微创与切开复位钢板内固定修复胫骨远端骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.014

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来微创经皮钢板置入内固定技术已成为修复下肢骨折尤其是下肢复杂型骨折一种可选择的方法，其优势就在于可减少对软组织的损伤，不破坏骨质的营养供应血管。但目前对于修复胫骨远端骨折采用何种方法仍没有统一标准。
目的：对比观察微创经皮钢板置入内固定和切开复位钢板置入内固定修复胫骨远端骨折的临床效果。
方法：纳入60例胫骨远端骨折的病例，其中35例接受微创经皮钢板置入内固定治疗，25例患者接受切开复位钢板置入内固定治疗。通过对软组织进行评分来确定明确的手术时间，术中注意对骨折处软组织的保护并选择合理的方式进行内固定。内固定后指导患者积极的进行早期功能锻炼。临床随访，定期进行X射线复查。通过观察手术时间、患肢负重时间、骨折愈合时间、胫骨功能恢复等指标对比两种内固定方式的临床疗效。
结果与结论：所有患者内固定后均得到随访，随访时间3-15个月。微创经皮钢板置入内固定组在治疗A型骨折的愈合时间方面与切开复位钢板置入内固定组没有明显差异，B、C型骨折愈合时间优于后者。提示应用微创经皮钢板置入内固定修复胫骨骨折，尤其是胫骨远端复杂型骨折，是一种有效的治疗方法。骨折愈合率高，术后并发症少。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 胫骨, 骨折, 微创经皮钢板内固定, 切开复位钢板内固定

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, minimally invasive percutaneous plate fixation has been a selectable method to repair fracture of lower limbs, especially complex fracture of lower limbs. Its advantages are to reduce the damage to soft tissues, and do not destroy bone nutrient supply vessels. However, there is no unified criterion to select which method in the repair of distal tibial fractures.
OBJECTIVE: To observe clinical effects of minimally invasive percutaneous plate fixation versus open reduction and plate fixation in the repair of distal tibial fractures.
METHODS: A total of 60 cases of distal tibial fractures treated with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (n=35) and open reduction and plate fixation (n=25) were selected. The time of surgery was identified by evaluating soft tissue. We should pay attention to the protection of soft tissue in surgery and reasonable fixation method should be selected. After fixation, we guided patients to do active early functional exercise. They were followed up and regularly received X-ray reexamination. Operation time, weight loading time, healing time and functional recovery were observed and the clinical therapeutic effects of the two methods were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed-up after surgery. They were followed up for 3 to 15 months. No significant difference in healing time of type A fracture was detected between minimally invasive percutaneous plate fixation and open reduction and plate fixation. The healing time of types B and C fracture was better in minimally invasive percutaneous plate fixation group than in open reduction and plate fixation group. These results indicated that minimally invasive percutaneous plate fixation in repair of tibial fractures, especially distal complex tibial fractures, is an effective method. The healing rate of fracture was high, but postoperative complications were less.

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Key words: internal fixators, tibia, fractures, bone, fracture healing

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性分析，纳入60例胫骨远端骨折患者，按内固定方式的不同分为2组，微创经皮钢板置入内固定组35例，切开复位钢板置入内固定组25例。所有患者均获得随访，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较 两组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 手术时间 微创经皮钢板置入内固定组平均手术时间为82.43 min，切开复位钢板置入内固定组平均手术时间为85.68 min，通过统计学方法分析发现两组差异无显著性意义(P > 0.05，表2)。

2.4 患肢负重时间 微创经皮钢板置入内固定组术后完全负重的平均时间为14.33周，切开复位钢板置入内固定组术后完全负重的平均时间为15.69周，两组差异无显著性意义(P > 0.05，表2)。

2.5 骨折愈合时间 所有患者均获得随访，随访时间为3-15个月。

微创经皮钢板置入内固定组骨折愈合时间为8-24周，平均14周。无不愈合。

切开复位钢板置入内固定组骨折愈合时间为11-30周，平均20周。1例出现骨折延迟愈合，1例出现切口皮缘坏死。

比较两组数据可知，在治疗A型骨折上，两组差异无显著性意义。但在治疗B、C型骨折时差异有显著性意义，切开复位钢板置入内固定组B、C型骨折愈合时间显著长于微创经皮钢板置入内固定组(P < 0.05，表2)。

2.6 内固定后胫骨功能 末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准评估患者胫骨功能。

微创经皮钢板置入内固定组优26例，良8例，中1例，优良率97%。切开复位钢板置入内固定组优9例，良12例，中3例，差1例，优良率84%。

2.7 典型病例 男性患者，56岁，摔伤致左小腿疼痛肿胀，诊断为左胫骨粉碎性骨折，左下胫腓关节分离。入院后予以跟骨牵引，患肢肿胀情况好转后采用经皮微创钢板内固定治疗，内固定后骨折断端对合良好，螺钉稳定无松动迹象(图1A-D)。

内固定后4个月复查可见骨折愈合良好，骨折线消失(图1E)。

2.8 不良事件微创经皮钢板置入内固定组1例患者骨折延迟愈合。切开复位钢板置入内固定组2例出现骨折延迟愈合，1例出现切口皮缘坏死。

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引言

胫骨骨折是临床上一种常见的骨折类型，据相关文献报道，其发生率约为全身骨折的13.7%^[1]，一般多为高能量损伤所导致。目前在临床上，对于胫骨远端包括或不包括关节不稳定性骨折的处理方法上仍然存在着争议^[2]。对于不存在或存在极小程度下肢短缩的关节外稳定型骨折，可以采用保守治疗的方法。但是由于胫骨的血供主要来自于骨髓血管^[3]，胫骨的营养血管由胫骨干上1/3的后方进入，在致密骨内下行一段距离，然后进入髓腔，而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨远端发生骨折后采用保守治疗往往存在畸形愈合、下肢短缩、活动受限等相应的并发症，尤其是在pilon骨折的时候^[4-5]。外固定架可以应用在患肢创面软组织条件不佳的时候，但也存在骨折断端对合不齐，骨不连甚至不愈合^[6-7]，针道感染等问题。传统的切开复位钢板置入内固定法常常会损伤大面积的软组织，并极有可能破坏骨膜的血供，导致术后出现伤口感染^[8]、骨折不愈合等并发症的发生^[8-9]，对于包含踝关节损伤的患者，还可导致关节活动度下降，甚至骨性关节炎发生的可能^[5^，^10]。锁定加压钢板是近年来最新的研究成果，这种独特的内固定系统既可以被用作加压接骨板，产生轴向加压；也可以被用作锁定的内固定支架，减少对骨膜的损害；还可以同时应用这两种技术，既作内固定支架，又作加压^[11]。此外，锁定加压钢板比普通的解剖钢板更薄，放置后对软组织产生的张力小，能够很好地降低皮肤坏死和不愈合的发生率。

随着近年来微创经皮钢板置入固定技术的兴起，其与锁定加压钢板的联合应用成为了治疗下肢骨折尤其是下肢复杂型骨折的一种有效方法。其优势就在于减少了对软组织的损伤，不破坏骨质的营养供应血管^[12]。

Tornetta等^[13]研究发现，应用微创经皮钢板置入内固定技术治疗踝关节骨折时可以明显降低皮肤的感染率和相关并发症。在1项对于微创经皮钢板置入内固定技术的回顾性分析中，Carlile等^[14]对25例平均年龄为61.6岁的患者进行了为期平均1年的随访，他们发现所有的患者均没有出现皮肤相关的并发症。已有不少研究推荐将微创经皮钢板置入内固定技术作为胫骨远端关节内及关节周围骨折的一种理想手术方式，但胫骨远端骨折是否可以成为微创经皮钢板置入内固定技术理想的适应证还需进一步的临床观察^[15-17]。

文章分别采用微创经皮钢板置入内固定和切开复位钢板置入内固定的方法对60例胫骨远端骨折病例进行治疗，观察两种内固定方式的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：病例来自于2012年8月至2014年2月在广东医学院第二附属医院骨外科。

对象：纳入60例胫骨远端骨折患者进行观察，按内固定方式的不同分为2组。

微创经皮钢板置入内固定组35例，男21例，女14例；年龄20-70岁，平均为43岁。其中开放性骨折9例，按AO分型：A型5例，B型3例，C型1例；闭合性骨折26例，按AO分型：A型16例，B型6例，C型4例。

切开复位钢板置入内固定组25例，男17例，女8例；年龄18-45岁，平均32岁。其中开放性骨折5例，按AO分型：A型2例，B型1例，C型2例；闭合性骨折20例，按AO分型：A型13例，B型4例，C型3例。

胫骨远端骨折的诊断标准： ①小腿有明确的外伤史，小腿远端肿胀、疼痛、畸形、活动受限者。②小腿远端局部压痛明显，可触及骨擦音、异常活动者。③小腿正侧位X射线片明确骨折为胫骨远端骨折者。

纳入标准： ①符合胫骨远端骨折诊断标准的住院患者。②新鲜骨折且未经任何特殊处理者。③年龄在18岁以上，病历资料完整可查，并能够配合课题研究者。④对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准： ①不配合试验以及病历资料不完整，无法随访的患者。②同侧肢体合并重要血管神经损伤或筋膜室间隔区综合征者。③病理性因素导致骨折者。④合并有严重心脑疾病、肝肾功能严重异常疾病或患有精神类疾病的患者，及有其他手术禁忌证的患者。⑤因各种原因未能按规定完成治疗，以致影响疗效评定者。⑥中途自行退出治疗者。

材料：所有内固定材料，包括锁定加压钢板、胫骨远端内侧解剖型接骨板、螺钉等均具有良好的生物相容性。

方法：手术均采用腰硬联合麻醉，患者麻醉满意后，取仰卧位，常规消毒铺巾，止血带充气止血。

微创经皮钢板置入内固定：在内踝尖的前上方做一纵行切口，长约3 cm，钝性分离至骨膜，利用骨膜剥离子在胫骨前内侧建立软组织通道，C臂机透视下行牵引间接复位，并用克氏针临时固定。将锁定加压钢板预折弯以帖服内踝，带锁导向器固定在最远端孔后，将钢板直接插入通道内穿越骨折线至骨折近端。利用1根2 mm克氏针通过最远端导向器固定，C臂机透视下调整钢板位置良好。取另一块相同的钢板置于皮外，标记出螺钉钻孔位置，在体表做分别做0.5 cm长左右切口，依次钻孔、拧入自攻螺钉锁定。锁定加压钢板两端的螺钉数量依据骨折端的稳定情况而定，伤口常规放置多功能引流管。对于同时存在腓骨骨折的患者，先切开复位内固定腓骨骨折，合并有关节损伤的情况需恢复关节的稳定性，这样有助于对恢复胫骨的长度形成一个参考，腓骨固定的切口最后与胫骨切口一同缝合。

切开复位钢板置入内固定：以骨折端为中心，作小腿后内侧入路纵行切口，骨折端解剖复位或接近解剖复位，选取长度合适的胫骨远端内侧解剖型接骨板置于胫骨内侧固定。

两组患者内固定后第2天开始进行踝关节及膝关节的功能锻炼，扶拐的无负重行走保持6-8周，负重行走的时机根据复查的X射线检查结果决定。

主要观察指标：末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准评估胫骨功能恢复情况。

Johner-Wruhs关节功能评定标准^[18]：

优：骨折愈合，关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛，无成角畸形，短缩< 5 mm，旋转< 5°，无感染、神经血管损伤等并发症。

良：骨折愈合，关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，成角畸形< 5°，短缩5-10 mm，旋转5°-10°，无感染，可伴轻度神经、血管损伤等并发症。

中：骨折愈合，关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，骨成角畸形10°-20°，短缩 10-20 mm，旋转10°-20°，无感染、可伴中度神经、血管损伤等并发症。

差：骨折愈合延迟或骨不连，关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，骨成角畸形> 20°，短缩> 20 mm，旋转>20°，可并发感染，可伴重度神经、血管损伤等并发症。

统计学分析：实验所得数据运用SPSS 13.0软件进行数据分析，采用两独立样本t 检验的分析方法，P < 0.05时提示差异有显著性意义。

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讨论

胫骨骨折，尤其是胫骨远端骨折，常常存在有因高能量损伤和血液循环破坏而导致的严重软组织问题。传统的AO技术提倡尽量解剖复位骨折，用坚强稳固的内固定装置固定骨折断端，以保证骨折断端获得绝对地稳定，使患肢在内固定后早期即可进行患肢锻炼，减少患者因为长期卧床所导致的相关并发症。然而，AO治疗原则虽然保证了骨折断端的稳定，却忽视了在保护骨折部位的软组织、尽量减少对骨折断端血运的破坏这些方面的重要性。为了追求坚强的内固定，不得不进一步进行广泛的剥离，从而破坏局部的血供而引起术后骨折及伤口的不愈合，甚至感染等并发症的出现^[19]。因此，Gerber，Palmar等^[20-21]提出了生物学固定(BO)的理念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性, 不破坏骨生长发育的正常生理环境。BO的核心原则概括起来主要有5项：①手术中尽量采取小切口，粉碎性骨折者不以广泛剥离软组织来强求骨折的完全解剖复位，以此来保护各骨折块的血运。②尽量采取间接复位法，即在远离骨折断端的部位进行牵引复位，以此来减少对骨折断端软组织的广泛剥离。③使用生物相容性好的内固定器材，以此减少机体对内固定的排异反应。④尽可能减少钢板与骨干之间的压力及接触面，以此减少钢板对骨膜的压迫及遮挡性骨折的发生率。⑤术前制定完整系统的内固定方案，尽可能减少内固定过程中骨折断端的暴露时间。BO核心宗旨就是保护骨的血供。

在此基础上，20世纪90年代，Krettek^[22]提出了微创经皮钢板置入内固定技术，与传统技术相比，这种微创的固定技术最大程度的保留了骨折处的组织结构与血液供应，避免了创口的广泛暴露及软组织剥离，为骨折愈合提供更好的生物学环境。这一技术最初应用于股骨转子下骨折和股骨远端骨折，随着技术的发展，该技术逐渐运用于肱骨、股骨、胫骨及足部骨折的固定。

近年来，很多学者研究发现，微创经皮钢板置入内固定技术在治疗胫骨远端骨折疗时，无论是复杂型骨折或是包含关节在内的骨折时，效果较传统方式相比具有更明显的优势^[23-26]。这些优势主要体现在：①取皮肤表面数个小切口，对骨折局部软组织创伤较小，尤其是对局部血供的保护，为骨折的愈合提供了良好的生物环境。在术后伤口的美观上也存在明显优势。②采用锁定加压钢板固定时，螺钉锁定在钢板上，即便钢板塑形不够充分，仍然可以保持骨折端复位后的形态。锁定加压钢板与骨膜间存在一定间隙，保证了骨折端局部的血液供应，使骨折不愈合的情况显著降低。Borrelli等^[27]研究证实了胫骨末端干骺端存在由胫前、后动脉发出的丰富血供。与传统的切开复位内固定方法相比，微创经皮钢板置入内固定技术可以显著减少胫骨远端血供破坏，降低术后相关并发症的发生。③锁定加压钢板采用螺钉单皮质固定，稳定性和负荷的传载通过螺钉头和近端骨皮质两点获得，即使螺钉与骨界面失效，但螺钉与钢板界面仍保持完整，只有骨折一侧的锁定螺钉同时全部失效才会造成骨折移位，因此对于存在骨质疏松的骨折患者，锁定加压钢板较传统钢板具有明显优势^[28]。④对于胫骨远端骨折，存在关节内损伤的患者，应用微创经皮钢板置入内固定技术内固定后，术后早期就可以开始功能锻炼，关节活动恢复情况较传统方式比更好。

通过本试验的研究对比，作者发现，应用微创经皮钢板置入内固定技术结合加压钢板治疗胫骨远端骨折在手术时间上与传统的切开复位内固定技术没有明显的差异，这主要是应用微创经皮钢板置入内固定方式时，切口较小，导致术者的术野没有传统切开处理时清晰，且术中需要多次经行透视检查骨折断端复位情况，这也显著增加了内固定时间。当然，术者的手术经验和技术可以在一定程度上弥补这一缺陷。由于胫骨为承重骨，因此无论采用哪种内固定方式治疗均不能早期负重下地活动，但仍然鼓励患者在卧床期间早期加强被动及主动的功能锻炼，这可以为患者日后的负重行走提供一定的帮助。

通过对本组患者愈合时间的观察，作者发现应用微创经皮钢板置入内固定技术治疗患者的愈合时间明显短于传统切开复位组，这主要是微创经皮钢板置入内固定技术的小切口，在最大程度上保护了骨折断端处的血供和神经，为骨折的愈合提供了最大限度的支持。这也是应用微创经皮钢板置入内固定技术治疗胫骨远端骨折时所期望看到的结果。

在内固定操作中作者发现，将钢板放置于胫骨的前内侧显得更加的服帖，在固定骨折时，建议选用长钢板，少螺钉的原则，一般骨折断端两侧固定数枚(≥3个)螺钉即可。如存在有复杂性骨折，可以根据具体情况，增加螺钉的数量。选用长钢板，少螺钉的优势在于可以减少应力集中，避免内固定松动，甚至断裂的可能。同时因为减少了对骨折断端局部血供的破坏，使得骨折的愈合率显著提高^[29]。一般对于24 h内外伤导致的胫骨闭合性骨折的患者，建议行急诊手术治疗，这个时候骨折区肿胀较少，骨折易于复位，治疗较顺利，术后患者的关节的功能恢复也非常良好。对于因创面损伤较严重不能进行急诊手术的患者，建议推迟10-14 d，以期将术后出现伤口相关的并发症降到最小。在保守治疗期间，对患者进行跟骨牵引，这样不仅可以减轻患肢疼痛，还可以保持下肢长度，消除消肿，利于创面的恢复，并且使患肢术中易于复位。对于合并有腓骨骨折的患者，术后先行切开复位内固定腓骨，为复位胫骨时恢复下肢长度提供一个可靠的参考。固定腓骨后伤口不立即缝合，这样可以为复位胫骨时提供方便。

微创经皮钢板置入内固定技术已经日趋成熟，但其也存在一些不足^[30-35]：①内固定时采用间接复位，对于术者的操作技术及经验要求较高。②内固定过程中需要应用C臂机来确定骨折端复位的情况，X射线有一定的辐射作用。且接受辐射的多少又与术者的技术及经验成正相关性。③骨折愈合后取出内固定时，常常需要较大的切口，给患者造成的心理落差较大。

综上所述，在胫骨远端骨折的治疗中，微创经皮钢板置入内固定技术的治疗效果较传统的切开复位钢板内固定技术更加有优势，具有较高的临床价值，随着该技术在其他部位的逐步开展，其应用前景将越来越广泛。

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