不锈钢材质锁定钢板置入修复肱骨近端骨折：关节功能恢复及不良事件发生率

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.12.002

摘要/Abstract

摘要：

背景：普通钢板内固定过程中需要对肱骨近骨折端周围的软组织进行较大剥离，影响血供，且普通钢板的设计不能够满足重度骨质疏松患者和骨缺损较大以及粉碎型骨折的内固定要求。
目的：观察不锈钢材质的锁定钢板置入修复中老年肱骨近端骨折后肩关节功能恢复和相关并发症。
方法：回顾性分析解放军306医院2011年3月到2014年3月所收治的48例肱骨近端骨折患者的临床资料，48例中男20例，女28例；平均年龄58岁；Neer 2部分骨折9例，3部分骨折26例，4部分骨折13例；均为闭合性损伤。所有患者均采用肱骨近端锁定钢板置入内固定治疗，采用Neer评分评定患者肩关节功能。
结果与结论：48例患者获得了6-17个月的随访，骨折平均愈合时间为(15.3±1.2)周；至末次随访时Neer评分肩关节功能为优者12例，良22例，中11例，差3例，优良率71%。内固定后出现软组织感染1例，创伤性关节炎2例，无骨不连和骨髓炎发生。提示肱骨近端锁定钢板置入治疗肱骨近端骨折能够使骨折在相对微创的环境下达到较好的解剖学复位，并通过坚强的固定使肩关节周围的软组织获得较稳定的康复环境，因此骨折恢复快，并发症少，对于Neer 2、3部分以及年轻骨质较好的4部分肱骨近端骨折可以获得较为满意的治疗结果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：

关键词: 生物材料, 骨生物材料, 骨植入物, 肱骨近端锁定钢板, 肱骨近端骨折, Neer评分, 肩关节, 功能恢复

Abstract:

BACKGROUND: During ordinary plate fixation, the soft tissues around the fracture of the proximal humerus are nearly stripped to impact blood supply, and moreover, an ordinary steel plate cannot meet with the fixed requirements for severe osteoporosis, large bone defects and comminuted fractures.
OBJECTIVE: To observe the functional recovery and complications in middle-aged patients with proximal humeral fractures undergoing stainless steel locking plate implantation.
METHODS: From March 2011 to March 2014, 48 patients with proximal humeral fractures were treated in the 306th Hospital of PLA, including 20 males and 28 females, with an average age of 58 years. Of the 48 cases, there were 9 cases of Neer 2 fractures, 26 cases of Neer 3 fractures, and 13 cases of Neer 4 cases, all of which belonged to closed injuries. All the patients were subject to locking plate implantation for repair of fractures of the proximal humerus, and evaluated based on Neer scores.
RESULTS AND CONCLUSION: The 48 patients were followed up for 6-17 years, and the mean healing time was (15.3±1.2) weeks. At the last follow-up, the Neer scores were excellent in 12 cases, good in 22 cases, fair in 11 cases and poor in 3 cases, with an excellent-good rate of 71%. After internal fixation, there was one case of soft tissue infection, two cases of traumatic arthritis, and no bone ununion and osteomyelitis. These findings suggest that the stainless steel locking plate implantation for repair of fractures of the proximal humerus can achieve a good anatomic reduction under minimally invasive conditions and produce a stable rehabilitation environment for the soft tissue around the shoulder joint by internal fixation. Hence, the factures can recover faster with less complications. The stainless steel locking plate implantation can obtain good achievements in the repair of proximal humeral fractures of Neer 2, 3 as well as Neer 4 in young patients with good bone quality.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：

Key words: Shoulder Fractures, Humerus, Fracture Fixation, Internal, Recovery of Function

中图分类号:

R318

周雪峰，周家宁，马华松，白克文，彭军，鲍磊，王蒙，马晓明，陆明. 不锈钢材质锁定钢板置入修复肱骨近端骨折：关节功能恢复及不良事件发生率[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(12): 1812-1816.

Zhou Xue-feng, Zhou Jia-ning, Ma Hua-song, Bai Ke-wen, Peng Jun, Bao Lei, Wang Meng, Ma Xiao-ming, Lu Ming. Stainless steel locking plate implantation for fractures of the proximal humerus: restoration of joint function and incidence of adverse events[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(12): 1812-1816.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 所有患者均获得随访，随访时间6-17个月，平均随访(7.13±1.49)个月。48例患者均完成随访进入结果分析，无脱落。

2.2 肩关节功能恢复 患者骨折平均愈合时间为(15.3±1.2)周，末次随访时48例患者Neer评分为优者12例，良22例，中11例，差3例，优良率71%(图3)。9例Neer 2部分骨折患者中优5例，良2例，中2例；26例Neer 3部分骨折患者中优3例，良17例，中5例，差1例；13例Neer 4部分骨折患者中优4例，良3例，中4例，差2例。

2.3 不良反应及材料宿主反应 内固定后有软组织感染1例，创伤性关节炎2例，无术后骨不连和骨髓炎患者，不良反应发生率为6%。至随访完成未发生钢板断裂、排斥等材料宿主反应。

2.4 术中观察指标 本组患者的平均手术时间为(123.35±9.65) min，术中出血量为(198.75±135.25) mL。

2.5 典型病例

典型病例1：患者为男性，37岁，摔伤致左肩部疼痛活动受限6 h。术前肩关节正侧位片及三维CT显示为肱骨近端骨折(图4A-D)，Neer分型 3部分骨折；行肱骨近端锁定钢板置入内固定治疗，内固定后2周可见骨折端对位对线良好，以及周围植骨影(图4E，F)；术后关节功能恢复良好，关节功能评分为90分。

典型病例2：患者为女性，75岁，摔伤致左肩部疼痛活动受限3 h。术前肩关节正侧位片及三维CT显示为肱骨近端骨折(图5A-D)，Neer分型 4部分骨折，急诊在全麻下行左肱骨近端骨折切开复位内固定，术后伤口愈合良好(图5E-H)。术后24周随访左肩关节正侧位片显示左肩关节骨折骨愈合(图5I，J)。术后8个月随访时出现左肩关节疼痛，活动受限，复查左肩关节正侧位片显示左肱骨近端骨折骨愈合(图5K-L)，各项血清学检查明确诊断为低度感染所致，经严格抗感染治疗后在臂丛神经阻滞麻醉下行手术取出内固定物，术后给予抗感染治疗。随访6个月，左肩关节功能活动部分受限，关节功能评分为67分。

参考文献

[1] 唐海军,孟南方,陆健.切开复位内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折43例疗效分析[J].中国实用医药.2010.19(6):26．
[2] 姚兆鹏,许永武,罗爱英.肱骨近端复杂骨折钢板内同定和人工肱骨头置换术的比较研究[J].南昌大学学报,2010,50(5): 72-76．
[3] 张传寅,周建伟,范勇.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床分析[J].中外医学研究,2011,9(1):29-30.
[4] Pawaskar AC,Lee KW ,Kim JM,et al. Locking plate for proximal humeral farcture in the elderly population: serial change of neck shaft angle.Clin Orthop Surg. 2012;4(3): 209-215.
[5] Zhang L, Zheng J, Wang W, et al.The clinical benefit of medial support screws in locking plating of proximal humerus fractures: a prospective randomized study.Int Orthop. 2011; 35(11):1655-1661.
[6] Plecko M, Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate.Oper Orthop Traumatol. 2005;17(1):25-50.
[7] Lill H, Hepp P, Rose T, et al. The angle stable locking proximal humerus plate(LPHP) for proximal humerus fractures using a small anteriorlateral deltoid splitting technique and first results. Zentralbl Chir. 2004;129(1):43-48.
[8] Blum J, Hansen M, Rommens PM.Angle-stable intramedullary nailing of proximal humerus fractures with the PHN (proximal humeral nail).Oper Orthop Traumatol. 2009; 21(3):296-311.
[9] Lill H, Hepp P, Korner J, et al. Proximal humerus fractures: How stiff should an implant be? A comprarative mechanical study with new implant in human specimens. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123(2-3):74-81.
[10] Füchtmeier B, May R, Fierlbeck J, et al.A comparative biomechanical analysis of implants for the stabilization of proximal humerus fractures.Technol Health Care. 2006; 14(4-5):261-270.
[11] Siffri PC, Peindl RD, Coley ER, et al. Biomechanical analysis of blade palte versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture: comparison using caclaveric and synthetic humeri. J Orthop Trauma. 2006;20(8):547-554.
[12] O'Toole RV, Andersen RC, Vesnovsky O, et al.Are locking screws advantageous with plate fixation of humeral shaft fractures? A biomechanical analysis of synthetic and cadaveric bone.J Orthop Trauma. 2008; 22(10):709-715.
[13] Walsh S, Reindl R, Harvey E, et al. Biomechanical comparison of a unique locking plate versus a standard plate for internal fixation of proximal humerus fractures in a cadaveric model. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21(10): 1027-1031.
[14] Schumer RA, Muckley KL, Markert RJ, et al.Biomechanical comparison of a proximal humeral locking plate using two methods of head fixation.J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19(4): 495-501.
[15] 周蔚,罗从风,翟伟韬,等.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1):1-3.
[16] 侯辉歌,林宏生,吴昊, 等.肱骨近端锁定钢板治疗复杂的肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):120-122.
[17] Owsley KC, Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures [corrected].J Bone Joint Surg Am. 2008;90(2):233-240.

引言

肱骨近端为松、皮质骨交界处，肩关节周围韧带和关节囊松弛，骨折端有移位时常伴有肩关节囊、肩袖及肩关节周围的肌腱、韧带的严重损伤。这也就决定了肱骨近端骨折的治疗要在相对微创的环境下达到较好的解剖学复位，并通过坚强的固定使肩关节周围的软组织获得较稳定的康复环境，达到微创、解剖复位、稳定固定和早期功能锻炼的治疗目的。

肱骨近端骨折多由摔伤等暴力导致^[1]，在老年群体中多发。由于老年患者多伴有骨质疏松，且骨折部分的骨皮质过薄，因此经常面临骨折粉碎难以固定和固定松动的难题^[2]。传统治疗肱骨近端骨折的方法主要有克氏针张力带钢丝、螺钉、三叶草钢板等，但普通钢板固定过程中需要对肱骨近骨折端周围的软组织进行较大剥离，影响血供，且普通钢板的设计不能够满足重度骨质疏松患者和骨缺损较大以及粉碎型骨折的内固定要求，更难以满足早期功能锻炼的要求。近年来随着骨科内固定材料的进展，肱骨近端锁定钢板逐渐在临床应用，锁定钢板在手术过程中不需要广泛剥离骨膜，通过锁定钢板锁定孔将螺钉锁定于钢板上，使钢板与骨之间无接触，能够最大限度的保留骨折端的软组织环境和不破坏骨折端周围的血运，已成为当前治疗肱骨近端骨折的一种主流方法。张传寅等^[3]应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者49例，平均随访8个月，按Constant评分标准优良率89.8%，他们认为对于有移位的肱骨近端骨折，尤其是中老年骨质疏松患者，锁定钢板是首选的内固定方法。

本文针对2011年3月至2014年3月期间解放军306医院收治的48例肱骨近端骨折患者进行临床资料的回顾性分析，探讨应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效、相关并发症和不良事件及可能的生物力学机制，现报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程
全文链接：

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：针对2011年3月至2014年3月解放军306医院骨科收治的48例肱骨近端骨折患者行临床资料分析。

对象：肱骨近端骨折患者48例，其中男20例，女28例；年龄42-73岁，平均年龄58岁；致伤原因主要为车祸致伤8例，高处坠落伤12例，跌伤28例；根据Neer分型：其中2部分骨折9例，3部分骨折26例，4部分骨折13例；所有患者均属于闭合性损伤；伤后平均3.5 d间内接受手术治疗。

纳入标准：①根据Neer分型的肱骨外科颈骨折Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型骨折，单侧肱骨外科颈骨折伴部分或移位。②闭合性肱骨外科颈粉碎型骨折。③患者年龄大于18岁。④患者对治疗方案知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①肱骨近端病理骨折，伴有全身性骨转移，重度骨质疏松症患者。②同侧肢体大面积软组织损伤，脱套伤患者。③合并骨盆、股骨骨折等有严重内出血倾向的患者。④骨折伴有广泛开放性损伤患者。⑤伴有潜在和严重精神障碍的患者。⑥伴有严重心脑血管等基础疾病，不能耐受手术治疗的患者。

材料：本组病例采用史塞克肱骨近端锁定钢板(图1)。材料采用ISO5832-1不锈钢材质，该材料具有奇特的形状记忆效应、超弹性、耐疲劳、耐磨损、耐腐蚀、生物相容性好。相关生物力学测试结果显示肱骨近端骨折后张应力和剪切力集中在骨折端，且肱骨近端解剖结构及其不规则，常规钢板难以塑性和紧密贴合骨面，不能与骨面直接减触。导致螺钉内固定时的把持力差。而史塞克锁定钢板螺钉置入内固定后的矢量移位和刚度数据，以及固定后的肱骨近端在轴向上的刚度和抗变形能力均在可信区间内。ISO5832-1不锈钢材质表面特殊的抗氧化喷涂在人体环境下体现出来的耐磨性、耐腐蚀性和循环疲劳抗力，防止金属离子溶出问题，降低了细胞毒性，显著提高了植入体的生物相容性。

方法：

内固定方法：采用全身麻醉或颈丛麻醉。所有患者均采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗：若骨折能通过闭合复位或有限切口复位获得满意效果，则手术取用肩部前外侧小切口，分离组织至骨膜外，清理局部血肿，显露肱骨近端骨折，清理嵌入骨折间的软组织，利用骨折复位技术整复肱骨骨折并用克氏针临时固定，X射线机透视见对位对线良好后，导入锁定钢板，钢板外的重要骨块可通过空心加压螺钉固定；若骨折粉碎，闭合难以复位，手术切口取传统肩部前外侧切口，暴露肱骨头和骨折端，清理坏死组织和血痂，牵引复位后，使用克氏针固定不稳定的结节骨折块，再安放钢板。如骨质疏松明显或者内侧有骨质缺损的予以人工骨填塞或同种异体骨支撑植骨，如有肩袖损伤，则行相应修复，修复撕裂的肩袖及关节囊。锁定钢板内固定示意图及内固定前后的X射线片见图2。

锁定钢板置入内固定后处理：术后颈腕吊带悬吊固定患肢，内固定后3 d练习被动旋转和钟摆样运动，内固定后2周进行主动练习，根据个体恢复情况逐渐加大运动幅度。

疗效评定：肩关节功能评定采用Neer评分，评定标准：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分，其中患者治疗后的评分≥90分为优，80-89分为良，70-79分为中，低于70分为差。优良率=(优+良)/总患者数x100%。

主要观察指标：肱骨近端骨折锁定钢板固定治疗后肩关节功能恢复情况及不良反应发生情况。

统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料用x(_)±s表示，行t 检验，计数资料采用χ²检验。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：

讨论

肱骨近端骨折的治疗相对复杂，传统钉板固定把持力差，同时手术需要广泛剥离软组织，严重影响骨折端的血供，存在骨折不愈合、内固定失效、肱骨头坏死等并发症^[2^，^4-6]。肱骨近端锁定钢板是一种结合传统螺钉孔与锁定螺钉孔的内置的外固定架，是按照肱骨近端解剖形态制成的一种髓外固定系统。肱骨近端锁定钢板的头端仅有锁定孔，所以打入螺钉的角度是固定的，由于各个锁定孔的方向不一，可以从不同角度(会聚或分散)固定肱骨头，通过提供角度稳定性明显增加内固定在松质骨中的把持能力；该锁定钢板的远端螺孔为加压和锁定结合孔，可针对术中情况选择对骨干进行加压以帮助骨折复位或仅将钢板与骨干稳定锁定^[7-10]。与传统钢板相比，肱骨近端锁定钢板可以提供很好的角度稳定性、侧壁支撑作用以及良好的应力分散效果，尤其是应用在骨质疏松患者时，由于螺钉与钢板之间牢固锁定，使得整个内植物抗拔出能力明显优于传统的加压钢板^[11-15]。

周蔚等^[15]应用肱骨近端锁定接骨板治疗59例肱骨近端骨折，包括Neer二部分骨折23例，三部分骨折24例，四部分骨折12例，获得了优良率89.8%的良好疗效，作者认为，对于老年及骨质疏松的肱骨近端骨折患者，无论骨折是否有移位手术都是必要的，其效果比非手术治疗效果佳。另外锁定钢板避免了传统加压钢板固定时在钢板与骨接触处出现局部缺血坏死的情况，肱骨近端外骨膜的血运可以得到很好的保留，有利于骨折愈合。侯辉歌等^[16]报道了肱骨近端锁定钢板治疗54例复杂的肱骨近端骨折，优良率为88.9%，作者在术中尽量保留肱骨头周围的关节囊组织，并注意保护肱骨头颈内侧骨折块上的软组织，从而保护了由旋肱后动脉升支穿入舷骨头的血液供应。

但是随着锁定钢板的广泛应用，有关内固定失效的报告也逐渐引起人们的注意^[10-11]。在肱骨近端骨折内固定后出现失败的患者中，多见的是肩袖向内侧牵引导致肱骨头塌陷内翻，以及出现肱骨头内螺钉的切割(cut out)。对肱骨近端的生物力学研究表明^[10-11]：当肱骨近端骨折获得良好的复位，在受到三角肌以及肩袖牵拉共同作用所形成的内翻应力作用下，由于肱骨头内下方骨折复位良好而获得稳定的支撑，因此作用于肱骨头部锁定螺钉头部的应力相应降低，发生螺钉切割肱骨头的机会亦随之减少。而当骨折复位不良，以及由于骨折粉碎肱骨头内下方无法获得稳定的支撑时，在上述内翻应力的作用下，肱骨头易发生内翻塌陷，肱骨头内锁定螺钉头部承受的应力亦随之增加，易发生螺钉切割。将螺钉放置于肱骨头内侧软骨下骨，可以增强螺钉的把持力。因此在肱骨头骨折块内(下)方获得稳定的支撑十分重要，肱骨近端骨折在近端骨折块内侧能否获得稳定的支撑，直接影响固定的成功与否。当肱骨近端粉碎，或者是由于骨折块压缩而无法达到理想的复位，在肱骨头的内下方使用锁定螺钉固定有助于增加近侧端骨折块的稳定性，有利于对抗肩袖牵拉致使肱骨头内翻的应力。特别是对骨质疏松患者，由于螺钉对骨的把持力相对较低，肱骨头内侧的稳定有利于防止螺钉对肱骨头所产生的切割。对于术中复位欠理想，尤其是内下方骨折复位欠佳的患者，注重内下方锁定螺钉的使用，可增加肱骨头内侧的稳定性，减少内固定失效的可能^[17]。

综上所述，肱骨近端锁定钢板操作简单、并发症少、疗效显著，在正确操作的前提下，应用肱骨近端锁定钢板治疗Neer 2部分、3部分以及年轻且骨质较好的4部分肱骨近端骨折可以获得较为满意的临床结果，是治疗此类骨折的较好方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程
全文链接：

文章快阅

延伸阅读

肩关节骨折的neer分型：

I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合饼大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角不大于45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为“一部分骨折”。

II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘米或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于“二部分骨折”。

III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于“二部分骨折”。如同时再合饼一个结节骨折且移位也大于l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于“三部分骨折"。如同时合饼两个结节的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属于“四部分骨折”。

IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大于l厘米以上。大结节有三个面作为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。

V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大于1厘米以上，即属“二部分骨折"。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属于“三部分骨折"。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。

VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生“四部分”骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

全文链接：