安尔碘法胸膜固定治疗原发性自发性气胸的效果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.43.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：有学者认为对于易复发的原发性自发性气胸应积极行胸腔镜手术治疗，并且术中行胸膜固定能有效降低术后复发率。
目的：探讨安尔碘法胸腔镜治疗原发性自发性气胸的可靠性及有效性。
方法：纳入原发性自发性气胸患者64例，其中男46例，女18例，年龄15-30岁，随机均分为试验组与对照组，两组均进行胸腔镜手术治疗，其中试验组关闭切口前应用干纱布蘸取安尔碘涂抹整个胸腔，对照组未应用安尔碘。比较两组患者的手术时间、术中出血、术后引流量、术后漏气时间，术后拔管时间、术后并发症发病率及术后1年气胸的复发率。
结果与结论：两组手术时间、术中出血、术后漏气时间、术后拔除胸管时间及术后并发症的发生率比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；试验组术后引流量较对照组明显增加(P < 0.05)，但未造成需医学干预的后果；试验组术后1年复发率低于对照组(P < 0.05)。结果表明胸腔镜手术过程中利用安尔碘涂擦壁层胸膜行胸膜固定，是一种预防原发性自发性气胸术后气胸复发的可靠且有效的治疗方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 安尔碘, 胸腔镜, 胸膜固定术, 原发性自发性气胸

Abstract:

BACKGROUND: Some scholars believe that for primary spontaneous pneumothorax thoracoscopic surgery and intraoperative pleurodesis can effectively reduce the recurrence rate.
OBJECTIVE: To study the reliability and validity of video-assisted thoracoscopic entoiodine pleurodesis for treatment of primary spontaneous pneumothorax.
METHODS: Videothoracoscopy procedures were performed on 64 patients with primary spontaneous pneumothorax, including 46 males and 18 females, with an age ranging from 15 to 30 years. According to the use of pleurodesis, the patients were randomly divided into two groups: experimental group and control group. In the control group, no entoiodine was used; while in the experimental group, entoiodine dipped gauze was used on the visceral pleura. The operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage, postoperative leakage time, postoperative extubation time, postoperative complications and the recurrence rate of pneumothorax within 1 year after operation were compared between two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: No significance was found in the operation time, intraoperative bleeding, postoperative leakage time, postoperative extubation time and postoperative complications between the two groups (P > 0.05). Although the experimental group had significantly more postoperative drainage volume than the control group (P < 0.05), there were no consequences of medical intervention. Video-assisted thoracoscopic entoiodine pleurodesis could significantly reduce the recurrence rate of pneumothorax in 1 year after operation (P < 0.05). The results show that video-assisted thoracoscopic operation with entoiodine is a reliable and effective method to reduce the recurrence of pneumothorax after operation in patients with primary spontaneous pneumothorax.

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Key words: thoracoscopes, pleurodesis, pneumothorax

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

原发性自发性气胸为胸外科常见急诊患者，多因胸膜下肺大疱破裂致气体在胸膜腔内积聚，好发于15-40岁男性^[1]，大多数患者为身形瘦高的青少年。气胸的一般急诊处理多为胸腔抽气或者胸腔闭式引流。但自发性气胸有高达16%-52%的复发率^[2]，二次治疗后复发率上升至60%以上^[3]，因此控制复发成为原发性自发性气胸治疗的首要问题。随着胸腔镜手术的发展，胸腔镜手术已成为治疗原发性自发性气胸的首选方法^[4]。但术中是否进行胸膜固定、用何种方法行胸膜固定仍有争议。周达等^[5]、程少毅等^[6]认为单纯肺大疱切除患者术后气胸复发率要高于肺大疱切除加胸膜固定患者。目前临床常用的硬化剂有滑石粉、四环素、红霉素、自体血及碘伏等。滑石粉作为最有效和最便宜的胸膜固定硬化剂，其作用机制仍不十分清楚，传统观点认为它通过诱发炎症反应导致肉芽肿形成和纤维化，从而使胸膜粘连固定，但近10余年的研究结果表明其作用机制是多方面的。谢灿茂等^[7]观察新西兰雄性白鼠胸腔内接受400 mg/kg滑石粉浆后6 h、1 d、2 d、4 d、7 d的反应，发现所有白鼠胸腔出现渗出性胸腔积液，在6 h和1 d时渗出液中以白细胞为主，以后淋巴细胞逐渐增加；反映胸膜炎性损伤的胸水乳酸脱氢酶在1 d时最高，显微镜下炎症改变在2 d时达高峰；胸腔积液量在4 d时达最大，到7 d时已经全部吸收；胸膜纤维化在2 d时开始出现，并随时间加长逐渐增加，说明滑石粉胸膜固定与损伤性炎症有关。滑石粉与有代谢活性的间皮细胞接触后，白细胞介素8介导中性粒细胞进入胸膜腔，然后出现巨噬细胞^[8]。滑石粉也刺激巨噬细胞释放白细胞介素8和巨噬细胞诱导蛋白1；间皮细胞表达黏附素可以增强炎症反应^[9]。成功胸膜固定后，胸膜溶纤维蛋白酵素活性下降，提示凝固连锁反应有重要作用，还可以使胸腔渗液中间皮细胞产生的基础成纤维细胞生长因子快速升高^[10]。滑石粉胸膜固定常见不良反应是胸痛、发热，大多数患者胸痛可自行缓解或需要一般止痛药物，少数患者需要使用强止痛药。滑石粉有时可以引起严重的并发症：肺水肿、肺炎、呼吸窘迫综合征、哮喘、急性呼吸衰竭，极少数严重者可导致死亡。相当一部分医生认为滑石粉具有远期致癌性，应尽量避免在体内应用，故滑石粉一般应用于恶性疾病或高龄难治性气胸的胸膜固定，原发性自发性气胸多见于年轻患者，极少使用滑石粉。四环素是公认价廉、安全有效的胸膜硬化剂，预防气胸复发有效率达75%-91%^[11]。自20世纪80年代以来，由于四环素国内已停止生产，药源匮乏且会导致大量的渗出，临床目前亦较少使用。20世纪90年代以来，红霉素作为胸膜硬化剂受到广泛应用及重视。红霉素是临床常用的抗生素，具有较强的刺激性，将其涂布于胸膜表面会产生剧烈的刺激，引起脏壁层胸膜发生化学性炎症，胸腔内的短期反应性渗出会增加，其产生的反应性渗出易被分隔于胸膜腔内，不易排出，易发生胸腔包裹性积液；其致胸膜粘连致密，效果可靠^[12]。但红霉素粘连后患者胸痛明显，很多时候需用哌替啶方能缓解，并且胸痛导致咳嗽减少，呼吸道分泌物不能及时排出，增加了肺不张及肺部感染的机会。自体血富含凝血酶，可局部直接作用于纤维蛋白原使其转变成纤维蛋白，促进上皮细胞组织的生长，使伤口更好更快地愈合^[13]。在胸腔内注入自体血后，凝血酶可刺激胸膜间皮细胞组织，进而使其产生细胞因子，这样一来也就可以产生无菌性炎症，对胸膜起到粘连的作用^[14]。临床研究发现，在气胸复发过程中，主要是因为气胸病发后胸膜反应性渗出液中纤溶亢进，纤维蛋白难以形成，导致胸膜粘连性较差。而在注入自体血后，其成分中的凝血因子、纤维结合蛋白及纤维蛋白原均具有较好的黏稠性，所以可以促进伤口黏合，同时也有利于补充纤维蛋白。自体血属于人体的一种生理性物质，给予自体血注射治疗不良反应少且相对安全，但自体血形成的粘连较轻，在内科治疗中应用较多，在手术治疗中极少应用。碘伏及安尔碘的应用，在国内医学会议经验中较多提起，并且应用较为广泛，但文献报道极少，粘连机制不明。本试验旨在探讨安尔碘法胸腔镜治疗原发性自发性气胸的可靠性及有效性。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2010年4月至2012年12月在河南大学淮河医院胸外科二病区完成。

对象：选择同期手术原发性自发性气胸患者64例，其中男46例，女18例；年龄15-30岁，平均21.0岁。采用随机数余数法分成两组，试验组应用安尔碘行胸膜固定，对照组不应用安尔碘，每组32例。术中发现肺大疱≥ 3个或者未发现肺大疱定为高危组，发现肺大疱1至2个为低危组。

诊断标准：CT均明确诊断为自发性气胸。

纳入标准：年龄15-30岁者；CT均明确为气胸并且肺压缩大于20%者；发作次数大于1次者；无其他器质性病变及血液系统严重病变，血浆凝血酶原时间延长小于3 s，血小板正常，肝功能在正常值2倍以内，肾功能正常者。

排除标准：年龄大于30岁或小于15岁者。肺压缩小于20%者；首次发作者；有其他器质性病变或者血浆凝血酶原时间延长大于3 s，血小板小于100×10⁹ L^-¹，肝功能在正常值2倍以上，肾功能异常者。

材料：安尔碘，上海利康生产，安尔碘的全称为安尔碘皮肤消毒剂，其成分包括有效碘、醋酸氯己啶和乙醇，属强力、高效、广谱的皮肤、黏膜消毒剂，常用于口腔炎症消毒杀菌，伤口与疖肿消毒，肌肉注射前皮肤消毒，还适用于伤口换药及瓶盖、体温表消毒。安尔碘对黏膜和伤口有一定的刺激性。

方法：

治疗方式：所有患者均采用静吸复合全身麻醉，双腔气管插管。于患侧第7或第8肋间腋前线稍偏后一长约1 cm切口，插入Trocar，置入30°胸腔镜行胸内探查；操作孔在腋前线稍偏前第3或4肋间，基底部较小的肺大疱应用丝线结扎2道或者缝扎处理，成团的肺大泡切基底较大的应用直线切割闭合器切割闭合，根据组织的厚薄酌情选择白钉或者蓝钉。单操作孔有时候存在下闭合器角度的问题。当出现该问题时，作者的处理办法是在需要闭合的组织部位缝扎或者结扎，然后自镜孔Trocar外插入一个细柄抓钳，进入胸腔抓取缝线，通过牵拉来帮助调整角度。干纱布或者磨刀石摩擦壁层胸膜至胸膜下有出血斑，然后盐水冲洗胸腔，嘱麻醉师鼓肺，观察肺能够良好膨胀后，吸净胸腔液体，以上步骤两组相同。然后试验组应用干纱布蘸取安尔碘涂抹整个胸腔，自镜孔置入胸管一根至胸膜顶，关闭切口；对照组直接自镜孔置入胸管一根至胸膜顶，关闭切口。

术后处理：术后常规低流量负压(0.78-1.18 kPa)持续吸引，普米克令舒+可比特雾化吸入，2次/d，术后应用抗生素24 h，术后第1天下床活动。

随访：术后门诊随访1年，术后1，3，6，12个月行胸部CT检查，观察胸部影像学情况。

主要观察指标：两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后漏气时间、术后拔除胸管管时间、术后1年复发率及并发症发生情况。

统计学分析：使用SPSS 13.0进行统计学处理，计量资料(平均年龄、手术时间、术中出血、术后引流量、术后漏气时间、拔管时间)的比较采用t 检验，计数资料(性别、吸烟人数、肺大疱数量不同等级人数、术后复发人数、术后并发症人数)的比较采用χ²检验，以P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 原发自发性气胸病因探讨自发性气胸分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸，通常所说的原发性自发性气胸是指肺大疱破裂引起的气胸。原发性自发性气胸多见于男性青少年，年龄集中于20-40岁；男性多于女性，男女之比约6∶1。Withers^[15]最早发现于新入伍士兵，出现原发性自发性气胸的年青患者多为偏高、偏瘦及胸围偏小者，说明该病发生与青少年生长发育有一定关系，胸廓和肺发育异常，引起胸廓和肺组织生物力学改变，这是扁平型胸廓青少年容易发生特发性气胸的主要原因^[16-19]。关于肺大疱的成因，不同观点很多。有学者提出在直立人类肺尖和肺底部肺泡压不同的假设^[20]。患者多为瘦长体型或肺尖部的胸内负压较大，跨肺压较高，肺泡易破裂，气体沿叶间隙到肺外周，聚集于胸膜下，形成肺大疱。另外肺大疱的形成与小气道非特异性炎症有关。吸烟增加气胸首次发生的危险性在女性为9倍，在男性为22倍。电子显微镜下可见肺大疱的囊胞壁弹性层消失，间皮细胞减少，脏层胸膜面上露出胶原纤维壁。囊胞壁内面及基低面有炎症所致瘢痕。囊胞基底与囊胞下肺泡之间有小孔相通。Ⅱ型肺泡上皮细胞的过度增生，呈弓状显露的毛细血管。终末细支气管周围常见黏液堆积，可能作为活瓣结构使囊腔内压上升，终致破裂，形成气肿疱^[21]。Frohlich等^[22]报道，原发性自发性气胸具有一定的家族遗传性，可能与17号染色体的Folliculin基因有关，其作用于细胞结构框架，影响细胞的形状、大小及运动。此外尚有大气污染、侧支通气障碍等假说。

3.2 原发自发性气胸的治疗方法目前自发性气胸的治疗方法有胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸腔注入硬化剂及外科手术治疗，其中外科手术为复发性气胸的主要治疗手段。外科手术经历了传统开胸、腋下小切口、胸腔镜的转变。近年，电视胸腔镜已经得到了广泛的普及^[23]。目前胸腔镜治疗自发性气胸逐渐从常规3孔向单操作孔、单孔过渡。手术治疗重点在于降低复发率。原发性自发性气胸复发率很高，每次治疗后会有更高的再发率。徐瑞芳等^[24]对影响原发性自发性气胸发病相关因素进行研究，提出气胸发作次数越多，患者具有气胸易感性，复发的概率越高。刘彦国等^[25]对11例胸腔镜术后复发气胸病例进行再次胸腔镜手术，发现8例有新发的肺大泡，认为术后气胸复发主要原因为新生肺大泡破裂。有学者认为，气胸患者的肺大泡多少、大小及分布(分型)对术后的复发率有重要影响，原因可能为多发肺大泡患者术后肺大泡再生的可能性相对高于肺大泡数量较小者^[26]。故手术如果仅仅行肺大疱切除，术后一旦有新的肺大疱形成，往往会造成气胸复发。胸膜固定在降低气胸复发率方面的作用目前已成为大家的共识。有学者认为对于复发性气胸的胸腔镜手术治疗，术中不同的胸膜固定均能有效降低术后复发率^[27]。目前常用的胸膜固定方法有机械摩擦固定及硬化剂固定等。

3.3 硬化剂的应用有国内随机对照研究报道，胸腔镜下喷入滑石粉行胸膜固定，术后复发率在2-7年内降低至5%^[28]。但有学者认为滑石粉有可能导致恶性肿瘤^[29]。其实医用滑石粉一般为去石棉滑石粉，并不具有远期致癌性^[30]。尽管Viskum等^[31]报告滑石粉胸膜固定随访20年未发现肿瘤病变，但仍缺少大样本量多系统的随机对照试验证据。滑石粉的刺激作用较强，易使胸膜固化^[32]，原发自发性气胸患者大多为年轻人，一旦以后因其他疾病需要开胸手术，将导致胸腔无法打开或者胸腔打开极度困难，胸内解剖不清，进而带来非常严重的后果。高渗葡萄糖、四环素等化学法固定也在早期广为使用，但此法术后渗出严重，现已较少使用。另外还有一些目前尚处于临床试验阶段的硬化剂，尚未进入广泛的临床应用，如细胞因子TGF-2。细胞因子TGF-2避免了对胸膜进行非特异性的损伤，从理论上是比滑石粉更理想的固定硬化剂^[33]。除此之外，还有一些硬化剂也在研究之中，如日本研究者发现使用纤维胶治疗难治性气胸也取得了有效胸膜固定，而且没有出现肺水肿严重胸痛等不良反应^[34]。碘化聚乙烯吡咯酮是一种防腐剂，也曾经作为硬化剂使用，20世纪90年代就有在临床使用的报道，但没有被临床广泛使用。

安尔碘及碘伏在临床上作为硬化剂亦有较长时间的使用，但粘连机制不明，可能与低pH值有关，也可能为胸膜刺激导致渗出液增加，对损伤的炎症反应，损伤细胞再生，组织细胞移动，细胞外原蛋白合成，胶原化等有关。安尔碘的局部刺激作用远远大于碘伏，局部黏膜产生的损伤性炎症更重，故粘连作用大于碘伏。安尔碘目前作为临床常用的消毒剂，取材方便，成本极低，在胸膜固定中应用可以产生可靠的粘连，而又不会像滑石粉那样产生胸膜固化，是一种值得信赖的硬化剂。本试验因条件及个人水平限制，无法对安尔碘的胸膜粘连机制进行进一步的研究。

本试验结果表明安尔碘涂抹壁层胸膜行胸膜固定安全有效，不增加手术时间、手术出血量及术后并发症等，其术后1年内气胸复发率较单纯采用摩擦法胸膜固定明显降低；但试验组术后引流量明显较对照组多，虽然未造成需输血等后果，但该方面还需要进一步临床研究。另外，安尔碘法行胸膜固定不会形成严重的胸膜固化，易于分离，对二次手术益处极大。

综上所述，安尔碘法胸腔镜治疗原发性自发性气胸能够有效降低术后气胸的复发率，同时易于操作，费用不高且未明显增加手术风险，是一种治疗复发性原发性自发性气胸可靠而且有效的方法。

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