关节镜下TightRope固定与锁骨钩钢板固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1495

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (32): 5117-5125.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1495

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关节镜下TightRope固定与锁骨钩钢板固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的比较

吴程¹，夏亚卿²，王建吉¹，刘日光¹，范建楠¹

¹贵州医科大学附属医院运动医学科，贵州省贵阳市 550004；²盐城市大丰人民医院骨科，江苏省盐城市 224100

出版日期:2019-11-18 发布日期:2019-11-18
通讯作者: 范建楠，主任医师，硕士生导师，贵州医科大学附属医院运动医学科，贵州省贵阳市 550004
作者简介:吴程，男，1986年生，江苏省人，汉族，2011年苏州大学医学部毕业，硕士，主治医师。
基金资助:
贵州省科技计划项目(黔科合成果[2018]4613-7)，项目负责人：吴程

TightRope system versus clavicular hook plate in the treatment of Neer type II distal clavicle fractures using arthroscopy

Wu Cheng¹, Xia Yaqing², Wang Jianji¹, Liu Riguang¹, Fan Jiannan¹

¹Department of Sports Medicine, the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China; ²Department of Orthopedics, Dafeng People’s Hospital, Yancheng 224100, Jiangsu Province, China

Online:2019-11-18 Published:2019-11-18
Contact: Fan Jiannan, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Sports Medicine, the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China
About author:Wu Cheng, Master, Attending physician, Department of Sports Medicine, the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China
Supported by:
the Funded Project of Guiyang Science and Technology Bureau, No. QKHCG[2018]4613-7 (to WC)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

TightRope固定：由袢钢板、纽扣钢板、高强度不可吸收缝线组成。复位后在关节镜监视下，从锁骨向喙突基底部钻取4 mm骨道，引入TightRope系统，收紧缝线至合适张力。在不破坏损伤的喙锁的情况下，替代喙锁韧带的张力和稳定性作用，促进损伤的喙锁韧带的愈合。

锁骨钩钢板：锁骨远端骨折或脱位的锁骨复位后，通过肩锁关节间隙，将钩插入到肩峰下间隙，同时在锁骨远端置入配套螺钉进行固定。

摘要

背景：TightRope固定装置已被广泛用于治疗肩锁关节脱位。国外有少量文献报道将其应用到NeerⅡ型锁骨远端骨折，但缺乏其与传统锁骨钩钢板治疗方式的对比研究。

目的：观察并比较关节镜下TightRope固定与锁骨钩钢板固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的临床疗效。

方法：研究对象选自贵州医科大学附属医院2015年10月至2018年2月收治的26例NeerⅡ型锁骨远端骨折的患者。治疗组12例行关节镜下TightRope绊钢板内固定，对照组14例行锁骨钩钢板内固定。比较两组患者自入院至固定后1年内的围术期指标、疼痛评分、肩关节功能评分，影像学结果及不良反应发生情况。

结果与结论：TightRope固定组固定后6，12个月的牛津肩关节评分(OSS)、加州大学肩关节等级评分(UCLA)及Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)优于锁骨钩钢板组(P < 0.05)。TightRope固定组固定后3，6个月的肩关节前屈外展活动范围优于锁骨钩钢板组(P < 0.05)。TightRope固定组有1例固定后3个月复查提示有骨折端的愈合欠佳，固定后6个月复查示骨折愈合。锁骨钩钢板组有1例发生骨不连，2例有明显肩部疼痛，1例肩关节外展活动受限，去除内固定后均有缓解。结果显示，关节镜下TightRope固定作为一种微创手术更具优势，损伤小、疼痛轻、功能恢复更好，且不需二次手术取出内固定物，患者满意度高。临床试验方案于2019-05-15通过贵州医科大学附属医院临床试验伦理委员会批准(伦理批准号：2019伦申第226号)。

ORCID: 0000-0001-7951-3092(吴程)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 锁骨远端骨折, 喙锁韧带, 关节镜, 锁骨钩钢板, TightRope, 肩关节, 肩锁关节脱位, 微创手术, 内固定, 愈合

Abstract:

BACKGROUND: TightRope device has been widely used for acromioclavicular dislocation. Outside China, a few studies have reported that TightRope device is used for Neer type ll distal clavicle fractures. However, it is less reported in comparison with the traditional treatment of clavicular hook plate.

OBJECTIVE: To observe and compare the clinical results after the arthroscopic treatment using TightRope system and after open repair using clavicular hook plate in Neer type ll distal clavicle fractures.

METHODS: Between October 2015 and February 2018, 26 cases of Neer type ll distal clavicle fractures were admitted to this study in the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University. In the TightRope system group, 12 cases underwent arthroscopic treatment using TightRope system. In the clavicular hook plate group, 14 cases underwent open repair using clavicular hook plate. From hospitalization to 1 year after surgery, the perioperative indexes, pain scores, shoulder function scores, radiologic outcomes and complications were collected and compared between the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: The scores of the Oxford Shoulder Score, University of California at Los Angeles, and Constant-Murley Score were better in the TightRope system group than those in the clavicular hook plate group at 6 and 12 months postoperatively (P < 0.05). The range of forward flexion and abduction motion of the shoulder was significantly better in the TightRope system group than in the clavicular hook plate group at 3 and 6 months postoperatively (P < 0.05). One patient in the TightRope system group showed a poor healing of the fracture ends 3 months postoperatively. At 6 months postoperatively, the fracture was healed well. In the clavicular hook plate group, one elderly patient had nonunion; two patients had significant shoulder pain; and one patient had limited shoulder abduction. These complications alleviated gradually after removing the hook plate. These results demonstrated that the arthroscopic treatment using TightRope system is a minimally invasive surgical procedure, and characterized by minor wound, light pain, good functional recovery, and not requiring secondary surgery to remove internal implant, and high patient satisfaction. This study was approved by the Clinical Trial Ethics Committee, the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University on May 15, 2019 (approval number: 2019LS226).

Key words: distal clavicle fracture, coracoclavicle ligament, arthroscopy, clavicular hook plate, TightRope, shoulder, acromioclavicular dislocation, minimally invasive surgery, internal fixation, healing

中图分类号:

R459.9|R683|R318

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R459.9|R683|R318

吴程，夏亚卿，王建吉，刘日光，范建楠. 关节镜下TightRope固定与锁骨钩钢板固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(32): 5117-5125.

Wu Cheng, Xia Yaqing, Wang Jianji, Liu Riguang, Fan Jiannan. TightRope system versus clavicular hook plate in the treatment of Neer type II distal clavicle fractures using arthroscopy[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(32): 5117-5125.

图/表（结果） 7

2.1 受试者数量分析 纳入26例，均进入结果分析。试验流程图见图2。

2.2 患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、损伤侧别、受伤原因、骨折分型/伤后距手术天数、随访时间的差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.3 围术期相关资料比较 两组患者在手术时间、住院时间比较无显著性意义(P > 0.05)。TR组切口长度及术中出血量均小于CHP组(P < 0.05)，见表3。

2.4 各组患者疼痛情况 目测类比评分两组行组内比较，固定后各时间点均较前改善显著(P < 0.05)。TR组固定后5 d、6个月的目测类比评分低于CHP组(P < 0.05)；两组患者固定后6周及3，12个月的目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.5 各组患者肩关节功能评价 两组OSS、UCLA、CMS肩关节功能评分行组内比较，固定后各时间点均较前改善显著(P < 0.05)。TR组固定后6，12个月的3种肩关节功能评分优于CHP组(P < 0.05)。详见表5-7。

2.6 各组肩关节前屈外展活动度 肩关节前屈外展活动范围两组行组内比较，固定后各时间点均较前改善显著(P < 0.05)。TR组固定后3，6个月的肩关节前屈外展活动范围优于CHP组(P < 0.05)，见表8。

2.7 两组患者影像学结果 固定后12个月，TR组所有患者X射线及局部查体提示骨性愈合，骨折愈合率为100%(12/12)；固定后12个月CHP组中1例患者X射线检查提示骨不连，其余患者根据标准判定为骨折愈合，骨折愈合率为92.86%(13/14)，两组无差异显著性意义(P > 0.05)。两组患者典型的术前、固定后及固定后12个月骨性愈合的X射线片，详见图3，4。

2.8 不良反应 在随访期间均未出现肩锁关节脱位、应力性骨折、内固定物断裂、松动及切口感染等主要不良反应。CHP组中1例患者固定后3，6，12个月影像学提示骨愈合不良、骨不连。固定后12个月，2例患者有明显肩部疼痛，1例患者有明显肩关节外展活动受限，于去除内固定后经随访均有不同程度缓解。TR组中有1例患者于固定后3个月复查提示有骨折端的愈合欠佳，患肩继续肩关节支具制动，固定后6个月复查示骨折愈合良好，无疼痛，活动良好。TR组固定后12个月随访中发现有3例患者出现了锁骨端钢板下轻度骨皮质吸收和钢板下陷，但无复位丢失和临床症状，因此未计入不良反应。不良反应发生率TR组为8.3%(1/12)，CHP组28.6% (4/14)，两组比较无显著性意义(P > 0.05)。植入物置入后的不良反应见表9。

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引言

材料方法

1.1 设计 前瞻性、非随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2015年10月至2018年2月在贵州医科大学附属医院完成。所有患者自诊断明确办理住院后开始进行资料收集，均随访至固定后12个月。

1.3 对象 贵州医科大学附属医院2015年10月至2018年2月收治的26例成人Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者。在无任何人为设计的干预因素下根据患者自然就诊的病区不同进行分组观察性研究。就诊于本院运动医学科病区的患者行关节镜下TightRope绊钢板内固定，简称TR组，共12例，男9例，女3例，平均年龄(44.75±10.34)岁，其中1例患者合并有多根单处肋骨骨折；就诊于本院创伤骨科病区的患者采用锁骨钩钢板内固定，简称CHP组，共14例，男8例，女6例，平均年龄(48.92±16.51)岁。两种手术均为本院常规开展的手术方式，所有的患者术前均签订了手术知情同意书。此临床试验通过贵州医科大学附属医院临床试验伦理委员会批准同意，伦理批准号：2019伦申第226号。

纳入标准：①年满18周岁, 新鲜闭合性损伤；②患侧肩关节正位片，分型为NeerⅡ型骨折^[6]；③既往无肩部外伤手术史；④受伤前肩关节功能正常。

排除标准：①肩部软组织条件不允许手术；②伴有同侧喙突骨折者；③受伤时间超过2周的骨折患者；④有严重骨质疏松症者。

1.4 材料 植入物介绍见表1。

1.5 方法

1.5.1 固定修复方式两组患者均采用臂丛神经阻滞加全麻，体位为沙滩椅位。①TR组：血压控制于90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)内。建立后侧观察入路，探查盂肱关节，建立前外侧工作入路，暴露喙突基底部。距离锁骨远端2.5-4.5 cm，骨折断端内侧，作一约2.5 cm的纵行切口，显露锁骨前后径。置入定位器定位于喙突根部中央及锁骨上表面骨折端内侧。镜下观察位置满意，钻取4.0 mm骨道，导丝牵引TightRope装置进入骨道，翻转绊钢板确定固定于喙突下方，另外1枚复位钢板固定于锁骨上，复位骨折，收紧缝线，C臂机透视证实骨折准确复位、钢板位置可，打结固定。手术过程如图，见图1。②CHP组：取锁骨中外侧弧形切口延长达肩峰，显露出锁骨骨折端、肩锁关节。复位骨折，克氏针或复位钳临时固定，选择合适长度的锁骨钩钢板，钩端紧贴肩峰内下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。骨折远近端螺钉固定，骨折近端确保有3枚螺钉固定。C臂机透视见骨折对位、对线良好，活动患侧肩关节示骨折固定牢固。

1.5.2 康复计划患肢三角巾胸前悬吊固定6周，固定后即可行肘和手部的活动。固定后一两周：被动活动，外展前屈30°，内旋80°，外旋0°；固定后三四周：主动辅助，外展前屈45°，内旋80°，外旋0°；固定后五六周：主动活动，外展前屈60°，自由内外旋；固定后7周后影像学提示骨折端有骨痂形成时开始主动练习恢复各方向活动，逐渐过渡到正常活动。3个月内避免剧烈接触性体育活动，6个月内患肩避免举重、搬运、用力推拉等重体力劳动。

1.6 主要观察指标 TR组手术由运动医学病区同一名主任医师完成，同时CHP组手术由急诊创伤骨科病区同一名主任医师完成。随访分别由2个病区的高年资主治医师进行。患者于固定后第6周、第3，6，12个月来院复查随访。

1.6.1 围术期指标术中所有切口叠加的总长度 (单位：cm)、从皮肤切开至手术切口缝合结束手术持续时间(单位：min)、整个手术过程中出血量[失血量(g)=揩净全部失血后的纱布质量(g)-干纱布质量(g)，按1 g=1 mL的方法进行预估；单位：mL]、住院时间(单位：天)。

1.6.2 目测类比评分^[7](visual analogue scale，VAS) 取一标有刻度的10 cm长尺子，“0”无表示无疼痛，“10”表示最剧烈的疼痛，嘱患者自行定位认为活动时疼痛程度的点并记录数值。于术前、固定后5 d、6周及3，6，12个月对两组患者目测类比评分进行记录。

1.6.3 术前、固定后6周及3，6，12个月两组肩关节功能的牛津肩关节评分(Oxford shoulder score，OSS)、加州大学肩关节等级评分(University of California，Los Angeles，UCLA)、Constant-Murley肩关节功能评估(Constant-Murley scorce，CMS)评分 ①OSS为患者自评量表^[8]，有2个子量表，由12个问题组成，包括疼痛及日常生活活动，每个问题5个备选答案中评分最好为1分，最差为5分，总分最高分60分，最低分12，评分越高代表功能障碍越重；②UCLA肩关节功能评分，由医务人员评定，有5个子量表，包括疼痛10分，功能10分，肌力和活动度10分，患者满意度5分，最高分为35分，最低分0分，可以分为3个级别，优34-35分，良29-33分，差小于29分^[9]；③CMS是一个由医生使用的综合评估量表，适用于有具体诊断或放射学异常的肩关节疾病或损伤，此评分系统由4个子量表组成^[10]，包括疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)，总分最高分100分，最低分0分，评分越低，肩关节功能障碍越严重。优：90-100分；良：80-90分；一般：70-80分；差：小于70分。

1.6.4 固定后X射线检查两组患者都分别于固定后第6周、第3，6，12个月复查患侧肩关节正位X射线片，同时按临床愈合标准进行查体并记录。根据患者的影像学检查，结合查体参照骨折临床和骨性愈合的标准进行判定骨折愈合情况。骨折临床愈合标准：局部无压痛，局部无异常活动、X射线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过，连续观察2周骨折处不变形。骨性愈合是在骨折临床愈合基础上以骨折远近端的皮质连接为确认条件。同时观察内固定位置，有无移位、下陷，有无骨溶解等。

1.6.5 固定后不良反应观察并记录每一个患者整个随访期间内是否出现感染、内固定失败、骨折不愈合，以及给予处理的方式。

1.7 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析处理。该试验收集的计量资料均符合正态分布，以x(_)±s表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用百分率表示，组间差异采用χ²检验。P < 0.05表示差异有显著性意义。

讨论

锁骨远端骨折目前临床上应用最为广泛的是Neer分型^[6]，依据骨折和喙锁韧带的关系可分为3型：①Ⅰ型：骨折位于喙锁韧带外侧，喙锁韧带完整，骨折移位很小且通常稳定；②Ⅱ型：以喙锁韧带和近骨折端分离为特征，骨折近端由于失去了喙锁韧带的稳定常呈现垂直方向上的不稳定，分2个亚型，ⅡA型：近骨折端位于喙锁韧带内侧，骨折线常为短斜形；ⅡB型：骨折线常在锥状韧带外侧，锥形韧带断裂，骨折线较为垂直；③Ⅲ型：以骨折累及肩锁关节为特征，喙锁韧带未损伤。Neer分型体现了喙锁韧带对于骨折近端稳定性的重要性，更有助于临床评估和治疗。

锁骨远端位于锁骨中外1/3，斜方肌止点以远，其末端和肩峰内侧、喙突上方构成肩锁关节，外形呈扁平状，斜方肌和三角肌起始处前部分别附着于其后方和前方,构成肩锁关节动态稳定结构。锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带一起构成肩锁关节静态稳定结构^[11]。肩锁韧带主要限制锁骨远端前后方向的移位，喙锁韧带主要限制其向上方的移位。锁骨远端骨折时破坏了肩锁关节的静态稳定，尤其是锥状韧带损伤时，导致垂直方向不稳。Li等^[12]行生物力学试验显示，喙锁韧带作用方向接近垂直于肩锁关节活动的力臂，力矩大，在维持肩锁关节的稳定性上起着主要作用。由于斜方韧带和锥状韧带走行不同，喙锁韧带维持肩锁关节上下方向的稳定性同时还维持前后方向的稳定。有研究发现锁骨骨折在非优势侧的发生率高，由于非优势侧的锁骨无机质密度大于优势侧，因此骨的柔韧度下降，增加了骨折的的发生倾向^[13]。试验纳入病例大部分是发生于非优势侧(左侧)的特点也符合这一发现。

不稳定和分离是NeerⅡ型骨折的特征表现。非手术治疗因不能有效建立和维持复位，骨不愈合发生率高，而且持续的不稳定可以导致持久的肩关节功能障碍。因此，NeerⅡ型骨折常推荐手术治疗^[14]。Bishop等^[15]对30例锁骨远端骨折患者行队列研究，认为骨折稳定性是治疗的关键决定因素。已报道有众多的手术方式被推荐用于治疗锁骨远端骨折，但至今为止，对于那些有功能需求的患者最理想的固定方式仍未确定，尚无金标准。可能的原因一是与这种类型的骨折发生率低有关，患者的治疗数量有限，二是与各种手术方式均会出现相关的不良反应有关。内固定方式主要有骨折端的固定和喙锁间固定等方式，可根据需要行其中一种或两种同时应用。骨折端的固定方式有：克氏针张力带固定、Knowles针固定、锁骨钩钢板固定、锁骨远端锁定钢板等；喙锁间固定等方式有：喙锁螺钉、缝合锚、带袢钢板、喙锁环扎术及重建喙锁韧带等；联合固定主要采取方式为骨折端固定结合喙锁间固定。克氏针张力带固定为传统的手术技术，它的主要缺点是限制肩锁关节微动，不能阻止锁骨旋转，10%-15%的患者会发生克氏针移位^[16]，易发生于骨质疏松的患者，不建议用于老年患者^[17]。锁定钢板固定近年来应用逐渐增多，它抗疲劳性较好，不侵犯肩峰下间隙、肩锁关节，临床结果满意，但其应用也受到限制，如锁骨远端骨折块很小或为粉碎性骨折，则不易固定牢靠，易发生内固定失效等不良反应，另一个问题是固定的远端可发生应力性骨折^[18]。喙锁螺钉固定会妨碍锁骨-肩胛的同步旋转功能，活动时会有退钉、断钉风险。缝合锚钉固定的缺点是当骨质差或置入锚钉不恰当有钉拔出的潜在风险^[19]。喙锁环扎术适用于长斜形骨折，对于粉碎性骨折则其固定强度不足。喙锁韧带断裂后修复困难，即使修复后，其瘢痕愈合后也恢复不到原先的喙锁韧带的抗张强度。为了获得更坚强内固定，目前临床上将骨折端固定和喙锁间固定相结合报道也较多，疗效满意^[20-21]。但对于联合固定是否必要现在仍然存在争议，有临床和生物力学研究认为钢板联合喙锁间固定和单独钢板内固定相比在稳定性上无明显差异，临床结果和骨愈合率相似，且联合固定增加了术中骨折的发生率^[22-23]。但对于锁骨远端的粉碎性骨折，联合固定应该是一个好的选择。

锁骨钩钢板的设计克服了上述内置物的缺点，目前在临床应用最为广泛，临床各级研究证据显示锁骨钩钢板固定有良好的临床效果。钩钢板小钩端位于肩峰下，不需固定骨折远端，允许肩锁关节正常旋转，使骨折愈合不受干扰。但是上肢超过90°的外展活动时肩峰下结构会接触锁骨钩而致损伤，这样会相应的增加不良反应的发生率，如肩峰下撞击、肩袖破裂、肩峰骨折、肩峰骨溶解和疼痛，这已成为一个主要的问题。钩钢板固定后肩关节外展受限在临床观察中并不少见。锁骨钩钢板的钩端在术中必要时需根据患者肩峰形态作适当塑形，Ⅲ型肩峰就不适宜选用钩钢板。此外，钩钢板的最初设计是用来治疗肩锁关节脱位。由于肩锁关节脱位其肩锁关节的韧带组织受到破坏，因此钩钢板的置入相对较容易，而锁骨远端骨折时，肩锁关节一般是完整的，钩钢板置入时可能有困难。必要时需切除部分肩锁关节后方健康组织后方可插入钢板，从而会导致肩锁关节损伤，并增加了内固定取出固定后肩锁关节脱位的风险。Sambandam等^[1]对303例锁骨钩钢板固定行临床荟萃分析，有11例患者发生骨不连；有30例患者发生主要不良反应，包括脱位、锁骨内侧骨折、有症状的骨不连、严重的肩锁关节炎、肩袖撕裂、肩峰骨折；其他轻度不良反应包括内固定不适症状、肩峰骨溶解、切口感染、无症状的骨不连、轻微的肩锁关节炎、增生性瘢痕和冻结肩等。试验在CHP组中有1例老龄患者至固定后12个月观察仍提示有骨不连，可能与术中过度剥离骨膜，破坏骨质血供有关；至固定后12个月有2例患者有明显抬肩痛，患者1例有明显肩关节外展活动受限，考虑为钩端对肩峰的刺激和肩峰下占位致肩峰撞击所致，去除内固定后症状缓解。因试验纳入病例数量少，故未观测到上述研究中所发现的更多的不良反应。

纽约大学骨科医院Struhl教授^[24]于2007年首次报道将双Endobutton带襻钢板应用于肩锁关节脱位，放置在锁骨和喙突上的双Endobutton钢板通过聚酯襻连接，重建喙锁韧带，固定后应力分布均匀，不会发生松动、断裂。这种喙锁间固定方法已被延伸应用于不稳定的NeerⅡ型锁骨远端骨折，临床效果满意^[25-26]。TightRope绊钢板固定装置为带襻钢板的改进型产品，它由4股5号不可吸收高强度线在1块袢钢板与1块纽扣钢板之间交错构成。线环为超高分子量聚乙烯，强度超过带襻钢板的聚酯襻材质，生物相容性良好，可在体内长期留存，纽扣钢板可以有效地避免对锁骨的切割。有研究显示肩锁关节的极限载荷为500-700 N，而TightRope的极限载荷可超过1 400 N^[27]。钢板与线环形成的“雪地鞋”结构可以抵挡循环载荷而避免如锚钉和线环固定所致的骨质切割效应^[28]。TightRope固定不会改变锁骨-喙突-肩峰复合体的解剖结构，固定位置接近锥状韧带，喙锁韧带由不可吸收线替代而达到生物学固定，可提供早期的机械稳定性和弹性固定。NeerⅡ型锁骨远端骨折除喙锁韧带损伤外，肩锁韧带及关节囊等一般未受损伤，水平稳定性尚存在，通过双袢钢板固定能提供锁骨垂直方向的稳定，从而保证了骨折端的愈合。TightRope固定优势明显，由于手术不侵及肩锁关节，肩锁韧带损伤、肩锁关节炎等得以避免。非刚性固定可允许骨折端的微动，可以刺激骨痂的形成。加上微创间接复位能避免剥离骨折端，骨折端的血运得到保存，促使了骨折的愈合。TightRope装置组织相容性好，不会影响患者固定后进行核磁共振的检查，其最明显的优点是无需二次取出，一方面减少患者二次手术损伤和费用，另一方面保留的TightRope装置能对患者骨折愈合后为肩锁关节的稳定性提供持久的弹性张力。

随着关节镜技术的快速发展，近年来诸多国内外学者主张行关节镜下TightRope固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折^[4，29-30]。与传统的开放手术相比，关节镜下手术提供了更小的切口，更少的血管、神经不良反应和更优良的喙突基底的显露，利于术中精确的内固定安放，并减少了对喙锁韧带愈合的干扰。切口瘢痕反应小，术后审美效果好。另外，锁骨远端骨折可能伴有盂肱关节内损伤，而由于骨折所致疼痛的掩盖，这类损伤却常不能早期发现。SLAP损伤、Bankart损伤、PASTA损伤以及肩袖撕裂等关节内损伤在肩锁关节损伤中占15%-18%^[31]，可能会在固定后导致持续的疼痛。因此，关节镜能对关节内的病变进行诊断并进行处理。TR组在术中有1例合并盂肱关节内损伤，SLAP损伤Ⅰ期给予清理缝合。TightRope固定手术可有单、双隧道重建喙锁韧带两种方式，双隧道分别重建斜韧带和锥状韧带目的是为了增加稳定性，减少复位丢失，临床结果满意^[32]。Beitzel等^[33]行生物力学研究显示单双隧道重建喙锁韧带均可达到较高的载荷防止锁骨向前、后、上3个方向的移位，两者结果相似，认为双隧道重建对技术上的要求更高，可能涉及到一个更高的锁骨和喙突骨折风险、手术时间的延长和较高的成本。试验从节约患者医疗费用的角度出发，结合上述研究结果，对TR组患者采用单隧道重建术，固定后临床效果良好，患者满意度高。

在此次临床研究中发现TightRope和锁骨钩钢板两种手术方式均达到高的骨折愈合率，较好的临床结果，疗效确切。但是TightRope固定方式相对锁骨钩钢板存在一定优势，围术期资料显示TR组在切口长度、术中出血量方面明显优于CHP组；TR组12例患者均手术成功，骨折均愈合，肩关节功能恢复良好，术后影像学结果满意，未发生主要的不良反应，疗效确切。固定后5 d目测类比评分显示TR组显著优于CHP组，试验认为是由于关节镜下TightRope固定切口短、创伤小，相应的促进了患者固定后伤口愈合并减轻了疼痛；固定后6周、3个月两组目测类比评分接近，考虑为患者的骨折端疼痛所致，固定后6个月后TR组疼痛优先得到改善，至固定后12个月2组评分近似。试验选用的3种肩关节评分系统，分别代表了患者主观、医生客观评价和综合评价，目的是减少评分的偏倚，3者的评分结果也体现了相对的一致性，确保了结果的可靠。试验显示两组患者在固定后早期的肩关节功能评分近似，考虑为患者因有疼痛主观因素致活动不足有关，至固定后6个月，TR组肩关节功能恢复结果明显优于CHP组，至固定后12个月两组肩关节前屈、外展活动度接近，但肩关节肩功能评分TR组仍优于CHP组。TR组随访中发现有3例患者出现了锁骨端钢板下轻度骨皮质吸收和钢板下陷，但无复位丢失和临床症状。Motta等^[4]在对TightRope固定的患者随访中也发现了锁骨端骨溶解和钢板下陷的现象，但是复位丢失或喙锁间隙的改变均未出现，固定后6个月肩关节功能评分均为优。TR组所有患者固定后12个月影像学结果提示固定后喙锁间距恢复好，与上述研究结果相符合。TR组固定后不良反应也较CHP组少。只有1例患者固定后3个月出现骨折端的愈合欠佳，考虑可能的原因一是患者未按要求行固定后的康复，活动过度，致骨折端的微动加剧有关，二是可能与术中TightRope线环收紧不够有关。经适当制动后，骨折延期愈合，固定后肩关节功能恢复良好。固定后需予早期合理的制动来保证骨折端的愈合。试验在手术时，亦有1例因术中钻取骨道时靠近喙突内侧缘，骨道内侧骨壁破损，予重新向前向外选择理想位置，再次钻取骨道成功，固定后患者骨折愈合良好，无后遗症。

为避免TightRope固定中可能发生的不良反应，试验还有以下几点体会：①对喙突的暴露，作前外侧观察入路、前上侧入路工作通道，沿联合腱仔细暴露喙突基底和边缘，喙突尖不必要暴露，相比开放手术能对骨道的暴露提供更好的视野。自锁骨向喙突钻入导针时注意深度不要超过4 cm，以免伤及下方的臂丛神经和腋动脉。②术中对骨隧道要求定位准确，否则可引起钢板移位或下陷，导致复位丢失及喙突、锁骨骨折的可能^[41]。喙突宽度平均是13.9 mm^[34]，这对于建立4.0 mm的骨道是有一定困难的。骨孔位置应位于喙突基底部中点，注意钻取的骨道不要超过4.0 mm，避免喙突的骨折和内固定的移位失效。对于骨道在锁骨远端前后径的位置，试验建议锁骨远端骨道位置选择锁骨前后径的前中1/3处，可减少线环拉紧后对肩锁关节的前移影响。另外需注意复位的丢失与锁骨隧道和喙突隧道不垂直形成锐角高度相关^[35]，试验在骨折复位后使用交叉韧带定位器行骨隧道定位制备，取得相互垂直的锁骨隧道和喙突隧道，结果良好。③对病例选择要选择新鲜的骨折患者，陈旧性骨折不适宜行此手术。

综上所述，试验结果显示对于成人NeerⅡ型锁骨远端骨折，关节镜下TightRope固定和锁骨钩钢板固定这2种手术方式均可产生良好的临床治疗效果，但关节镜下TightRope固定作为一种微创手术更具优势，有利于术中同时行盂肱关节相关损伤的诊断和治疗，损伤小、疼痛轻、功能恢复更好，且不需二次手术取出内固定，患者满意度高。因此，对于成人NeerⅡ型锁骨远端骨折，关节镜下TightRope固定装置固定是一项有着良好应用前景的手术方式，值得临床推广使用。

试验中还存在一些制约因素，如纳入研究病例数量较少；随访时间较短；缺少保守治疗的对照组；由于客观条件所限，两组患者手术及固定后康复指导分别由运动医学科和急诊创伤骨科主刀手术医师实施，可能对临床结果的观测产生误差。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关节镜下TightRope固定与锁骨钩钢板固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的比较

TightRope system versus clavicular hook plate in the treatment of Neer type II distal clavicle fractures using arthroscopy

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