支架置入及经皮血管成形治疗颅外颈动脉狭窄

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.43.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：颈动脉支架置入是一种微创、安全、简便的介入治疗方法，对于身体基础状况差不能耐受开放手术的颈动脉狭窄患者尤其有意义。
目的：探讨支架置入联合经皮血管成形治疗颅外颈动脉狭窄的临床效果。
方法：纳入颅外颈动脉狭窄患者29例，其中男19例，女10例，年龄45-78岁，进行支架置入及经皮血管成形治疗，治疗前及治疗后24 h进行美国国立卫生研究院卒中量表量表、神经功能评分及CT检查；随访3-12个月，复查凝血指标及颈动脉B超。
结果与结论：1例患者为右侧颈总动脉分叉部完全闭塞，经治疗仅颈外动脉管径恢复50.0%，其余患者均经血管造影证实完全恢复至正常水平，治疗成功率为97%。29例患者治疗后24 h的颈动脉病变血管长度、美国国立卫生研究院卒中量表量表、神经功能评分均较治疗前明显改善(P < 0.01，P < 0.05)。随访3-12个月，所有患者均未出现脑梗死和短暂脑缺血发作，颈动脉狭窄明显改善，6个月复查时患者出现再狭窄，再狭窄率为3%。表明经皮血管成形联合生物材料支架置入治疗颅外颈动脉狭窄可以获得良好的临床效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 支架置入, Wallstent支架, 颅外颈动脉狭窄, 经皮血管成形

Abstract:

BACKGROUND: Carotid artery stenting is a minimally invasive, safe, simple intervention, which is particularly meaningful to patients with carotid artery stenosis who exhibit poor physical basis and cannot tolerate open surgery.
OBJECTIVE: To explore the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty and stenting for treatment of extracranial carotid artery stenosis.
METHODS: Twenty-nine patients with extracranial carotid artery stenosis, including 19 males and 10 females, age ranging from 45-78 years, were enrolled and subjected to stenting and percutaneous angioplasty. American National Institutes of Health Stroke Scale, modified Rankin Scale and CT examination were tested before treatment and 24 hours after treatment. After 3-12 months follow-up, the coagulation indexes and B ultrasound of the carotid artery were reviewed.
RESULTS AND CONCLUSION: One patient exhibited the complete bifurcation occlusion of the right common carotid artery, and only the diameter of external carotid artery recovered 50.0%. The remaining patients were confirmed by angiograph that completely restored to normal levels, and the success rate was 97%. At 24 hours after treatment, all the 29 patients exhibit significant improvement in the diameter of lesioned carotid artery, scores on American National Institutes of Health Stroke Scale and modified Rankin Scale (P < 0.01, P < 0.05). During the 3-12 months follow-up, no cerebral infarction and transient cerebral ischemia occurred and carotid artery stenosis was improved in all patients. At 6 months after operation, one patient had restenosis, and the restenosis rate was 3%. Percutaneous angioplasty combined with biological material stenting for treatment of extracranial carotid artery stenosis can obtain good clinical effects.

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Key words: carotid stenosis, angioplasty, stents

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

大脑的血液在颅外由2条颈动脉和2条椎动脉共4条血管供应。随着机体的衰老和血管的硬化，人体各处的动脉内可形成动脉硬化斑块，造成动脉狭窄，其中颈动脉分叉处是较常发生的部位^[1]。这些斑块不断增大，可出现钙化、出血、坏死、脱落，其结果就会导致颈动脉闭塞及脑部血管栓塞。颅外颈动脉狭窄极易导致各种缺血性脑血管疾病，轻度狭窄可无明显临床表现，加重时可表现为短暂性脑缺血发作，比如一过性偏瘫、晕厥等，严重时甚至脑梗死、永久性偏瘫，导致严重的后果，严重威胁到人体健康^[2]。在脑血管疾病中，许多患者由于动脉粥样硬化导致血管狭窄而发生脑梗死。颈内动脉起始部及虹吸部是颈内动脉粥样硬化好发部位，此部位狭窄极易导致脑卒中。以往临床治疗颅外颈动脉狭窄大多采用控制危险因素和药物保守治疗，或者颈动脉内膜剥脱等方式。药物治疗主要包括稳定动脉粥样硬化斑块及抗血小板聚集药物。但控制危险因素的药物治疗大多无法获得令人满意的效果，而颈动脉内膜剥脱是利用开放手术将颈动脉内的斑块和血栓切除，使动脉内壁光滑、内径恢复正常，从而改善脑血供，避免脑栓塞^[3]。进行颈动脉内膜剥脱具有较大的风险，因术中血管阻断，斑块脱落易引起脑血管堵塞，可能导致脑梗死、偏瘫等并发症。而手术切除斑块需要医生准确评估患者颅内供血情况，并且具备较高的血管吻合技术。对于手术的高危患者，如该患者伴有严重的合并症或有解剖学上的难点，则手术死亡率及并发症的发生率会明显增加。因此，临床一直在寻找更加安全和高效的治疗方法。近年来在开展颈动脉内膜剥脱的同时，应用支架行血管内成形技术治疗颈动脉狭窄也已取得长足进步。经皮血管成形加支架置入的方式被广泛应用于颅外颈动脉狭窄治疗之中，并获得了良好效果^[4]。治疗过程中，应用经皮颈内动脉血管成形和支架置入技术，通过导管介入、放置支架、血管成形，扩张狭窄的颈内动脉而达到治疗目的。与常规的药物保守治疗或者颈动脉内膜剥脱治疗相比，颈动脉支架置入可以更好地改善患者颈动脉狭窄情况，更有效、更安全地治疗及预防缺血性脑卒中等。对高危患者而言，颈动脉血管成形及支架置入治疗也是一种更好的治疗选择。本研究从河北唐山开滦总医院2010年4月至2013年4月收治的颅外颈动脉狭窄患者中随机选择29例进行研究，探讨经皮血管成形加支架置入治疗颅外颈动脉狭窄的临床效果。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：选择2010年4月至2013年4月河北唐山开滦总医院收治颅外颈动脉狭窄患者。

对象：纳入29例颅外颈动脉狭窄患者，其中男19例，女10例；年龄45-78岁，平均(55.9±2.3)岁。所有患者均经临床诊断，确诊为短暂性缺血发作或脑梗死，经血管造影证实有相关定位侧颅外颈动脉狭窄。所有患者均常规行血、尿、便常规、肝肾功能、凝血功能、HIV、梅毒抗体及丙肝标志物检查。

纳入标准：确诊为短暂性缺血发作或脑梗死，经血管造影证实有相关定位侧颅外颈动脉狭窄者；排除同时并发对侧领动脉、椎动脉、基底动脉重度狭窄或闭塞(轻、中度狭窄或闭塞不予排除)及心房颤动、严重肝肾功能小全、恶性肿瘤等疾病者。

Wallstent支架：波士顿公司公司产品，购自波科国际医疗贸易(上海)有限公司。该产品由金属支架和UNISTEP Plus推送系统组成，支架由Cond M Elgiloy合金丝编织而成。环氧乙烷灭菌，一次性使用。经测试无细胞毒性，具有良好的血液及组织相容性。

药品：非离子型碘海醇对比剂(浙江台州海神制药有限公司)；阿司匹林(沈阳奥吉娜药业有限公司，批准文号：国药准字H20065051)；抵克立德(赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司，批准文号：国药准字H19980186)；噻氯吡啶(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，批准文号：国药准字H19980186)。

方法：

术前及术中准备：调查记录患者的吸烟史、高脂血症史和高血压病史、糖尿病史及心肌梗死史等。对所有患者均行颅外颈动脉、椎动脉及冠状动脉造影检查。具体方法为：对患者近局部麻醉，用Selding技术行右股动脉穿刺全脑血管造影，将导管置于颈总动脉，注入非离子型碘海醇对比剂(浙江台州海神制药有限公司)，最少从正侧位两个角度对狭窄部位进行测量，必要时加做左前斜位或右前斜位。狭窄程度的测量是按照北美有症状颈内动脉内膜切除术试验组的测量计算方法进行。计算方法为：狭窄程度(%)=(狭窄远端颈内动脉直径-最狭窄处直径)/狭窄远端颈动脉直径×100%。

术前3 d，给予所有患者严格的抗血小板治疗，具体方法为：给予患者口服阿司匹林300 mg/d，并口服抵克立德250 mg/d。在手术当天，采用镇痛麻醉，以便手术过程中随时与患者进行交流。术中采取全身肝素化，同时静脉泵入尼莫地平以预防血管痉挛，并在手术过程中对患者予以心电监护。

治疗方法：利用定量血管内测量系统测量不同患者的病变处实际长度和直径。如果经造影证实为颅外颈动脉狭窄(狭窄程度≥70.0%)，则对患者进行局部麻醉。并在X射线监视下，经皮颈总动脉进行穿刺，送入携带支架的球囊导管至狭窄部位，于病变处进行扩张，球囊膨胀至直径与颈动脉直径相当后，行腔内血管成形，留置支架，退出球囊。根据狭窄动脉的直径和长度选择合适的Wallstent支架，置入支架，缓慢准确地将Wallstent支架送入狭窄动脉段，在确认无误后解脱并释放支架，逐步撤出扩张球囊。再次进行造影，复查颈动脉正侧位造影，观察成形后的颈动脉形态是否满意，以及颅内大脑中动脉和前动脉显影是否良好。如果经造影确认支撑效果满意之后，撤出导引导管，对穿刺部位予以局部压迫包扎，或用Perclose装置缝合穿刺点，结束手术。术中常规监测患者意识、瞳孔、心电图、血压等，密切观察所有患者的意识状态、肢体活动情况、心率及血压，并备用阿托品、肾上腺素、罂粟硷等。必要时，根据患者实际情况于术中安放心脏临时起博器。如果患者出现房室传导阻滞或窦性心动过缓，支架置入之前预先静推阿托品或预置临时起搏器。待置入成功之后，即刻进行脑血管造影复查，于介入治疗前及治疗24 h后行临床神经系统检查。利用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)量表对所有患者的神经功能受损程度进行评估^[4]，评分越高说明患者神经功能受损程度越高；利用神经功能评分量表对患者的神经功能进行评分，评分越高说明患者的神经功能越低；进行脑CT扫描，了解患者狭窄血管的恢复情况，以及是否出现脑血管栓塞。

术后处理：术后给予所有患者口服阿司匹林50 mg(每晚1次)和噻氯吡啶250 mg(2次/d)，均持续治疗6周以上，不予以抗凝治疗。

主要观察指标：治疗后第6个月，对患者进行血管造影复查。随访12个月，通过复查了解患者是否出现脑血管疾病，以及病变处是否出现狭窄等并发症等。嘱患者定期复查凝血指标及颈动脉B超，以检查血流情况，及早发现问题。嘱患者如发现有皮下出血、血尿、便血或牙龈出血时，要及时到医院，调整用药剂量。

统计学分析：研究所得数据均输入Excel表格，建立数据文件，并使用SPSS公司推出的SPSS 15.0软件进行统计分析，研究所得计数资料均进行χ²检验，计量资料均进行t 检验，并以x(_)±s进行表示。并检测P 值，以P < 0.05作为差异有显著性意义的标准，P < 0.01为差异有非常显著性意义的标准。

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讨论

脑血管疾病是一种未人体危害较大的疾病，具有较高的发病率和致死率^[5-6]。而颈动脉狭窄是引发各种缺血性脑血管病的重要因素之一。颈动脉是供应脑部及头部其他器官的主要动脉，随着生活水平的提高、社会的老龄化，动脉粥样硬化发病率明显升高，而颅外颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一^[7-9]。轻度的狭窄可无明显临床表现，加重时可表现为短暂性脑缺血发作，比如一过性偏瘫、晕厥等，严重时甚至脑梗死、永久性偏瘫，导致严重的后果^[10-11]。

临床做好对颈动脉狭窄的治疗至关重要，但药物治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的效果十分有限^[12-13]。因此，临床可以积极采取手术方式进行治疗。外科手术解除颈动脉

狭窄是预防缺血性脑卒中的有效方法，目前国内已普遍接受并开展了这类手术，其中颈动脉内膜切除及支架成形最为常用。颅内血管狭窄的介入治疗可分为经皮经腔血管成形、球囊扩张后支架置入和直接支架置入3个阶段^[14-18]。而颅外动脉狭窄传统的外科治疗方法如颅内外动脉搭桥，由于颅内动脉解剖位置的特殊性，往往难以实施。随着医用材料和介入技术的发展，血管内治疗技术已逐渐应用于颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗^[19-22]。介入治疗的兴起已引起了广泛关注，并取得了良好的初步短期疗效。颈动脉支架置入是一种微创、安全、简便的介入治疗方法，对于身体基础状况差不能耐受开放手术的患者尤其有意义。将支架系统送达管状动脉狭窄部位后，在体外将球囊加压膨胀，使支架扩张释放，撑开狭窄的血管并将输送系统退出，血管弹性回缩产生的环形压力使支架附着牢固，保证了血管腔的畅通^[23-27]。

目前临床上有多种支架，由于支架的设计不同，可以分为网状支架(wallstent)、管状支架、缠绕型支架、环状支架^[28-31]；根据支架材料的不同，可以分为316L不锈钢支架、镍支架、钽支架；根据输送方式的不同，可以分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架^[32]。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架，以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。现在认为理想的支架应具备以下特征^[33]：灵活，示踪性好，头端小，不透X射线光，抗血栓，生物相容性好，张性能可靠，支撑力好，覆盖好，表面积小，符合流体力学。本研究用到的Wallstent支架即为一种新型的生物材料支架，支架由编织成管状网眼形状的Elgiloy合金cond. M单丝构成，采用直径为 0.075 mm不锈钢丝编织成的网管状结构，具有良好的纵向柔顺，易于放在迂曲血管内，可用于跨关节放置，支架释放未超过全长的80%时仍可回收支架并调整位置后再次释放^[34]。Wallstent支架具有柔性好、可通过较扭曲病变、贴壁性佳和不易移位等优点，适用于易受压、血管迂曲、长段病变^[35-36]。本研究中患者予以经皮血管成形加支架置入治疗，最终的研究结果显示，治疗的成功率为97%(28/29)，所有成功患者经术后即刻DSA检查均未出现脑血管栓塞。患者治疗前后血管直径和NIHSS、神经功能评分均存在显著差异(P < 0.01，P < 0.05，P < 0.05)。术后6个月复查，1例患者出现再狭窄，再狭窄率为3%。随访12个月，所有患者均未出现脑梗死和短暂性脑血管缺血发作。所有患者经治疗后颈动脉狭窄明显改善，颅内动脉显影时间延长情况得到纠正。动力性灌注不足的脑区染色明显改善。经比较，与其他学者的报道较为相似^[37-38]。颈动脉支架置入治疗微创、安全、简便，对于身体基础状况差不能耐受开放手术的患者尤其有意义。因此，临床对于颈内动脉轻度狭窄患者，可以通过规律服药、适当锻炼的方式来控制病变的进程，但需要每半年复查1次血管超声。对于中、重度狭窄患者可以通过手术切除增厚的内膜及斑块，或者进行介入治疗，置入1枚支架，以获得良好的治疗效果^[39]。

目前为止，仍然缺乏手术治疗颈动脉狭窄与应用最佳药物进行治疗的多中心、随机对照研究和长期的随访结果，所以颅内介入治疗颅内动脉粥样硬化尚缺乏循证医学依据，在使用颅内支架前仍需谨慎考虑^[40-44]。由于认识水平的限制，以及该手术对手术医生、麻醉条件和围手术期监测的高要求，目前在中国的开展还不够普及，仅限于数家综合性大医院。但是，血管内介入治疗技术的不断进步还是给颅内动脉粥样硬化的治疗带来了希望。相信随着介入技术和材料上的不断改进，颅内血管的介入治疗必将越来越显示其治疗上的优越性。另外，临床对于高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等有高危因素的人群，可通过常规颈动脉彩超筛查，对于颈动脉轻度狭窄或颈动脉斑块的患者，可通过抗血小板药物、降脂药物控制，对于中、重度狭窄则需要积极的予以手术治疗。

综上所述，经皮血管成形加支架置入治疗颅外颈动脉狭窄可以获得良好的临床效果，临床要注意对高危患者予以早诊断、早治疗。

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