深板层角膜移植修复瘢痕期圆锥角膜

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.05.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：深板层角膜移植治疗圆锥角膜可显著提高视力，且并发症少，排斥反应率低，但对于瘢痕期圆锥角膜仍以部分穿透性角膜移植为主。
目的：评价深板层角膜移植治疗瘢痕期圆锥角膜的临床疗效。
方法：58例Ⅲ期、Ⅳ期有角膜瘢痕患者分为角膜浅基质层有角膜瘢痕形成患者37例(浅瘢痕组)，角膜深基质层或全层有角膜瘢痕形成患者21例(深瘢痕组)。58例患者行深板层角膜移植，移植后随访12个月，比较移植前后视力变化。
结果与结论：所有患者角膜移植后裸眼视力与移植前比较均有明显提高。58只眼角膜植片均透明，其中1只眼角膜移植后2个月发生上皮型排斥反应，经药物治疗后恢复透明。深瘢痕组2例角膜移植后出现眩光，改做部分穿透性角膜移植。角膜移植后1年浅瘢痕组与深瘢痕组视力相比差异无显著性意义。提示深板层角膜移植治疗瘢痕期圆锥角膜可显著提高视力，且并发症少，排斥率低，是一种安全有效，长期疗效稳定的治疗方法，尤其对于大基底的圆锥角膜应作为首选方案。

关键词: 器官移植, 组织移植, 圆锥角膜, 瘢痕期, 深板层角膜移植, 角膜移植, 角膜瘢痕形成, 视力, 并发症, 白内障, 弱视, 青光眼, 其他基金, 器官移植图片文章

Abstract:

BACKGROUND: Deep lamellar keratoplasty for the treatment of keratoconus can improve the visual acuity significantly with less complications and low rejection rate, but the treatment of scarring stage keratoconus is mainly depends on the partial penetrating keratoplasty.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy of deep lamellar keratoplasty for the treatment of scarring stage keratoconus.
METHODS: Fifty-eight patients with Ⅲ and Ⅳ scarring stage keratoconus were divided into two groups: patients with corneal scarring in the superficial corneal stroma (n=37, superficial scar group), patients with corneal scarring in the deep or whole corneal stroma (n=21, deep scar group). The 58 patients who had accepted deep lamellar keratoplasy were followed-up for 12 months and the changes of visual acuity before and after transplantation were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: Naked eye vision of all patients with deep lamellar keratoplasy was significantly improved compared with that before transplantation, and 58 corneal grafts were all transparent. Only one patient had epithelial rejection after 2 months postoperative, and the corneal graft became transparent after a drug treatment. Two patients with deep keratoconus scars experienced glare after the transplantation in deep scar group, and they were switched to partial penetrating keratoplasty treatment. There was no significant difference of visual acuity at 1 year after transplantation between superficial scar group and deep scar group. Deep lamellar corneal keratoplasty treatments can significantly improve the visual acuity of scarring stage keratoconus patients, while it is low in rejection rate with less complication. It is a safe, effective and feasible treatment method, especially for the treatment of large base keratoconus.

Key words: organ transplantation, tissue transplantation, keratoconus, scar stage, deep lamellar transplantation, corneal transplantation, corneal scar formation, vision, complications, cataract, amblyopia, glaucoma, other grants-supported paper, photographs-containing paper of organ transplantation

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 7

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引言

材料方法

对象和方法
设计：对照观察。
时间及地点：2007年1月至2011年5月于邢台眼科医院角膜病科。
对象：选择同期本院角膜病科就诊圆锥角膜患者，依据潘志强等^[2]根据角膜屈光度数、散光度、透明性以及厚度将圆锥角膜分4期。本组仅观察Ⅲ期、Ⅳ期有角膜瘢痕患者58例，分为2组，角膜浅基质层有角膜瘢痕形成患者37例(浅瘢痕组)，角膜深基质层或全层有角膜瘢痕形成患者21例(深瘢痕组)，男32例，女26例；年龄16-28(20±2.6)岁；视力：CF/30 cm-0.02者35例，0.02-0.05者18例，0.05-0.1者5例；均为单眼，其中有6例对侧眼已行穿透性角膜移植术。病程最短5月，最长12年。患者及家属均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。
诊断标准：依据潘志强等^[2]根据角膜屈光度数、散光度、透明性以及厚度将圆锥角膜分4期。
纳入标准：①角膜中央或旁中央有位于角膜浅层或深基质层瘢痕存留。②既往发生角膜急性水肿恢复期患者。
排除标准：①白内障、弱视、青光眼患者。②眼部B超：眼轴≤20 mm，或视网膜脱离患者。③既往有眼底病史患者。
供体来源：18例角膜材料离体时间24 h以内，湿房保存的新鲜眼球。40例角膜材料为离体
时间半年以内，甘油脱水冷冻保存的干燥眼球。供者年龄20-50岁。所有供体来源通过本院伦理委员会批准且均排除传染性疾病及其他角膜移植禁忌证。
方法：
手术方式：所有病例均采用深板层角膜移植。
角膜移植前准备：常规内眼术前准备，全部病例手术均在显微镜下进行，缝上、下睑开睑线及上下直肌牵引线。
植床的制备：全部病例均在手术显微镜下进行，首先以5 mL注射器抽取滤过空气并注入受体角膜基质层间，注气时若气体进入前房，应立刻停止注气，再从其他部位进针、注气。致全角膜层间充满气体并呈白色气化，这样Fleischer环呈褐色清晰可见，植床口径大小以大于Fleischer环直径1.0-1.5 mm为准，在切净Fleischer环的基础上尽量居中，全部病例植床直径在8.25- 9.75 mm之间，平均9.00 mm。环钻标记后以刀片逐层剖切，剖切至角膜1/2-2/3厚度时自角巩膜缘处穿刺前房、放液，以降低眼压。后继续剖切至后弹力层表面；或接近后弹力层之角膜深基质层。
浅基质组患者37例中有31例，气体已将后弹力层与基质层分离，植床剖到后弹力层。6例经逐层剖切至近后弹力层，均无瘢痕残留。深基质组患者21例中有11例，气体将后弹力层与基质层分离，植床剖到后弹力层，无瘢痕残留。10例由于角膜瘢痕粘连较紧密，气体未将后弹力层与基质层分开，采用逐层打气，逐层剖切。剖至深基质层，使植床位于同一平面，表面保留部分角膜深基质层。15例无瘢痕残留，6例留有少许瘢痕。
植片的制备：全部病例植片的口径与植床口径大小一致，制作植床前先将供体前房注入滤过空气，植片采用自上皮面直接钻取方法，先取全厚供体角膜片，再在显微镜下以明胶海绵沾除植片内皮面的水分，可见植片后弹力层后很多皱褶形成，以两把显微有齿镊子揭去植片后弹力层和内皮层。
角膜移植中全部病例在显微镜下，将制备好同植床一样大小的不带后弹力层和内皮层的角膜移植片，用10-0尼龙缝合线作16针对位间断缝合固定于植床上，术中用Placido散光环调节缝线松紧度至角膜映光环呈圆形。
角膜移植后处理：移植后包扎双眼，每日观察角膜植片植床透明度，前房，虹膜，瞳孔，眼压及裸眼和小孔视力。每日点氯地眼药水，妥布霉素地塞米松眼膏，常规全身应用抗生素，及地塞米松10 mg，3 d后减为 7.5 mg，再过3 d减为5 mg，3 d后停药。每日换药。致角膜上皮愈合开放点眼：氯地眼药水日4次点眼，妥布霉素地塞米松眼膏日2次涂眼，1个月后改为氯地眼药水日2次点眼，环孢霉素眼药水日4次点眼。疗程6个月。角膜移植后6个月根据验光散光结果先间断拆线，8-14个月拆除全部缝线。
主要观察指标：①两组患者治疗后视力改变、瘢痕残留情况、角膜移植中及移植后并发症。②深板层角膜移植患者的不良反应。
统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件处理，行×列表资料的显著性检验采用独立样本t 检验进行统计学分析。P=0.05为显著性水准。

讨论

圆锥角膜是以角膜中央或旁中央扩张变薄，导致高度近视及不规则近视散光和不同程度的视力损害为特征的原发性角膜疾病。圆锥角膜的原发病主要位于角膜基质细胞，对角膜内皮细胞的数量影响较少，患者具有较多的内皮细胞。近年来深板层角膜移植术已成为治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的圆锥角膜的首选术式^[3-5]。对于Ⅳ期圆锥角膜多采用部分穿透性角膜移植术^[6-7]。对于深瘢痕期行深板层角膜移植术报道较少，本院经过对58例Ⅲ期、Ⅳ期圆锥角膜(具有角膜中央或旁中央深基质层或全层角膜瘢痕)患者行深板层角膜移植术，取得了较好的增视效果。

3.1 角膜移植方法技巧 对于角膜中央或旁中央深基质层或全层角膜瘢痕患者行深板层角膜移植术，一部分患者瘢痕与后弹力层粘连较松，可将瘢痕切净，可剖切到后弹力层，植床透明，达到与普通深板层角膜移植术相同的手术效果。作者认为其瘢痕形成的原因主要是基质纤维断裂之后，形成的基质层瘢痕，基质层与后弹力层之间黏附不紧密。本组21例患者中有15例取得了很好的疗效。手术过程中应先暴露周边部健康的后弹力层，最后剖切中央部，以防原破口处提前再次破裂^[8]。一部分患者瘢痕与后弹力层粘连紧密，不能将瘢痕与后弹力层完全分离，作者认为这些瘢痕是由于后弹力层破裂之后，基质层水肿吸收之后形成的瘢痕，基质层与后弹力层之间粘连紧密，此时，如强求将瘢痕切净，则很可能发生后弹力层穿孔，弊大于利，对于这部分患者，不要强求剖到后弹力层，而是尽量将位于角膜中央的瘢痕及可能影响视力的瘢痕尽可能多的剖除，剖不净的尽量将植床剖切到同一平面，剖平即可。不要强求剖净，强求剖到后弹力层一是可能出现后弹力层破裂，二是剖净后易出现后弹力层皱褶，瘢痕周围后弹力层膨隆，影响视力。这样虽然植床会留下淡淡的瘢痕，但偏视觉中心的混浊遗留或位于中心的轻微混浊并不会明显影响视功能^[9]。

关于术中角膜基质层注气，作者认为对于角膜深基质层或全层有角膜瘢痕形成患者术中注气应采用多点、缓慢、少量、多次、逐层打气的方法，注气应缓慢，注气力量过大时气体易进入前房。角膜浅基质层有角膜瘢痕形成患者37例中有3例，角膜深基质层有角膜瘢痕形成患者21例中有4例，术中有气体进入前房，前房有细小气泡存留，2例术后第2天气体吸收，术后无双前房形成。2例术后出现双前房，1例术后3 d吸收，1例术后10 d吸收。考虑可能为注气时压力过大，气体通过后弹力层缝隙进入前房，后弹力层具有再生能力^[10]，术后修复好后，双前房吸收。

3.2 增视效果 对于角膜浅基质层有瘢痕形成者，瘢痕可以切净，可以达到一般深板层角膜移植术的增视效果。对于角膜深基质层有角膜瘢痕形成者，部分瘢痕可以切净，达到一般深板层角膜移植术的增视效果。部分残留少许瘢痕，但是仍达到了增加视力的目的。分析原因首先与瘢痕位置有关：据观察90%瘢痕组织位于中央偏颞下方，10%位于中央偏下方，多位于旁中央，大多不涉及瞳孔区，故可达到增视目的。其次圆锥角膜在无瘢痕形成时，透明度较好，但是视力低下，且不能矫正，原因是屈光度较大，角膜曲率发生了改变。盘状角膜炎患者治愈后随留有少许斑翳，但是大部分视力较好，是由于其屈光度及曲率正常。通过深板层角膜移植手术使圆锥角膜恢复了正常弧度，及曲率，矫正了屈光度，矫正了角膜的散光度。所以对于角膜深基质层有少许瘢痕残留者，术后虽留有淡淡的角膜瘢痕，同样可以达到增加视力的目的。

全部患者植床直径在8.25-9.75 mm之间，平均 9.00 mm。圆锥基底均较大，若行部分穿透角膜移植术，则排斥反应率会很大。若植床直径<8.00 mm圆锥基底残留，则增加了圆锥复发的概率。国外的研究发现，深板层角膜移植术的排斥反应明显较穿透性角膜移植术轻而且少^[11]。深板层角膜移植术由于保留了受体的内皮细胞，内皮型排斥反应尚未见报道，并且植片的存活率增加^[12]。采用深板层角膜移植术，显著降低了排斥反应率，仅为3.8%。全部患者仅1例患者于术后2个月发生上皮型排斥反应，经药物治疗：大剂量的皮质类固醇及环孢霉素应用后，7 d角膜恢复透明，皮质类固醇减量，角膜透明度保持良好。内皮型排斥反应为0。且无一例圆锥复发。

深板层角膜移植术治疗瘢痕期圆锥角膜可显著提高视力，且并发症少，复发率低，排斥反应率低，同时其最大好处是术后内皮细胞的慢性丢失率比穿透角膜移植术低，术后半年内皮细胞的丢失率为11%，然后为1%-2%的生理丢失率^[13]。而穿透性角膜移植术术后1年甚至术后5-10年时的内皮细胞丢失率为4.2%^[14]。深板层角膜移植术还有一个优点就是术后局部皮质类固醇用量减少，从而减少皮质类固醇相关的高眼压的危险性^[15]，除了高眼压，皮质类固醇还可引起白内障和机会感染等。深板层角膜移植术可以达到与穿透性角膜移植术相同的视觉效果^[16]，Trimarchi^[17]认为深板层角膜移植术术后产生的散光较穿透性角膜移植术术后小，可获得明显好的术后视力。Panda等^[18]的结果表明深板层角膜移植术比穿透性角膜移植术视力更好，植片透亮率更高，散光较少。

深板层角膜移植术治疗瘢痕期圆锥角膜可显著提高视力，且并发症少，复发率低，排斥反应率低，术后恢复快、发生散光可能性小^[3]，对供体材料要求条件低(新鲜眼球或甘油脱水冷冻保存的干燥眼球均可以)，疗效可靠，长期疗效稳定。尤其对于晚期深瘢痕大基底的圆锥角膜应作为首选方案。

基金资助：邢台市科技支撑计划(2012ZC197)。
作者贡献：课题设计、实施均为第一、第二作者，评估为全体作者。非盲法评估。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
伦理要求：实验获得单位的伦理委员会批注。参与实验的患病个体及所有供者对实验过程完全知情同意。
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