经肌间隙入路短节段椎弓根钉置入修复胸腰椎骨折：损伤节段Cobb’s角变化

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.015

摘要/Abstract

摘要：

背景：短节段椎弓根钉技术修复胸腰椎骨折在临床应用广泛，研究表明经肌间隙入路出血少，创伤小，恢复快，采用后正中线旁双皮肤切口经肌间隙椎弓根螺钉置入内固定的优越性需进一步研究。
目的：探讨后正中线旁双皮肤切口经椎旁肌间隙入路短节段椎弓根钉置入内固定修复胸腰椎骨折的临床疗效及Cobb’s角变化。
方法：回顾性分析2010年9月至2012年6月收治的56例胸腰椎骨折患者的病历资料，男42例，女14例；年龄18-59岁，平均45岁。根据修复入路分为两组，传统后正中入路组25例，经椎旁肌间隙入路组31例。比较两组患者手术时间、术中出血量、内固定后引流量、内固定后开始下地时间、内固定后7 d、1个月、6个月的腰背部目测类比评分、内固定前后和末次随访时损伤节段的后凸角。
结果与结论：所有患者内固定后获得随访，经椎旁肌间隙入路组在手术时间、术中出血量、内固定后引流量、内固定后开始下地时间、内固定后7 d、1个月腰背部目测类比评分等方面均有显著优势(P < 0.05)。两组内固定后Cobb’s角与同组治疗前比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)；两组间内固定后Cobb’s角比较差异无显著性意义(P > 0.05)。提示后正中线旁双皮肤切口经肌间隙入路短节段椎弓根钉置入修复胸腰椎骨折，具有创伤小、出血少和恢复快等优点，操作简单，与开放手术修复胸腰椎骨折效果相近，能有效恢复椎体的解剖形态及重建脊柱稳定性，与宿主的生物相容性好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 胸椎, 腰椎, 骨折, 外科手术, 椎旁肌间隙入路, 目测类比评分, Cobb’s角

Abstract:

BACKGROUND: Short-segment pedicle screw technology has been extensively used in the treatment and repair of thoracolumbar burst fractures. The technique of operative treatment through the paraspinal muscle approach has advantages such as less trauma and bleeding, and rapid recovery. However, it requires further investigations to verify the superiority of the paraspinal muscle approach of two lateral incisions near the posterior median line.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy and Cobb’s angle of short-segment pedicle screw fixation through paraspinal muscle approach of two lateral incisions near the posterior median line in the treatment of thoracic and lumbar fractures.
METHODS: From September 2010 to June 2012, 56 patients with thoracic and lumbar fractures were included in the retrospective study, including 42 males and14 females, with an average of 45 years (range 18-59 years). According to the surgical approach, patients were divided into two groups, traditional approach (n=25) and paraspinal muscle approach (n=31). The operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage and postoperative ambulant time in the two groups were observed and compared. The visual analog scale scores at 7 days, 1 month and 6 months postoperatively were recorded. The Cobb’s angles of suffered vertebra were measured preoperatively and at 7 days and 6 months postoperatively.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up after internal fixation. The paraspinal muscle approach was superior to traditional approach in the operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage and postoperative ambulant time, and visual analog scale scores at 7 days and 1 month postoperatively (P < 0.05). There was no significant difference between the preoperative and postoperative Cobb’s angle in the two groups (P > 0.05). The short-segment pedicle screw fixation through paraspinal muscle approach of two lateral incisions near the posterior median line in the treatment of thoracic and lumbar fractures, is an effective and minimally invasive treatment, with less trauma, less bleeding, rapid recovery, and simple operations. Similar to open surgery, this treatment can recover the anatomical morphology and reconstruct spinal stability, and had good biocompatibility to the host.

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Key words: Thoracic Vertebrae, Lumbar Vertebrae, Fractures, Bone, Fracture Fixation, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

王诗成，黄必留，潘磊，薛厚军，刘青华. 经肌间隙入路短节段椎弓根钉置入修复胸腰椎骨折：损伤节段Cobb’s角变化[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(13): 2045-2050.

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图/表（结果） 4

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引言

胸腰椎骨折为常见脊柱骨折，后路椎弓根螺钉置入内固定已是临床上公认的修复胸腰椎骨折的有效方法之一^[1]，传统的后路经椎弓螺钉内固定技术在临床广泛应用，该技术采用后正中切口，将竖脊肌自椎板广泛剥离至小关节突关节外侧，创伤大，出血多，患者术后恢复时间长^[2]。术中肌肉、肌筋膜和韧带的广泛剥离和长时间的反复牵拉，导致肌肉的缺血坏死和纤维化，从而导致术后长期的顽固性腰背部僵硬与疼痛^[3]。

近年来，随着微创技术的发展和对椎旁肌功能的重视，越来越多的学者应用经椎旁肌间隙入路切开复位椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折。椎旁肌间隙入路是从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需要广泛剥离肌肉，术后肌间很少形成瘢痕组织，并且保护了多裂肌深面的神经和血管，避免了多裂肌的失神经性和缺血性退变。另外，经多裂肌和最长肌间隙可直接到达关节突关节，椎弓根钉入点即位于肌间隙下方，不需用力牵拉椎旁肌，避免了传统后正中入路用力牵拉椎旁肌导致椎旁肌机械性及缺血性损伤及脊柱后结构复合体破坏^[4-5]。对于单节段胸腰椎压缩性骨折，或爆裂性骨折但无神经症状不需行椎管减压，单纯后路经椎旁肌间隙入路即可取得满意修复效果，椎体骨折能得到良好的复位，术后较少出现椎体高度丢失，目前国内外报道比较多的是后路正中切口经肌肉间隙入路进行修复^[6-7]。

文章采用后正中旁双皮肤切口经椎旁肌间隙入路短节段经椎弓根复位内固定胸腰椎骨折的方法，探讨该内固定方式修复胸腰椎骨折的复位情况及损伤情况，观察与开放手术相比，内固定后患者胸腰椎功能的恢复情况，以期为推广后正中旁双皮肤切口经椎旁肌间隙入路短节段椎弓根螺钉置入内固定修复胸腰椎骨折提供的理论和临床依据。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2010年9月至2012年6月在广东省佛山市三水区人民医院完成。

对象：纳入56例单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折患者，无神经症状，不需行椎管减压。其中男42例，女14例；年龄18-59岁，平均45岁。

纳入标准：①胸腰段脊柱骨折(T₁₁-L₃骨折)。②单节段脊柱骨折。③无合并脊髓神经损伤。④仅行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗者。⑤患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①既往有慢性腰痛病史或腰椎手术病史。②无合并其他腰椎疾病如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、严重骨质疏松、脊柱肿瘤等病变。③有神经症状、需要椎管减压的胸腰椎骨折患者。

根据修复入路不同将56例患者分为两组。传统后正中入路组25例，男21例，女4例；平均年龄42岁；其中单纯压缩性骨折16例，爆裂性骨折9例(T₁₁ 2例，T₁₂ 8例，L₁ 10例，L₂ 5例)；内固定前目测类比评分(7.9±0.6)分；内固定前Cobb’s角(20.1±3.5)°。经肌间隙入路组31例，男21例，女10例；平均年龄46岁；单纯压缩性骨折19例，爆裂性骨折12例(T₁₁ 1例，T₁₂ 7例，L₁ 14例，L₂ 7例 L₃ 2例)；内固定前目测类比评分(7.6±0.8)分；内固定前Cobb’s角(19.8±4.1)°。两组患者基线资料比较差异无显著性意义 (P > 0.05)。

材料：椎弓根螺钉购自武汉德骼拜尔公司，材质：T型，直径有Ф55 mm、Ф60 mm、Ф65 mm 3种规格，长度有40 mm、45 mm 2种规格。其理化性质主要体现在如下几个方面：①强度高。②硬度较高。③弹性模量低。 ④高温和低温性能优良。⑤钛的抗腐蚀性强。钛在550 ℃以下的空气中，表面会迅速形成薄而致密的氧化钛膜，故在大气、海水、硝酸和硫酸等氧化性介质及强碱中，其耐蚀性优于大多数不锈钢。此材料使用寿命不少于30年，生物相容性良好。

方法：

传统后正中入路组内固定方法：全麻25例，麻醉成功后患者俯卧位，采用传统后正中入路，切口长度10-13 cm，平均11.8 cm；逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜及腰背筋膜后，剥离椎旁肌直达椎板、小关节突，牵开两侧椎旁肌暴露椎弓根钉进针点，置入椎弓根钉，行骨折复位固定，将椎旁肌复位，剪除坏死的肌组织，放置负压引流管，关闭手术切口，内固定后两三天后拔出引流管。

后正中线旁双皮肤切口经肌间隙入路组内固定方法：全麻31例；术前定位伤椎上下椎的椎弓根影，其连线分别向外侧1 cm为手术切口，长度8-11 cm，平均9.5 cm；先切开一侧皮肤皮下及腰背筋膜，用手指进行触探多裂肌及最长肌间隙，双极电凝电凝小血管后，手指顿性分离肌间隙，直达关节突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，采用人字嵴或横突定位方法进行椎弓根螺钉置入，行骨折复位固定，冲洗术野，放置胶片引流管，缝合肌间隙表面筋膜及表浅各层。内固定后一两天拔出引流管。

主要观察指标：记录手术时间，术中出血量，内固定后引流量，内固定后下地时间，记录内固定前、内固定后及随访过程中疼痛目测类比评分；测量内固定前及内固定后3 d、6个月胸腰椎侧位X射线上的Cobb’s角。

目测类比评分：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

统计学分析：应用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，所有数据采用x(_)±s表示，采用两独立样本的t 检验进行统计学分析，P < 0.05为差异有显著性意义；计量指标采用成组t 检验，计数指标采用卡方检验，检验水准采用双侧q=0.05。

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讨论

3.1 肌间隙入路的解剖特点对于不同类型的胸腰椎骨折，可根据胸腰椎损伤分型及评分系统(TLISS)决定手术与否及手术方式^[8]。1968年Wiltse等^[9]首次利用多裂肌与最长肌之间的肌间隙显露腰椎，进行腰骶段椎体间融合，后人称之为Wiltse入路，该入路在不损伤脊柱后结构复合体的前提下，可以满意显露腰椎横突、小关节及椎间孔等结构。术者在开展本手术之前，必须掌握脊柱后方的局部解剖特点，胸腰椎椎旁肌分为浅层和深层，腰椎椎旁肌浅层即为竖脊肌，由内侧的棘肌、中间的最长肌和外侧的髂肋肌组成，腰椎深层包括多裂肌和回旋肌，多裂肌紧密附着于腰椎棘突两侧，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，是腰部最发达的肌肉，主要起到稳定脊柱的作用，多裂肌由腰神经后支的内侧支惟一支配，广泛的剥离和过度牵拉会导致肌肉本身和失神经的损伤^[10-11]。在术中将胸背筋膜纵行切开后，即可见纵行排列的最长肌肌腱和位于内侧的多裂肌，肌间隙入路从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，间隙内无血管与神经穿行，容易显露腰椎小关节，有利于椎弓根螺钉置入，术中不需剥离肌肉，不损伤多裂肌深面的神经支配，无需强力牵拉椎旁肌，避免肌肉机械性损伤，术后肌间不形成瘢痕组织^[12-14]。

3.2 肌间隙入路与传统修复入路的比较及优势传统手术入路需广泛剥离脊旁肌(主要是多裂肌)，剥离椎旁肌时需要广泛切断供应椎旁肌的肋间后动脉后支和腰动脉后支；伤及肌膜和骨膜血管，导致出血增多。正中切口从切入点到关节突的距离较大，剥离范围较大，手术时间长，手术创面大，且手术创面暴露时间长，渗血量增加，造成术中出血量增加。而椎旁肌间隙入路采用后正中线旁双皮肤切口，切口是在术前行伤椎的上下椎椎弓根影定位后确定，比较精准，不会浪费手术切口，切开皮肤皮下及筋膜后，从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，直接到达椎弓根螺钉置入点，从皮肤切口到目标椎基本垂直，不需要广泛剥离损伤多裂肌及棘突椎板骨膜，步骤减少，手术时间短，创面小，暴露时间短，因而术中出血较少。有研究表明，后正中线旁开30 mm处微动脉数最少，选择该处切口可进一步减少皮肤及皮下组织出血，而其内外侧微动脉数量则增多，提示可能存在内外侧的微动脉网络。旁正中双切口避免破坏了皮肤左右微动脉网络的连接，保留尽可能多的皮下组织及血管网^[15]。椎旁肌间隙入路由于从最长肌外侧进入，对中央椎管显露有限，因此该修复方式仅适用于胸腰椎压缩性或爆裂性骨折(无神经症状者)，不需行椎管减压。在合并有椎管占位、需行椎板切除神经减压等情况下则不适宜应用该入路。

术后疼痛多认为属于腰椎术后综合征范畴。腰椎术后综合征是指腰骶椎修复术后未缓解或复发的慢性疼痛^[16]。后正中入路广泛剥离脊旁肌，影响多裂肌血供，使得多裂肌失神经支配^[8]，强力牵拉损伤部分肌肉出现坏死^[17-18]，术后渗血增多，从本次研究结果表明，传统手术后引流量

明显多于肌肉间隙组，缝合筋膜后棘突椎板和多裂肌之间形成较大空腔，形成血肿，成为术后疼痛的原因。肌肉间隙入路手术切口小，无需强力牵拉椎旁肌，缝合腰背筋膜后肌肉紧密贴附，肌间隙可完全封闭，不留死腔，术后切口渗血少，引流量少，术后疼痛明显减轻，可早期起床活动。传统后正中入路术后放置引流时需在腰椎切口两侧切开长约0.5 cm切口留置引流，而椎旁肌间隙入路因术后出血量少，可直接从伤口处放置胶片引流，无需再切口放置引流管，减少患者软组织损伤。

3.3 肌间隙入路与传统修复入路椎弓根钉置入内固定对脊柱稳定性的影响胸腰椎脊柱骨折往往造成椎体稳定结构破坏，使得脊柱处于一种失稳的状态，一般需要手术治疗。1982年Magerl首先将经皮椎弓根螺钉系统应用于脊柱。随后Dick等^[19]将该技术改进，过去的几十年里，后路开放椎弓根螺钉固定技术在治疗胸腰椎领域得到了广泛的应用^[20]。生物力学研究证明，后路胸腰椎椎弓根螺钉内固定具有优越的生物力学特性和牢固的椎节把持能力，同时固定前、中、后柱，达到三维矫形和固定的功能，减少固定节段，对以往认为难以复位的骨折，大多数骨折均可做到解剖复位^[21-23]。如上述手术，通过充分复位、植骨和可靠的固定，有利于恢复脊柱的正常序列，重建稳定性，较早离床活动，避免长期卧床的并发症^[24-29]。同时也可避免不稳定性骨折在愈合前对神经功能的潜在威胁^[30-31]。

本研究中经肌间隙入路和传统后正中入路两种内固定方式在恢复脊柱Cobb’s角方面都达到了临床要求，两组比较差异无显著性意义。患者在支具辅助下早期起床活动，在随访中未出现伤椎前缘高度的丢失，表明经肌间隙入路椎弓根内固定能恢复椎体的解剖形态及重建脊柱稳定性，是一种实用的微创方法。

3.4 后正中旁双皮肤切口经椎旁肌间隙入路手术体会及手术技巧后正中旁皮肤切经肌间隙入路皮肤切口选择是在定位椎弓根影基础上确定，一般在伤椎上下两椎弓根影外1 cm切开，尽量减少切口长度，并且为置入椎弓根钉保持一定内倾角预留了空间^[32-34]，置钉时不需要大力牵拉筋膜和肌肉，且能保证置钉方向的准确性。准确定位多裂肌和最长肌之间的间隙是肌间隙人路的关键^[35-37]，切开胸腰筋膜层后，用手指可触及最长肌和多裂肌间隙及关节突，如果触及困难，直接触及上关节突结构^[38-41]，然后进行钝性分离，在最长肌和多裂肌之间可见穿支毛细血管，可先用双极电凝凝血，避免钝性分离时产生术野出血，一般在T₁₁至L₂节段正中旁开1.5-2.0 cm即为肌间隙，节段越高此距离越短。同时，在准备置钉时仅需有限地剥离小关节突外侧部分，此时需应用两个不同方向的小拉钩辅助，即可完成置钉。

后侧双切口椎间旁间隙入路与传统入路比较，手术切口总长度较后路正中切口长，其皮下与腰背筋膜层间隙不剥离，实际创面比较小，对腰背肌筋膜血运损伤小，愈合较快，因其腰背筋膜下切口未损伤肌肉，可减少出血，保留完整肌肉组织，可减少术后腰背肌疼痛。关闭手术切口采用皮内缝合，伤口愈合后瘢痕不明显，可达到美容效果。该内固定方式定位比较精准，步骤比较固定，容易操作，不需要特殊器械，学习曲线短，容易在基层医院开展，是一种可行的微创修复方法。

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