加压空心螺纹钉置入治疗成人股骨颈骨折：内固定失效分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.44.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：自加压空心螺纹钉应用于股骨颈骨折修复以来，出现退钉或穿钉的现象并不少见，哪些因素影响加压空心螺纹钉治疗成人股骨颈骨折的稳定性尚无定论。
目的：探讨加压空心螺纹钉置入修复成人股骨颈骨折后内固定失效的原因，以提高加压空心螺纹钉治疗成人股骨颈骨折的稳定性。
方法: 回顾性分析2007年6月至2011年6月行加压空心螺纹钉内固定修复的92例股骨颈骨折患者，根据相关临床资料和随访结果，选取可能影响内固定失效的相关因素如年龄、性别、骨折Garden分型、术前骨牵引、手术时机、Garden对线指数、置钉标准、置钉形状、部分负重时间、内固定后并发症等10个危险因素，并对以上因素进行统计、分组及赋值，采用单因素χ2分析剔除无关因素后进行多因素Logistic回归分析。
结果与结论：92例患者获18-72个月随访。末次随访时，根据Harris评定标准评价髋关节功能，优28例，良25例，可17例，差22例，优良率为58%。影像学结果显示，根据骨折是否移位将Garden分型分为两组，GardenⅠ型22例和GardenⅡ型29例为无移位组，Garden Ⅲ型25例和Garden Ⅳ型16例为移位组，其内固定失效率分别为12%和39%；Garden对线指数正常组和异常组内固定失效率分别为16%和59%；置钉标准达标组和未达标组内固定失效率分别为19%和70%；内固定后无并发症与内固定后有并发症组内固定失效率分别为14%和55%。以上因素组间差异有显著性意义(P < 0.05)。选取有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果表明，骨折Garden分型、Garden对线指数、置钉标准和内固定后并发症为加压空心螺纹钉置入修复成人股骨颈骨折后内固定失效(退钉或穿钉)的危险因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 骨植入物, 加压空心螺纹钉, 成人股骨颈骨折, 内固定失效, 危险因素, Logistic回归分析, 单因素方差分析

Abstract:

BACKGROUND: Since cannulated screw has been applied to femoral neck fracture, it is not uncommon that the screw wear penetrates or refunds. What factors affect the stability of cannulated screw for treatment of femoral neck fractures in adults remains unclear.
OBJECTIVE: To explore factors related to internal fixation failure by cannulated screws in treatment of adult femoral neck fracture and improve the stability of the adult femoral neck fracture by cannulated screws.
METHODS: A total of 92 adult patients of femoral neck fracture were treated by cannulated screws in our department between June 2007 and June 2011. Their data were retrospectively analyzed. According to clinical information and follow-ups, we selected factors such as age, gender, Garden type of fracture, preoperative skeletal traction, timing of surgery, Garden index, standards of pedicle screws, pedicle screw shapes, partial weight bearing time and postoperative complications, which may affect the success rate of cannulated screws for
treating femoral neck fracture. The selected factors were then grouped and assigned, after unrelated factors were excluded by one-way χ2 analysis, multiariable Logistic regression analysis was performed.
RESULTS AND CONCLUSION: The involved 92 patients were followed up for 18-72 months. According to Harris assessment criteria, hip function was excellent in 28 cases, good in 25 cases, fair in 17 cases, and poor in 22 cases at the final follow-up, the excellent and good rate was 58%. Radiographic results showed that, the patients were divided into two groups according to the presence of the displacement, GardenⅠ (n=22) and GardenⅡ (n=29) as a group, and Garden Ⅲ (n=25) and Garden Ⅳ (n=16) as the other group, the fixation failure rate was 12% and 39%, respectively. In normol and abnormal Garden Index groups, the fixation failure rate was 16% and 59%, respectively. In nail position standards and non-attainment standards groups, the fixation failure rate was 19% and 70%, respectively. In the complication and non-complication groups, the fixation failure rate was 14% and 55%, respectively. These factor groups showed significant differences (P < 0.05). Multiariable Logistic regression analysis showed that, Garden type of fracture, Garden index, standards of pedicle screws, and postoperative complications are the risk factors for internal fixation failure using cannulated screws in treatment of the adult femoral neck fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

中图分类号:

R318

赵奇，刘世清，明江华，周炎，廖琦，张春，杨越. 加压空心螺纹钉置入治疗成人股骨颈骨折：内固定失效分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(44): 7138-7145.

Zhao Qi, Liu Shi-qing, Ming Jiang-hua, Zhou Yan, Liao Qi, Zhang Chun, Yang Yue. Analysis of internal fixation failure after cannulated screws for adult femoral neck fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(44): 7138-7145.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性处理，共纳入92例患者，将患者年龄、性别、骨折Garden分型、术前骨牵引、手术时机、Garden对线指数、置钉标准、置钉形状、部分负重时间、内固定后并发症等相关信息进行统计，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 髋关节功能 92例行加压空心螺纹钉内固定治疗的股骨颈骨折患者获18-72个月随访，末次随访时髋关节按Harris评定标准评价：优28例，良25例，可17例，差22例，优良率为58%。

2.3 影像学结果根据骨折愈合及骨坏死的相关标准，对影像学资料和临床体征进行分析。

结果显示，本组内固定后骨折不愈合9例，其中Garden Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例；股骨头缺血性坏死13例，其中Garden Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例。内固定失效(退钉或穿钉)共22例，具体信息见表2。

2.4 统计学结果对加压空心螺纹钉治疗成人股骨颈骨折后内固定失效的影响因素进行单因素χ²检验，结果显示，骨折Garden分型、Garden对线指数、置钉标准和内固定后并发症4个因素有统计学意义(P < 0.05)，见表3。

Logistic回归分析结果表明，骨折Garden分型、Garden对线指数、置钉标准和内固定后并发症4个因素是加压空心螺纹钉修复成人股骨颈骨折后内固定失效的主要危险因素 (P < 0.05)，见表4。

2.5 典型病例

典型病例1：男性患者，65岁，股骨颈骨折Garden分型为Ⅲ型，伤后第4天经皮加压空心螺纹钉置入内固定治疗，见图1。

典型病例2：男性患者，68岁，股骨颈骨折Garden分型为Ⅲ型，伤后第9天经皮空心螺纹钉进行股骨颈骨折内固定治疗，见图2。

参考文献

[1]Zielinski SM, Keijsers NL, Praet SF, et al. Functional outcome after successful internal fixation versus salvage arthroplasty of patients with a femoral neck fracture. J Orthop Trauma. 2014.
[2]Andruszkow H, Scharff B, Zapf A, et al. [Influence of comorbidities and delay in surgical treatment on mortality following femoral neck fracture]. Z Orthop Unfall.2013;151(4): 338-342.
[3]O'Toole RV, Dancy L, Dietz AR, et al. Diagnosis of femoral neck fracture associated with femoral shaft fracture: blinded comparison of computed tomography and plain radiography. J Orthop Trauma. 2013;27(6): 325-330.
[4]Cao L, Wang B, Li M, et al. Closed reduction and internal fixation versus total hip arthroplasty for displaced femoral neck fracture. Chin J Traumatol. 2014;17(2): 63-68.
[5]Pauyo T, Drager J, Albers A, et al. Management of femoral neck fractures in the young patient: A critical analysis review. World J Orthop. 2014;5(3): 204-217.
[6]Zhou GQ, Pang ZH, Chen QQ, et al. Reconstruction of the biomechanical transfer path of femoral head necrosis: a subject-specific finite element investigation. Comput Biol Med. 2014;52:96-101.
[7]Unger AC, Dirksen B, Renken FG, et al. Treatment of femoral neck fracture with a minimal invasive surgical approach for hemiarthroplasty - clinical and radiological results in 180 geriatric patients. Open Orthop J. 2014;8:225-231.
[8]Mei J. A brief history of internal fixation of femoral neck fracture. Zhonghua Yi Shi Za Zhi. 2014;44(2): 101-105.
[9]Zhao W, Liu L, Zhang H, et al. Effect of dynamic hip screw on the treatment of femoral neck fracture in the elderly. Chin J Traumatol. 2014;17(2): 69-72.
[10]Wani IH, Sharma S, Latoo I, et al. Primary total hip arthroplasty versus internal fixation in displaced fracture of femoral neck in sexa- and septuagenarians. J Orthop Traumatol. 2014;15(3): 209-214.
[11]Johansson T. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures: a minimum fifteen-year follow-up study of a previously reported randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96(6): e46.
[12]Fisher MA, Matthei JD, Obirieze A, et al. Open reduction internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty in the elderly: a review of the National Surgical Quality Improvement Program database. J Surg Res. 2013; 181(2): 193-198.
[13]Laurer HL, Wutzler S, Possner S, et al. Outcome after operative treatment of Vancouver type B1 and C periprosthetic femoral fractures: open reduction and internal fixation versus revision arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(7): 983-989.
[14]Seitz WH Jr, Berardis JM, Giannaris T, et al. Perforation of the rectum by a Smith-Petersen nail. J Trauma.1982;22(4): 339-340.
[15]Ji SC. [Application of self-made wire guide apparatus for Smith-Petersen nailing (author's transl)]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1981;19(4): 239-241.
[16]Burton KG. Fractures of the femoral neck: primary treatment with a smith-petersen nail and primary autogenous-bone graft. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1964;46: 1659-1675.
[17]Svendsen RN, Hermansson S, Noer HH. Osteosynthesis of medial femoral neck fractures with 2 Hansson nails. Ugeskr Laeger. 1991;153(12): 847-849.
[18]Toriumi H, Miyasaka T, Uchiyama S, et al. Utilization of a partially threaded Kirschner wire in the treatment of femoral neck fractures. J Orthop Trauma. 1998;12(5): 320-323.
[19]He W, Zhang W. The Curative Effect Comparison Between Prolonged Third Generation of Gamma Nail and Prolonged Dynamic Hip Screw Internal Fixation in Treating Femoral Intertrochanteric Fracture and the Effect on Infection. Cell Biochem Biophys. 2014.
[20]Schwartsmann CR, Jacobus LS, Spinellilde F, et al. Dynamic hip screw for the treatment of femoral neck fractures: a prospective study with 96 patients. ISRN Orthop. 2014;2014: 257871.
[21]Friedl W, Ruf W. Experimental studies of the effectiveness of the sliding principle in dynamic hip screw osteosynthesis and its value in managing unstable pertrochanteric femoral fractures. Chirurg. 1987;58(2): 106-112.
[22]Claes L, Becker C, Simnacher M, et al. [Improvement in the primary stability of the dynamic hip screw osteosynthesis in unstable, pertrochanteric femoral fractures of osteoporotic bones by a new glass ionomer cement]. Unfallchirurg. 1995; 98(3): 118-123.
[23]Griffin XL, Parsons N, Achten J, et al. the Targon femoral neck hip screw versus cannulated screws for internal fixation of intracapsular fractures of the hip: a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2014; 96-B(5): 652-657.
[24]Kaplan T, Akesen B, Demirag B, et al. Comparative results of percutaneous cannulated screws, dynamic compression type plate and screw for the treatment of femoral neck fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012;18(1): 65-70.
[25]Tian W, Cui Z, Kan S. [Comparison of cannulated screws fixation with different reduction methods at different time points for displaced femoral neck fractures in terms of fracture healing]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009; 23(4): 440-443.
[26]Robinson CM, Adams CI, Craig M, et al. Implant-related fractures of the femur following hip fracture surgery. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(7): 1116-1122.
[27]Kelly DW, Kelly BD. A novel diagnostic sign of hip fracture mechanism in ground level falls: two case reports and review of the literature. J Med Case Rep. 2012;6:136.
[28]Vecsei V, Manninger J. [Diagnostic measures and therapeutic procedure in dislocated medial femoral neck fracture with the aim of saving the head before the age of prosthesis]. Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr. 1983;76(3):151-154.
[29]Aggarwal A, Singh M, Aggarwal AN, et al. Assessment of interobserver variation in Garden classification and management of fresh intracapsular femoral neck fracture in adults. Chin J Traumatol. 2014;17(2): 99-102.
[30]Frandsen PA, Andersen E, Madsen F, et al. Garden's classification of femoral neck fractures. An assessment of inter-observer variation. J Bone Joint Surg Br.1988;70(4): 588-590.
[31]Mao YJ, Wei J, Zhou L, et al. [Related factor analysis of avascular necrosis of the femoral head after internal fixation with cannulated screws in femoral neck fractures]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005;85(46): 3256-3259.
[32]Eliasson P, Hansson LI, Karrholm J. Displacement in femoral neck fractures. A numerical analysis of 200 fractures. Acta Orthop Scand. 1988;59(4): 361-364.
[33]Holmberg S, Thorngren KG. Statistical analysis of femoral neck fractures based on 3053 cases. Clin Orthop Relat Res. 1987; 218: 32-41.
[34]Yu YX, Ma JZ, Zhu LB, et al. Failure of internal fixation on displaced femoral neck fractures in adults under fifty-five years old. Zhongguo Gu Shang. 2012;25(7): 542-545.
[35]Yang H, Zhou F, Tian Y, et al. Analysis of the failure reason of internal fixation in peritrochanteric fractures. Beijing Da Xue Xue Bao. 2011;43(5): 699-702.
[36]Saglam N, Kucukdurmaz F, Kivilcim H, et al. Biomechanical comparison of antirotator compression hip screw and cannulated screw fixations in the femoral neck fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2014;48(2): 196-201.
[37]Zhang Y, Tian L, Yan Y, et al. Biomechanical evaluation of the expansive cannulated screw for fixation of femoral neck fractures. Injury. 2011;42(11): 1372-1376.
[38]Chen Z, Wang G, Lin J, et al. [Efficacy comparison between dynamic hip screw combined with anti-rotation screw and cannulated screw in treating femoral neck fractures]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011;25(1): 26-29.
[39]Karanicolas PJ, Bhandari M, Walter SD, et al. Interobserver reliability of classification systems to rate the quality of femoral neck fracture reduction. J Orthop Trauma. 2009;23(6): 408-412.
[40]Papanastassiou ID, MAvrogenis AF, Kokkalis ZT, et al. Fixation of femoral neck fractures using divergent versus parallel cannulated screws. J Long Term Eff Med Implants. 2011;21(1): 63-69.
[41]Kumar MN, Belehalli P, Ramachandra P. PET/CT study of temporal variations in blood flow to the femoral head following low-energy fracture of the femoral neck. Orthopedics. 2014; 37(6): e563-570.
[42]AL-ani AN, Neander G, Samuelsson B, et al. Risk factors for osteoporosis are common in young and middle-aged patients with femoral neck fractures regardless of trauma mechanism . Acta Orthop. 2013;84(1): 54-59.
[43]Zhong B, Zhang Y, Zhang C, et al. A comparison of proximal femoral locking compression plates with dynamic hip screws in extracapsular femoral fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(6): 663-668.
[44]Bumpass DB, Ricci WM, Mcandrew CM, et al. A Prospective Study of Pain Reduction and Knee Dysfunction Comparing Femoral Skeletal Traction and Splinting in Adult Trauma Patients. J Orthop Trauma. 2014.
[45]Dayton P, Feilmeier M, Hensley NL. Technique for minimally invasive reduction of calcaneal fractures using small bilateral external fixation. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3): 376-382.
[46]Wu XB, Yang MH, Zhu SW, et al. Surgical resection of severe heterotopic ossification after open reduction and internal fixation of acetabular fractures: A case series of 18 patients. Injury. 2014;45(10): 1604-1610.
[47]Yang JJ, Lin LC, Chao KH, et al. Risk factors for nonunion in patients with intracapsular femoral neck fractures treated with three cannulated screws placed in either a triangle or an inverted triangle configuration. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95(1): 61-69.
[48]Huang TW, Hsu WH, Peng KT, et al. Effect of integrity of the posterior cortex in displaced femoral neck fractures on outcome after surgical fixation in young adults. Injury. 2011; 42(2): 217-222.

引言

股骨颈骨折约占髋部骨折的一半，因老年人骨质疏松，好发于此人群^[1-3]；但随着现代交通业、建筑业的迅速发展，车祸、高处坠落伤等高能损伤致股骨颈骨折的青壮年并不少见。因其术后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率高，故有“未解决骨折”之称^[4-6]。保守方法治疗股骨颈骨折疗效差，并发症多，现多采用手术治疗^[7-9]。手术治疗包括保头疗法和人工股骨头置换。因保头疗法能保留自身股骨头，且较人工股骨头置换价格低廉，广受人们青睐^[10-13]。自1930年Smith-petersen应用三刃钉内固定治疗股骨颈骨折以来，内固定材料及方法不断地改进，内固定治疗股骨颈骨折已成为常规方法之一^[14]。三刃钉治疗股骨颈骨折应用较早，其方法简单，术程短，但因其为单轴植入股骨颈，其抗旋转、剪切的能力较小，对于移位明显的股骨颈骨折，失败率较高，逐渐被人们所淘汰^[15-16]。多钉类(空心针、斯氏针、Hansson钩钉)在强度上或抗扭转力上较单钉强，但因其对骨折端把持力弱、无加压等缺点，导致术后更易移位、松动，也逐渐退出历史舞台^[17-18]。动力髋螺钉以其能始终保持骨折端的亲密接触、有利于骨折的愈合而闻名，因其固定钉在一带柄的套筒内可以滑动加压，灵活性强^[19-20]，尽管如此，单钉板系统抗旋转能力较差，且动力髋螺钉较加压空心螺纹钉对股骨颈骨折的血供破坏较大，远期股骨头坏死率较高，故有逐渐被其他材料所取代的趋势^[21-22]。

鉴于三刃钉、多钉类及动力髋螺钉等内固定材料结构上或生物力学上的缺点，加压空心螺纹钉应运而生。其主要特点为所用螺钉均带螺纹，螺纹深、螺距宽使得加压空心螺纹钉对骨折面产生了持续压缩应力，这种应力刺激加速骨折的愈合^[23]。一般地，术中采用多枚加压空心螺纹钉，可以形成牢固立体固定模型；因材质轻巧、中空，可在克斯针引导下经皮穿刺，手术时间短，术中、术后引流少，这样可以最大限度地降低对股骨颈滋养微血管的破坏。加压空心螺纹钉在结构上和生物力学上的优势，使得其在内固定系统的应用中最受瞩目^[24-25]。

即使加压空心螺纹钉治疗股骨颈骨折具备结构上和生物力学上的优势，但掌握其良好的适应证、置钉标准和与其疗效相关的因素来指导临床是保证其稳定性的关键^[26]。自加压空心螺纹钉应用于股骨颈骨折以来，出现出现退钉或穿钉的现象并不少见，其中原因可能为多因素综合的结果。但目前有关内固定失效原因及如何提高内固定稳定性的研究不多，本文旨在探索加压空心螺纹钉治疗成人股骨颈骨折修复后内固定失效的原因以提高加压空心螺纹钉修复成人股骨颈骨折的稳定性。

选取武汉大学人民医院自2007年6月至2011年6月采用加压空心螺纹钉治疗成人股骨颈骨折92例患者，对其临床资料进行回顾性分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2007年6月至2011年6月在武汉大学人民医院骨科完成。

对象：纳入行加压空心螺纹钉内固定治疗的股骨颈骨折患者92例，其中男38例，女54例；年龄38-73岁，平均60岁；骨折位于左侧60例，右侧32例；骨折部位：股骨颈头下型13例，头颈型28例，经颈型31例，基底型20例。按Garden分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型29例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例。致伤原因：跌倒摔伤40例，高处坠落伤27例，车祸伤18例，其他因素7例。受伤至手术时间1-19 d，平均5 d。

诊断标准：常规拍摄骨盆正位片、髋部正位片、患髋侧位片，若对骨折部位和类型判读有困难，可在内旋牵引下摄前后位片，对可疑患者行MRI检查，若见骨质完整性、连续性中断、骨折线位于股骨颈范围内(即头下连线至大小转子连线之间部位)即可诊断为股骨颈骨折^[27-28]。

纳入标准： ①诊断为股骨颈骨折的成年患者。②一般情况允许，能够耐受手术的患者。③不接受髋关节置换或其他方法治疗的患者。④对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准的患者。

排除标准： ①转子间、转子周围及转子下骨折及耻骨支骨折患者。②行髋关节置换或其他方式治疗的患者。③一般情况较差、有感染、高龄、心功能不全等相关疾病，不能耐受手术的患者。④术中复位不能达到要求而无法应用空心钉的患者。

材料：内固定植入物由奥斯迈医疗器械有限公司提供，为瑞士AO公司标准中空拉力螺钉。螺纹直径6.5 mm，中心孔径2.1 mm，螺钉长度有75，80，85 mm等不同规格。中空拉力螺钉由钛合金制成，具有良好的生物相容性，这种螺钉具有轴向空心通孔，可以为克氏针预留占孔通道，螺纹头部为锥螺纹，尾部的螺纹牙型逐渐变小，螺纹主体的牙型，近似锯齿形，螺纹尾部还开有圆弧槽。　

方法：局麻或连续硬膜外麻醉，C型臂X射线机透视下，患肢运用手法复位后，置于牵引手术床上，选择经皮穿入导针稳定骨折，最下方导针靠近股骨颈下方皮质(即股骨矩)最适宜，中立位、内外旋位及蛙式位均证实导针位于股骨颈内，选择中空加压螺钉固定，钉尖以达到关节软骨下 5 mm左右适宜，根据患者骨质疏松程度或术中置钉具体情况灵活放置垫圈。其中呈倒三角排列68例，呈正三角排列24例。

术中C型臂X射线机正位及侧位透视证实中空螺钉螺纹均过骨折线，复位满意后，各方向活动患肢，检查螺钉内固定牢固程度，冲洗关闭切口，安置引流管。对于手法复位难以达到满意效果的患者，采用髋关节置换的后外侧切口，逐步显露关节囊，用骨膜剥离器进行撬拨复位，至满意后行加压空心螺纹钉内固定。

所有病例常规给予抗感染及消肿治疗5-7 d，丁字鞋外展30°中立位放置，内固定后48 h内拔除引流管。内固定后第1天进行股四头肌收缩功能锻炼，2周后患髋主被动屈伸练习，内固定后3个月待骨折愈合后逐渐下地负重行走。

内固定物位置据影像学分正常与失效(退钉、穿钉、断钉)。

髋关节功能按Harris评分进行评价，主要根据疼痛、关节功能及其活动度、畸形等方面进行评分，分为优、良、可、差4个等级，对应的分数分别为90-100，80-89，70-79，小于70)。

骨折愈合程度根据影像学结果及临床体征分愈合、不愈合和坏死。

Garden对线指数按其分级进行评价，Ⅰ级：正侧位指数不超过155°-180°；Ⅱ级：正侧位指数有一个不在其范围内；Ⅲ级：正侧位指数均不在其范围内；Ⅳ级：正位指数< 155°或> 185°。近似认为Garden对线指数Ⅰ级为解剖复位，位置正常；Ⅱ级为功能复位，位置异常；Ⅲ级、Ⅳ级因复位效果太差，一般采取髋关节置换后外侧切口切开，暴露关节囊，用骨膜剥离器进行撬拨复位，再进行固定。

主要观察指标： ①患者年龄、性别、骨折Garden分型、术前牵引类型、手术时机、术中置钉标准、置钉形状及Garden对线指数。②内固定后3，6，12，18，24，36个月门诊随访，根据影像学结果(X射线、CT)及临床体征观察患者的骨折愈合情况，记录患者手术后部分负重时间、内固定后髋关节功能、内固定后并发症。③相关因素与内固定失效的单因素分析结果。④因素初选后Logistic回归分析结果。

统计学分析：赵奇应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。

先采用单因素χ²检验，对年龄、性别、骨折Garden分型、术前骨牵引、手术时机、Garden对线指数、置钉标准、置钉形状、部分负重时间、内固定后并发症等因素进行初次筛选，再进行Logistic多因素回归分析，P < 0.05为差异有显著性意义。内固定物位置为因变量(Y)，各因素具体赋值见表1。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

3.1 骨折Garden分型股骨颈骨折按不同标准有很多种分型，概括起来分为3类：①依据骨折解剖位置，如Rockwood按骨折部位将骨折分为头下型、经颈型和基底型。②骨折线方向，Pauwel按骨折线的方向与双侧髂嵴连线夹角不同分为外展型、中间型和内收型。③骨折移位程度，Garden按骨折移位程度分为GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。但国际上最常用股骨颈骨折分型为Garden分型，其能反应骨折损伤程度和断端稳定性^[29]。近年来许多医生发现Garden分型在临床应用中存在一些问题，建议将GardenⅠ、Ⅱ型归为稳定型，GardenⅢ、Ⅳ型归为移位型。Frandsen等^[30]对100例股骨颈骨折的病例分别请8位医生行Garden分型，吻合率仅22%。同样，国内也有相似的研究(即使同一股骨颈骨折的患者分别由不同医生应用Garden分型，分型结果也存在争议)。故Garden分型中对移位的判断有较大的主观性，尤其发生在GardenⅠ、Ⅱ型之间或Garden Ⅲ、Ⅳ型之间。Mao等^[31]研究表明骨折移位程度与股骨头缺血坏死及股骨头晚期塌陷有关联，但并未发现GardenⅠ、Ⅱ型之间或GardenⅢ、Ⅳ型之间差异有显著性意义。此外，Garden分型一般基于X射线，X射线存在平面重叠现象，并不能三维立体呈现骨折移位情况，凭主观判定是不同医生分型结果不一致的客观因素。故Eliasson等^[32]、Holmberg等^[33]建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型及移位型。临床上，GardenⅠ、Ⅱ型因骨折无移位，比较稳定，加压空心螺纹钉固定失效率较低；GardenⅢ、Ⅳ型骨折有移位，固定的难度增大，内固定所承受的应力增大，同时骨折出现相关并发症的概率增加，各种因素均不利于加压空心螺纹钉治疗股骨颈骨折的稳定性。本研究显示，GardenⅠ、Ⅱ型组与Garden Ⅲ、Ⅳ组内固定失效率分别为12%，39%，差异有显著性意义，与相关报道研究相一致。 3.2 Garden对线指数 Garden对线指数多用来判断股骨颈术后复位状况^[34-35]。一般地，解剖复位(可近似认为对应Garden对线指数Ⅰ级)可促进骨折的早期愈合，内固定失效概率也会降低，功能复位(对应于Garden对线指数Ⅱ级)虽大多骨折亦能愈合，但由于髋关节匹配不良，关节囊内股骨头长期处于异常体位，使其生物学及生物力学改变，股骨头血供受阻未得到舒缓，后期股骨头不愈合和缺血性坏死的发生率会增加，自身骨骼无法有力分担荷载，内固定稳定性也会受影响。

Garden等报道的500例中，Ⅰ-Ⅱ级复位级者，仅26%发生股骨头塌陷，而Ⅲ级者65.4%，Ⅳ级者100%发生股骨头塌陷。因此，在复位过程中，没有达到Ⅰ-Ⅱ级复位者，采取髋关节置换后外侧切口切开，暴露关节囊，用骨膜剥离器进行撬拨复位，再进行固定，对于无法复位者，建议行人工髋关节置换。

3.3 置钉标准加压空心螺纹钉理想位置应具备以下几点^[36-38]：①所有螺钉螺纹端均过骨折线。②下位螺钉贴近股骨距。③螺钉尖端距股骨关节面5 mm左右，所有螺钉位于头中心或稍偏下。④下位螺钉入点平行小转子，螺钉之间距离大于4 mm，螺钉之间的角度控制在40°以内，以保证3枚螺钉立体“品”字形。符合以上条件可认为置钉达标。只有螺钉螺纹均过骨折线才会有加压两断端的效果。

股骨距为股骨后内侧骨皮质向松质骨的延伸，是股骨上端偏心性荷载的着力点^[39-40]。因内固定物提供承载力度有限，大部分依旧靠骨骼本身的强度来承重，故要求下位螺钉紧贴股骨距，且所有螺钉均位于股骨头中心或偏下以及对螺钉间距和螺钉角度要求，所有的这些，目的均在于降低螺钉受力重心，待骨折愈合后，尽量把应力分散至骨骼本身，使内固定物起临时固定的过渡作用，而并非取代骨骼。

3.4 内固定后并发症内固定后并发症一般分为骨折不愈合或者股骨头坏死2种。是内固定失效导致骨折不愈合或坏死，还是骨折不愈合或坏死导致内固定失去结构支撑而最终失效？从解剖层面看，股骨头血管供应主要来自关节囊外动脉环，由旋股内、外侧动脉分支形成，因其环绕并紧贴于股骨颈囊外的解剖特点，股骨颈骨折移位时易损伤此动脉环和其他血供途径^{[5, 39-41]}；从预后层面看，针对Garden分型的Ⅲ、Ⅳ型，股骨颈骨折经内固定后断端愈合，经股骨干向股骨头方向重建的滋养血管亦难以阻止股骨头病变的发展。

以上表明，骨折断端的愈合与股骨头坏死没有必然的联系，骨折早期愈合也难以避免股骨头缺血坏死的发生。一旦骨折出现不愈合或坏死等并发症，出现内固定失效的概率也会增加，其缘由为内固定物无法取代机体自身骨组织，达不到自身再生骨组织的强度和刚度。因此，内固定失效与术后并发症两者之间的关系表面上单一，其实错综复杂。

3.5 其他股骨颈骨质条件及致伤暴力大多决定骨折类型，中青年股骨颈骨折大多为高能量损伤，骨折粉碎严重，血供破坏明显，老年虽致伤因素大多轻微，骨折类型相对简单，但往往伴骨质疏松，尤其是老年女性，且老年患者股骨头内血管微环境不如中青年丰富^[42-43]，随着内固定操作技术的发展及制作工艺的完善，年龄、性别不会成为影响内固定失效的主导因素。

术前牵引的作用较多^[44-45]，体现在：①固定患肢，放松肌肉，促进骨断端复位。②防止患肢畸形，保护周围软组织免受二次伤害。③便于创面的观察与处理。理论上，术前骨牵引有利于患者的治疗。尤其体现在术中复位上。但临床上有些患者因畏惧心理拒绝骨牵引，选择痛苦小的皮牵引，其效果能否取代，值得商榷。但本研究中，79例行骨牵引的患者18例内固定失效，失效率为23%，未行骨牵引仅行皮牵引的13例中4例术后内固定失效，失效率为31%，两组间比较，差异无显著性意义。其中的原因可能为：①皮牵引能部分取代骨牵引功能，②术中置于牵引床上，且手术时机一般为伤后5 d，骨折端不足以形成瘢痕来阻止术中复位，因此，骨牵引组和皮牵引组术后内固定失效率差异无显著性意义，并不是术后内固定失效的危险因素。

股骨颈骨折大多属囊内骨折，骨折后关节囊内压力增高，封闭状态下压力作用进一步对未受损的股骨头营养血管压迫，股骨头血供遭受二次破坏。因此，有学者认为尽早手术可以减少股骨头血供的二次破坏，有利患者术后骨折愈合^[46]。这一观点确实无可厚非，但骨折愈合与内固定失效是两个概念。骨折愈合有可能发生内固定失效，但不是充分必要条件。

但本研究显示，22例内固定失效中，有10例为短缩愈合，并未出现不愈合和坏死等并发症；2周内内固定和2周后内固定术后内固定失效率分别为22%，31%，在内固定失效率方面两组间差异无显著性意义。

加压空心螺纹钉有其独特的生物力学优势，其中空结构可降低股骨头内压力，半螺纹设计使断端加压固定，且具有使断端动力嵌压的特点。有学者认为，加压空心螺纹钉在股骨颈圆柱空间结构呈倒三角排列，且最下方螺钉紧贴股骨距，能达到最佳的生物力学稳定效果，2枚螺钉固定或者3枚正三角固定在抗剪切力及稳定性上均差于倒三角排列效果，而运用4枚螺钉固定仅在股骨颈后方骨质缺损时体现其独特的稳定优势^[46-48]。但体外生物力学研究表明，内固定只承受1/4应力，其余由骨骼自身承担。内固定仅为骨折提供临时固定，创造骨折愈合的良好条件，在保证固定作用的前提下，内固定稳固强度的多少，并不能决定骨折愈合程度及与其相关术后内固定状况。

本研究显示，68例采用倒三角固定有16例发生内固定失效，失效率为24%，24例采用正三角固定者中有6例内固定失效，失效率为25%，两组间差异无显著性意义。至于部分负重时间，因负重个体化差异，加上骨折类型本身对术后内固定失效的影响，并未显示其与内固定失效有关。

综上，骨折Garden分型、Garden对线指数、置钉标准和内固定后并发症为加压空心螺纹钉置入修复成人股骨颈骨折术后内固定失效(退钉或穿钉)的危险因素。控制或避免相关危险因素，可提高加压空心螺纹钉修复成人股骨颈骨折术后内固定的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：