金属植入物固定与修复新鲜不稳定型桡骨远端骨折合并腕舟状骨骨折：半年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.008

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

桡骨远端骨折及腕舟状骨骨折发生机制：就单一桡骨远端骨折机制来讲，是传导的应力作用于桡骨远端，在其松质骨和皮质骨交界的薄弱部位发生骨折；而舟骨骨折是非生理性的腕过伸及尺偏，使舟骨发生旋转，并且在此位置，舟状骨背侧，嵌在桡骨边缘，加上桡骨远端关节面边缘及大多角骨嵌压作用，遂发生骨折。

桡骨远端锁定加压钛板：由锁定钛板和锁定加压螺钉组成，螺钉为固定角度螺钉，其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使置入的螺钉不容易疲劳断裂。

背景：桡骨远端骨折与舟状骨骨折临床愈合时间以及所采用的石膏外固定体位、固定时间均有所不同，当两种骨折同时出现时，无法选择固定体位及确定固定时间。同时对桡骨远端骨折及腕舟状骨骨折行一期内固定修复治疗能够获得良好功能。

目的：回顾性分析新鲜不稳定型桡骨远端合并舟状骨骨折行锁定加压钛板及Herbert钉置入内固定的修复效果。

方法：2011年11月至2014年6月山西大医院共收治新鲜不稳定型桡骨远端骨折合并舟状骨骨折获得完整随访患者共12例，均采用桡骨远端切开复位锁定加压钛板内固定，舟状骨切开复位或经皮Herbert钉内固定治疗。随访期间观察骨折愈合情况，治疗后6个月采用改良McBride评分对腕关节功能进行评定，测量掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后活动度及握力，X射线片下测量桡骨远端短缩情况(桡尺骨茎突高度差)以及尺偏角和掌倾角的角度，分别进行健侧与患侧对比。

结果与结论：①12例患者均得到完整随访，时间6-24个月。②桡骨远端及舟状骨骨折全部愈合，桡骨远端愈合时间6-12周，平均7周；舟状骨骨折愈合时间3-6个月，平均4.2个月。③腕关节功能评分采用改良的McBride评分标准，治疗后6个月时进行评定，其中优5例，良6例，可1例，优良率为92%。④患者腕关节健侧与患侧掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后活动度及握力，掌倾角、尺偏角、桡尺骨茎突高度差，以及改良Mcbide评分对比，差异均无显著性意义(P > 0.05)。⑤2例正中神经损伤患者经过术后探查减压后均于6个月内恢复。无感染、背侧肌腱激惹症状、腕管综合征、内固定失效等并发症发生。⑥提示新鲜不稳定型桡骨远端骨折合并舟状骨骨折行桡骨远端切开复位锁定加压钛板内固定，舟状骨切开复位或经皮Herbert钉内固定修复，具有内固定可靠、骨折愈合率高、腕关节功能恢复好等优点，修复效果满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-2753-2106 (吴斗)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 桡骨远端骨折, 舟状骨骨折, 手术治疗, 锁定加压钛板, Herbert钉, 骨折愈合, 腕关节功能

Abstract:

BACKGROUND: Healing time and plaster used in fixed position and fixed time are different between distal radius fractures and scaphoid fracture. When both fractures occur simultaneously, you cannot choose a fixed position and determine a fixed time. One-stage internal fixation for the distal radial fractures and scaphoid fractures simultaneously can obtain a good function.
OBJECTIVE: To retrospectively analyze the effects of titanium locking compression plate and Herbert screw fixation for fresh unstable distal radial fractures with scaphoid fracture.
METHODS: A total of 12 patients with fresh unstable distal radial fractures combined with scaphoid fracture were treated in the Shanxi Dayi Hospital from November 2011 to June 2014. All cases received open reduction and locking compression plate fixation of the distal radius, open reduction of scaphoid fracture or percutaneous Herbert screw fixation. Fracture healing was observed during follow-up. At 6 months after treatment, wrist joint function was evaluated with modified McBride score. Range of motion of palmar flexion, dorsiflexion, ulnar deviation, radial deviation, pronation and supination and grip strength were measured. The distal radial shortening (difference in height of styloid process of radius and ulna), and angles of ulnar deviation and palmar tilt were measured with X-ray films. The data of healthy side and affected side were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) 12 cases were followed up for 6-24 months. (2) The distal radius and scaphoid fractures healed. The healing time of distal radius was 6-12 weeks, with an average of seven weeks. Healing time of scaphoid fracture was 3-6 months, with an average of 4.2 months. (3) Wrist score was evaluated using modified McBride scoring criteria at 6 months after treatment. There were excellent in 5 cases, good in 6 cases, and average in 1 case, with the excellent and good rate of 92%. (4) No significant difference in range of motion of palmar flexion, dorsiflexion, ulnar deviation, radial deviation, pronation and supination and grip strength, angles of ulnar deviation and palmar tilt, difference in height of styloid process of radius and ulna and modified McBride score was detected between healthy side and affected side (P > 0.05). (5) The median nerve injury in two patients was recovered within 6 months after postoperative exploration decompression. No complications appeared, such as infection, dorsal muscle tendon irritation symptoms, carpal tunnel syndrome, and internal fixation failure. (6) These findings confirm that fresh unstable distal radial fractures with scaphoid fractures can be treated with open reduction of the distal radius and locking plate fixation, open reduction of scaphoid bone or percutaneous Herbert screw fixation, with reliable fixation, high fracture healing rate, and good wrist function recovery rate; the repair effect is satisfactory.

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入观察对象12例，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 随访结果本组12例均得到完整随访，时间6-24个月，桡骨远端及舟状骨骨折全部愈合，愈合率100%。桡骨远端愈合时间6-12周，平均为7周；腕骨骨折愈合时间3-6个月，平均为4.2个月。

2.3 患侧与健侧腕部功能对比见表1。

由表1可见，测量12例患者双侧腕关节活动度发现：①患者健侧腕关节的掌屈活动度与患侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，患侧腕关节掌屈活动无显著受限。②健侧腕关节的背伸角度与患侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，患侧腕关节背伸活动无显著受限。③健侧腕关节的尺偏活动度与患侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，健侧与患侧腕关节尺偏活动无显著受限。④健侧腕关节的桡偏活动度与患侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，健侧与患侧腕关节桡偏活动无明显受限。⑤健侧腕关节的旋前活动度与患侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，患侧腕关节旋前活动无显著受限。⑥健侧腕关节的旋后活动度与患侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，患侧腕关节旋后活动无显著受限。⑦健侧握力与患侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)，患侧腕关节握力无显著下降。

2.4 患侧与健侧X射线测量结果对比见表2。

由表2可见，测量12例患者双侧腕关节的正位X射线下尺偏角、桡尺骨茎突高度差、X射线下侧位掌倾角发现：①患者健侧腕关节的尺偏角与患侧相比，差异无显著性意义(P=0.098)。②健侧腕关节的掌倾角度与患侧相比，差异无显著性意义(P=0.075)。③健侧腕关节的桡骨茎突与尺骨茎突高度差与患侧相比，差异无显著性意义(P=0.394)。

2.5 患侧与健侧Mcbride评分对比见表3。

由表3可见，治疗后6个月分别对12例患者进行腕关节Mcbride评分^[5]，行对照配对t 检验，患侧与健侧相比，差异无显著性意义(P=0.067)。同时对患侧进行优良率评定，其中优5例，良6例，可1例，优良率为92%。

2.6 典型病例男性患者，28岁，车祸伤致左腕部不稳定型桡骨远端骨折合并舟状骨骨折，入院后行左桡骨远端骨折桡骨远端掌侧锁定加压钛板固定，腕舟状骨骨折行切开复位Herbert螺钉内固定，治疗后1，3，6个月随访，治疗后6个月上述两处骨折骨性愈合；同时对腕关节健侧与患侧掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后、握力进行测量，X射线下掌倾角、尺偏角、桡尺骨茎突高度差测量，并对该患者患侧与健侧进行改良Mcbide评分评估，进行配对t 检验，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见图1。

2.7 不良事件 2例正中神经损伤患者经过术中探查减压后均于治疗后6个月内恢复。12例患者均未发生感染、背侧肌腱激惹症状、腕管综合征、内固定失效等并发症。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点于2011年11月至2014年6月在山西大医院创伤骨科完成。

1.3 对象本组12例，男9例，女3例；年龄18-55岁，平均33岁；左侧5例，右侧7例；致伤原因：车祸伤6例，高坠伤3例，跌倒3例。12例均为闭合性骨折，骨折类型：桡骨远端骨折，按AO分型，A3型3例，B2型1例，B3型3例，C1型3例，C2型2例。舟状骨骨折，按骨折部位分类，远端1/3骨折2例，腰部骨折10例。Herbert分类^[4]：12例均为Ⅱ型b(新鲜不稳定型腰部骨折)。12例中合并正中神经损伤2例。

纳入标准：①年满18岁以上的，骨骺已闭合的。②有明显的外伤史，桡骨远端骨折AO分型，均为A3-C2型骨折，骨折需要闭合或切开复位的，舟骨骨折Herbert分型均为Ⅱb型(新鲜不稳定型腰部骨折)。③闭合性骨折。④随访时间均大于6个月。⑤健侧腕关节活动及功能均正常。⑥诊断明确，经X射线、CT证实，均行手术治疗。⑦患侧术前无外伤史及功能障碍。⑧签署同意书，自愿加入该项研究并同意配合术后随访。

排除标准：①未满18周岁，骨骺未闭合或年龄> 80岁严重骨质疏松。②桡骨远端软组织损伤严重或开放性骨折，不适合1期行骨折内固定手术。③合并除舟骨骨折以外其他腕骨骨折。④随访时间小于6个月的。⑤合并有严重的内科疾病，无法耐受麻醉的。⑥患者患侧、健侧有外伤史并遗留腕关节功能障碍或患有严重的风湿、类风湿、通风或陈旧性损伤遗留后遗症，影响腕关节活动的。⑦因各种原因拒绝手术治疗的，拒绝入组。

1.4 材料文中所使用的桡骨远端锁定加压钛板由厦门大博颖精医疗器械有限公司提供，由锁定钛板和锁定加压螺钉组成，螺钉为固定角度螺钉，其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使置入的螺钉不容易疲劳断裂。

文中所使用的Herbert螺钉由江苏双羊医疗器械公司提供，其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应。

1.5 方法

1.5.1 治疗前准备 8例行急诊手术治疗，4例行择期手术治疗，术前应用冷敷及石膏托外固定，抬高患肢及消肿药物治疗，伤后至手术时间3 h-5 d，平均25 h。

1.5.2 修复方法均采用臂丛麻醉，患者仰卧于术台，患肢外展于手术台上，舟状骨及桡骨远端均采用切开复位者手术切开采用腕部掌侧Henry入路，自舟骨结节为拐点向远端第一掌骨方向延长1 cm，向近端沿桡侧腕屈肌外侧向近段延长5 cm，切开皮肤皮下组织，在桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间进入，注意保护外侧的桡动静脉及内侧掌长肌腱下方的正中神经，在能够显露桡骨远端骨折不影响复位同时尽量少的部分切开旋前方肌在桡骨上的附丽处(桡骨附丽处留3 mm旋前方肌残端，以备术后缝合修复旋前方肌)，锐性剥离后拉钩牵向内侧，推开骨膜及切开腕关节囊后可见桡骨远端掌侧骨折情况；先行桡骨远端牵引复位，必要时克氏针辅助临时固定(作者复位经验：如遇到背侧粉碎，骨片翘起，闭合复位不佳，可行透视下牵引克氏针在背侧经皮顶压协助复位，均能得到很好的复位。但克氏针注意不要损伤背侧伸肌腱)，置入桡骨远端掌侧解剖锁定加压钛板，位置良好后分别在近端及远端打入一至两枚锁定螺钉固定，该钛板远端为双排设计，共7孔，可任选3-5孔固定，以保证骨折复位固定后的稳定性。再行舟状骨复位，舟状骨沿舟骨结节向第一掌骨方向切开关节囊后可见舟状骨掌侧全貌，1枚导针沿舟骨纵轴方向打入导针，C型臂透视下观察正侧位导针位置及桡骨远端骨折复位情况及钛板螺钉位置，如均正常再打入桡骨远端其他固定螺钉及Herbert螺钉，这样可使患者及术者减少X射线暴露时间。选择合适长度的Herbert螺钉，长度过短固定不牢固，甚至固定失败，过长突出关节面增加创伤性关节炎风险，严重造成超关节固定。有正中神经损伤患者，均为桡骨近端骨折断端掌侧移位损伤，术中探查骨折复位后卡压均解除。4例Ⅱ型b骨折(新鲜不稳定型腰部骨折)移位< 1 mm骨折，均采用缩短手术切口，透视下自掌侧舟骨结节处经皮穿针固定后沿导针置入Herbert螺钉。术后严密缝合桡腕关节掌侧关节囊，囊外置负压引流管，逐层缝合至皮肤。作者有以下几点经验与大家共享：①对于舟状骨，进针点为舟骨结节，方向与第一掌骨外展位平行方向置入导针成功率将明显提高。②放入桡骨远端钛板一定要反复确定位置精准正确，因该钛板为角度螺钉，位置偏远端螺钉会进入关节，位置偏近端螺钉无法准确置入软骨下骨内。③打入桡骨远端关节面软骨下骨螺钉时，可用测深尺探查四壁确定没有突破关节面，选择比实际深度短2.0-3.0 mm螺钉，防止突破对侧皮质，摩擦伸肌腱引起伸肌腱术后断裂。④电转转孔过程中，远端贴近关节面处尽量不要突破对侧皮质或突破即停，防止转头损伤对侧贴近骨面伸肌腱。

1.5.3 修复后处理修复术后均常规应用抗生素预防感染24-48 h。术后不进行外固定，麻醉过后行手指及肩肘关节主动功能锻练。治疗后2周内在手术医生指导下行主动腕关节适度屈伸活动以锻炼腕关节屈伸活动度，同时嘱患者用力握拳，以锻炼指间关节和掌指关节活动及锻炼前臂肌肉的主动收缩。如老年人同时强调活动肩关节活动的重要性，早期活动肩关节。2周后在康复医师指导下在屈伸活动的同时加前臂旋转功能锻练及桡偏尺偏锻炼。锻炼要注意循序渐进，幅度要从小到大，防止锻炼过程中复位骨折断端再次错位。术后2周拆线。治疗后6个月内每个月来院复查1次，以便手术医师能够定时监测骨折部位对位情况，内固定物有无松动，骨折部位愈合情况以及腕关节各角度活动范围的锻炼进展情况。

1.6 主要观察指标

1.6.1 腕关节功能评分治疗后6个月采用改良的McBride评分对腕关节功能进行评定^[5]。评估标准：优0-2分，良3-8分，可9-20分，差21分以上。

1.6.2 骨折愈合情况评估标准为局部无压痛及叩击痛，无反常活动；X射线片提示骨折断端有连续性骨痂通过，骨折线模糊不清。

1.6.3 腕关节健侧与患侧掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前、旋后、握力测量由于存在右利患者右手握力普遍较左侧偏大的误差问题，对于握力测量本组采用了以下方法进行矫正来消除误差，以力求研究的客观性。谭军等^[6]曾对50位不同职业、年龄在18-60 岁正常志愿者的握力进行了研究，发现成人优势手的握力要大于非优势手，尤其对右手优势者，优势手的握力要明显大于非优势手(约高出10%)，而对于左手优势者，优势手的握力稍微高于非优势手。所以此次研究中在评价患肢握力时，讨论术后患侧握力恢复情况，以健侧握力为参考的前提下，需要考虑到优势手别的影响。本组对于右利者，右手的握力比左手高约10%，而对于左利者，握力则100%参考健侧。临床常用Jammar液压握力计测量握力^[7]，单位为kg。对握力进行测量时，所有人员采用坐位，屈肘90°，前臂处于中立位的最大握力。同时对双手的握力进行测量，分别测量3次，每次间隔1 min，取3次测量中的最高值。在右利患者中，取右侧90%与左侧进行对比。而对于左利患者中，取右侧100%与左侧对比，观察健侧与患侧有无差异。

1.6.4 随访包括症状、腕关节活动范围、握力、治疗后6个月X射线片下桡骨远端短缩情况(桡尺骨茎突高度差)以及尺偏角和掌倾角的角度测量等，分别进行健侧与患侧对比性研究。

1.7 统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料如服从正态分布则采用x(_)±s描述，如不服从正态分布采用中位数(或四分位数间距)描述，使用两样本配对t 检验对治疗后组间计量资料进行比较(若不服从正态分布用秩和检验)。P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 桡骨远端及腕舟状骨的解剖特点

3.1.1 腕舟状骨的形态、比邻及血供腕舟状骨因外形像船而得名，其外形不规则，中部粗糙的凹陷部较细，称为腰部。近端与桡侧为向近端突起的弧形关节面，与桡骨远端关节面相比邻，远端分成大小2个关节面，分别与大多角骨和小多角骨相关节，尺侧分为上下2个关节面，上部较小的呈半月形的与月骨相关节，下部较大的向后上方凹陷的关节面与头状骨相关节；腰部解剖结构较细，薄弱，再加之直接受到桡骨茎突的直接撞击，因此腰部骨发生率最高。腕舟状骨的血供主要来自桡动脉，其滋养动脉只在骨膜覆盖的部位进入骨内，可分为背侧组和掌侧组。背侧组有3-5支，口径粗，从背侧嵴(舟骨腰部的背侧)的远侧、桡腕背侧韧带附着处入骨，供应整个腕舟状骨的近侧70%-80%。掌侧组有一至两支，口径细，从舟骨结节的外侧和掌侧，多经腕桡侧副韧带附着处入骨，供应腕舟状骨的远侧20%-30%，常局限于结节部和远端。背侧组和掌侧组的分支在骨内互相吻合，并在骨膜下和软骨下形成血管弓。腕舟状骨的腰部骨折时容易损伤滋养血管，所以腰部骨折容易发生骨不愈合^[8]。

3.1.2 桡骨远端的形态及比邻桡骨远端呈四边形，分别为掌、背、尺、桡4个面，掌侧面桡骨远端增宽部分与桡骨干连成一光滑的弧形表面，有旋前方肌附着。背侧面稍突，有明显的Lister结节和3条沟，前臂伸肌腱由此通过，沟的纵嵴为背侧韧带附着点。桡侧面较为粗糙，向远端延伸，形成椎状突起，称为桡骨茎突，桡骨茎突基底有肱桡肌附着，远端有桡侧副韧带附着。尺侧面呈半圆形凹面，称为桡骨尺切迹，与尺骨小头形成下尺桡关节，切迹的远端为三角纤维软骨盘附着，桡骨远端关节面分别有舟骨窝和月骨窝关节面，分别与舟骨和月骨形成桡舟关节和桡月关节。同时向掌侧倾斜10°-15°，向尺侧倾斜20°-25°^[9]。

3.2 对桡骨远端骨折合并同侧腕舟状骨骨折的认识桡骨远端骨折居腕部骨折第1位，而腕舟状骨骨折仅次于桡骨远端骨折居腕部骨折的第2位，桡骨远端骨折合并同侧腕舟状骨骨折发生率远较单一桡骨远端骨折或腕舟状骨骨折发生率低，但发生率低不代表不去重视，已有的研究表明，桡骨远端骨折可以合并各种类型的腕骨骨折，发生率约为7%^[10]，其中以合并舟状骨骨折最常见，发生率约占腕骨骨折的79%。另有统计，所有桡骨远端骨折患者中有1%-4%合并舟状骨骨折^[11-13]。由此可见，虽然发生率低，但由于桡骨远端骨折数量大，所以并不少见，但事实上，由于腕骨为不规则骨，加上常规的X射线片检查对于无移位骨折的局限性又注定了腕骨骨折容易漏诊误诊。临床医生往往只注重骨折较为明显的桡骨远端骨折，查体桡骨远端骨折体征较为明显，腕舟状骨骨折体征较少，均容易忽略腕舟状骨骨折的存在。以致造成腕骨骨折的漏诊。所以作者提倡，首先，临床医生应加强对桡骨远端骨折合并腕舟状骨骨折的认识，提高警惕。其次，对于可疑的腕舟状骨骨折的病例如条件允许，尽可能做腕部CT平扫重建以提高诊断的准确性，减少漏诊及医疗纠纷的发生，从而正确指导进一步的治疗。对于桡骨远端不稳定型骨折，贡小英等^[14]将Cooney^[15]和Knirk等^[16]描述的桡骨远端不稳定骨折的特点综合为：①桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎，关节面移位大于2 mm。②掌倾角向背侧倾斜超过20°-25°。③桡骨短缩大于5 mm。④复位后不稳定，易发生再移位。此类不稳定桡骨远端骨折，多因较严重的暴力损伤所致，中青年为高发人群，多数累及关节面，同时合并有轴向移位和掌倾角、尺偏角的改变，手法难以复位，即使复位后单纯用石膏固定也难以维持其稳定性，容易出现桡骨远端短缩、成角、关节面不平整，继发创伤性关节炎，引起畸形、疼痛和腕关节功能障碍^[17]。本组中75%患者为高坠伤和车祸伤等高能量损伤所致，AO分型以A3-C型为主，平均年龄33岁，也证实了上述观点。

3.3 桡骨远端骨折及腕舟状骨骨折发生机制 Frykman的新鲜尸体静力学和动力学实验证明，腕背伸角度的大小与所需之载荷力有关，背伸角度愈小，则造成骨折所需之载荷力愈小，反之亦然。腕背伸小于40°时，实验产生的是前臂远端骨折；而腕背伸大于90°时，多产生腕骨骨折。就单一桡骨远端骨折机制来讲，是传导的应力作用于桡骨远端，在其松质骨和皮质骨交界的薄弱部位发生骨折^[17]；而舟骨骨折是非生理性的腕过伸及尺偏，使舟骨发生旋转，并且在此位置，舟状骨背侧，嵌在桡骨边缘，加上桡骨远端关节面边缘及大多角骨嵌压作用，遂发生骨折^[18]。作者认为基于上诉发生机制，当车祸或高坠伤发生时，因手掌先着地，腕背伸小于40°时，先发生桡骨远端骨折，霎时惯性随着身体的向前，腕关节背伸角度增大直至大于90°，特别是桡骨远端B型骨折，残余暴力经桡骨远端传导至舟骨，导致合并性舟状骨骨折。

3.4 对修复方法的困惑目前单一的桡骨远端骨折或腕舟状骨骨折大多数临床医师治疗方法仍主要采用手法复位石膏外固定为主，但当桡骨远端与腕舟状骨骨折同时发生时，由于桡骨远端骨折与舟状骨骨折临床愈合时间以及所采用的石膏外固定体位、固定时间均有所不同，如后期功能锻练时单方面强调桡骨远端骨折而忽略了腕骨骨折的存在过早地开始功能锻炼，势必引起腕骨骨不愈合的发生。如果单方面过多的强调腕舟状骨骨折，行石膏管型固定腕关节于功能位3个月甚至是更长的时间，势必引起腕关节屈伸活动及旋转僵硬，引起腕关节功能障碍，所以两种骨折同侧同时出现时，往往容易使临床医师顾此失彼，处于进退两难的境地。目前对于不同类型的桡骨远端骨折有不同的治疗方式，随着治疗理念的改变以及掌侧锁定钢板的广泛应用，越来越多的医生倾向于选择手术以期获得骨折的坚强固定和早期功能锻炼^[19-22]。据于金河等^[23]报道，桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素之一，当桡骨短缩大于4 mm以上，接触位置、接触应力有显著变化，改变腕关节负荷传导，造成关节软骨的退行性变，同时影响腕关节稳定。建议对急诊病例应尽力解剖复位；当桡骨短缩大于 4 mm以上时，应予矫正。本组采用锁定钢板远端两排锁定螺钉可以任意选择，锁定螺钉横向排列，可以形成类似栅栏状对远端关节面起到支撑作用，在得到坚强固定的同时能够有效地防止关节面的回缩，维持桡腕关节面的高度。本组病例术后患侧与健侧桡尺骨茎突差比较差异无显著性意义，桡骨骨折的解剖复位，有效地防止了桡骨远端因骨折复位不理想，短缩引起的腕关节不稳、关节软骨的退变以及尺骨与三角骨撞击的发生。对于腕舟状骨骨折，特别是不稳定型移位骨折以往保守治疗后发生骨不连者高达46%-55%^[24]。为了提高愈合率，减少骨不愈合诸多并发症的发生，国内也陆续有报道采用Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折和骨不连^[25]，并取的了良好的效果，新鲜的腕舟状骨骨折行Herbert螺钉经皮或切开复位内固定后，达到骨折断端的解剖复位同时得到骨折断端的坚强内固定，断端得到有效地加压，既保持了骨折断端的稳定，又提高了骨折的愈合率。

3.5 对于修复入路的选择对于腕舟状骨的修复入路选择，有文献报道，自1984年Herber螺钉临床应用以来，舟骨骨折螺钉内固定大多采用掌侧入路，背侧入路仅被应用于舟骨近侧1/3骨折的病例^[26]。Botte等^[27]比较了掌、背侧入路手术对舟骨血运的影响，认为掌侧入路对舟骨血供影响较小。本文均采用腕掌侧切口，术后未发现舟骨不愈合或骨坏死，也说明该切口具有优越性。

桡骨远端骨折一般也是掌侧和背侧两种手术修复入路。对于背侧入路，由于桡骨远端背侧骨皮质在应力下往往发生粉碎、压缩，因此复位标志不清，并且由于桡骨远端背侧骨面不平坦不利于钢板贴附，增加钢板塑形难度，往往需要切除Lister结节^[28]。此外，背侧入路需破坏桡骨远端背侧伸肌腱的腱鞘，术后易导致肌腱粘连，肌健在钢板上滑动容易引起肌腱磨损、断裂；背侧入路切口较易损伤桡浅神经。大部分医师对于桡骨远端骨折更倾向于掌侧入路，原因有以下5点：①桡骨远端的掌侧骨床比较平坦，经掌侧入路更容易将钢板贴附于桡骨的掌侧面。②符合张力侧固定的原则。③自桡动静脉与桡侧腕屈肌间进入，容易避开正中神经，并暴露保护桡动静脉。④软组织较厚，不容出现因皮肤软组织愈合不良引起肌腱及内固定物外露。⑤同时行腕舟状骨骨折切开复位掌侧内固定，只需在桡骨远端掌侧切口稍向舟骨结节方向少量延长切口即可达到腕舟状骨掌侧的全部显露，副损伤及切口均较小。

3.6 本组病例的研究意义目前关于单一桡骨远端骨折或单一舟状骨骨折的治疗方法及疗效的文章报道较多，而国内关于不稳定型桡骨远端骨折合并舟状骨骨折治疗方法及疗效相关报道较少，治疗方法目前没有形成统一标准，而治疗效果，目前多数临床报道疗效及差别较大，从诊断到治疗及后期功能锻练没有形成统一的治疗指南。国内曾报道应用空心钉结合外固定架治疗桡骨远端骨折合并腕舟状骨骨折，并取得89.2%的优良率，但该方法仍需要外固定6周后拆除外固定架再进行功能锻练。相关报道均为疗效分析，没有严格的统计学数据及相关的分析作为支持依据。因此，需要临床工作者继续研究。本组的12例病例均在伤后3 h-5 d内行手术治疗，在早期手术切开解除腕关节囊血肿，减轻血肿引起的囊内压增高对于舟骨周围血运影响的前提下，使桡骨远端及舟状骨早期得到骨折断端的解剖复位，坚强的内固定，为早期功能锻练打下了基础，本组病例均在术后麻醉过后行手指及肩肘关节主动功能锻练。术后1周在医生指导下行主动腕关节屈伸活动，2周后屈伸活动的同时加前臂旋转功能锻练。有效地防止了早期关节囊及肌腱粘连，关节僵硬的发生。而切开骨折部位理想的复位可以使桡骨远端及桡腕关节面达到解剖复位，有效的预防了腕部晚期创伤性关节炎的发生。有研究表明，无移位的桡骨远端骨折创伤性关节炎的发生率为11%；而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%。有学者发现复位后关节面移位2 mm以内的患者创伤性骨关节炎发生率仅为11%，反之则达91%。本组研究得到了腕关节功能90%以上的优良率，而早期的功能锻炼在降低了关节僵硬等并发症的同时并没有增加骨折的不愈合率，相反，切开复位使桡骨远端骨折断端、桡腕关节面及舟状骨骨折断端均达到解剖复位，Herbert钉有效的断端加压作用达到了坚强内固定，桡骨远端的锁定螺钉横向排布，起到了栅栏作用，有效地防止了桡骨骨折远端的回缩，使螺钉、钛板与桡骨远端形成了一体化，确保了骨折断端的稳定性的同时，有效的防止了以往普通钢板早期活动容易退钉，骨折远端短缩，骨折错位，关节面不平整继发创伤性关节炎的问题，本研究在获得高优良率的同时也取得了骨折100%愈合率，获得了良好临床疗效，方法值得借鉴。但桡骨远端骨折合并舟骨骨折治疗复杂，修复方法较多，目前大部分的研究成果局限于小样本，本组同样由于样本数量的限制，要想得到完善、可靠、有说服力的证据，常需更大量的病例，本文仅提出自己的诊疗体会，希望为其他临床医师在工作中遇到此类骨折的治疗方面起到借鉴作用。

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