涤纶布修补胸壁肿瘤切除后巨大胸壁缺损46例

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.21.028

摘要/Abstract

摘要：

背景：涤纶布作为一种临床常用耗材，取材简单，价格低廉，具有较高的坚韧度及延展性，可作为一种良好的修复材料使用。
目的：观察涤纶布用于巨大胸壁修补的实际疗效。
方法：选择46例胸壁肿瘤患者，其中男29例，女17例，年龄39-73岁。将46例患者随机均分为观察组与对照组，观察组患者切除胸壁肿瘤后采用涤纶布修补巨大胸壁缺损，对照组采用自体带蒂侧胸壁筋膜皮瓣修补巨大胸壁缺损，记录两组患者临床疗效及患者满意度。
结果与结论：术后全组病例均能胜任日常工作，无死亡及严重并发症发生，其中2例术后发生局部积液，经切口引流后好转，所有患者胸廓外观良好，呼吸运动时重建处无不适感。随访6-24个月，复查X射线片复查显示重建胸廓良好，未见移植松动、异物排斥反应、胸壁畸形等，无复发及严重并发症。观察组临床疗效及患者满意度优于对照组(P < 0.05)。结果表明涤纶布用于巨大胸壁修补的治疗，具有疗效显著、安全可靠的特点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 材料相容性, 涤纶布, 巨大胸壁修补, 带蒂侧胸壁筋膜皮瓣, 胸壁肿瘤

Abstract:

BACKGROUND: Polyester fabric as a common clinical consumable item is characterized by simple drawing, low cost, and high toughness and ductility, and can serve as a good repair material.
OBJECTIVE: To investigate the clinical efficacy of polyester fabrics used for huge chest wall repair.
METHODS: Totally 46 patients with chest wall tumors, aged 39-73 years, including 29 males and 17 females. These patients were randomly and equally divided into observation group and control group. After the removal of chest wall tumors, patients in the observation group underwent polyester fabric repair of huge chest wall defects, and those in the control group were treated with autologous pedicle flap for repair of huge chest wall defects. The clinical efficacy and patient satisfaction were recorded in the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: After treatment, all the patients could feel up to their daily work, and there were no death and serious complications. Only two cases developed postoperative local effusion, and then recovered after wound drainage. Thoracic appearance was good in all patients, and the patients did not feel discomfort at the reconstruction site during breathing and movement. At the end of 6-24 months of follow-up, X-ray review showed good reconstruction of the thorax, and there were no loose transplants, foreign body rejection, chest wall deformity, recurrence and serious complications. Clinical efficacy and patient satisfaction were better in the
observation group than the control group (P < 0.05). These results show that polyester fabrics for the repair of huge chest wall defects are effectively, safe and reliable.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Surgical Flaps, Thoracic Neoplasms

中图分类号:

R318

刘银刚，马小槟，胡琼，杨亚峰. 涤纶布修补胸壁肿瘤切除后巨大胸壁缺损46例[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(21): 3429-3433.

Liu Yin-gang, Ma Xiao-bin, Hu Qiong, Yang Ya-feng . Polyester fabrics for repair of large chest wall defects after tumor resection in 46 cases[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(21): 3429-3433.

图/表（结果） 3

参考文献

[1] 李国庆,梅举,钟竑,等.巨大原发性胸壁肿瘤的外科治疗[J].上海交通大学学报:医学版,2010,30(6):729-731.

[2] 张曙光,宋平平,张为迪,等.Askin瘤6例报告并文献复习[J].中国现代医学杂志,2013,23(19):44-48.

[3] 荣金明,李刚,柴文祥,等.原发胸壁肿瘤的诊断及外科治疗[J].实用医药杂志,2012,29(8):695-696.

[4] 蔡彦力,黄进启,郑勇,等.胸壁肿瘤切除后胸壁大块缺损的修复重建[J].中国现代手术学杂志,2011,15(5):362-363.

[5] 韩玉龙.胸壁肿瘤切除后胸壁缺损修复重建[J].中国医药,2010, 5(10):928-929.

[6] 陈华增,江桂连,冼国明,等.PROLENE网补片在胸壁缺损修复重建中的应用[J].中国实用医药,2012,7(25):36-37.

[7] 何川,郭雄波,魏杨辉,等.扩张皮瓣在乳腺癌术后巨大胸壁软组织缺损修复中的应用[J].山东医药,2013,53(31):82-83.

[8] 胡小戊,夏婷,曹腾飞,等.应用邻近扩张皮瓣与保留背阔肌肌皮瓣修复局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损[J].医学信息,2013,26(3): 132-133.

[9] 胡小戊,章乐虹,夏婷,等.局部巨大晚期乳腺癌术后胸壁缺损重建[J].实用医学杂志,2014,30(5):795-797.

[10] 刘宁,李鹏,刘伟,等.胸壁肿瘤切除术后钛合金人工肋骨重建胸壁骨架[J].中国医师进修杂志,2010,33(23):9-10.

[11] 刘玉洪,孙磊,张宏岩,等.同种异体胸骨移植修复胸骨肿瘤切除后胸壁缺损[J].山东医药,2012,52(34):11-14.

[12] 阮征,王永武,李毓陵,等.聚二恶烷酮补片在胸壁重建中的应用[J].同济大学学报:医学版,2012,33(5):16-21.

[13] 宋斌,廖金平,张梁宇,等.自体肋骨及人工材料联用重建胸壁巨大缺损[J].中国医药,2011,6(3):320-321.

[14] 宋君涛,郭志坤.骨科修复重建中医用钛网的应用[J].中国组织工程研究,2013,(12):2233-2240.

[15] 叶国麟,杨劼,古卫权,等.应用钛合金网修复胸壁缺损[J].中国现代医学杂志,2012,22(15):94-95.

[16] 龚雪涛,高小雁,梁陶媛,等.胸壁缺损修复重建的围手术期护理[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2013,8(3):319-320.

[17] 汪大伟,赫捷,梁凯,等.胸骨肿瘤的外科治疗和修补方法[J].中华肿瘤杂志,2012,34(7):514-516.

[18] 姚明山.应用腹直肌肌皮瓣修复胸壁缺损体会[J].中国美容医学, 2011,20(z3):76-76.

[19] 张晨芳,吴良平,寇晓梅,等.局部晚期乳腺癌应用背阔肌皮瓣联合游离植皮修复胸壁大面积缺损[J].广东医学,2010,31(17): 2253-2254.

[20] 张建华,李斌,苟云久,等.人工材料复合体重建骨性胸壁缺损23例报告[J].中国现代医学杂志,2012,22(12):41-43.

[21] 张元政,毕宏达,邢新,等.全层胸壁修复材料的研究进展[J].中国美容整形外科杂志,2014,25(10):614-617.

[22] 钟就娣,张小萍,刘莉,等.用生物材料进行人工胸壁重建患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(7):31-32.

[23] 庄翔,王朝晖,李强,等.肺癌根治术后胸壁缺损重建方法的探讨[J].中华医学美学美容杂志,2011,17(2):92-94.

[24] Christen T,Koch N,Philandrianos C,et al.The V-Y latissimus dorsi musculocutaneous flap in the reconstruction of large posterior chest wall defects.Aesthetic Plast Surg.2012; 36(3): 618-622.

[25] Chang SH,Tung KY,Hsiao HT,et al.Combined free vascularized iliac osteocutaneous flap and pedicled pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of anterior chest wall full-thickness defect.Ann Thorac Surg.2011; 91(2): 586-588.

[26] 全昌斌,敖国昆,董莘,等.CT 在胸壁肿瘤及肿瘤样病变诊断中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(23):6913-6917.

[27] 贡会源,王祖义,刘学刚,等.胸壁肿瘤切除后胸壁大块缺损的修补与重建[J].蚌埠医学院学报,2012,37(12):1432-1433.

[28] 李春光,陈和忠,李志刚,等.膨体聚四氟乙烯补片在胸壁重建中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(3):248-250.

[29] 舒骏,薛洋,丛伟等.胸壁大块切除与重建方法的探讨[J].四川医学, 2012,33(10):1698-1700.

[30] 彭秀凡,乔贵宾,唐勇等.猪源人工骨进行胸壁缺损修复重建的疗效观察[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,06(13):109-111.

[31] Park JS,Ahn SH,Son BH,et al.Using local flaps in a chest wall reconstruction after mastectomy for locally advanced breast cancer.Arch Plast Surg. 2015;42(3):288-294.

[32] Azoury SC,Grimm JC,Tuffaha SH,et al.Chest Wall Reconstruction: Evolution Over a Decade and Experience With a Novel Technique for Complex Defects.Ann Plast Surg. 2015 May 7. [Epub ahead of print]

[33] Schmitz M, Sirbu H, Horch RE.[Interdisciplinary treatment of extensive chest wall defects due to irradiation].Chirurg. 2015 May 14. [Epub ahead of print]

[34] Soccorso G,Parikh DH,Worrollo S.Customized silicone implant for the correction of acquired and congenital chest wall deformities: A valuable option with pectus excavatum.J Pediatr Surg.2015.pii: S0022-3468(15)00283-3.

[35] Hernández Escobar F,Pérez Alonso D,Cano García JR,et al.Use of Pectus Bars in the Reconstruction of Complex Anterior Chest Wall Defects.Arch Bronconeumol. 2015. pii: S0300-2896(15)00100-3. doi:10.1016/j.arbres.2015.02.011. [Epub ahead of print]

[36] Hummelink K,IJsseldijk MA,Bosch AM,et al.Resection of a bony tumour of the chest wall with direct reconstruction using a sandwich technique: a standard technique for closure of large chest wall defects.J Surg Case Rep.2015;2015(4). pii: rjv040. doi: 10.1093/jscr/rjv040.

[37] Sakai M,Yamaoka M,Goto Y,et al.Subscapularis muscle flap for reconstruction of posterior chest wall skeletal defect.Int J Surg Case Rep.2015;10:198-200.

[38] 张林,谭帼馨,宁成云等.钛表面自组装硅烷化对仿生矿化性能和细胞增殖的影响[J].稀有金属材料与工程,2012,41(11): 1985-1989.

[39] 于振涛,张明华,余森等.中国医疗器械用钛合金材料研发、生产与应用现状分析[J].中国医疗器械信息,2012,18(7):1-8.

[40] 《中国组织工程研究与临床康复》杂志社学术部.医用金属材料相关产品的应用现状和发展趋势[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(51):9621-9622.

[41] 杨柯,任玲,张余等.新型抗菌功能医用金属研究[J].中国材料进展,2012,31(9):20-26.

[42] 陈路.钢板螺钉内固定技术应用于四肢长管骨创伤骨折的效果及生物力学分析[J].中国组织工程研究,2012,16(30): 5639-5643.

[43] 梁卫东,王宏伟,王志强,等.不同骨组织工程支架材料的生物安全性及性能[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(34): 6385-6388.

[44] 仇志烨,王江林,周娇娇等.无机-有机复合组织器官工程材料的微纳制造[J].中国材料进展,2011,30(4):16-22.

[45] 周贵,侯晓蓓,张东衡等.生物医用镁合金改性方法的比较[J].透析与人工器官,2011,22(2):14-18.

[46] 王波,刘青,何弢等.同种异体冻干骨内固定治疗多发肋骨骨折28例[J].山东医药,2013,53(43):104.

[47] 齐雪飞,庞秀炳,吴侃等.聚乳酸及其共聚物在医疗器械领域内的应用[J].中国医疗器械杂志,2014,38(4):274-277.

引言

胸壁肿瘤若未合并远处转移且原发病灶得到良好控制，手术治疗难度较低且预后较好^[1-3]。胸壁肿瘤切除的范围应尽可能扩大，以防止肿瘤复发及恶变，然而，扩大的胸壁肿瘤切除往往遗留巨大胸壁缺损，修补不当将影响创伤修复及躯体美观^[4-5]。而巨大缺损胸壁的重建是胸外科最棘手的问题之一，由于肿瘤及周围组织大范围切除，胸壁出现较大缺损，严重破坏了胸廓结构的稳定性及完整性，同时胸膜腔的密闭性也明显受损，不够完善的修复可能导致胸壁软化、纵隔摆动、反常呼吸运动等病理改变，患者的呼吸循环功能随之受到影响。因此，巨大胸壁缺损的修复重建需要根据缺损程度选择坚固、物化性质稳定的材料，其选择一直是胸外科临床热点话题之一。既往常用的材料包括自体及异体骨组织、皮瓣、大网膜、钢板、有机玻璃、金属、合成纤维、硅橡胶片及涤纶布等^[6-15]。自体及异体骨组织、皮瓣、大网膜等有机体组织具有不易保存、获取困难的缺点，难以作为常规外科方案临床推广，且这一方案难免造成其他部位组织的缺损，其远期影响往往是隐蔽和难以预测的。钢板、有机玻璃、金属材料等虽具有较好的坚固程度及支撑能力，但多数具有生物相容性较低、弹性欠佳、成型不够美观等缺点。近年来，钛网材料作为胸壁缺损修复重建材料吸引了广大胸外科医生及患者的注意，其具有良好的延展性及生物相容性，能够获得更好的局部支撑及外观，同时还具有以下优点：能维持骨性胸廓的完整、稳定的结构，可自由塑形，与患者胸壁相适应；方法更加简便，将钛网直接覆盖在胸壁缺损表面，用钢丝缝合数针即可良好固定，随着结缔组织沿钛网两面生长，最终通过网孔相互融合，有利于胸廓稳定的结构；钛网强度较大，能对抗外界暴力冲击，对重要脏器提供了更好保护；组织排异反应轻微，且为网状结构，钛网孔道直接与胸腔及胸管相通，不需额外的皮下引流。但这种材料的价格较高，患者经济负担较重，难以在基层医疗机构推广。
巨大胸壁缺损的修补与重建必须达到以下要求^[16-25]：重建硬胸壁结构，恢复其坚固性和稳定性，杜绝反常呼吸运动；创面应由软组织和皮肤良好覆盖，确保胸壁的密闭性；保持皮肤及胸廓的美观；应选用价格低廉、技术成熟、支持良好、X射线通透性好的修复材料。涤纶布作为一种临床常用耗材，取材简单，价格低廉，具有较高的坚韧度及延展性，可作为一种良好的修复材料使用。本次研究以46例巨大胸壁修补重建患者为研究对象，观察了涤纶布用于巨大胸壁缺损修补的实际效果，旨在为今后的工作提供指导依据，现将结果报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

材料方法

设计：病例对照分析。
时间及地点：选择平凉市人民医院心胸外科2011年6月至2012年6月收治的胸壁肿瘤患者。
对象：选择平凉市人民医院心胸外科2011年6月至2012年6月收治的46例胸壁肿瘤患者，包括胸壁结核18例、骨巨细胞瘤15例、软骨肉瘤7例、横纹肌肉瘤6例；病灶位于前胸壁16例，后胸壁14例，侧胸壁8例，胸骨8例。将全部患者按照随机原则分为例数相等的观察组与对照组。观察组切除胸壁肿瘤后采用涤纶布修补巨大胸壁缺损，其中男15例，女8例；年龄39-73岁，平均(55.2±7.3)岁；体质量48-72 kg，平均(61.2±8.7) kg。对照组切除胸壁肿瘤后采用自体带蒂侧胸壁筋膜皮瓣修补巨大胸壁缺损，其中男14例，女9例；年龄40-72岁，平均(54.7±7.5)岁；体质量45-75 kg，平均(61.5±8.5) kg。患者对治疗均知情同意。
材料：涤纶布作为一种临床常用耗材，取材简单，价格低廉，抗张能力强，切割缝合较为简单，具有较好的组织相容性及抗感染能力，发生感染只需对症处理而不需取出修复材料。
方法：
治疗方法：胸壁肿瘤的切除范围包括瘤体及3 cm以内的肋骨及肌肉组织，良性肿瘤的切除范围可缩小至2.5 cm左右。观察组采用加厚的医用涤纶布，修剪成符合缺损形状及大小的布片，连续缝合于缺损边缘软组织上，缝合时尽量拉紧使其保持一定张力，游离四周皮瓣或肌皮瓣，拉拢对端缝合。对照组采用自体带蒂侧胸壁筋膜皮瓣修补，于右侧锁骨中线、腋后线下界达第10肋间设计轴行皮瓣，皮瓣面积10 cm×22 cm，从皮瓣远端切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电凝止血后，皮瓣逆时针方向旋转覆盖缺损。两组均于术野最低位放置胸腔引流。
疗效判断：①显效：胸廓外观良好，X射线片显示重建良好，患者呼吸时自觉无不适感，随访18个月未见局部积液或其他并发症。②有效：胸廓外观基本良好，X射线片显示重建基本完成，患者偶有呼吸不适感，但可耐受，随访18个月未见局部积液或其他并发症。③无效：胸廓明显畸形，X射线片显示重建不良，患者呼吸运动时胸骨存在明显不适，或随访中发生严重并发症。于随访结束时调查患者满意度，基于患者主观评价，分为“非常满意”、“基本满意”、“尚可”、“不满意”4个等级。
主要观察指标：涤纶布用于巨大胸壁修补的实际疗效。
统计学分析：本次研究数据采用SPSS 13.0 for windows软件进行统计学分析，计量数据组间比较采用独立样本t 检验，计数数据组间比较采用chi-square检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

胸壁肿瘤切除后胸壁缺损修复重建的成功取决于许多因素，其中最重要的两个因素是缺损部位及缺损面积。若胸壁缺损面最大径线< 10 cm且位于后胸壁者，由于此处肌层较厚，胸腔器官能够得到较好的保护，胸壁可不作修复重建。胸壁缺损范围较大且位于前胸壁、外侧胸壁者，应进行胸壁重建。一般来说，直径小于5 cm的骨性缺损不会明显影响胸壁的稳定性，患者一般不会出现呼吸困难，此时重建手术并非必要，然而较大的缺损可导致胸壁明显浮动，影响呼吸运动的正常进行，患者无法耐受且有发生呼吸衰竭的风险，因而需要重建^[26-27]。胸壁重建除应增加胸壁坚固性外，还应达到较好的美容效果，有利于保护胸腔内脏器。肩胛骨部位的胸壁缺损若完全被肩胛骨覆盖，则一般不考虑修补。
用以修复骨性胸壁的人工材料应符合以下特征：支撑力良好，减少胸壁浮动及反常呼吸的风险；能长期埋藏在体内，无明显组织排异反应；X射线通透性良好。此外，用于大规模临床推广的材料应具有技术成熟，成本低廉的特征。重建要点包括：重建硬性胸壁，恢复胸壁稳定结构；用软组织和皮肤覆盖重建区，保持胸腔的密闭性。目前，胸壁重建材料包括生物材料及人工材料两大类，其中生物材料特别是自体骨组织杜绝了组织排异反应，但具有支撑力弱、保存困难、取材受限、手术操作复杂、大范围修复困难的缺点。随着组织工程的进展，组织工程骨已应用于临床。目前临床可采用异体肋骨经去细胞、去抗原、脱钙及冻干处理，制成异体衍生骨支架，再采集、分离自体骨髓干细胞，经定向诱导分化后，与上述骨支架材料联合培养，待细胞在骨支架内生长后用于人体，但这一方案耗时长、价格高，对设备要求较为苛刻；人工材料可自由取材，不受面积限制，但组织相容性差，感染风险高，易影响呼吸运动，增加松脱、破裂及术后疼痛的风险，因此目前金属、有机玻璃、硅橡胶等材料的应用范围已经较小，本研究中使用的涤纶片是较好的胸壁修复重建材料，抗张能力强，切割缝合较为简单，具有较好的组织相容性及抗感染能力，发生感染只需对症处理而不需取出修复材料。
为同时降低复发风险并降低修补难度，本研究认为在胸壁肿瘤切除手术中应一并切除距原发病灶2.5-3.5 cm的正常骨组织，同时将两侧锁骨头及部分肋软骨切除，适当保留一部分肌肉和皮肤。胸壁修复重建的材料包括自体及异体骨组织、皮瓣、大网膜、钢板、有机玻璃、金属、合成纤维、硅橡胶片及涤纶布等[28-37]。自体骨移植、皮瓣、大网膜的优点是稳固的胸廓、美观的外形及较低的排斥反应，但手术创伤大、难度高，不适用于身体状况差的患者，且移植失败后组织进一步缺损，患者往往难以接受。而金属、合成纤维、有机玻璃等价格较高，治疗费用昂贵，在中国基层医院尚难以大范围推广应用^[38-47]。本研究结果显示，涤纶布修补巨大胸壁缺损后胸廓外形较好，患者较为满意，无手术死亡及术后呼吸衰竭病例，而带蒂软组织修补后胸廓稳定性及外形不及涤纶布修补，这可能是由于带蒂软组织强度不足，难以支撑良好的结构引起的。本研究考虑到硬性材料对胸廓可能造成一定损伤，并未采用骨水泥配合重建，仍能达到良好的胸廓强度，同时加强了组织相容性及局部胸壁稳定性。因此应根据重建根据手术部位、范围及患者呼吸功能，并结合各种重建材料的物理学特性加以选择。本研究认为，除特别严重的胸壁缺损外，特别是乳房和肩胛骨可提供良好保护的胸壁缺损，只需涤纶补片修补即可获得良好的结构及功能。但当患者胸壁缺损巨大且肺功能较差时，术后反常呼吸风险较大，呼吸功能可能进一步恶化，此时仍应选择钛板或延展性更好的钛网进行修复重建。
在临床工作中，作者总结了如下几点经验：涤纶布与切缘的缝合后应保持一定的张力；术中应注意创面止血并缝扎肋间血管；术后充分引流，局部消毒并加压包扎。以上措施可以减少术后胸腔积液，改善术后恢复期的反常呼吸运动及胸壁浮动。本组病例经随访，结果显示涤纶布异物排斥反应小，对呼吸运动影响小，患者满意度高，这一结果提示涤纶布用于巨大胸壁的修补重建是可行、有效及安全的。
综上所述，涤纶布用于巨大胸壁修补的治疗，具有疗效显著、安全可靠、患者满意度良好的特点，值得临床推广应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程