人工晶状体植入治疗白内障后准分子激光上皮下角膜磨镶矫治的安全性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.03.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：白内障摘除联合人工晶状体植入部分患者晶状体植入后依然存在不同程度屈光不正现象，可以采用准分子激光上皮下角膜磨镶或准分子激光原位角膜磨镶矫正屈光不正。

目的：观察应用准分子激光上皮下角膜磨镶矫治白内障摘除联合人工晶状体植入后残留屈光不正的效果。

方法：纳入白内障摘除联合人工晶状体植入后残留屈光不正38例(45眼)，其中男22例，女16例；年龄24-74岁；角膜中央厚度490-590 μm，准分子激光上皮下角膜磨镶前裸眼视力为0.1-0.3，矫正视力为0.6-1.0。均应用准分子激光上皮下角膜磨镶进行矫治，术后随访12个月，观察裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、眼压等情况。

结果与结论：大部分患者于术后3-6 h后有异物感、疼痛等眼部刺激症状，术后2 d内有不同程度的眼痛、畏光、流泪等角膜刺激症状，术后7 d左右角膜上皮基本愈合，20 d左右视力基本恢复到最佳。术后12个月时裸眼视力均≥0.6，其中26眼视力达到或超过1.0(58%)，35眼(78%)术后裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力。术后12个月裸眼视力为0.6-1.2。球镜度数从术前平均-2.5 m^-1降至术后-0.5 m^-1，柱镜度数从术前平均-3.85 m^-1降至术后-0.53 m^-1。12眼发生眼压偏高，5眼有0.5级角膜上皮下雾状混浊形成。结果说明准分子激光上皮下角膜磨镶治疗白内障摘除联合人工晶状体植入后屈光不正是安全有效的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 人工晶体, 准分子激光上皮下角膜磨镶, 晶体植入, 屈光不正, 矫正

Abstract:

BACKGROUND: After cataract extraction and intraocular lens implantation, some patients still appear to suffer from refractive errors to varying degrees. In this case, excimer laser epithelial keratomileusis or excimer laser in situ keratomileusis can be used for correction of refractive errors.

OBJECTIVE: To observe the therapeutic effect of excimer laser epithelial keratomileusis on the treatment of residual refractive errors after cataract extraction and intraocular lens implantation.

METHODS: Thirty-eight patients with refractive errors (45 eyes) who had received cataract extraction and intraocular lens implantation were enrolled, including 22 males and 16 females. Patient’s age was 24-74 years, and the central corneal thickness ranged 490-590 μm. Before laser epithelial keratomileusis, the uncorrected visual acuity and corrected visual acuity were 0.1-0.3 and 0.6-1.0, respectively. The uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity, diopter, and intraocular pressure were observed at 12 months after correction.

RESULTS AND CONCLUSION: Most of the patients had foreign body sensation, pain and other symptoms of eye irritation at 3-6 postoperative hours, and then presented with eye pain, photophobia, tearing and other symptoms of corneal irritation with 2 days after surgery. The corneal epithelium healed basically at 7 days after surgery, and the vision recovered to top after about 20 days. After 12 months, the uncorrected visual acuity was 0.6-1.2, ≥ 0.6 in all eyes, ≥ 1.0 in 26 eyes (58%) and reached or exceeded the preoperative best corrected visual acuity in 35 eyes (78%). After surgery, the spherical degree was decreased from -2.5 m^-1 to 0.5 m^-1, and the cylinder degree was reduced from -3.85 m^-1 to -0.53 m^-1. High intraocular pressure occurred in 12 eyes, and 0.5-level corneal haze formed in 5 eyes. The results demonstrate that the excimer laser epithelial keratomileusis is safe and effective for treatment of refractive errors after cataract extraction and intraocular lens implantation.

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Key words: Lenses, Intraocular, Refractive Errors, Cataract Extraction

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

20世纪90年代初，白内障超声乳化手术技术迅速发展，手术医生可以仅仅使用3.2 mm甚至更小的切口就已经可以清除白内障，但在安放人工晶体的时候却还需要扩大切口，才能植入。为了适应手术的进步，人工晶体的材料逐步改进，出现了可折叠的人工晶体，一个光学部直径 6 mm的人工晶体可以对折甚至卷曲起来，通过植入镊或植入器将其植入，待进入眼内后，折叠的人工晶体会自动展开，支撑在指定的位置。

按照安放的位置，可以将人工晶体分为前房固定型人工晶体、虹膜固定型人工晶体、后房固定型人工晶体。通常人工晶体最佳的安放位置是在天然晶状体的囊袋内，也就是后房固定型人工晶体的位置，在这里可以比较好地保证人工晶体的位置居中，与周围组织没有摩擦，炎症反应较轻。但是在某些特殊情况下，眼科医师也可能把人工晶体安放在其他的位置，例如，对于校正屈光不正的患者，可以保留其天然晶状体，进行有晶体眼的人工晶体(PIOL)植入；或者是对于手术中出现晶体囊袋破裂等并发症的患者，可以植入前房型人工晶体或者后房型人工晶体缝线固定。

目前发达国家普遍使用超小切口白内障术式+超声乳化+高品质折叠人工晶体植入，手术切口更小、伤口愈合更好、手术时间更短、术后反应更轻、视力恢复更快、术后视力更清晰。

人工晶体种类的拓宽也给了临床医师更多的选择，医师可根据不同的病患条件和要求进行个性化选择植入。目前可注入式材料主要有ICL和IUL两种，ICL注入后靠睫状肌支撑，IUL在眼内全悬浮自动定心，都可用于近视矫正。今后可能对注入式材料和智能型材料有更多的研究。能以液态注射入完整的囊袋内，注射后迅速固化为凝胶状态并保留调节能力的人工晶体，将是今后研究和发展的方向。

白内障摘除联合人工晶状体植入作为一种屈光性手术在临床广泛开展，患者对术后视力的要求在不断提高。一部分患者由于术前人工晶状体屈光度计算误差及其他不可预知的因素，术后依然存在不同程度屈光不正的现象。准分子激光上皮下角膜磨镶(LASEK)和准分子激光原位角膜磨镶(LASIK)都是矫正屈光不正较为安全和有效的方法，但存在一定的争议^[1-10]。湖北省人民医院于2006年3月至2014年2月应用准分子激光上皮下角膜磨镶矫治白内障术后残留屈光不正38例(45眼)，现报告如下。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：选择2004年8月至2013年在湖北省人民医院行白内障摘除人工晶体植入术后屈光不正患者。

对象：

入选标准：抱怨术后裸眼视力低，自愿接受准分子激光上皮下角膜磨镶手术者；白内障术后1年以上，屈光状态稳定者；裸眼视力< 0.3且矫正视力> 0.6者；排除其他引起视力下降的因素。

本组纳入38例(45眼)，其中男22例，女16例；年龄24-74岁；角膜中央厚度490-590 μm，准分子激光上皮下角膜磨镶前裸眼视力为0.1-0.3，矫正视力为0.6-1.0。

材料：

人工晶体：亲水丙烯酸人工晶体，国食药监械(进)字2007第3221733号。该人工晶体由晶体主体和支撑部分两部分组成，为单件折叠后房植入式亲水丙烯酸人工晶体，光学形状为双凸结构，襻型为改良C襻；标称含水量(26±2)%，在420-1 100 nm光谱范围的平均透过率应达 (90±5)%，在300-380 nm紫外光谱范围的平均透过率< 10%；型号为570 C的人工晶体屈光度范围为8-34 m^-1，型号为620 H的产品屈光度范围为-10-25 m^-1；为一次性使用产品，采用湿热灭菌法灭菌。

药品：妥布霉素地塞米松滴眼液(杭州国光药业有限公司，国药准字H20073641)；左氧氟沙星(重庆科瑞制药(集团)有限公司，国药准字H20040757)；普拉洛芬(山东海山药业有限公司，国药准字H20093827）；氟米龙眼液(永光制药有限公司国药准字H20010693)；玻璃酸钠滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.国药准字J20090022)；噻吗心安眼液(武汉天天明药业有限责任公司国药准字H20045947)。

方法：

术前处理：术前检查常规裸眼视力，确定主视眼。电脑综合验光，裂隙灯眼前节检查、角膜地形图、角膜厚度测定，散瞳后眼底检查，眼压检查，最佳矫正视力。

人工晶体植入：球后麻醉，注射2%利多卡因2.5 mL。常规消毒铺巾。沿角膜缘，从11点至12点切开角膜。角膜缘外2 mm，从11点至12点垂直板层切开巩膜的1/3-1/2，用隧道刀水平分离，进入透明的角膜，形成隧道切口，以穿刺刀在11:30穿入前房，注入黏弹剂。在2点处穿刺前房，并刺入晶体前囊。连续环形撕囊。水分离、水分层。超声乳化晶体摘除。吸取皮质，抛光前囊。植入人工晶体。灌注抽吸，去除残余皮质及黏弹剂。封闭结膜伤口。结膜下注射激素与抗生素。术后常规应用糖皮质激素及非类固醇抗炎眼药水。

准分子激光上皮下角膜磨镶：对于人工晶状体植入后依然存在不同程度屈光不正的38例患者行准分子激光上皮下角膜磨镶手术。手术方法在相同手术室环境下，手术使用美国威视准分子激光系统，手术者有100例以上准分子激光上皮下角膜磨镶手术经验。

手术步骤：①常规消毒铺单，0.1%盐酸奥布卡因表面麻醉2次。②角膜中部放置上皮环钻，刻痕，蒂部位于上方60°范围内。③体积分数20%乙醇浸泡11-30 s。④将乙醇冲洗干净后以上皮铲沿刻痕快速制作上皮瓣。⑤激光切削完成后于切削区放置0.02%丝裂霉素棉片15 s左右。⑥BBS彻底冲洗基质床，水复位上皮瓣。置软性接触镜。⑦滴妥布霉素地塞米松滴眼液，遮盖防护眼罩。

术后处理与随访：术后1-5 d分别滴左氧氟沙星、普拉洛芬、玻璃酸钠滴眼液，5 d左右观察上皮瓣基本愈合，去除软镜并加用氟米龙眼液，第1个月4次/d。逐月递减(即4、3、2、1方案)，共用4个月。左氧氟沙星滴眼液4次/d，共用15 d至1个月，玻璃酸钠滴眼液4-6次/d，共用2-4个月。术后1 d、3 d、5 d、7 d、14 d、1个月、3个月、6个月、1年复查。检查项目包括裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度、眼压、裂隙灯检查，术后第3个月复查角膜地形图、角膜厚度。

主要观察指标：人工晶状体植入治疗白内障后准分子激光上皮下角膜磨镶矫治的安全性。

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讨论

人工晶状体是目前矫正无晶状体眼屈光的最有效的方法，它在解剖上和光学上取代了原来的晶状体，构成了一个近似正常的系统，尤其是固定在正常晶状体生理位置上的后房型人工晶状体，可用于单眼，术后可迅速恢复视力，易建立双眼单视和立体视觉。自从英国著名眼科医生Ridley找到合适的人工晶状体材料并于1949年植入第1例硬性人工晶状体以来，已有5代人工晶状体问世，第4代后房型人工晶状体可植入囊袋内，术后可以散瞳，便于检查眼底；第5代折叠式人工晶状体可从小切口植入，与角膜内皮接触损伤小，质量轻，在术后短期内能恢复稳定的视力。制造最接近生理状态且具有调节功能的人工晶状体，一直是眼科专家梦寐以求的目的。目前已研制出了多焦点人工晶状体﹑可调节人工晶状体及可以矫正散光的Toric人工晶状体等。

按人工晶状体在眼内的固定位置分类，可分为前房型人工晶状体和后房型人工晶状体，前房型人工晶状体因术后并发症多，现多植入后房人工晶状体。目前白内障囊外摘除及超声乳化白内障吸出术为常见的两种白内障手术方法，也为后房型人工晶状体植入作了准备。①聚甲基丙烯酰甲酯(非折叠式)人工晶状体植入：用植入镊夹住晶状体光学部的上方，在晶状体下襻达到瞳孔中央时，将下襻稍向下倾斜插入囊袋内，随即把光学部分送入囊袋内。然后用晶状体镊夹持晶状体上襻顶端，沿切线方向作顺时针旋转，使下襻伸入囊袋内。当大部分下襻和光学部分伸入囊袋内时，松开晶状体镊，上襻将自行弹向对应的囊袋部位。某些情况下，用晶状体调位钩插入襻与光学部连接处，将上襻旋转进囊袋内。②软式折叠式人工晶状体植入：折叠镊植入法，所需切口约4 mm，经巩膜或角膜隧道植入囊袋内。用植入镊取出折叠式人工晶状体，纵向夹住光学部中央，纵向平行插于折叠镊的槽内，缓慢对折，折缘向上两襻也上翘。用植入镊紧靠折叠镊夹住已折好的晶状体，换下折叠镊。经巩膜或角膜隧道，将下襻和晶状体光学部水平送入囊袋内，转动植入镊，使对折缘转向下方，轻轻松开植入镊。晶状体光学部慢慢展平在囊袋内，上襻用植入镊或晶状体定位钩旋转入囊袋内；推注器植入法，使用一种特殊装置，将人工晶状体安放在内，使其卷曲呈柱状，经巩膜隧道或经透明角膜切口推送入囊袋内。用晶状体植入镊纵向夹住折叠式人工晶状体部的中央，纵向安装人工晶状体在特制的折叠夹上，理顺两襻雨槽内，注入适量的粘弹剂，折好折叠夹，注意勿使襻被夹住。将装好晶状体的折叠夹安装在特制推注器上，小心旋转推送杆，使晶状体推向推注器针管的前缘。将推注器针管插入透明角膜切口或巩膜隧道切口，缓慢旋转推送杆，使下襻和晶状体光学部慢慢展开于囊袋内，上襻植入镊或晶状体旋转钩送入囊袋内。一般植入晶状体内的人工晶状体不需要调整位置，若有明显偏位时，用调位钩调整至水平位。然后置换前房内的黏弹剂。切口一般不需要缝合，若切口对合不良需缝合一针。结膜切口平展复位，两端电凝闭合。

按制作人工晶状体的材料分类，可分为：①聚甲基丙烯酰甲酯(PMMA)：聚甲基丙烯酰甲酯是最先用来制造人工晶状体的材料，为硬性人工晶状体的首选材料，其性能稳定﹑质轻﹑透明度好﹑不会被机体的生物氧化反应所降解，屈光指数为1.49。缺点是不耐高温高压消毒，目前多用环氧乙烷气体来消毒，柔韧性差。临床用有两种：一是用聚甲基丙烯酰甲酯材料一次铸压成型的人工晶状体，称一片式；二是用聚甲基丙烯酰甲酯制成晶状体光学部分，用聚丙烯制成支撑襻，称三片式。②硅凝胶：硅凝胶是软性人工晶状体的主要材料，热稳定性好，可高压煮沸消毒，分子结构稳定，抗老化性好，生物相容性好，柔软，弹性大，可经小切口植入，屈光指数为1.41-1.46。缺点是韧性差，受机械力作用可变性且易产生静电效应，容易吸附异物。③水凝胶：聚甲基丙烯酸羟乙酯是一种亲水性材料，含水量一般为38%-55%，可高达60%，稳定性好，生物相容性好，耐高温，韧性大。人工晶状体可脱水植入，复水后恢复软性并且线性长度增加15%。因其富含渗水性，眼内代谢物可进入内部而黏附污染，影响透明度。④丙烯酸酯：是苯乙基丙烯酸酯和苯乙基甲基丙烯酸组成的共聚体，具有与聚甲基丙烯酰甲酯相当的光学和生物学特性，但又具有柔软性，屈光指数1.51，人工晶状体较薄，折叠后的人工晶状体能柔软而缓慢的展开。

白内障摘除联合人工晶状体植入是治疗白内障的有效手段，尽管白内障摘除人工晶体植入术已被证明可以治疗屈光不正，但由于术前的测量可能存在误差，晶体度数的计算错误，以及患者术前的散光；术中手术切口的大小、形状、位置及缝线也是造成白内障术后屈光不正的重要因素^[11-22]。对白内障术后屈光不正的治疗有多种方法可以矫正，如通过选择性角膜弧形切口来矫正残存散光，通过佩戴框架眼镜和角膜塑形镜来矫正，以及重新植入新的人工晶体来矫正等方法^[23-29]。但患者戴镜的依从性、再次眼内手术的风险都影响矫正效果，而准分子激光上皮下角膜磨镶(Laser-assisted Subepithelial Keratomileusis)手术则是一种较好的手术选择方式。

准分子激光上皮下角膜磨镶手术是意大利Rovigo医院眼科中心Massino lamellion MD于1997年在屈光手术临床过程中发明的一种针对高度数、角膜相对较薄的一种新的准分子激光手术。与准分子激光原位角膜磨镶手术相比^[25]，准分子激光上皮下角膜磨镶手术在术中仅制作了 70-90 μm的上皮瓣，而准分子激光原位角膜磨镶手术制作的角膜瓣为130-160 μm，故从手术后角膜生物动力学变化来讲，准分子激光原位角膜磨镶术后患者角膜抗击能力强于准分子激光原位角膜磨镶术后患者；与准分子激光原位角膜磨镶术相比，准分子激光上皮下角膜磨镶术中切削深度浅，减少了角膜后弹力层膨出的可能性和圆锥角膜的发生率。对屈光度高、角膜相对较薄的患者非常有利。与准分子激光角膜表面切削手术相比^[30]，准分子激光上皮下角膜磨镶的优点是创建了一个能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整角膜瓣，而此瓣为活性上皮瓣，在术后早期充当了保护层的作用，从而减少术后泪液中炎性递质对角膜激光切削区的侵蚀及角膜细胞坏死。

作者治疗了38例白内障术后屈光不正患者，术前裸眼视力0.1-0.3者30眼，0.3者15眼，术后12个月时裸眼视力均 ≥0.6，其中26眼视力达到或超过1.0(58%)，35眼(78%)术后裸眼视力达到或超过术前的最佳矫正视力，术后12个月裸眼视力为0.6-1.2；球镜度数从术前平均-2.5 m^-1降至术后 -0.5 m^-1，柱镜度数从术前平均-3.85 m^-1降至术后-0.53 m^-1。

12眼术后1个月发现眼压偏高，改用非类固醇眼液并加用噻吗心安眼液，3-7 d后眼压正常；5眼有0.5级角膜上皮下雾状混浊形成，经用妥布霉素地塞米松等药物规范治疗2-4个月后，角膜上皮下雾状混浊消失；大部分患者于术后3-6 h后有异物感、疼痛等眼部刺激症状；患者术后2 d内有不同程度的眼痛、畏光、流泪等角膜刺激症状，术后 7 d左右角膜上皮基本愈合，20 d左右视力基本恢复到最佳，表明准分子激光上皮下角膜磨镶治疗白内障摘除联合人工晶状体植入后屈光不正是安全有效的。

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按人工晶状体在眼内的固定位置分类，可分为前房型人工晶状体和后房型人工晶状体，前房型人工晶状体因术后并发症多，现多植入后房人工晶状体。按制作人工晶状体的材料分类，可分为：①聚甲基丙烯酰甲酯（PMMA）：聚甲基丙烯酰甲酯是最先用来制造人工晶状体的材料，为硬性人工晶状体的首选材料，其性能稳定﹑质轻﹑透明度好﹑不会被机体的生物氧化反应所降解，屈光指数为1.49。缺点是不耐高温高压消毒，目前多用环氧乙烷气体来消毒，柔韧性差。临床用有两种：一是用聚甲基丙烯酰甲酯材料一次铸压成型的人工晶状体，称一片式；二是用聚甲基丙烯酰甲酯制成晶状体光学部分，用聚丙烯制成支撑襻，称三片式。②硅凝胶：硅凝胶是软性人工晶状体的主要材料，热稳定性好，可高压煮沸消毒，分子结构稳定，抗老化性好，生物相容性好，柔软，弹性大，可经小切口植入，屈光指数为1.41-1.46。缺点是韧性差，受机械力作用可变性且易产生静电效应，容易吸附异物。③水凝胶：聚甲基丙烯酸羟乙酯是一种亲水性材料，含水量一般为38%-55%，可高达60%，稳定性好，生物相容性好，耐高温，韧性大。人工晶状体可脱水植入，复水后恢复软性并且线性长度增加15%。因其富含渗水性，眼内代谢物可进入内部而黏附污染，影响透明度。④丙烯酸酯：是苯乙基丙烯酸酯和苯乙基甲基丙烯酸组成的共聚体，具有与聚甲基丙烯酰甲酯相当的光学和生物学特性，但又具有柔软性，屈光指数1.51，人工晶状体较薄，折叠后的人工晶状体能柔软而缓慢的展开。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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