Bankart修复和Bristow-Latarjet手术治疗复发性肩关节前向不稳的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3860

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (21): 3423-3430.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3860

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

Bankart修复和Bristow-Latarjet手术治疗复发性肩关节前向不稳的Meta分析

王雁娇1，王瑞1，孙鲁宁2

1南京体育学院研究生部，江苏省南京市 210014；2南京中医药大学附属医院骨伤科，江苏省南京市 210029

收稿日期:2020-08-18 修回日期:2020-08-21 接受日期:2020-09-15 出版日期:2021-07-28 发布日期:2021-01-25
通讯作者: 孙鲁宁，博士，主任医师，南京中医药大学附属医院骨伤科，江苏省南京市 210029
作者简介:王雁娇，女，1996年生，山东省烟台市人，汉族，南京体育学院在读硕士。
基金资助:
江苏省科技项目(BK20191505)；项目负责人：孙鲁宁

Bankart pepair versus Bristow-Latarjet procedure for recurrent anterior instability of the shoulder: a meta-analysis

Wang Yanjiao1, Wang Rui1, Sun Luning2

1Graduate Department of Nanjing Sport Institute, Nanjing 210014, Jiangsu Province, China; 2Orthopedic Department of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

Received:2020-08-18 Revised:2020-08-21 Accepted:2020-09-15 Online:2021-07-28 Published:2021-01-25
Contact: Sun Luning, MD, Chief physician, Orthopedic Department of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China
About author:Wang Yanjiao, Master candidate, Graduate Department of Nanjing Sport Institute, Nanjing 210014, Jiangsu Province, China
Supported by:
the Science and Technology Project of Jiangsu Province, No. BK20191505 (to SLN)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
肩关节前向不稳：肩关节不稳是一种病理状态，表现为肩部活动时肱骨头在肩胛盂上的异常移动，可导致肩关节脱位、功能障碍和疼痛，其中前向不稳的发生率最高，占95%-97% ，且好发于青年男性。
Bristow-Latarjet手术：其操作原理是利用喙突骨块机械性阻挡增加关节盂的前后径及关节盂与肱骨头的接触面积，加深关节盂凹面的深度，并利用联合肌腱的动力性系带作用，使肩胛下肌在肩关节外旋、外展过程中避免上移并固定于肱骨头的前方，加强了肩关节前方的稳定性，从而避免肩关节再发生脱位。

目的：肩关节是全身关节中最容易发生不稳的关节，而肩关节前脱位导致的前向不稳是肩关节各方向不稳中发生率最高的。Bankart修复和Bristow-Latarjet手术都是治疗复发性肩关节前向不稳的可行选择，但目前尚缺少对这两种技术的系统评价。文章通过Meta分析法比较Bankart修复和Bristow-Latarjet手术治疗复发性肩关节前向不稳临床疗效的差异。
方法：计算机检索PubMed、Ovid/Medline、Embase Library、Cochrane、中国知网、万方和维普数据库，查阅关于Bankart修复和Bristow-Latarjet手术治疗肩关节前向不稳的回顾性队列研究或随机对照试验，选择二分类变量(手术后复发率、二次手术率、总并发症发生率)和连续型变量(肩关节外旋活动度缺失、肩关节Rowe评分)以及手术后恢复伤前工作状态或活动能力等指标进行分析。回顾性队列研究采用Cochrane协作网的推荐的NOS偏倚风险评估标准评价文献的质量，随机对照试验采用改良Jadad量表评价文献质量。由2人独立进行文献筛选、文献质量评价及数据提取。使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。
结果：①共纳入11篇文献，其中10篇回顾性队列研究和1篇随机对照试验，研究证据级别较低，共纳入1 308例患者，其中开放Bankart手术190例，关节镜下Bankart手术583例，开放Bristow-Latarjet手术535例；②Meta分析结果显示，与开放或关节镜Bankart修复相比，Bristow-Latarjet手术后复发率更低(RR=3.64，95%CI：1.79-7.39)，Rowe评分更高(WMD=-4.00，95%CI：-4.68至-3.31，P < 0.000 01)；③开放或关节镜下Bankart修复总并发症发生率低于Bristow-Latarjet手术，但二者无显著差异(RR=0.57，95%CI：0.26-1.26，P=0.16)；④在二次手术发生率(RR=1.42，95%CI：0.82-2.46，P=0.21)、外旋活动限制(WMD=-2.43，95%CI：-5.40-0.54，P=0.11)、术后恢复伤前工作状态或活动能力方面提示Bristow-Latarjet手术优于开放或关节镜Bankart术，但无显著差异(P > 0.05)。
结论：Bristow-Latarjet手术可能是一种在术后复发率和功能恢复方面更优于Bankart修复的治疗肩关节前向不稳的手术方式，但并发症发生率相对较高。对于从事碰撞或接触运动的专业运动员，Bristow-Latarjet手术可能是治疗肩关节前向不稳的一个更佳选择。由于纳入研究质量有限，将来应进行大量的随机对照试验证实此结果。

https://orcid.org/0000-0003-2278-008X (孙鲁宁)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 关节, 肩关节, 复发, 脱位, 恢复, 功能, 随机对照试验, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: Shoulder is the most unstable joint in the whole body, and the anterior instability caused by anterior dislocation of shoulder is the highest in all shoulder instabilities. Bankart pepair and Bristow-Latarjet procedure are both viable options for the treatment of recurrent anterior shoulder instability. However, since there is lack of systematic review of these two techniques, this article compared the clinical outcome of Bankart pepair and Bristow-Latarjet procedure in the treatment of recurrent anterior instability of shoulder by meta-analysis.
METHODS: Electronic searches were performed using PubMed, Ovid, Embase, Cochrane, CNKI, Wanfang, and VIP databases for retrospective case-control study or randomized controlled trial of anterior shoulder instability with Bankart repair and Bristow-Latarjet surgery. The data of binary variables (overall recurrence, revision surgery, and total complications), continuous variables (constant external rotation activity and Rowe score) and summary of the return to function findings after surgery were analyzed. Retrospective case-cohort studies used the NOS bias risk assessment standard recommended by Cochrane Collaborative Network to evaluate the quality of retrieved literatures, while randomized controlled trial study used the modified Jadad scale to evaluate the quality of literature. Literature screening, literature quality evaluation and data extraction were carried out independently by two researchers. Meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.
RESULTS: (1) A total of 11 articles were included, containing 10 retrospective case-cohort studies and 1 randomized controlled trial study; research evidence is low-level. This study includes 1 308 patients, 190 cases of open Bankart repair, 583 cases of arthroscopic Bankart repair and 535 cases of open Bristow-Latarjet procedure. (2) Meta-analysis showed that compared with open or arthroscopic Bankart repair, the recurrence rate after Bristow-Latarjet procedure was lower (RR=3.64, 95%CI:1.79-7.39); Rowe score was higher (WMD=-4.00, 95%CI:-4.68 to -3.31, P < 0.000 01). (3) The total complication rate of open or arthroscopic Bankart repair was lower than Bristow-Latarjet procedure, but there was no significant difference between the two procedures (RR=0.57, 95%CI:0.26-1.26, P=0.16). (4) Though incidence of revision surgery (RR=1.42, 95%CI:0.82-2.46, P=0.21), limitation of external rotation (WMD=-2.43, 95%CI:-5.40-0.54, P=0.11), and postoperative recovery to preinjury working status or activity ability suggested that Bristow-Latarjet procedure was better than open or arthroscopic Bankart repair, but there was no significant difference (P > 0.05).
CONCLUSION: In terms of the recurrent rate and the ability recovery, Bristow-Latarjet procedure may be a better option compared with Bankart repair technique for the treatment of anterior instability of the shoulder, while the complication rate is relatively high. For professional athletes involved in collision or contact sports, Bristow-Latarjet surgery may be a better option for the treatment of anterior shoulder instability. Due to the limited quality of the inclusion studies, a host of randomized controlled trial studies should be conducted in the future to confirm this result.

Key words: joint, shoulder joint, recurrence, dislocation, recovery, function, randomized controlled trial, meta-analysis

中图分类号:

王雁娇, 王瑞, 孙鲁宁. Bankart修复和Bristow-Latarjet手术治疗复发性肩关节前向不稳的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3423-3430.

Wang Yanjiao, Wang Rui, Sun Luning. Bankart pepair versus Bristow-Latarjet procedure for recurrent anterior instability of the shoulder: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(21): 3423-3430.

图/表（结果） 11

2.1 文献检索结果通过数据库初检出694篇文献，最终纳入11个研究[21-31]，总计1 308例患者，其中开放Bankart手术190例，关节镜下Bankart手术583例，开放Bristow-Latarjet手术535例，文献检索流程图见图2。文献评价质量：NOS量表评分5分4篇，6分2篇，7分3篇，8分2篇；改良后Jadad量表评分6分1篇，5分1篇。

2.2 纳入研究基本特征共纳入11篇文献[21-31]，纳入文献的基本特征见表1。

2.3 文献质量评价结果纳入的11项研究中有10项为回顾性研究[21-25，27-31]，有1篇随机对照试验[26]，研究证据级别较低，文献质量评价结果见表2。纳入的1项随机对照试验通过Jadad量表进行文献质量评价：①随机方法：是；②分配隐藏：不清楚；③评价者盲法：否；④数据完整性：有失访数据；⑤选择性报告结果：无；⑥其他偏倚：不清楚，评分为5分。

2.4 Meta分析结果
2.4.1 两种方式手术后复发不稳的Meta分析结果有10项研究报告了两种手术术后复发的结果[21-22，24-31]。在这些研究中，未发现明显的异质性(I2=24%)，采用固定效应模型。Bankart手术组有23.3%(n=173)、Bristow-Latarjet手术组有7.7% (n=40)术后出现半脱位或脱位。Bristow-Latarjet手术后复发率更低(RR=2.54，95%CI：1.61-3.99，P < 0.000 1)。
将Bankart修复分为开放治疗和关节镜下治疗2种方式时，Bristow-Latarjet手术组复发率仍显著低于开放Bankart手术组(RR=1.89，95%CI：1.17-3.05，P=0.009)和关节镜下Bankart手术组(RR=3.64，95%CI：1.79-7.39，P= 0.000 4)，见图3。

2.4.2 两种方式手术后二次手术的Meta分析结果有10项研究报告了由于复发不稳而进行二次手术的结果[21-30]。在这些研究中，未发现明显的异质性(I2=41%)，采用固定效应模型。Bankart手术组有6.1%(n=44)、Bristow-Latarjet手术组有3.8% (n=19)病例需要进行二次手术。两组二次手术发生率无显著差异(RR=1.42，95%CI：0.82-2.46，P= 0.21)。
将Bankart修复分为开放治疗和关节镜下治疗2种方式时，Bristow-Latarjet手术组二次手术发生率与开放Bankart手术组(RR=1.39，95%CI：0.56- 3.45，P=0.48)和关节镜下Bankart手术组(RR=1.44，95%CI：0.73-2.85，P= 0.29)仍无显著差异，见图4。关节镜下Bankart手术组与Latarjet手术组二次手术发生率异质性较高，异质性文献为ZIMMERMANN等[29]的研究，异质性来源考虑可能与纳入文献的样本量以及随访时间有关。

2.4.3 两种方式手术后总并发症发生率的Meta分析结果有9项研究报告了术后总并发症的结果[22-28，30-31]。在这些研究中，未发现明显的异质性(I2=0%)，采用固定效应模型。Bankart手术组有1.9%(n=9)、Bristow-Latarjet手术组有5.1% (n=20)病例出现并发症。两组总并发症发生率无显著差异(RR=0.57，95%CI：0.26-1.26，P=0.16)。
将Bankart修复分为开放治疗和关节镜下治疗2种方式时，Bristow-Latarjet手术组总并发症发生率与开放Bankart手术组(RR=0.18，95%CI：0.03-1.00，P=0.05)和关节镜下Bankart手术组(RR=0.78，95%CI：0.32-1.88，P=0.16)仍无显著差异，见图5。

2.4.4 两种方式手术后肩关节外旋活动度的Meta分析结果所纳入的11篇文献中，部分文献未提供完整的外旋活动度标准差，根据1项研究提供的利用极差来估算标准差的方法[26]，从而获得更多的数据在 Meta 分析中被合理利用。经估算后，共有3项研究被纳入研究，未发现明显的异质性(I2=0)，采用固定效应模型。Bankart手术组肩关节平均外旋活动度为63.5°，Bristow-Latarjet手术组肩关节平均外旋活动度为65.3°。两组术后肩关节外旋活动度无显著差异(WMD= -2.43，95%CI：-5.40-0.54，P=0.11)。
将Bankart修复分为开放治疗和关节镜下治疗2种方式时，Bristow-Latarjet手术组与开放Bankart 手术组肩关节外旋活动度无显著差异(WMD= -3.00，95%CI：-9.67-3.67，P=0.38)，同样，Bristow-Latarjet手术组与关节镜下Bankart手术组的术后肩关节外旋活动度也没有显著差异(WMD=-2.12，95%CI：-5.88-1.63，P=0.27)，见图6。

2.4.5 两种方式手术后肩关节Rowe评分的Meta分析结果采用2.4.4相同的估算方法，共纳入5篇文献，异质性较大(I2 > 50%)，异质性文献为Bessière研究，异质性来源可能与原文献未提供完整的研究数据有关，采用随机效应模型。Bankart组Rowe平均得分为83.7，Bristow-Latarjet组Rowe平均得分为88.7分，两组Rowe评分的加权平均差为-4.00，表明Bristow-Latarjet手术组术后Rowe评分优于Bankart手术组(WMD=-4.00，95%CI：-4.68至-3.31，P < 0.000 01)。
将Bankart修复分为开放治疗和关节镜下治疗2种方式时，Bristow-Latarjet手术组的术后Rowe评分仍高于开放Bankart手术组(WMD=-9.00，95%CI：-17.55至-0.45，P=0.04)和关节镜Bankart手术组(WMD=-3.96，95%CI：-4.65至-3.28，P < 0.000 01)，见图7。

2.4.6 两种方式手术后恢复伤前工作状态或活动能力比较纳入的研究均未报告恢复工作状态或活动的时间，恢复能力见表3。

2.5 发表偏倚分析
2.5.1 术后复发率发表偏倚的分析结果从两种手术后复发率的漏斗图中可以看出，文献分布对称性欠佳，表示存在一定发表偏倚，见图8。

2.5.2 术后二次手术发生率发表偏倚的分析结果从两种术后二次手术发生率的漏斗图中可以看出，文献分布对称性欠佳，表示存在一定发表偏倚，见图9。

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引言

肩关节是人体活动度最大的关节，因此肩关节脱位是临床上最常见的一种关节脱位，占全身关节脱位的50%，其中前脱位占95%[1-2]。肩关节前向不稳通常由于前下关节囊的撕脱、盂唇的剥离和盂肱韧带的松弛所导致[3]。
肩关节前脱位常常伴随肩关节前下盂唇的损伤，即Bankart损伤，而伴随肩胛盂前方骨折的盂肱-盂唇复合体的撕脱，称之为骨性Bankart损伤，发生率为5.4%-44.0%[4-5]。BIGLIANI等[6]根据骨折块和关节囊的状况将骨性Bankart损伤分为3型。对于Ⅰ，Ⅱ型骨性Bankart损伤，可选择关节镜下Bankart修复进行复位固定，而对于Ⅲ型骨性Bankart损伤，其中前下肩胛盂骨缺损小于肩盂下部横径25%的患者，仍然可选择镜下软组织修复手术；而对于前下肩胛盂缺损大于肩盂下部横径25%的患者，一般建议行骨性手术，如Bristow-Latarjet手术。
开放或关节镜下Bankart修复和Bristow-Latarjet手术是目前手术治疗复发性肩关节前向不稳的主要方法。传统的开放Bankart修复手术曾被认为是治疗肩关节前向不稳的“金标准”[7-8]，随着关节镜技术的发展、患者的选择以及内植物的进步，关节镜下Bankart修复的手术效果得到了显著改善，复发率有所降低[9]，成为目前治疗肩关节前向不稳最常用的方法[10-12]。然而有研究指出，关节镜下Bankart修复的复发率高于开放Bankart修复[13-14]。
LATARJET[15]在1954年首次通过切开手术，将带有联合腱的喙突截骨，并转移至肩盂前缘，治疗复发性肩关节前脱位，后来这一手术被命名为Latarjet术。HELFET[16]在1958年描述了类似的Bristow手术。此后临床医生也常会用Bristow-Latarjet手术来描述这种喙突截骨移位手术。ROLLICK等[17]研究报道，开放Latarjet术后发生再脱位率约为2.7%，并发症发生率约为9.4%，高于Bankart修复；但对于碰撞和接触运动员，以及肩胛盂骨缺损>10%的患者，Latarjet手术的复发率更低，表现出更好的治疗效果[18]。
目前有临床医生设计和实施了这两种手术方案的临床疗效比较，但却缺少直接的Meta分析来比较这两种手术方式的疗效和结果。文章通过对目前的文献进行定性和定量评估，以比较Bankart修复和Bristow-Latarjet手术后复发率、二次手术率、总并发症发生率、肩关节外旋活动度缺失、肩关节Rowe评分对两者术后的疗效进行系统评价，从而为肩关节前向不稳治疗方法的选择提供一定的参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者由2人独立进行计算机检索。
1.1.2 资料库对PubMed、Ovid/MEDLINE(1946-2020)、Embase、The Cochrane Library、中国知网、万方和维普数据库进行检索。
1.1.3 检索词英文检索词为“Shoulder”“Bankart”“Latarjet” “Bristow-Latarjet”；中文检索词为“肩关节”“前向不稳”“喙突移植”“喙突移位”。部分文献进行手动检索并下载。
1.1.4 检索时间范围各数据库建库至2020年5月。

1.1.5 文献检索策略 PubMed数据库检索策略见图1。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究对象：患者诊断为肩关节前向不稳，诊断标准：X射线片、CT和MRI等检查提示肱骨头移位以及恐惧试验与复位试验阳性；②干预措施：建库至今发表的比较任何Bankart修复与Latarjet手术(Bristow-Latarjet，喙突移植，或改良Bristow)结果的研究，包括开放和关节镜治疗两种手术方式；③研究类型：临床随机对照试验和回顾性队列研究；④对术后复发、二次手术、总并发症发生率、肩关节外旋活动度、肩关节Rowe评分、术后恢复伤前工作状态或活动能力中的至少一项有描述。复发被定义为术后任何报道的半脱位或脱位。二次手术是进行初次手术后的任何修复。并发症包括：感染、血肿、转位喙突骨不连、神经血管损伤、与内固定物有关的并发症、术后肩关节疼痛和肩关节退行性改变等。
1.2.2 排除标准 ①评论性文章、文献综述、非对照临床试验、病例报告；②检索重复的文献；③无法获取全文的文献。
1.3 数据提取由2人独立进行文献筛选、文献质量评价及数据提取，如存在争议，通过讨论或咨询第三方决定。
1.4 文献质量评价回顾性队列研究采用Cochrane协作网推荐的NOS (Newcastle-Ottawa Scale)偏倚风险评估标准对检索文献的质量进行评价[19]，满分为9分，≥7分视为高质量文献，4-6分视为中等质量文献，<4分视为低质量文献。评价包括研究人群的选择、组间的可比性、暴露因素的测量3大方面。随机对照试验采用改良Jadad量表[20]，满分为7分，1-3分视为低质量文献，4-7分视为高质量文献。若单项研究风险较高，则其产生偏倚的风险较大，需进行矫正。
1.5 结局指标提取的信息主要包括：①基本信息：文献作者、发表时间、国家、研究类型、证据等级、文献质量；②研究基本特征：研究对象的基本情况、Bristow-Latarjet病例数、Bankart病例数、患者平均年龄及平均随访年限；③主要结局：术后复发、二次手术及总并发症；④次要结局：肩关节外旋活动度、肩关节Rowe评分、术后恢复伤前工作状态或活动能力。
1.6 统计学分析
1.6.1 统计工具采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件(网址：http://community.cochrane.org/tools/revivw-production-tools/revman)进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)作为效应指标，连续性变量采用加权均数差(WMD)作为效应指标，并计算95%可信区间(confidence intervals，CI)。
1.6.2 异质性检验同质性检验标准为P > 0.1，I2 < 50%，若符合此标准，认为各研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若不符合此标准，采用随机效应模型进行Meta分析。
1.6.3 亚组分析对异质性较大的文献采用亚组分析进行异质性分析。
1.6.4 发表偏倚分析采用漏斗图判断纳入的研究是否存在发表偏倚。若漏斗图出现两边不对称现象，说明研究存在发表偏倚。

讨论

3.1 研究结果分析肩关节前向不稳是一种临床常见的肩关节疾病，青年男性、骨缺损或韧带松弛的患者更容易出现复发性肩关节前向不稳[32]。任何稳定性修复的主要目的都是为了防止不稳的再次发生、改善功能并使患者回归正常的工作生活与运动。尤其对于运动员来说，前肩不稳更可能是一种残疾状况，而帮助运动员改善肩部不稳症状并重返赛场，则对手术治疗效果提出了更高的要求。在实际的临床工作中，还缺少足够的证据表明Bankart修复与Bristow-Latarjet手术何种手术方式前向不稳复发率低、并发症少以及术后能够获得更理想的肩关节功能。
文章结果发现，与开放和关节镜下Bankart修复相比，Bristow-Latarjet手术的复发率明显更低。Bristow-Latarjet手术主要是通过增大关节盂宽度、修复关节囊和悬吊肌腱以及下压肩胛下肌下部来增加肩部的稳定性，从而降低了不稳的复发率[33-34]。以往研究中也指出，不论是在开放还是关节镜下行Bankart修复，Bristow-Latarjet手术组患者的不稳复发率比Bankart手术组的患者低[35-37]。当伴有骨性病变，如Hill-Sachs病变的患者，Bankart修复不稳的复发率为67%，而在患有类似疾病的接触性运动员中，不稳的复发率高达89%[38]。这表明，在存在相关骨性损伤的情况下，Bankart修复的效果可能存在局限性，特别是在碰撞性运动员中。此外，关节镜下Bankart修复有时会因为修复时使用的锚孔导致肩胛盂骨折，导致进一步复发不稳。
Bristow-Latarjet手术组二次手术发生率低于Bankart手术组，但两种手术方式无显著差异。与一般的Hill-Sachs相比，脱离轨道的Hill-Sachs是关节镜Bankart修复后不稳复发和需要进行二次手术的重要危险因素[39]。
与Bankart修复术相比，Bristow-Latarjet手术被认为有更大的并发症风险[17]。有研究也提出关节镜Bankart修复具有较低的总并发症发生率[40]。然而，文章结果发现，无论在开放或关节镜下行Bankart修复，总并发症发生率低于Bristow-Latarjet手术，但二者无显著差异。目前Bristow-Latarjet 手术有两种固定方式，一是采用金属螺钉固定的硬性固定方式，二是采用带袢钢板和聚乙烯缝线的软性固定方式。文章中纳入文献均采用带或不带垫片的3.5-4.5 mm直径的金属螺钉固定。金属螺钉的固定方式的并发症主要有感染、血肿、喙突移位骨不愈合，神经系统并发症、关节僵硬或失去外旋、不稳复发等[41-43]，除此之外，在很大程度上还取决于骨移植物的位
置[44]，这可以通过提高手术技术来解决。BOILEAU等[45]采用带袢钢板代替金属螺钉在关节镜下进行Bristow-Latarjet手术，结果发现骨愈合率较好，无并发症。除此之外，一项生物力学研究也证实，带袢钢板与2枚金属螺钉固定的生物力学强度相当[46]。关于金属螺钉和带袢钢板这两种固定方式的并发症发生率、生物力学强度等方面的比较研究，后续仍需设计大量的试验来证实。
近年来，也很多学者尝试进行关节镜下Bristow-Latarjet手术，CUNNINGHAM等[47]曾对开放和关节镜下Bristow-Latarjet手术进行比较研究，发现关节镜下Bristow-Latarjet手术的并发症发生率更高，然而也有研究者提出开放和关节镜下Bristow-Latarjet手术具有相似的并发症发生率[48-50]。目前关于关节镜下Bristow-Latarjet手术的研究较少，可能会对研究结果产生影响。
文章结果显示，Bankart修复手术组术后肩关节平均外旋活动度为63.5°，Bristow-Latarjet手术组术后肩关节平均外旋活动度为65.3°，因此Bankart修复存在更大的外旋受限，与前人的发现一致[51]。Bristow-Latarjet手术后的外旋受限可能与术后劈开的肩胛下肌的愈合有关，而Bankart修复后活动范围缩小的原因可能有很多，包括关节囊修补太紧、肩胛下肌腱被切断导致长度缩短、重建的关节囊复合体和肩胛下肌腱之间的纤维化等[23]。Warner等[52]研究了紧缩关节囊时手臂的最佳位置，发现外展和外旋活动度是根据患者的需要和优势手来决定的，他们还建议在修复前下方的关节囊时保持肩外展和外旋，在修复前上方的关节囊时保持肩内收和外旋。
患者的满意度是评价手术治疗效果的一个重要方面，尽管Rowe评分已包含功能恢复评价，但许多论文都随访了患者手术后功能恢复情况。Bristow-Latarjet手术后Rowe平均分为88.7分而Bankart组Rowe平均分为83.7分。文章结果表明，Bristow-Latarjet手术后的运动评分或回归运动的患者比例更高，证实了Bristow-Latarjet手术具有更好的主观评分和稳定性。然而前人关于运动恢复情况的报告并不一致，RHEE等[53]在报告中指出，2/3肩关节前向不稳的运动员在关节镜下行Bankart术后能够恢复到接近受伤前的运动水平。同样地，有研究报告关节镜下行Bankart修复可恢复肩关节稳定性[54]，而且几乎没有外旋限制，即使在竞技和风险性较大运动中的运动员中也可较好地回归，体现出Bankart修复在运动员群体中的优越性。然而还有学者提出完全相反的两种观点，BLONNA等[28]认为在参加上肢活动范围较大的竞技性运动如游泳、橄榄球、武术等运动时，关节镜下Bankart修复与Bristow-Latarjet手术的运动恢复率均较低。有研究则认为开放或关节镜下行Bankart修复和Bristow-Latarjet手术仍然是治疗运动员肩关节前向不稳的良好手术选择[55]。患者的受伤程度、术者的技术、术后的康复等差异均可能导致不同的研究结果，将来需要进行大量的随机对照试验来证实这一结果。
3.2 文章局限性文章尚存在一些不足之处，需要进一步的探索和改进：①部分文献未提供完整的数据，舍去的数值和估算的数值都会造成发表偏倚；②对复发的定义不明确，在一些研究中，复发被认为是指半脱位和脱位，而其他研究仅包括脱位；③检索的文献不够全面，提取的信息不足；③纳入的样本量相对较小，一些文献随访时间不够长，统计学效能不足；④这些数据很大程度上是回顾性研究，仅纳入1篇随机对照研究，不能充分表明两组临床差异，可能影响统计结果；⑤患者的主观感觉、不同医生技术的差异都会造成发表偏倚。
3.3 结论 Bristow-Latarjet手术后复发率低于Bankart修复，术后外旋受限更小，且可以获得更为满意的肩关节功能，但并发症发生率相对较高。对于从事碰撞或接触运动的专业运动员，Bristow-Latarjet手术可能是治疗肩关节前向不稳的一个更佳选择。此研究对比了开放或关节镜下Bankart修复与Bristow-Latarjet手术对于肩关节前向不稳的治疗效果，帮助临床医生在临床工作中根据患者的需求进行手术方案的选择，但未来应针对大批患者进行随机对照试验，以证实此结果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Bankart修复和Bristow-Latarjet手术治疗复发性肩关节前向不稳的Meta分析

Bankart pepair versus Bristow-Latarjet procedure for recurrent anterior instability of the shoulder: a meta-analysis

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