脱细胞异体真皮结合玻璃酸钠在腱鞘重建中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.43.009

摘要/Abstract

摘要：

背景：脱细胞异体真皮被自体组织取代后即不被机体视为异物，可减少局部炎症细胞浸润，减轻炎症反应，能够达到重建腱鞘后在体内永久存留的可能性。
目的：探寻脱细胞异体真皮重建腱鞘结合玻璃酸钠预防肌腱粘连松解后再粘连的效果。
方法：将腕部肌腱损伤修复后粘连需要再次手术行肌腱松解的56例患者随机分为试验组(n=26)与对照组(n=30)。试验组肌腱粘连行肌腱松解后，以脱细胞异体真皮缝合成直径大于肌腱的套管状套于肌腱粘连处，使套管达到远近端未粘连部分各1 cm，缝合固定重建腱鞘两端于周围组织，套管内注射玻璃酸钠，缝合伤口；对照组肌腱松解后直接缝合伤口。术后随访半年，对比两组肌腱松解情况及再次粘连发生情况。
结果与结论：试验组26例患者51根肌腱，有效49根，无效2根，有效率为96%；对照组30例患者58根肌腱，有效46根，无效12根，有效率为79%，两组有效率比较差异有显著性意义(P < 0.05)。表明以脱细胞异体真皮重建腱鞘结合玻璃酸钠预防肌腱粘连松解后再粘连效果明显。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 脱细胞异体真皮基质, 玻璃酸钠, 肌腱粘连, 腱鞘重建, 肌腱松解

Abstract:

BACKGROUND: Acellular allogeneic dermis that is replaced by autologous tissue is not considered as foreign body, and can reduce local inflammation and cell infiltration, to achieve the possibility of permanent retention in the body after reconstruction of the tendon sheath.
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of acellular dermal matrix combined with sodium hyaluronate to prevent adhesiolysis after adhesions of tendon during the procedure of tendon sheath reconstruction.
METHODS: A total of 56 patients who required secondary adhesiolysis to repair tendon adhesions after repair of wrist tendon injury were randomly separated into experimental group (26 cases) and control group (30 cases). Experimental group: after tendon release, the sleeve-shaped acellular dermal matrix with a large diameter than the tendon was sewn into the site of tendon adhesions, 1 cm distant to the distal and proximal ends of non-adhesion tendon, to reconstruct the tendon sheath that was fixed at the both ends of surrounding tissue. Then, the incision was sutured after injection of sodium hyaluronate via the sleeve. Control group: after tendon release, the wound was sutured directly. All of the patients were followed-up for 6 months, to compare the efficacy of tendon release and reoccurrence of adhesions.
RESULTS AND CONCLUSION: For 51 tendons from 26 patients in the experimental group, valid treatment was in 49 tendons and invalid in 2 tendons, with the effective rate of 96%; for 58 tendons from 30 patients in the control group, effective treatment was in 46 tendons, and invalid in 12 tendons, with the effective rate of 79%. There was a significant difference in the effective rate between the two groups (P < 0.05). The reconstruction of tendon sheath using acellular dermal matrix combined with sodium hyaluronate can effectively improve adhesions after adhesiolysis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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Key words: biocompatible materials, tissue adhesions

中图分类号:

R318

崔泽龙. 脱细胞异体真皮结合玻璃酸钠在腱鞘重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(43): 6940-6944.

Cui Ze-long. Acellular dermis combined with sodium hyaluronate in the reconstruction of tendon sheath[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(43): 6940-6944.

图/表（结果） 1

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引言

肢体损伤常常伴有肌腱损伤，随着社会的进步、生活水平的提高，人们对损伤后的救治水平也提出了新的要求。损伤引起肌腱损伤后，以往外科医生尝试过使用自体组织或者合成材料重建腱鞘，但由于这些材料的性能均不够满意，故腱鞘重建目前已很少实施^[1-4]。目前常规采用清创后肌腱直接吻合，术后主要靠功能锻炼来预防肌腱粘连，然而这种情况仍然不能达到良好的功能恢复效果，术后患者肌腱粘连、功能障碍还是比较常见，有些患者经过多次肌腱粘连松解后仍发生肌腱粘连。主要原因是腱鞘损伤后遭到破坏，肌腱吻合口的光滑性遭到破坏，在断裂口愈合的同时与周围软组织也粘着在一起。

本次研究旨在通过重建腱鞘这一手术方法来获得肌腱松解后肢体更大程度的功能恢复。既往腱鞘重建时采用的材料有自体组织及合成材料，自体组织有自体筋膜、静脉、脂肪等，合成材料有金属管、玻璃纸、火胶棉、聚乙烯薄膜、硅橡胶片、聚乳酸薄膜、羊肠衣生物膜等^[5-8]。这些材料用于重建腱鞘各有优缺点，自体组织重建腱鞘的优点是：无排异反应，组织相容性好；缺点是：拆东墙补西墙，不易被患者接受，同时自体组织作为腱鞘也容易和肌腱断裂处相愈合形成粘连。合成材料由于其植入人体后不良反应大，有些在吸收后甚至会有对人体有害，故在重建腱鞘的既往研究中大多数应用于动物实验，应用到人体的较少见。上述材料的缺点阻碍了腱鞘重建在临床中的发展，随着科技的进步，有几种材料已被广泛应用到人体，经大量临床实践证实其植入人体后无毒害，无排异，是重建腱鞘材料的很好选择。

目前可供选择的有脱细胞异体真皮、脱细胞异种皮^[9]、脱细胞羊膜^[8]。脱细胞异种皮目前临床较多应用于创面的覆盖，也有当作植入物植入人体在临床中应用^[10-12]，脱细胞羊膜在烧伤创面中应用较多，但由于其较薄，作为腱鞘重建材料暂时不予考虑，本研究选择临床应用广泛、性能可靠的脱细胞异体真皮作为重建腱鞘材料，腱鞘重建后于其内注射少量玻璃酸钠作为润滑液，以能够更好地恢复手足肌腱损伤后的功能。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：随机分组对照临床试验。

时间及地点：于2012年1月至2013年12月在广西医科大学第四附属医院烧伤整形手足外科完成。

对象：

纳入标准：2012年6月至2013年6月广西医科大学第四附属医院就诊的因腕部肌腱损伤修复后粘连需要再次手术行肌腱松解的住院患者(为了便于观察及对比，仅对腕部断裂的双手五指屈伸肌腱作统计分析)。

排除标准：肌腱断裂发生在手指部位由于皮肤储备不足腱鞘重建后无法缝合皮肤的患者；肌腱功能可以被其他肌腱替代，术后功能恢复程度评定不够准确的肌腱不纳入统计。

根据患者入院日期随机分组，入院日期是单号的患者入试验组；入院日期是双号的患者入对照组。最终试验组患者26例，其中男20例，女6例；年龄16-58岁，平均36岁；用于统计的肌腱粘连数51根，包括双手2-5指指浅屈肌腱20根，指深屈肌腱及拇长屈肌腱共22根，拇长伸肌腱及2-5指伸肌腱9根。对照组患者30例，其中男26例，女4例；年龄24-45岁，平均40岁；用于统计的肌腱粘连数58根，包括双手2-5指指浅屈肌腱22根，指深屈肌腱及拇长屈肌腱共24根，拇长伸肌腱及2-5指伸肌腱12根。两组患者在性别、年龄、肌腱处理数目与分布上差异无显著性意义(P > 0.05)，可比性良好。

材料：

脱细胞异体真皮(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司)：是一种去表皮、脱细胞的新型组织工程材料，有完整基底膜，无细胞、无细菌生长、无毒性、无刺激性、无免疫排斥反应，外观呈乳白色，有弹性，质地柔软，不易断裂，完整地保留了细胞外基质的形态、结构和成分，可诱导具有再生能力的成纤维细胞、血管内皮细胞长入脱细胞异体真皮框架内，同时也完整保留了界于表皮层与真皮层之间的基底膜，对于细胞的生长、分化具有极为重要的作用。

玻璃酸钠(山东博士伦福瑞达制药有限公司)：本品主要成分为玻璃酸钠，辅料含氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠，本品为无色透明的黏稠液体。

方法：

试验组治疗方法：麻醉后常规消毒，铺巾，上止血带，切开皮肤，游离软组织致粘连肌腱处，完全松解肌腱，切除肌腱周围瘢痕组织，使肌腱原吻合处直径等同于未损伤处，以电凝彻底止血，将脱细胞异体真皮剪成长方型，缝合成直径略大于肌腱的套管状套于肌腱断裂处，并超近端及远端未粘连处各1 cm，缝合固定重建的脱细胞异体真皮腱鞘两端于周围正常组织(注意缝合不可太密，稍作固定即可)，套管内注射玻璃酸钠(每条肌腱1.0-2.0 mL)，缝合伤口，放置引流胶片，无菌敷料包扎，术后第2天开始主动及被动功能锻炼，并口服镇痛药物。

对照组治疗方法：麻醉后常规消毒，铺巾，上止血带，切开皮肤，游离软组织致粘连肌腱处，完全松解肌腱，切除肌腱周围瘢痕组织，使肌腱原吻合处直径等同于未损伤处，彻底止血，不重建腱鞘，也不注射玻璃酸钠，而是直接缝合皮肤，术后第2天开始主动及被动功能锻炼，并口服镇痛药物。两组术后均常规使用抗生素治疗，随访半年。

评价标准：有效，肌腱所支配的手指屈伸角度达到或接近正常，所具有的功能达到或接近正常；无效，肌腱所支配的手指屈伸功能障碍或即使能够屈伸，角度小，不能够满足日常生活需要。

主要观察指标：两组治疗效果。

统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行卡方检验。

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讨论

手及腕部损伤后肌腱损伤比较常见，急诊手术行肌腱吻合后由于肌腱腱鞘破坏，肌腱连续性中段，吻合后容易发生肌腱粘连，这与肌腱的愈合机制是分不开的。肌腱损伤后愈合机制分为外源性愈合和内源性愈合^[13-14]，外源性愈合机制认为肌腱本身没有愈合能力，是靠肉芽长入后瘢痕愈合，这也是肌腱修复后粘连的基础，内源性愈合机制学术派代表Lunberg^[15]和Lister等^[16]认为肌腱愈合存在内源性愈合机制，即肌腱愈合是从腱周细胞增殖开始，沿损伤部位形成肌腱痂，然后肌腱内成纤维细胞和腱细胞长入肌腱痂，经过重排构成坚固的肌腱。Lundorg^[17]及汤锦波等^[18]认为根据肌腱内外营养情况、局部环境、手术操作方式等决定内外源性愈合中哪种方式占主导地位，这也决定愈后情况。在实际操作中，由于术者的手术技巧及损伤的严重程度等导致肌腱表面不光滑，损伤局部周围软组织炎性渗出等导致了外源性愈合机制占了主导地位，再加上术后石膏固定、患者疼痛而致功能锻炼不及时等原因，肌腱断裂处愈合的同时会与周围软组织及瘢痕组织愈合在一起，发生肌腱粘连，引起功能障碍。

肌腱修复过程中如何预防粘连是国内外学者不懈追求的难题。既往的方法可归纳为药物和手术两方面。药物预防粘连又分全身性用药和局部用药，全身性应用药物主要是抗炎药^[19]，Szabo等^[20]实验证实全身应用吲哚美辛能防止肌腱粘连，改善趾间关节活动度和肌腱的滑动。局部应用药物中，Moran等^[21]将5-氟尿嘧啶局部应用于鸡修复后的肌腱部位，可以明显改善鸡肌腱的功能，其原理主要是抑制局部瘢痕化，从而预防粘连，有不少关于应用几丁糖、玻璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠、巴曲酶、多聚合纤维素等的报告，这些物质应用在损伤肌腱周围，在不影响肌腱愈合的情况下，均有较为明显减少肌腱粘连的作用^[21-35]。既往的治疗中，手术预防粘连主要是修复原腱鞘和腱鞘重建。过去在肌腱修复后常规切除修复部位的腱鞘或敞开不予修复。

近来有研究证明腱鞘是一个理想的屏障，能阻止外源性愈合产生粘连，同时腱鞘能产生滑液，对肌腱有营养作用。虽然临床上肌腱损伤患者很少有完整的腱鞘，但在实际操作中应尽可能保护和修复腱鞘，不但限制了瘢痕范围，并且将肌腱与周围组织分隔开，可显著降低粘连^[22]。重建腱鞘的材料又分为自体组织和合成材料。Kessler^[23]、鲍卫汉^[24]、陈青等^[25]采用自体筋膜移植重建腱鞘在动物或人体上获得了较好的实验效果或临床疗效。汤锦波^[26]、Strauch等^[27]使用自体静脉覆盖于肌腱直接缝合或肌腱移植段上，发现移植静脉和覆盖的腱段均存活良好，腱周粘连少，术后功能恢复佳。在既往重建腱鞘中，使用的合成材料较多，如金属管、玻璃纸、火胶棉等，但这些材料有的有严重炎症反应，有的则阻断肌腱营养而使肌腱坏死，因而不能使用。焦文治等^[28]将腱周组织、聚乙烯薄膜、硅橡胶片分别植入不同肌腱周围以防粘连，效果均较满意。费起礼等^[29]应用聚乳酸薄膜预防肌腱粘连的动物实验研究效果良好。邵新中等^[30]用自制的羊肠衣生物膜修复重建手部屈肌腱Ⅱ区损伤及缺损的腱鞘共80例110指，优良率为82%，结果证实生物膜可阻止肌腱与周围组织粘连，不影响肌腱愈合强度，生物膜形成的假鞘能为肌腱滑动提供良好的组织床，从而抑制外源性愈合，减轻粘连的发生，这也是目前防止肌腱粘连的重要手段之一。

既往在腱鞘重建中使用的材料各有优缺点，自体组织重建腱鞘的优点是：无排异反应，组织相容性好；缺点是：拆东墙补西墙，不易被患者接受，同时自体组织作为腱鞘也容易和肌腱断裂处相愈合形成粘连。合成材料由于其植入人体后不良反应大，有些在吸收后甚至会有对人体有害，故在重建腱鞘的既往研究中大多数应用于动物实验，应用到人体的较少见。本研究在设计时选择重建腱鞘的材料须符合几个条件：可植入体内；质地柔软，可卷曲缝合；无排异反应；远期可被自己组织取代，而不引起局部炎症反应。

脱细胞异体真皮无疑为一种很好的选择，其与既往国内外应用的重建腱鞘材料相比，具有很多优势，与自体组织相比较，脱细胞异体真皮来源于异体，不需要拆东墙补西墙，更容易被患者接受；自体组织容易与肌腱断端愈合并粘连，脱细胞异体真皮则不存这个问题。脱细胞异体真皮比合成材料的组织相容性好，并且已经得到大量的临床证实，脱细胞异体真皮在国内外已被广泛应用于疝、烧伤、心脏瓣膜修复等领域，安全性高，效果良好^[1]。其自1995年被Wainwright运用于移植覆盖皿烧伤创面取得成功后，便逐渐运用于临床^[5]，应用组织工程学技术，将同种异体组织通过生物学和化学方法处理后，去除引起异体组织间排异反应的细胞成分，保留了胶原蛋白、弹性蛋白等低抗原物质构成的细胞外基质，完全保留了真皮层与表皮层之间的基底膜，形成基底膜和真皮层两个面^[6]。将脱细胞异体真皮支架移植于口腔创面4周时被视为自体组织，逐渐改建成与周围组织相似的组织^[7]，脱细胞异体真皮被自体组织取代后即不被机体视为异物，从而也减少了局部炎症细胞浸润，减轻炎症反应，能够达到重建腱鞘后在体内永久存留的可能性。有动物实验显示，以脱细胞异体真皮支架修补组织后16周，电镜检查显示脱细胞异体真皮基质基本为排列整齐的细胶原，无明显炎症细胞浸润^[2]。

为了使肌腱在腱鞘重建后通行光滑顺利，予腱鞘重建后内部注射玻璃酸钠(sodium hyaluronaate，SH)，玻璃酸钠为体内重要的生理活性物质，在医药及化妆品领域得到了广泛的应用。起初人们认为玻璃酸钠仅为一大分子黏弹性物质，并没有明显的生理活性，后来随着研究的不断深入，发现了多种玻璃酸钠结合蛋白及受体，而且发现玻璃酸钠在组织形成、细胞调控及血管生成方面起着重要的作用^[^31-^36]，这些发现促使玻璃酸钠被得到广泛应用，目前应用较广泛的领域有老年性骨关节炎，其主要原理是：玻璃酸钠是关节软骨及滑膜基质的主要成分，在关节内由滑膜B细胞分泌，对滑膜关节的润滑、软骨的保护及对滑液、软骨黏弹特性的维持均起着重要作用，补充外源性玻璃酸钠，可改善关节腔内液体环境，恢复滑液的润滑功能，促进软骨修复，可明显改善滑膜组织的炎性反应，增强关节活动性并保护痛觉感受器，同时与某些痛觉感受疼痛介质结合，缓解疼痛，改善关节功能^[37^-^38]。

王希等^[39]将玻璃酸钠应用于治疗指屈肌腱腱鞘炎，其原理为：玻璃酸钠可以在腱鞘内产生生物屏障作用，减少摩擦力，预防粘连，还有止痛作用。姜大伟等^[40]将玻璃酸钠直接应用于肌腱损伤修复后预防肌腱粘连，其将莱亨鸡鸡瓜伸肌腱切断后采用交指样显微编织缝合术加玻璃酸钠防粘连治疗，取得了显著疗效。本研究将玻璃酸钠当作关节润滑剂应用到实验组患者后，玻璃酸钠既起到润滑作用，使肌腱通过人工腱鞘平润顺利，又起到屏障作用，其与脱细胞异体真皮重建的人工腱鞘共同作用，取得了显著疗效。

本研究为了比较性强、手术容易实施及术后疗效容易观察等原因，仅选择双手各指屈伸肌腱在腕部损伤的患者作为研究对象，首先手指屈伸肌腱在腕部损伤重建腱鞘时，不会因为内部容纳物增加而影响局部皮肤缝合，如在手指部肌腱断裂后重建腱鞘，可能引起皮肤储备不足而不能缝合；其次双手各指屈伸肌腱的术后功能观察更容易，如选择腕屈肌腱及腕伸肌腱等可被其他肌腱替代的肌腱，腱鞘重建后功能是否恢复观察效果不显著；第三，本研究选取的研究对象均为肌腱一期吻合手术后粘连需要再次手术松解的患者，避免了由于急诊手术造成的伤口感染等影响研究结果。通过使用脱细胞异体真皮形成人工腱鞘管道，隔断肌腱与周围软组织的愈合，由于脱细胞异体真皮自体组织化时间一般需要4周^[7]，肌腱可恢复功能，而不与周围组织愈合在一起，内部注射玻璃酸钠，使肌腱在管道内通过时更润滑，增强了手术效果。

总之，通过试验组及对照组的对比研究，作者认为通过脱细胞异体真皮结合玻璃酸钠重建腱鞘可以有效避免肌腱松解后再粘连，是一项较好的方法。然而这次研究中本手术方法的应用范围较局限，有待进一步拓展，如：是否可以在急诊肌腱修复时应用？在手指部等皮肤储备较少的部位重建腱鞘的疗效如何？这些疑问仍然需要进一步临床研究。

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