C型桡骨远端骨折患者腕关节功能及骨折复位质量：克氏针辅助外固定架、外固定架及掌侧入路钢板内固定的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1981

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

外固定架固定：具有操作简单、手术暴露少、创伤小、切口小等优点，无需剥离骨折端的软组织，对骨膜几乎无影响，保留血运，有利于骨折愈合。此外，外固定架固定术无需二次手术取出内固定物，患者术后耐受性好，可改善患者预后。

掌侧入路钢板内固定：可最大限度地将骨折块进行复位，其钉板系统的把持力及稳定性均优于外固定架，更为牢固坚强，能有效固定骨折块，从而最大限度地恢复桡骨的长度、掌倾角以及尺偏角，具有固定牢固、术后能更早进行功能性锻炼等特点，对提高腕关节活动度、减少术后并发症如关节僵硬、肌腱粘连等具有积极作用。

摘要

背景：C型桡骨远端骨折不同固定术式的康复进程、腕关节功能以及骨折复位质量各不相同，不同固定术式之间的对比仍缺乏足够的证据，尚存在一些争议。

目的：探讨克氏针辅助外固定架、外固定架及掌侧入路钢板内固定对C型桡骨远端骨折患者康复进程、腕关节功能以及骨折复位质量的影响。

方法：回顾性分析2016年1月至2017年12月海南省人民医院收治的C型桡骨远端骨折患者的临床资料，93例患者完成随访，根据固定方案分为3组，其中克氏针辅助外固定架组32例，外固定架组21例，钢板内固定组40例接受掌侧入路钢板内固定治疗。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。对比分析3组患者的临床手术指标、康复进程、腕关节功能优良率以及骨折复位质量，并记录患者满意度及并发症发生情况。

结果与结论：①克氏针辅助外固定架组、外固定架组的手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于钢板内固定组(F=200.589，100.379，14.282，P均< 0.05)；②术后6个月，钢板内固定组的腕关节功能优良率高于克氏针辅助外固定架组和外固定架组(χ²=6.541，P < 0.05)；③术后12个月，钢板内固定组的掌倾角、尺偏角均大于克氏针辅助外固定架组和外固定架组(F=87.622，33.077，P均< 0.05)；④克氏针辅助外固定架组、外固定架组的并发症发生率低于钢板内固定组(χ²=6.455，P < 0.05)；⑤结果表明，3种固定术式治疗C型桡骨远端骨折的临床疗效均较满意，其中克氏针辅助外固定架、外固定架具有手术时间短、愈合时间短、并发症发生率低的优势；克氏针辅助外固定架的骨折复位质量优于外固定架；掌侧入路钢板内固定术后早期优良率高，且骨折复位质量高。

ORCID: 0000-0003-3472-5280(卓金)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: C型桡骨远端骨折, 克氏针辅助外固定架, 外固定架, 掌侧入路钢板内固定, 腕关节功能, 掌倾角, 尺偏角

Abstract:

BACKGROUND: The recovery process, wrist join function and resetting quality of different fixation methods for type C distal radial fractures are different. The comparisons among different fixation methods are lack of sufficient evidence, and there is still some controversy.

OBJECTIVE: To investigate the effects of Kirschner wire external fixator, external fixator and volar approach plate internal fixation on the recovery process, wrist join function and resetting quality of type C distal radius fractures patients.

METHODS: The clinical data of type C distal radius fracture patients who were treated in Hainan Provincial People’s Hospital from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. Totally 93 patients were followed up. Among them, 32 patients underwent Kirschner wire external fixator fixation (Kirschner wire external fixator group), 21 patients underwent external fixator fixation (external fixator group), and 40 patients underwent volar approach plate internal fixation (volar approach plate internal fixation group). All patients signed informed consent. This study was approved by the Hospital Ethics Committee. The clinical operation indexes, recovery process, excellent and good rate of wrist joint function and fracture reduction quality of the three groups were compared and analyzed. The patients’ satisfaction and complications were recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation time, hospitalization time and fracture healing time of Kirschner wire external fixator group and external fixator group were shorter than those of volar approach plate internal group (F=200.589, 100.379, 14.282, all P < 0.05). (2) At 6 months after operation, the excellent and good rate of wrist joint in volar approach plate fixation group was higher than that in Kirschner wire external fixator group and external fixator group (χ²=6.541, P < 0.05). (3) At 12 months after operation, the palmar inclination and ulnar deviation of the volar approach plate internal fixation group were greater than those of the Kirschner wire external fixator group and external fixator group (F=87.622, 33.077, all P < 0.05). (4) The incidence of complications in Kirschner wire external fixator group and external fixator group was lower than that in volar approach plate internal fixation group (χ²=6.455, P < 0.05). (5) Results suggested that the clinical effects of three fixation methods for patients with type C distal radius fractures are satisfactory. Among them, the Kirschner wire external fixator and external fixator have the advantages of shorter operation time, shorter quicker healing, and lower incidence of complications. The resetting quality of the Kirschner wire external fixator is better than that of external fixator. While the volar approach plate internal fixation owns higher early good rate and better resetting quality.

Key words: type C distal radius fractures, Kirschner wire external fixator, external fixator, volar approach plate internal fixation, wrist joint function, palmar inclination, ulnar deviation

中图分类号:

R459.9|R318|R683.4

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图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 共收集符合标准的C型桡骨远端骨折患者125例，除32例失访患者(18例采用克氏针辅助外固定架，6例患者采用外固定架，8例采用掌侧入路钢板内固定)外，其余93例患者完成随访，按照不同固定术式分为克氏针辅助外固定架组(n=32)、外固定架组(n=21)和钢板内固定组(n=40)。

2.2 试验流程图 见图1。

2.4 各组患者的临床手术指标及康复进程比较 整体比较(单因素方差分析)可知，各指标整体差异有显著性意义(P < 0.05)。多重比较并结合主要数据分析，克氏针辅助外固定架组、外固定架组的手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于钢板内固定组(P < 0.05)，而克氏针辅助外固定架组与外固定架组的上述指标比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 各组患者腕关节功能比较 3组患者术后12个月的腕关节优良率高于术后6个月，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后6个月，钢板内固定组的腕关节优良率高于克氏针辅助外固定架组和外固定架组(P < 0.05)，而克氏针辅助外固定架组与外固定架组的腕关节优良率比较差异无显著性意义(P > 0.05)；术后12个月，3组之间的腕关节优良率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 各组患者骨折复位质量比较 经整体比较知，掌倾角和尺偏角整体差异有显著性意义(P < 0.05)。多重比较并结合主要数据分析，术后12个月时影像学检查结果显示，钢板内固定组的掌倾角、尺偏角大于克氏针辅助外固定架组和外固定架组，克氏针辅助外固定架组的掌倾角、尺偏角大于外固定架组(P < 0.05)；3组之间的桡骨高度、关节活动度(背伸、掌屈、桡偏、尺偏)差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表5，6。

2.8 并发症发生情况及疗效满意度 克氏针辅助外固定架组发生并发症3例(9%)，其中交感神经反应性骨萎缩2例，钉道感染1例。外固定架组发生并发症2例(10%)，其中正中神经卡压1例，钉道感染1例。钢板内固定组发生并发症12例(30%)，分别为肌腱损伤5例，神经损伤5例，复杂区域疼痛综合征2例。钢板内固定组并发症发生率高于其他2组(P < 0.05)，而克氏针辅助外固定架组与外固定架组的并发症发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。3组患者的满意度评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表7。

2.9 植入物与宿主的生物相容性 3种植入物生物相容性良好，内植物可长期保留体内。3组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性分析。

1.2 时间及地点 于2016年1月至2017年12月在海南省人民医院完成。

1.3 材料 各种植入物的材料学特征见表1。

1.4 对象 回顾性分析2016年1月至2017年12月海南省人民医院收治的C型桡骨远端骨折患者的临床资料。

纳入标准：CT扫描确诊为C型桡骨远端骨折；符合2013年美国骨科医师协会(AAOS)发布的桡骨远端骨折治疗指南中建议的手术指征^[12-13]；单侧骨折。

排除标准：年龄>70岁或年龄<18岁；合并尺骨骨折；开放性骨折；病理性骨折；其他骨科疾病。

共收集符合上述标准的C型桡骨远端骨折患者125例，除32例失访患者外，其余93例患者完成随访。其中32例患者接受克氏针辅助外固定架固定治疗(克氏针辅助外固定架组)，21例患者接受外固定架固定治疗(外固定架组)，40例患者接受掌侧入路钢板内固定治疗(钢板内固定组)。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。患者术后均进行正规功能训练，采用门诊复查的方式对患者进行为期12个月的随访。

克氏针辅助外固定架组中，男23例，女9例；年龄23-65岁，平均(46.42±5.23)岁；骨折部位：左腕17例，右腕15例；AO分型：C1型16例，C2型10例，C3型6例；跌倒伤18例，高处坠落伤9例，车祸伤5例。

外固定架组中，男15例，女6例；年龄26-63岁，平均(48.41±5.90)岁；骨折部位：左腕12例，右腕9例；AO分型：C1型11例，C2型6例，C3型4例；跌倒伤11例，高处坠落伤6例，铁棍击打伤4例。

钢板内固定组中，男27例，女13例；年龄24-67岁，平均(47.67±6.21)岁；骨折部位：左腕22例，右腕18例；AO分型：C1型25例，C2型12例，C3型3例；跌倒伤19例，高处坠落伤8例，车祸伤6例，铁棍击打伤7例。

3组患者的基本资料，如性别、年龄、骨折部位、AO分型等比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 不同固定术式 3组患者均由同一组人员参照《实用骨科学(第4版)》进行规范操作^[6]，分别进行外固定架固定、克氏针辅助外固定架固定和掌侧入路钢板内固定治疗。

1.5.2 术后处理术后3-5 d为肿胀期，早期应抬高患肢，必要时可进行冰敷。克氏针辅助外固定架组和外固定架组患者术后第2天开始进行患肢功能锻炼，定期复查，拆除固定架后，进行腕关节的屈伸和旋转锻炼。钢板内固定组患者术后采用掌侧石膏托固定腕关节2-4周，术后第2天开始患肢手指及肩肘等关节的屈伸锻炼，拔除引流管后进行适度的主动腕关节锻炼，或从拆除切口缝线后，进行前臂的旋转及腕关节的环转锻炼。

1.6 主要观察指标

1.6.1 一般情况比较3组手术时间、住院时间、骨折愈合时间。

1.6.2 腕关节功能术后6，12个月采用腕关节功能Cooney评分评估患者腕关节功能^[14]，判定标准如下：优90-100分，良80-89分，可65-79分，差<65分。

1.6.3 骨折复位质量术后12个月摄正位X射线片评定骨折复位质量，包括掌倾角、尺偏角、桡骨高度、关节活动度(背伸、掌屈、桡偏、尺偏)。

1.6.4 并发症术后12个月比较3组并发症发生情况，包括交感神经反应性骨萎缩、钉道感染、正中神经卡压、肌腱损伤、神经损伤、复杂区域疼痛综合征等。

1.6.5 患者治疗效果满意度术后12个月采用自制的调查问卷对患者治疗效果的满意度进行调查，满意度评分总分为10分，分数越高代表越满意。

1.7 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料以x(_)±s表示，多组间的比较采用方差分析，两两比较为LSD-t 检验。计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验。P < 0.05即表示差异有显著性意义。

讨论

骨折周围软组织的牵拉，易导致骨折块发生移位，造成愈合后畸形，如C型桡骨远端骨折患者，若复位不佳，愈合后可能会出现“餐叉手”“枪刺手”等畸形^[15]。此外，腕关节功能受限、疼痛等是C型桡骨远端骨折患者的常见后遗症^[16]，因此早期予以合理的治疗对恢复患者正常腕关节功能、改善患者预后具有积极的意义^[17-18]。临床上，与固定器材的材质相比，科学合理地选择固定术式、固定位置显得更为重要^[19-20]。目前，手术治疗是C型桡骨远端骨折的主要治疗方法，手术固定术分为外固定和内固定两大类，其中外固定术根据是否采用克氏针，可分为克氏针辅助外固定架固定、外固定架固定，而常见内固定术式有掌侧Henry入路、背侧入路的切开复位内固定^[21-22]。

外固定架固定术操作简单、手术暴露少，闭合复位后，骨折两端正常软组织经牵拉后，能够提供张力、牵引力，可维持复位并防止骨折再移位^[23]。外固定架固定术还具有创伤小、切口小等优点，无需剥离骨折端的软组织，对骨膜几乎无影响，并保留血运，有利于骨折愈合^[24]。此外外固定架固定术无需二次手术取出内固定物，患者术后耐受性好，可改善患者预后^[25-26]，在幼儿或老年等耐受性差、免疫力低等特殊患病群体中具有较高的临床应用价值。但是，外固定架固定术的复位稳固性较差^[27]，存在明显的缺点，如若护理不到位，易造成钉道感染^[28]，此次研究中克氏针辅助外固定架组、外固定架组各有1例患者出现钉道感染。外固定架需在腕关节处于强迫体才能稳定骨折端，致使患者术后比较痛苦，此次研究中外固定架组有1例患者出现正中神经卡压症状，但调整腕关节在功能位后，并发症症状消失。外固定架术后需长期制动，导致患者不能较早进行功能锻炼，进而引起关节僵硬、活动度延迟恢复、交感神经骨萎缩等不良反应，此次研究中克氏针辅助外固定架组有2例患者出现交感神经反应性骨萎缩症状。

复位困难的患者可采用克氏针辅助外固定架固定，克氏针作为有限内固定，可辅助增强骨折端稳定，降低其移位的可能性，减少创伤面积，改善患者关节面形态，有效维持复位桡骨高度，有助于降低术后创伤性关节炎的发生率，利于患者愈合^[29-31]。

掌侧入路钢板内固定术可在直视下将骨折块进行最大限度地复位，确保其完整性，年轻患者选择掌侧入路钢板内固定固定术可获得满意的功能恢复，此外，钉板系统的把持力及稳定性均优于外固定架，更为牢固坚强，能有效固定骨折块，从而最大限度地恢复桡骨的长度、掌倾角以及尺偏角，具有固定牢固、术后能更早进行功能性锻炼等特点^[32]，对提高腕关节活动度、减少术后并发症如关节僵硬、肌腱粘连等具有积极作用。

近年来，掌侧入路钢板内固定被广泛应用于治疗桡骨远端骨折，其疗效也得到普遍认可，但掌侧入路钢板内固定对骨折端的周围软组织的损伤较大，如损伤周围血管神经，容易造成肌腱粘连等^[33]。Tarallo等^[34]的回顾性研究表明，高达22%-27%患者在掌侧钢板内固定的术后出现并发症，如深部伤口感染、复杂区域疼痛综合征等，其中伸肌腱损伤最为常见(约占50%)。此次研究中掌侧入路钢板内固定组患者发生肌腱损伤5例，神经损伤5例，复杂区域疼痛综合征2例。

3种固定术中，外固定架的机械力及其刚度能够预防肌肉收缩和外力诱发的骨折移位，有效对抗桡骨缩短，进一步控制了腕关节周围的稳定性，减少了并发症的发生^[35]。有研究认为，掌侧入路钢板内固定引起C型桡骨远端骨折患者术后并发症的主要原因是放置内固定时的技术问题^[36]，因此，深入进行生物力学研究，加强手术操作者的技能训练，可有效控制并发症的危险因素，降低术后并发症的发生率。此次研究中掌侧入路钢板内固定组的并发症发生率高于克氏针辅助外固定架组、外固定架组，与上述论述一致。

此次研究结果显示，克氏针辅助外固定架、外固定架与掌侧入路钢板内固定3种固定术，在治疗C型桡骨远端骨折中，患者的满意度评分均较高，取得了较为满意的临床疗效。克氏针辅助外固定架组、外固定架组的临床手术指标及康复进程，如手术时间、住院天数、骨折愈合时间均明显低于掌侧入路钢板内固定组，在急诊手术中应用广泛。

目前对于不同固定术之间康复病程、腕关节功能及骨折复位质量方面的比较，存在较大争议。Jeudy等^[37]发现，开放复位内固定治疗桡骨远端严重撞击骨折的患者恢复正常活动的速度比外固定治疗的患者快。此次研究中，掌侧入路钢板内固定组的术后6个月的优良率高于克氏针辅助外固定架组、外固定架组，这与Estrella等^[38]的研究结论一致，提示掌侧入路钢板内固定术后短期恢复效率高，在早期恢复患者腕功能方面具有较大优势。此次研究中，术后12个月的X射线检测结果显示，掌侧入路钢板内固定组患者的掌倾角、尺偏角大于克氏针辅助外固定架组、外固定架组，且克氏针辅助外固定架组的掌倾角、尺偏角大于外固定架组，表明克氏针及掌侧入路钢板内的固定效果可靠，可较为满意的恢复桡骨远端的正常形态。而Kumbaraci等^[39]的研究结果显示，外固定和掌侧钢板内固定对C型桡骨远端骨折患者的尺偏角、掌倾角无明显差异，但外固定的腕关节优良率高于掌侧钢板内固定。这与此次研究结果存在差异，可能是由于研究样本量较小，后期将继续增大样本量，提高研究结论的可靠性。

此次研究结果表明，3种固定术式治疗C型桡骨远端骨折的临床疗效均较满意，其中克氏针辅助外固定架、外固定架在治疗粉碎性严重及软组织条件差等方面具有较大优势，且具有手术时间短、愈合时间短、并发症发生率低的特点，而掌侧入路钢板内固定具有术后早期优良率高、骨折复位质量高的优点，已成为治疗此类骨折的主要治疗方式^[40]。目前，国内研究者大多比较2种不同固定术式的疗效差异，此次研究提供了3种不同固定数值之间的康复进程、腕关节功能及骨折复位质量的差异，为临床医师选择更契合患者实际病情的固定术式，提供更大的选择空间和科学依据。

综上所述，临床医师在制定C型桡骨远端骨折的治疗方案时，应全面考虑患者骨折类型、软组织情况、患者本身意愿和经济条件等因素，选择最佳固定术式，为患者获得理想的远期预后效果提供条件。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程