨缺损，弯制的钛网可便利地重建眶底而支撑眶内容物。⑤钛网的网状结构有利于软组织长入，从而使移植的前臂皮瓣能与钛网紧密贴合而不致下坠^[6]。目前，在上颌骨缺损修复方式的选择上虽有较多争议，但在修复目标上是一致的，由外观和功能两方面重建上颌，即填充缺损，恢复面中部重要功能，给面中部其他结构提供足够的骨性支持及恢复面部外观^[7]。但在钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损的过程中，在进行皮瓣游离时，采用的是“拆东墙补西墙”的方式，不可避免地对患者造成一定的新创伤，因此，该术式也存在一定的潜在风险。因此，临床还需要积极寻找安全系数更高、创伤更小的治疗方案，以更好地改善广大上颌部缺损患者的生活质量。但目前关于钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损，对患者语言功能和吞咽功能相关影响的报道相对较少。为此，本研究对35例上颌部缺损患者的临床资料进行分析，发现钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损可以更好地维护患者的吞咽和语言功能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2012年5月至2013年5月在武汉大学恩施临床学院(恩施自治州中心医院)完成。

对象：纳入35例上颌部缺损患者，均为武汉大学恩施临床学院(恩施自治州中心医院)住院患者，其中男19例，女16例；年龄33-63岁，平均(40.23±10.11)岁。参照Brown等^[8]所提出的分类系统对上颌骨缺损进行分类，其中Ⅰ类缺损指上颌骨部分缺损未波及上颌窦；Ⅱ类缺损指上颌骨缺损，眶底完整；Ⅲ类缺损包括眶底在内的全上颌骨缺损。参照上述标准，本组35例患者中，Ⅱ类缺损20例，Ⅲ类缺损15例。根据患者意愿选择修复方法，分为对照组(n=17)和观察组(n=18)。

材料：本次研究中使用的钛网由深圳市普天阳医疗器械有限公司提供，注册号国：食药监械(进)字2011第3464068号。产品由符合GB/T13810标准中规定的TA2纯钛材料制成，产品表面无着色，非灭菌包装，产品经过测试，无无细胞毒性，具有良好的血液及组织相容性。

方法：

术前处理：术前常规检查口腔，并进行必要的牙体、牙周基础治疗等，两组手术均由同一组医师进行。

对照组修复：实施常规赝体修复，按照传统上唇正中-鼻底-鼻唇沟-眶下缘切口切除上颌骨，并利用碘仿油纱条进行局部创面填塞，并在术后1年选择中空式赝复体进行修复。手术流程见图1。

观察组修复：实施钛网支架结合前臂游离皮瓣修复，通过专科检查和血管增强CT扫描明确患者局部病灶病变范围和手术的安全切除范围。按照不同患者的上颌部缺损情况，以及需要恢复的上颌骨前外侧壁、牙槽突及腭部形态等对钛网支架进行处理。对于上颌骨全切除导致上颌缺损患者，需要按照患者的眶底缺损情况对钛网进行合理的处理。钛网处理结束后，利用自攻钛螺钉对其进行固定。游离皮瓣过程中，均从患者左前臂桡侧进行移植。按照患者颊部组织瓣复位后遗留腭部软组织的缺损情况及钛网支架的安置情况，确定所需皮瓣的具体大小。测量好缺损面积后，在左侧前臂内侧标记切取皮瓣的大小与血管的体表走行，通过血管B超确认相关血管的管径及走行情况。切取皮瓣之后，将皮瓣引入颌下区进行吻合，实现皮瓣与面前静脉或者面总静脉及颌外动脉的良好吻合。达到满意吻合效果后，对周围软组织进行缝合。手术流程见图2。

两组患者在修复结束后常规予以引流和抗感染处理等，修复结束后随访24个月。

主要观察指标：利用生存质量功能量表对患者修复后的生活质量各项功能指标进行评估，包括吞咽功能语言功能、疼痛功能、面容功能、行动功能、娱乐功能、咀嚼功能及口腔卫生和肩部功能障碍。由经过培训的工作人员指导患者进行自行填写，对患者近来的功能状况进行评估。其中，0分为丧失该项功能，100分为功能正常。吞咽功能、语言功能、疼痛功能、面容功能、行动功能、娱乐功能、咀嚼功能及口腔卫生得分越高表示患者的功能越好；肩部功能障碍得分越高，说明患者的肩部功能越差。

统计学分析：利用SPSS 17.0软件统一处理研究中得到的所有数据，生存质量功能量表各项功能得分均予以t 检验，并对P 值进行检测，两组数据存在统计学差异的标准为P < 0.05。

讨论

临床对各种肿瘤进行切除治疗的过程中，容易对患者的上颌部造成一定的创伤，导致上颌部缺损的出现。另外，外伤等也可能会导致上颌部缺损。上颌部缺损的出现会对患者的外貌产生较大影响，给患者造成一定的心理负担，且容易导致咀嚼、语言等功能障碍^[9]。为此，临床要注意积极的对各种上颌部缺损患者进行修复，以改善患者的面部外观效果和语言、吞咽功能，提高患者的生活质量^[10]。以往对各种上颌部缺损进行修复时，大多采用膺复体修复方式，例如中空式义颌等^[11]。膺复体为非自体组织，修复过程中，通过组织倒凹固位和鼻底固位及健侧或同侧残余牙固位等方式，实现对口鼻腔的隔离，从而对患者的吞咽和语言功能等进行一定的维护^[12-14]。但是，上颌部缺损情况复杂，具体缺损大小差异较大，因此，膺复体修复的难度较大，且往往无法获得满意的修复效果^[15-16]，容易导致各种不良后果的出现，例如固位不良、周围软组织损伤，以及放射性口腔黏膜炎等^[17-19]。随着临床显微外科技术的不断发展，近年来，临床开始积极的利用游离皮瓣移植方式来修复各种上颌部缺损，并进行功能重建，以维持患者的吞咽功能和语言功能等^[20-21]。其中，前臂游离皮瓣是一种应用最为广泛的皮瓣类型。首先，前臂游离皮瓣解剖结构恒定，在进行切取的过程中操作较为简单；其次，前臂游离皮瓣具有管径粗、血管蒂长的特点，在移植过程中便于进行吻合；另外，前臂游离皮瓣薄且柔软，便于在移植过程中进行塑形，以达到更好的修复效果，已成为颌面部软组织缺损修复的首选皮瓣^[22-24]。董震等^[25]利用游离前臂皮瓣对上颌部和腭部缺损患者进行修复治疗，获得了满意的临床效果。近年由于组织工程的发展，生物相容性好、无菌无毒、无致敏、无遗传毒性、不变形的组织工程材料也开始被用于上颌部缺损的修复之中^[26]。钛网即为一种重要的修复材料，具有可剪裁性，可以根据修复的不同需要进行处理，以更好地恢复患者的面部外形^[27-28]。而且，对于Ⅱ类、Ⅲ类上颌部缺损予以钛网支架修复，可以提供良好的支撑作用，有一定的硬度，从而很好地承受各种咀嚼压力^[29-34]。另外，钛网属于网状结构，具有良好的生物相容性，在植入上颌部之后，可以积极地为软组织生长提供条件，促进其长入。于是，钛网和移植的皮瓣之间便可以发生密切的贴合现象，达到稳定的修复效果，避免出现下坠现象^[34-35]。因此，在对各种上颌部缺损进行修复时，可以积极地予以前臂游离皮瓣结合钛网支架方式进行修复，以达到更好的修复效果^[36-37]。黄光磊等^[38]利用钛网成形联合游离组织瓣移植对2例上颌骨大部缺损患者实施即刻修复，取得了满意的效果。翁雁秋等^[39]也通过研究报道，对于因肿瘤行上颌骨切除的患者进行修复治疗时，较之赝复体修复，采用CAD/CAM个体化钛网支架结合前臂游离皮瓣或串联腓骨瓣行上颌骨缺损重建修复可以达到更好的修复效果，可以更好地保持患者发音时口鼻腔的封闭，在语音功能恢复等方面也具有明显的应用优势。本次研究结果显示，经随访，患者均对面部外形修复效果表示满意，经统计和比较，在经过不同的修复之后，观察组的吞咽功能、语言功能、疼痛功能、面容功能、行动功能、娱乐功能、咀嚼功能及口腔卫生得分均显著高于对照组，肩部功能障碍则显著低于对照组，说明观察组的修复后生活质量显著优于对照组。孙国文等^[40]也报道，利用钛网支架联合前臂游离皮瓣方式对上颌部缺损进行修复，简单可行且可以很好地维护患者的吞咽与语言功能，并获得较为满意的面部外形，与本研究结果基本一致。即表明钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损可以更好地对患者的吞咽和语言功能进行维护。但受到入组样本数量及观察时间等因素的影响，本次研究所得到的相关结果及相应的结论可能存在一定的片面性和不准确，且本次研究采用的是回顾性病例分析方式，研究过程中虽然在统计学处理方面予以倾向性评分匹配的方法以减少组间存在的差异，但仍然无法像前瞻性随机对照研究一样对各种混杂因素予以最大程度的消除，因此，本研究还存在一定的不足之处，还需要在今后的研究中予以进一步完善和分析。综上所述，钛网支架结合前臂游离皮瓣修复上颌部缺损是一种有效的修复方案，可以对患者的吞咽和语言功能予以更好的维护，效果确切。中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程