后外侧融合与椎间融合修复成人腰椎滑脱的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.48.026

摘要/Abstract

摘要：

背景：融合治疗是腰椎滑脱症手术中必不可少的重要部分。融合的主要目的是椎间关节之间发生骨性结合，从建立和维持比较坚强脊柱稳定性。腰椎滑脱症常用的融合方式为后外侧融合与椎间融合。虽然上述两种融合方式治疗后具有临床疗效良好以及并发症发生率较低等优势，但在临床上对于腰椎滑脱的最佳融合方式仍存争议。
目的：对后外侧融合与椎间融合修复成人腰椎滑脱症的疗效进行评价。
方法：按照Cochrane系统评价的方法，计算机检索Medline(2000年至2014年3月)、PubMed(2000年至2014年3月)、Springerlink(2000年至2014年3月)，并采用手工检索等方法收集文献。文献检索语言只限制为英文。收集所有相关的随机对照研究和高质量队列研究，采用Cochrane协作网提供的软件Revmen 5.2.0进行Meta分析，以获得后外侧融合与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症的临床疗效及影像学疗效相关的文献。
结果与结论：经全面检索及筛查后，共纳入2篇高质量随机对照研究、4篇高质量队列研究进行评价。Meta分析结果显示，后外侧融合与椎间融合患者治疗后下腰部末次目测类比评分[WMD=0.32，95%置信区间(-0.89，1.52)，P=0.60]、下肢末次目测类比评分[WMD=-0.24，95%置信区间(-0.49，0.02)，P=0.07]、腰痛ODI评分[WMD=4.18，95%置信区间(-0.30， 8.65)，P=0.07]、治疗后满意率[OR=0.86，95%置信区间(0.46，1.62)，P=0.65]和治疗后早期并发症发生率[OR=0.88，95%置信区间(0.44，1.78)，P=0.73]差异无显著性意义，疗效基本相同。椎间融合组的融合率明显高于后外侧融合组[OR=0.29，95%置信区间(0.15，0.55)， P=0.000 1]；后外侧融合组的晚期并发症发生率高于椎间融合组[OR=2.58，95%置信区间(1.12，5.95)，P=0.03]。两个融合组患者治疗后下腰部及下肢疼痛和功能恢复情况相比治疗前均有明显改善。提示椎间融合组的融合率明显高于后外侧融合组，后外侧融合治疗会有更高的远期并发症发生率，研究包含的其余疗效指标两个融合治疗组之间无明显差别。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 后外侧融合, 椎间融合, 腰椎滑脱, 融合, 疗效

Abstract:

BACKGROUND: Fusion treatment is an important part in lumbar spondylolisthesis surgery. The major aim of fusion is osseous junctions among intervertebral joint so as to establish and maintain strong spinal stability. The common fusion manner of lumbar spondylolisthesis is posterolateral fusion and interbody fusion. Although above two fusion manners have good clinical effects and their complications are less, it is still controversial on the optimal fusion manner of lumbar spondylolisthesis.
OBJECTIVE: To assess the clinical outcome of adult lumbar spondylolisthesis treated by posterolateral fusion
and interbody fusion.
METHODS: According to Cochrane systematic review method, Medline (from 2000 to March 2014), PubMed (from 2000 to March 2014), and Springerlink (from 2000 to March 2014) were retrieved by computer. Literatures were collected by hand. Only English literatures were included. All related randomized controlled trial and high quality cohort studies were collected. Meta-analysis was performed utilizing Revmen 5.2.0 software offered by Cochrane cooperative network. Thus, we attainted the literatures related to the clinical and imaging outcomes.
RESULTS AND CONCLUSION: Through completely retrieving and screening, this study gained two randomized controlled trials and four high quality cohort studies. The results of meta-analysis showed that there were no significant differences between posterolateral and interbody fusion groups in last low back visual analogue scale [weighted mean difference (WMD)=0.32, 95% confidence interval (-0.89, 1.52), P=0.60], the last leg visual analogue scale [WMD=-0.24, 95% confidence interval (-0.49, 0.02), P=0.07], back pain ODI scores [WMD=4.18, 95% confidence interval (-0.30, 8.65), P=0.07], the postoperative satisfication degree [odd ratio (OR)=0.86, 95% confidence interval (0.46, 1.62), P=0.65] and postoperative early complication rate [OR=0.88, 95% confidence interval (0.44, 1.78), P=0.73]. The fusion rate of interbody fusion group was obviously higher than the posterolateral fusion group [OR=0.29, 95% confidence interval (0.15, 0.55), P=0.000 1]. Complication rate was higher in the posterolateral fusion group than interbody fusion group [OR=2.58, 95% confidence interval (1.12, 5.95), P=0.03]. Low back pain, leg pain and function recovery were better in both fusion groups after treatment compared with before treatment. These data indicated that fusion rate was obviously higher in the interbody fusion group than in the posterolateral fusion group. Posterolateral fusion group showed high incidence of long-term complications. There were no evident differences in other indexes between the two groups.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: lumbar vertebrae, spinal fusion, internal fixators, pain measurement

中图分类号:

R318

阿忍别克•哈布力汗，金格勒，李忠伟，努尔哈那提•纱衣兰别克. 后外侧融合与椎间融合修复成人腰椎滑脱的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(48): 7855-7861.

Arenbieke•Habulihan, Jin Ge-le, Li Zhong-wei, Nuerhanati•Shayilanbieke. Posterolateral fusion and interbody fusion in repair of adult lumbar spondylolisthesis: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(48): 7855-7861.

图/表（结果） 2

2.1 研究描述及质量评价按照检索策略和资料收集方法，共查到的相关文献为200多篇，发表时间为2000年至2014年3月之间。最终纳入6篇文章^[13-18]，其中2篇为随机对照研究，4篇为高质量队列研究。纳入6篇文章的干预措施均为后外侧融合与椎间融合相比较治疗成人腰椎滑脱症。各研究的样本量为44-138例，随访时间为1-4年。本研究包含的6篇文章均为高质量文献。其中4篇文章提供了滑移分度，2篇文章未提及，各组样本量相当，无明显差别。纳入研究的文献其余详细信息请见表1。

2.2 后外侧与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症的疗效评价

2.2.1 目测类比评分有6篇文章报道了后外侧与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症术后的目测类比评分^[13-18]，但其中仅3篇文章分别描述了下腰部及下肢目测类比评分的平均值及平均差^[14-16]，因此只采用上述3篇文章的数据进行分析，共176例患者，其中接受后外侧融合者89例，椎间融合者87例。各研究Meta分析结果见图1，2。

各研究下腰部目测类比评分间异质性高(I²=96%， P=0.60)，采用随机效应模式；下肢目测类比评分间异质性低(I ²=49%，P=0.07)，采用固定效应模式。两个治疗组的下腰部及下肢目测类比评分比较差异无显著性意义[WMD=0.32，95%置信区间(-0.89，1.52)，P=0.60]；[WMD=-0.24，95%置信区间(-0.49，0.02)，P=0.07]，表示两个融合治疗组患者治疗后下腰部及下肢疼痛改善程度不存在差别。

2.2.2 功能指数(ODI评分法) 共5篇文章报道了后外侧与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症术后的ODI评分^[14-18]，但其中仅3篇文章描述了ODI评分的平均值及平均差^[14-16]，因此只采用上述3篇文章的数据进行分析，共176例患者，其中接受后外侧融合者89例，椎间融合者87例。各研究Meta分析结果见图3。各研究ODI评分间异质性高(I²=84%，P=0.07)，采集随机效应模式。两个治疗组的ODI评分比较差异无显著性意义[WMD=4.18，95%置信区间(-0.30，8.65)，P=0.07]，表示两种融合治疗组患者治疗后功能恢复程度未见明显差别。

2.2.3 治疗后患者满意度有5篇文章报道了后外侧与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症术后患者对融合治疗的评价^[13-14^，^16-18]，每篇文章采用不同的方法让患者进行评价，但评价指标及等级基本一致，患者评价都分为4个等级，即优、好、一般或未变及差。把获得优和好的患者统称为满意，反则为不满意来评价患者对融合治疗的满意度。共纳入327例患者，其中接受后外侧融合者161例，椎间融合者166例。各研究Meta分析结果见图4。

各研究术后患者满意度比较间无异质性(I²=0%， P=0.65)，采用固定效应模式。两个治疗组治疗后患者满意度的差异无显著性意义[OR=0.86，95%置信区间 (0.46，1.62)，P=0.65]。表明两个融合组患者治疗后满意度结果无明显差别。

2.2.4 融合率本研究纳入的全部6篇文章均报道了后外侧与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症术后融合率的数据^[13-18]，共407例患者。其中接受后外侧融合者201例，椎间融合者206例。各研究Meta分析结果见图5。

各研究结果间无异质性(I²=0%，P=0.000 1)，采用固定效应模式，两个治疗组治疗后融合率的差异有显著性意义[OR=0.29，95%置信区间(0.15，0.55)，P=0.000 1]，椎间融合治疗组的患者治疗后的融合率高于后外侧融合治疗组。

2.2.5 治疗后早期并发症发生率本研究纳入的全部6篇文章均报道了后外侧与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症术后发生早期并发症的具体情况^[13-18]，共407例患者。其中接受后外侧融合者201例，椎间融合者206例。本研究内固定后1周内出现的与手术直接关联的并发症定为治疗后早期并发症，比如：神经功能损伤、脑脊液楼、切口感染等，反则为治疗后晚期并发症比如延迟融合、不融合、内固定松动或断裂、原位复发等。各研究Meta分析结果见图6。

各研究结果间无异质性(I²=0%，P=0.73)，采用固定效应模式，两个治疗组治疗后早期并发症的发生率差异无显著性意义[OR=0.88，95%置信区间(0.44，1.78)，P = 0.73]，表明两个治疗组患者治疗后早期发生并发症的概率无明显差别。

2.2.6 治疗后晚期并发症发生率本研究纳入的全部6篇文章均报道了后外侧与椎间融合治疗成人腰椎滑脱症术后发生晚期并发症的具体情况^[13-18]，共407例患者。其中接受后外侧融合者201例，椎间融合者206例。各研究Meta分析结果见图7。

各研究结果间无异质性(I ²= 0%，P = 0.03)，采用固定效应模式，两个治疗组治疗后晚期并发症的发生率差异有显著性意义[OR=2.58，95%置信区间(1.12，5.95)， P=0.03]，表明后外侧融合组患者治疗后发生晚期并发症的概率高于椎间融合组。

参考文献

引言

腰椎滑脱是指上位脊柱相对于下位脊柱的滑移，是一种发生在脊柱上伴有严重三柱支撑力消失或失败的复杂改变^[1-2]。腰椎滑脱是引起下腰部疼痛的主要原因之一，其在普通人群各年龄阶段中发生率约为5%^[1^，^3]。腰椎滑脱症的治疗方式取决于患者症状的严重程度，全身症状及脊柱滑移度较轻的患者一般先接受保守治疗比如全休、物理疗法、非类固醇类抗炎药物的应用以及改善运动方式等^[4-6]。保守治疗时间超过3-6个月而且效果欠佳，严重影响患者生活质量的持续性下腰部疼痛或下肢放射痛，神经功能受到损伤，伴有症状的Merdying Ⅲ度或以上滑脱，进行性的畸形以及出现马尾综合征等病情时，患者需要手术干预^[3，7-8]。目前在医学界比较公认的腰椎滑脱症的完整手术干预措施包括融合、减压、伴或不伴有内固定以及矫形等。其中融合治疗是腰椎滑脱症手术治疗中必不可少的重要部分。融合的主要目的是椎间关节之间发生骨性结合，从而建立和维持比较坚强脊柱稳定性^[4，9-11]。融合成功与否也成为手术治疗成功与否的主要指标之一^[11-12]。现阶段在临床上脊柱融合手术中运用的融合方式较多，包括后侧融合、后外侧融合、椎间融合以及360°融合等。其中腰椎滑脱症手术治疗上比较常用的融合方式为后外侧融合与椎间融合。椎间融合包括后路、前路等^[11，13-14]。虽然上述两种融合方式治疗后具有临床疗效良好以及并发症发生率较低等优势，但在临床上对腰椎滑脱的最佳融合方式仍存在争议^{[3，5，13，15]}。因此作者想对于相关的随机对照研究和队列研究等文献进行Meta分析，评价此两种融合方式的临床疗效及影像学变化，评估它们在腰椎滑脱手术治疗中的优越性。

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材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 资料收集方法

纳入标准：国内外于2000年至2014年3月发表的采用后外侧融合与椎间融合相比较的、治疗成人(>18岁)腰椎滑脱症的所有随机对照研究和队列研究数据，语种限制为英文。

排除标准：①肿瘤性、感染性以及创伤性的腰椎滑脱症。②未成年人腰椎滑脱症。③相应部位接受过手术治疗者。④低质量、数据不全的队列研究。⑤疗效指标不一致的文献。

1.2 测量指标 下腰部及下肢末次目测类比评分法、功能恢复评分法(ODI评分)、融合率、治疗后满意度、治疗后早期及晚期并发症发生率。

1.3 检索策略 计算机检索Medline(2000年至2014年3月)、PubMed(2000年至2014年3月)、Springerlink(2000年至2014年3月)。手工检索Spine、Eur Spine、J Neurosurg Spine等相关杂志已发表的文献。查阅文献后检索所附参考文献。文献检索语种限制为英文。

1.4 评价方法 对随机对照研究的质量评价以改良的jadad量表为准，即根据随机分配的方法、分配方案的隐藏、盲法、失访来进行评价。根据Cochrane协作网推荐的针对非随机对照试验的质量评价方法(NOS Newcastle. Ottawa scale)来对队列研究进行一下3个方面的评价：①研究对象的选择。②两组间可比性。③结果测量。

1.5 统计学分析 对数据进行统计学分析时得到了新疆医科大学统计学教研室工作人员的协助。统计软件用Cochrane协作网提供的软件Revman 5.2.0。采用卡方检验对各研究间的异质性进行分析(以P < 0.05为检验水准)，根据I²值的大小，异质性可分为：高度异质性(I ²< 25%)，中度异质性(25%< I ²< 50%)，低度异质性(50% <I ²< 75%)，异质性差(75% < I ²< 100%)。当I ²值> 50%时，进行随机效应模式计算，反则应用固定效应模式计算。对下腰部及下肢目测类比评分及ODI评分，进行平均值和95%置信区间的计算，其余指标均采用OR值和95%置信区间的计算。

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讨论

3.1 两种融合治疗组患者术后目测类比评分、ODI评分的分析目测类比评分及ODI评分法是目前医学界在脊柱外科领域治疗前后对患者进行疼痛及功能评价的比较公认方法，其有助于医生对患者术后情况进行综合分析并采取相应措施比如指导康复治疗等^[14^，^19-20]。根据大多数关于后外侧和椎间融合的文献结果，可见两种融合术后患者下腰部及下肢疼痛和功能恢复均有明显改善，多数研究者发现椎间融合治疗组患者治疗后早期随访时间内下腰部疼痛及功能恢复的改善明显好于后外侧治疗组，而后外侧治疗组患者治疗后下肢疼痛的改善好于椎间融合治疗组^[13-18^，^21-22]。这可能的原因可归纳为如下：椎间融合虽然手术操作范围及创伤比较大，但其对局部肌肉组织的损伤小于后外侧融合；椎间融合操作过程中对神经根及脊髓的牵拉作用，治疗后可能引起刺激性下肢疼痛；椎间融合会有较高的融合率，多数研究结果显示融合率越高患者术后症状改善和功能恢复越好；脊柱畸形的矫形与症状改善及功能恢复也一定关系。晚期随访时间内，尤其是随访时间超过2年时两个治疗组患者目测类比评分ODI评分基本一致，无明显的差别。本研究结果显示两个治疗组患者术后末次目测类比评分和ODI评分比较虽然存在一定差异，可是其差异无显著性意义，无明显的差别。

3.2 治疗后患者满意度的分析根据本研究结果，两个治疗组治疗后满意度差异无显著性意义，即其满意度之间不存在差别。可本研究纳入的6篇文献报道椎间融合治疗组的满意度略高于后外侧融合治疗组，这可能与椎间融合治疗组治疗后早期疼痛缓解明显及功能恢复较快等原因有关^[3^，⁹^，^23]。

3.3 治疗后融合率的分析虽然少数研究者认为后外侧融合患者会有更高的融合率或两组融合率相当，可就像大多数研究结果表明一样，本研究的结果也显示椎间融合治疗组的融合率明显高于后外侧融合治疗组，其可能的原因是椎间融合时会提供比较大的植骨面积、植骨的量较多、植骨床的软组织处理较彻底等^[15-16^，^24-25]。有些作者认为低度滑脱时可优先考虑后外侧融合方式，因为低度滑脱时，此两种融合方式不仅会有基本相同的融合率，而且后外侧融合的操作简单、创伤小、手术时间短、术中出血量少等优势^[13-14^，¹⁸^，^26]。当中度或以上滑脱时融合方式更倾向于椎间融合，因为其能在早期提供更可靠的融合率、脊柱稳定性等^[3^，⁵^，^27]。

3.4 治疗后早期及晚期并发症发生率的分析虽然部分研究者认为接受椎间融合的患者会有较高的并发症发生率，是因为椎间融合创伤较大、手术时间较长、术中出血量多等。可本研究结果显示2个治疗组早期并发症发生率差异无显著性意义，即发生率基本一致，而后外侧融合治疗组的晚期并发症发生率较高，其主要原因是脊柱稳定性及植骨融合欠佳、内固定易出现松动或断裂等^[17-18^，^28]。

虽然本研究尽可能地纳入质量高、数据齐全的文献，但作者认为本研究仍存在样本量少、纳入的随机对照研究少等缺点，所以提倡进一步确认上述研究结果，需要进行大样本量、多中心、随机对照等研究。

结论：成人腰椎滑脱症后外侧与椎间融合治疗后患者下腰部及下肢目测类比评分、ODI评分、治疗后患者满意度以及治疗后早期并发症发生率差异无显著性意义，椎间融合治疗组会有更高的融合率，后外侧融合治疗组的治疗后晚期并发症发生率高于椎间融合治疗组。作者建议临床选择融合方式时应对患者具体病情、滑移度、脊柱稳定性以及医生的手术操作熟练程度等进行综合分析后作出最后决定。低度滑脱，对融合率要求不高时可优先考虑后外侧融合，反之可优先考虑椎间融合。最近的有些研究显示，有必要时把两种融合方法混合应用会有更好的疗效^[13-14^，^16-18^，^29-30]。

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