自体造血干细胞移植治疗外周T细胞淋巴瘤

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.10.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：外周T细胞淋巴瘤亚洲地区发病率高，具有侵袭性，预后普遍较差，目前尚无标准治疗策略。

目的：评价自体造血干细胞移植治疗外周T细胞淋巴瘤的疗效及毒副反应。

方法：回顾性分析2003年3月至2014年4月行自体造血干细胞移植治疗外周T细胞淋巴瘤35例，包括结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型22例，血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤1例，外周T细胞淋巴瘤(非特殊型)8例，间变性大T细胞淋巴瘤 ALK(+)3例，ALK(-)1例；所有病例均按WHO 2001年和WHO 2008年分类进行病理分型，均采用VAEMMC+全射照射预处理方案。

结果与结论：随访中位时间54个月(9-120个月)，28例患者(80%)存活，其中无病存活25例(71%)，8例(23%)复发，其中7例死亡，1例尚在治疗中。近期毒性主要为骨髓造血受抑，无明显远期并发症。结果表明自体造血干细胞移植治疗外周T细胞淋巴瘤安全有效，早期(第1次完全缓解)行移植疗效佳。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

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关键词: 干细胞, 移植, 外周T细胞淋巴瘤, 自体造血干细胞移植, 疗效, 预处理, 第1次完全缓解, 造血重建, 总生存率, 不良反应

Abstract:

BACKGROUND: The incidence rate of peripheral T cell lymphoma is high in Asia, and peripheral T cell lymphoma is aggressive with generally poor prognosis. However, there is no standard treatment strategy.

OBJECTIVE: To retrospectively analyze the therapeutic effect of autologous hematopoietic stem cell transplantation on peripheral T cell lymphoma as well as relevant toxic and side effects.

METHODS: A retrospective review was conducted in 35 patients with peripheral T cell lymphoma who underwent autologous hematopoietic stem cell transplantation from March 2003 to April 2014, including 22 cases of extranodal NK/T-cell lymphoma (nasal type), 1 case of angioimmunoblastic T-cell lymphoma, 8 cases of peripheral T cell lymphoma (non-specific), 3 cases of ALK-positive anaplastic large cell lymphoma, and 1 case of ALK-negative anaplastic large cell lymphoma. All of 35 patients were classified pathologically according to WHO pathological type in 2001 and 2008, and received the high-dose chemotherapy with vincristine, cytarabine, etoposide, mitoxantrone, semustine, cyclophosphamide, and total body irradiation.

RESULTS AND CONCLUSION: After a median follow-up of 54 (9-120) months, the probabilities of overall survival and disease-free survival after transplantation were 80% (n=28) and 71% (n=25), respectively. Eight cases (23%) relapsed after transplantation, seven of which died. It was safe with mild and moderate transplantation related side-effects on opportunistic infections, oral cavity mucosa and bladder responses and so on, and there were no severe, life-threatening late complications. Autologous hematopoietic stem cell transplantation may be an effective and safe treatment for peripheral T cell lymphoma, and there is a better benefit in peripheral T cell lymphoma patients with first complete remission．

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Key words: Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Lymphoma, T-Cell, Peripheral, Transplantation Conditioning

中图分类号:

R394.2

潘耀柱，白海，王存邦，葸瑞，张茜，王晓靖. 自体造血干细胞移植治疗外周T细胞淋巴瘤[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(10): 1603-1607.

Pan Yao-zhu, Bai Hai, Wang Cun-bang, Xi Rui, Zhang Qian, Wang Xiao-jing . Autologous hematopoietic stem cell transplantation for peripheral T cell lymphoma[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(10): 1603-1607.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析研究共纳入35例行自体造血干细胞移植的外周T细胞淋巴瘤患者，均进入结果分析。

2.2 造血重建全部患者均获造血重建，中性粒细胞(>0.5×10⁹ L^-¹)造血重建中位时间12.7(10-22) d，血小板(>20×10⁹ L^-¹)造血重建中位时间约15.4(12-26) d。

2.3 疗效随访中位时间54个月(9-120个月)，28例患者(80%，28/35)存活，其中无病存活25例(71%，25/35)，8例(23%，8/35)复发，包括结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型3例复发，其中移植前处于Ⅲ期者2例；血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤1例复发，移植前处于Ⅲ期部分缓解期，移植后7个月复发；间变性大T细胞淋巴瘤ALK(-)、ALK(+)各1例复发，其中ALK(-)患者移植前处于Ⅳ期(皮肤浸润)；外周T细胞淋巴瘤2例复发，ⅢA期1例，ⅢB期1例。8例复发患者有7例死亡，余1例尚在治疗中。另有2例外周T细胞淋巴瘤移植前为部分缓解状态，移植后PET/CT显示原发灶处仍有病灶残留，但较移植前有缩小。所有患者5年预期总存活率达78%，其中NK/T细胞淋巴瘤5年预期总生存率83%；Ⅰ-Ⅱ期存活率高，而对于Ⅲ-Ⅳ期10例患者仅4例达3年以上无病存活。

2.4 毒副作用近期毒性主要为骨髓造血受抑。移植期间14例患者有发热现象；4例移植期间并发败血症：分别为大肠杆菌3例，绿脓杆菌1例；6例出现肺部或口咽部真菌感染，经抗真菌治疗均好转；2例发生了轻度肝静脉闭塞症，经处理好转；3例出现出血性膀胱炎，经碱化、水化尿液后好转；5例患者移植期间出现反应性血糖升高；4例分别于移植后出现带状疱疹病毒感染；8例伴乙型病毒性肝炎患者移植前常规加用拉米夫定，移植后无病毒激活；1例于14个月后出现第二肿瘤，未出现移植相关死亡。

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引言

外周T细胞淋巴瘤是来源于成熟(后胸腺)T细胞和自然杀伤(NK)细胞的一类异质性较明显的恶性肿瘤，在2008年WHO分类中，20多个组织学亚型被确认，欧美发病率较少，占非霍奇金淋巴瘤10%-15%，亚洲地区发病率较高，高达30%-40%。外周T细胞淋巴瘤是一组高度异质性的疾病，包括外周T细胞淋巴瘤非特指型(外周T细胞淋巴瘤-NOS)、结外NK/T细胞淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病、成人T细胞白血病/淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤(ALK⁺或ALK^-)、肠道T细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤等；大部分为中高度恶性淋巴瘤，侵袭性强，病理亚型多样，不同的病理亚型预后差异较大，如：预后较好的为ALK⁺间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)，常规化疗5年总生存在70%左右，而ALK^-间变性大细胞淋巴瘤大约为49%；NK/T细胞淋巴瘤鼻型经化疗及局部放疗5年总生存在42%左右，而最差的肝脾T细胞淋巴瘤5年总生存仅7%^[1]；传统化疗可取得一定的近期疗效，但维持时间较短，容易复发或发生耐药。对该类疾病的治疗经验仍较少，治疗主要借鉴B细胞性非霍奇金淋巴瘤，但T细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤有很大区别，因此治疗反应亦不能等同于B细胞淋巴瘤，基于此，WHO将外周T细胞淋巴瘤区分开来，迄今，仅ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤有较好的化疗效果，而对于其他外周T细胞淋巴瘤，预后均较差，因此寻找不同的治疗方法，是当前外周T细胞淋巴瘤的当务之急。

目前除传统化疗外，一些新药、靶向药物也在研发中，抗叶酸药普拉曲沙(pralatrexate)是一种选择性抗叶酸类似物，其减少还原叶酸载体1的能力是甲氨喋呤的10倍，2009年9月由美国FDA批准用于治疗难治性或复发性外周T细胞淋巴瘤；在一组国际Ⅱ期临床试验研究(PROPEL)^[2]共有115例既往经多次化疗复发或难治的外周T细胞淋巴瘤患者，给予单药普拉曲沙(每周30 mg/m²，共6周)，70%的患者在治疗的第1周期获得缓解，中位缓解期为9.4个月。其他新药如组蛋白去乙酰化酶抑制剂、奈拉滨、氯法拉滨亦在研发中。尽管有较多新药出现，但外周T细胞淋巴瘤化疗仍不容乐观，由于其病情进展快，易对化疗药物产生耐药性，长期生存率低，预后差，5年总生存率仅30%左右。

本科自2003年3月至2014年4月采用自体造血干细胞移植治疗外周T细胞淋巴瘤35例，取得了较好疗效，现报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程
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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：病例来自2003年3月至2014年4月解放军兰州军区总医院血液内科。

对象：选择解放军兰州军区总医院血液内科接受自体造血干细胞移植治疗的外周T细胞淋巴瘤患者35例，男19例，女16例，年龄15-57岁，中位年龄34岁。

诊断标准：符合2008年WHO分类及《血液病诊断及疗效标准》。

纳入标准：行自体造血干细胞移植的外周T细胞淋巴瘤患者。

排除标准：未接受自体造血干细胞移植或行异基因造血干细胞移植的外周T细胞淋巴瘤患者。

入选者一般情况：结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型22例，血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤1例，外周T细胞淋巴瘤(非特殊型)8例，间变性大T细胞淋巴瘤ALK(+)2例，间变性大T细胞淋巴瘤ALK(-)2例；Ⅰ-Ⅱ期25例，Ⅲ期9例，Ⅳ期1例(Ⅲ，Ⅳ期均无HLA相合供者)；B症状17例，A症状18例。移植前均接受改良VDLP方案化疗[长春新碱(VCR) 1.4 mg/(m²•d)，第1天；左旋门冬酰胺酶(L-ASP)6 000 U/(m²•d)，第1-7天；多柔比星(DOX)或表阿霉素(EPI)30 mg/(m²•d)，第1-3天；强的松(Pred)1 mg/(kg•d)，第1-7天]或VELP方案化疗[E：依托泊甙100 mg/(m²•d)，第1-5天；余同前]，21 d为1个周期，所有患者均接受4-6个周期化疗。

移植前28例处于第1次完全缓解期(CR1)，3例第2次完全缓解期(CR2)，4例部分缓解期(PR1)期；IPI评分0或1分者32例，2分者3例；病程4-7个月。病灶局限的患者及所有NK/T细胞淋巴瘤患者，化疗4周期后进行肿瘤侵犯部位直线加速器三维适形放疗。使用左旋门冬酰胺酶(L-ASP)期间改为低脂饮食并忌暴饮暴食。

方法：

动员：采用化疗加细胞因子进行自体外周血干细胞动员。环磷酰胺(CY)1.5-2.0 g/m²加足叶乙甙(VP-16 300 mg/m²，粒细胞集落剌激因子(G-CSF)150 μg，皮下注射，1次/12 h，化疗结束后第5天开始注射，连续注射五六天。

外周血干细胞采集、保存及回输：外周血白细胞> 1.0×10⁹ L^-¹时，用Baxter公司CS-3000机分离，连续分离两三次。程序降温并-196 ℃液氮保存。回输单个核细胞数为4.7(2.6-8.9)×10⁸/kg，CD34细胞数5.6(2.5-17.7)× 10⁶/kg。

预处理方案：VAEMMC+TBI方案：①-5 d，全身照射(TBI)，总剂量为6.0-7.0 Gy，剂量率8.0-9.5 cGy/min。②-5 d，长春新碱(V)1.4 mg/m²，静注。③-5 d，足叶乙甙(E) 200 mg/m²，静注。④-5 d，-4 d，阿糖胞苷(A)500-750 mg/m²，静注，1次/12 h。⑤-4 d，司莫司汀(M)150 -mg/m²，口服。⑥-4 d，-3 d，米托蒽醌(M)10 mg，静注。⑦-2 d，环磷酰胺(C)60 mg/kg，静注。

移植相关毒性及并发症的预防：所有患者入住无菌层流室，常规预防细菌、病毒、真菌感染，复方新诺明预防卡氏肺囊虫病。环磷酰胺输注过程中常规予美司那预防出血性膀胱炎。复方丹参、前列腺素E、潘生丁及安体舒通等药物预防肝静脉闭塞症。中性粒细胞≤0.5×10⁹ L^-¹使用粒细胞集落剌激因子剌激造血，血小板≤20×10⁹ L^-¹输注血小板支持，血红蛋白≤70 g/L时输注悬浮红细胞支持。

主要观察指标： ①造血重建时间。②移植后疗效，包括复发率、总体生存率、无病存活率等。③移植的不良反应。

统计学分析：采用SPSS 13.0统计分析软件，生存分析采用Kaplan-Meier方法，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

高剂量化疗联合造血干细胞移植作为一线巩固治疗或复发后挽救治疗仍是目前外周T细胞淋巴瘤治疗的重要手段。过去20年里，关于自体造血干细胞移植一线治疗外周T细胞淋巴瘤的回顾性研究较多，具有多样性：病例特点、危险度分层、病理亚型、诱导治疗方案以及移植前疾病状态等等，不尽相同，对于研究结果难以下明确的结论，但综合这些回顾性研究，其3年或5年无进展生存率在33%-63%^[3-8]，优于常规化疗。而且研究者认为尽量在肿瘤初治获得最大程度缓解后即考虑自体造血干细胞移植，可减少复发，使患者生存获益。

欧洲的一项多中心分析^[9]：424例外周T细胞淋巴瘤患者接受了自体造血干细胞移植，其中1/3患者移植前为第1次完全缓解状态，1/2患者移植前为非第1次完全缓解状态，但化疗敏感，结果3年无进展生存率为49.5%，总生存率为62.3%，第1次完全缓解状态患者更具优势。

2011年ASCO会议上发布来自南美的一项单中心分析^[10]：126例外周T细胞淋巴瘤患者接受自体造血干细胞移植，移植前1/3患者为第1次完全缓解状态，51%为化疗敏感复发，16%为疾病进展状态，第1次完全缓解状态、化疗敏感性复发、疾病进展状态患者的4年无进展生存及总生存率分别为67%/87%、36%/39%、15%/24%。总之回顾性研究表明：自体造血干细胞移植较常规化疗具有明显优势。

自体造血干细胞移植作为一线巩固手段治疗外周T细胞淋巴瘤的前瞻性研究多为单臂研究，最大样本为2011年NGL-T-01多中心研究^[11]，共160例外周T细胞淋巴瘤患者入组(ALK⁺间变大T细胞淋巴瘤除外)，移植前处于第1次完全缓解及第1次部分缓解的患者为85%，114例患者接受自体造血干细胞移植，5年总生存率及5年无进展生存分为51%和44%，优于常规化疗组。

2006年意大利一项Ⅱ期多中心临床研究^[12]，62例进展期外周T细胞淋巴瘤患者，其中ALK阳性者30%，12年总生存率、无病生存率及无事件生存率分为：34%、55%、30%。前瞻性研究显示自体造血干细胞移植治疗外周T细胞淋巴瘤具有一定优势。

关于外周T细胞淋巴瘤的预后判断尚存争议，淋巴瘤国际预后指数对B细胞非霍奇金淋巴瘤有较好的预后判断价值，同样适于外周T细胞淋巴瘤非特指型、间变大细胞淋巴瘤等类型的预后判断，但是否适于其他类型外周T细胞淋巴瘤，有待进一步研究。Gallamini等^[13]针对外周T细胞淋巴瘤非特指型制定的预后指数(Prognostic Index for PTCL-U，PIT)能更好地估计该病理类型的预后。年龄≥60岁、一般状况评分≥2分、乳酸脱氢酶(LDH)水平升高和骨髓侵犯为预后不良因素。≥3个、2个、1个和无上述预后不良因素患者的5年总生存率分别为18.3%、32.9%、52.9%和62.3%。研究还发现：除外周T细胞淋巴瘤非特指型制定的预后指数外，病理亚型、分期，移植前疾病状态等均为影响预后的重要指标。

移植前处于第1次完全缓解期的患者预后明显好于其他疾病状态者，Gui等^[14]回顾性分析45例外周T细胞淋巴瘤行自体造血干细胞移植患者，5年总生存率及无病生存率分别为64%及60%，而第1次完全缓解与处于其他疾病状态患者5年总生存率为89%和47%，无病生存率为83%和43%。Numata等^[15]回顾性分析39例外周T细胞淋巴瘤行自体造血干细胞移植患者，其中移植前处于完全缓解期27例，非完全缓解期状态12例，5年总生存率为62.1%，而完全缓解与处于非完全缓解的患者5年生存率分别为71.4%和27.3%。GEL-TAMO协作组^[16]报道一组行自体造血干细胞移植共115例外周T细胞淋巴瘤患者，其中总的5年总生存率及无病生存率分别为56%，60%，在第1次完全缓解期状态行移植的37例患者，5年总生存率及无病生存率分别为80%，79%；他们还发现移植前乳酸脱氢酶水平、国际预后指数均与预后相关。Rodríguez等^[17]对74例第1次完全缓解期的外周T细胞淋巴瘤进行自体造血干细胞移植，平均年龄46岁，88%患者处于Ⅲ-Ⅳ期，53%患者有B症状，52%有高乳酸脱氢酶血症，65%国际预后指数2.0-3.0分，移植后5年总生存率及无病存活率分别为68%和63%；间变大T细胞淋巴瘤5年总生存率更是达到84%。同时也说明自体造血干细胞移植除与移植前状态相关外，与病理类型亦有较大的关系。Jantunen等^[18]亦证实外周T细胞淋巴瘤行自体造血干细胞移植其预后与病理亚型密切相关，尤其是间变性大细胞淋巴瘤。对37例T细胞淋巴瘤患者行自体造血干细胞移植，5年总生存率为54%，分层分析表明间变性大细胞淋巴瘤的总生存率(83%)明显优于其他类型NHL(35%)。对于NK/T细胞淋巴瘤，回顾性多中心研究表明^[19-20]，自体造血干细胞移植对于移植前疾病处于第1次完全缓解期的NK/T细胞淋巴瘤患者有益，5年无病存活87.3%，非移植组为67.8%。对于复发或难治性患者^[21]，自体造血干细胞移植没有优势，异基因造血干细胞移植可能为此类患者更好的选择^[22]。

也有学者提出：仅肿瘤的化疗敏感性才是影响预后的重要因素，Cairoli等^[23]对19例高危外周T细胞淋巴瘤患者行自体造血干细胞移植，移植后2年总生存率、无病生存率分别为84%及63%；他们发现仅化疗敏感性影响预后。

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)对外周T细胞淋巴瘤的疗效结论不一。Corradini等^[24]报道17例外周T细胞淋巴瘤，其中难治2例，复发15例(其中8例为自体移植后复发)，接受减低剂量的异基因造血干细胞移植，3年总生存率及无病生存率分别为81%和64%；Feyler等^[25]对18例复发和/或难治外周T细胞淋巴瘤行异基因造血干细胞移植，其中3年总生存率、无病生存率和复发率分别为39%，33%和28%。Loirat等^[26]对29例外周T细胞淋巴瘤行异基因造血干细胞移植，1年及2年总生存率分别为76%，72.5%，同期同类未接受异基因移植的患者2年无进展生存率仅30%以下。异基因造血干细胞移植目前推荐用于治疗复发、难治患者以及临床试验。

本科近10年来治疗35例外周T细胞淋巴瘤，取得较好疗效，随访中位时间54个月(9-120个月)，28例患者(80%)存活，其中无病存活25例(71%)；8(23%)例复发；所有患者5年预期总存活率达(77.9±8.2)%，其中移植前处于第1次完全缓解期、分期为Ⅰ-Ⅱ期者存活率高，自体造血干细胞移植为其安全、有效的治疗选择，而对于大于第1次完全缓解期者、Ⅲ-Ⅳ期患者疗效差，尚需寻求新的治疗策略。