ISObar TTL动态固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出症：8年随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1463

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (32): 5110-5116.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1463

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ISObar TTL动态固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出症：8年随访

曹宗锐，郑博，屈波，蒋涛，屈晓龙，陈天逸，张秀莉

成都医学院第一附属医院骨科，四川省成都市 610500

出版日期:2019-11-18 发布日期:2019-11-18
通讯作者: 蒋涛，硕士，主任医师，副教授，成都医学院第一附属医院骨科，四川省成都市 610500
作者简介:曹宗锐，男，1982年生，四川省开江县人，汉族，2015年成都医学院毕业，主治医师，讲师，主要从事关节和脊柱疾病研究。
基金资助:
四川省教育厅基金项目(15AZ0265)，课题名称：老年男性髋部骨折患者血清睾酮水平与骨质疏松、骨折风险的相关性，项目负责人：蒋涛|四川省卫生和计划生育委员会科研课题(18PJ473)，课题名称：白藜芦醇通过调控Sirt1/PPARg通路抑制大鼠破骨细胞生成的作用及机制研究，项目负责人：屈波

ISObar TTL dynamic fixation system in the treatment of double-segment lumbar disc herniation: 8-year follow-up

Cao Zongrui, Zheng Bo, Qu Bo, Jiang Tao, Qu Xiaolong, Chen Tianyi, Zhang Xiuli

Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, Sichuan Province, China

Online:2019-11-18 Published:2019-11-18
Contact: Jiang Tao, Master, Chief physician, Associate professor, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, Sichuan Province, China
About author:Cao Zongrui, Attending physician, Lecturer, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, Sichuan Province, China
Supported by:
the Sichuan Provincial Education Department Foundation Project, No. 15AZ0265 (to JT)| the Scientific Research Topics of Health and Family Planning Commission of Sichuan Province, No. 18PJ473 (to QB)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

ISObar TTL动态系统：此类固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出症合并腰椎不稳的患者时，既可以提供椎体的稳定性，也可以通过改变椎体间负荷传导降低相邻节段的退行性病变，最大程度保留了脊柱相关结构的原始生物力学效应，是一种非融合固定技术。

坚强钉棒内固定系统：治疗双节段腰椎椎间盘突出患者，邻近节段应力会明显集中，活动度相对减少，增加了邻近节段骨质疏松及退变。

摘要

背景：双节段椎间盘突出症合并腰椎不稳的患者需要对严重退变节段行坚强固定和融合，但相邻节段会出现运动位移和屈伸角度的过度性增大，出现相邻节段的退变加速，椎体不稳加重，关节突增生、椎间盘突出等情况长期困扰着临床医生及患者。

目的：对比观察ISObar TTL动态固定系统与坚强钉棒固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出合并腰椎不稳的疗效。

方法：纳入130例双节段腰椎椎间盘突出合并腰椎不稳患者，其中L_3/4-L_4/5患者72例，L_4/5-L₅/S₁患者58例。对退变严重的节段行椎板减压后外侧植骨融合，对退变较轻的节段随机采取ISObar TTL动态固定(68例，设为试验组)和坚强钉棒固定系统(62例，设为对照组)。2组患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。以死亡终点，至少随访8年，术前及术后1周、4年、8年分别使用改良Pfirrmann分级系统评估椎间盘退变情况，使用目测类比评分系统评估腰腿疼痛改善情况。

结果与结论：①与术前相比，试验组与对照组患者术后1周、4年、8年的腰痛及腿痛目测类比评分均明显改善(P < 0.05)。组间对比，2组术前及术后1周腰痛及腿痛目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)；但是术后4，8年试验组腰痛及腿痛测类比评分明显低于对照组(P < 0.05)；②与术前相比，试验组与对照组患者术后1周、4年、8年的融合节段椎间盘退变改良Pfirrmann分级评分无明显变化(P > 0.05)；组间对比，2组术前及术后1周、4年、8年融合节段椎间盘退变改良Pfirrmann分级评分差异无显著性意义(P > 0.05)；③与术前相比，试验组与对照组患者术后1周、4年、8年的邻近节段椎间盘退变改良Pfirrmann评分均明显改善(P < 0.05)。组间对比，2组术前及术后1周邻近节段椎间盘退变改良Pfirrmann评分差异无显著性意义(P > 0.05)；术后4，8年，试验组邻近节段椎间盘退变改良Pfirrmann评分均显著低于对照组(P < 0.05)；④表明随访8年期间，ISObar TTL动态固定系统与坚强钉棒系统治疗双节段腰椎椎间盘突出症的症状均明显改善；但是术后4，8年ISObar TTL动态固定系统缓解腰腿痛效果更明显，且能够减轻邻近节段椎间盘退变。

ORCID: 0000-0002-7481-6817(曹宗锐)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 腰椎, 椎间盘突出, 腰椎不稳, 动态固定系统, 后外侧植骨, Isobar TTL连接棒, 坚强钉棒固定, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: In patients with double-segment disc herniation complicated with lumbar instability, we need to strengthen and fuse the severely degenerative segments, but the adjacent segments will have excessive movement displacement and flexion and extension angles. The degeneration of adjacent segments will accelerate. The instability of the vertebral body will be aggravated. The hyperplasia of the articular processes and the herniated discs will always plague clinicians and patients.

OBJECTIVE: To observe the efficacy of the ISObar TTL dynamic fixation system versus rigid nail system in the treatment of double-segment lumbar disc herniation and lumbar instability.

METHODS: 130 cases of double-segment lumbar disc herniation and lumbar instability were analyzed, including 72 cases of L_3/4-L_4/5 and 58 cases of L_4/5-L₅/S₁. The laminae decompression and posterior bone graft fusion were performed for severely degenerative segment. For lightly degenerative segments, ISObar TTL dynamic fixation (68 cases; trial group) and traditional nail fixation (62 cases; control group) were performed. Two groups of patients signed the informed consent. This study was approved by the Hospital Ethics Committee. End of death. The patients were followed up for at least 8 years. Disc degeneration was assessed using the modified Pfirrmann eight-level grading system preoperatively, 1 week, 4 years, and 8 years postoperatively. Visual Analogue Scale was utilized to assess the improvement in waist and leg pain.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Compared with preoperatively, waist and leg pain and Visual Analogue Scale scores were significantly improved 1 week, 4 years, and 8 years postoperatively in the trial and control groups (P < 0.05). No significant difference in waist and leg pain and Visual Analogue Scale scores was determined preoperatively and 1 week postoperatively in both groups (P > 0.05). Waist and leg pain and Visual Analogue Scale scores were significantly lower in the trial group than in the control group 4 and 8 years postoperatively (P < 0.05). (2) Compared with preoperatively, no significant difference in the modified Pfirrmann eight-level grading system was detected 1 week, 4 years, and 8 years postoperatively in the fusion segment of the trial and control groups (P > 0.05). There was no significant difference in the modified Pfirrmann eight-level grading system in the fusion segment between the trial and control groups preoperatively, 1 week, 4 years, and 8 years postoperatively (P > 0.05). (3) Compared with preoperatively, the modified Pfirrmann eight-level grading system was significantly improved 1 week, 4 years, and 8 years postoperatively in the trial and control groups (P < 0.05). The modified Pfirrmann eight-level grading system was not significantly different between the trial and control groups preoperatively and 1 week postoperatively (P > 0.05). The modified Pfirrmann eight-level grading system score was significantly lower in the trial group than in the control group 4 and 8 years postoperatively (P < 0.05). (4) The symptoms of double-segment lumbar disc herniation were remarkably improved with ISObar TTL dynamic fixation system and a rigid nail system during 8-year follow-up. However, ISObar TTL dynamic fixation system can relieve waist and leg pain more obviously, and can reduce the degeneration of adjacent intervertebral discs 4 and 8 years postoperatively.

Key words: lumbar spine, intervertebral disc protrusion, lumbar instability, dynamic fixation system, posterolateral bone graft, ISObar TTL connecting rod, strong screw rod fixation, internal fixation

中图分类号:

R459.9|R687.3+2|R318

曹宗锐，郑博，屈波，蒋涛，屈晓龙，陈天逸，张秀莉. ISObar TTL动态固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出症：8年随访[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(32): 5110-5116.

Cao Zongrui, Zheng Bo, Qu Bo, Jiang Tao, Qu Xiaolong, Chen Tianyi, Zhang Xiuli. ISObar TTL dynamic fixation system in the treatment of double-segment lumbar disc herniation: 8-year follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(32): 5110-5116.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 纳入双节段椎间盘突出合并腰椎不稳患者130例，随机分为2组，试验组68例，对照组62例。

术后1周，试验组68例、对照组62例全部进入结果分析，无脱落。

术后4年，试验组58例、对照组56例进入结果分析；试验组脱落10例，9例失访，1例因肺癌死亡；对照组脱落6例，5例全因失访，1例患者在术后2年中融合失败(再次手术行植骨，去除硬化骨的方法后融合成功)。

术后8年，试验组48例、对照组49例进入结果分析；试验组脱落20例，其中13例失访，3例死亡(其中2例因心脏疾病死亡，1例因为肺癌死亡)，其余4例患者在术后6-8年中内固定失败(2例为低暴力致腰椎骨折合并内固定断裂，再次行内固定治疗；2例为不明原因内固定松动，去除内固定治疗)；对照组脱落13例，其中8例失访，1例死亡(因心脏疾病死亡)，其余4例在术后6-8年因低暴力致腰椎骨折致内固定断裂(再次行内固定治疗)。

所有随访患者未见融合失败，脱落的病例全部从统计中剔除。所有患者至少随访8年或以死亡为终点，平均随访时间为9.2年。

2.2 试验流程图 见图1。

2.4 两组患者腰痛及腿痛目测类比评分 与术前相比，试验组与对照组患者术后1周、4年、8年的腰痛及腿痛目测类比评分均明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)。组间对比，2组术前及术后1周腰痛及腿痛目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)；但是术后4，8年试验组腰痛及腿痛测类比评分明显低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3，4。

2.5 两组患者融合节段椎间盘退变改良Pfirrmann分级评分 与术前相比，试验组与对照组患者术后1周、4年、8年的融合节段椎间盘退变改良Pfirrmann分级评分无明显变化(P > 0.05)。组间对比，2组术前及术后1周、4年、8年融合节段椎间盘退变改良Pfirrmann分级评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.6 两组患者邻近节段椎间盘退变改良Pfirrmann分级评分 与术前相比，试验组与对照组患者术后1周、4年、8年的邻近节段椎间盘退变改良Pfirrmann评分均明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)。试验组术后改良Pfirrmann分级评分逐年降低，退变好转；对照组术后改良Pfirrmann分级评分逐年增加，退变有加重趋势。

组间对比，2组术前及术后1周邻近节段椎间盘退变改良Pfirrmann评分差异无显著性意义(P > 0.05)；术后4，8年，试验组邻近节段椎间盘退变改良Pfirrmann评分均显著低于对照组(P < 0.05)，见表6。

2.7 典型病例 女性患者，56岁，腰腿不适3年，2周前症状明显加重，出现腰腿疼痛，双下肢麻木感；查体示：腰部压痛，双下肢足外侧皮肤感觉减退，右足踇趾跖屈肌力3级，左足踇趾跖屈肌力2级，双下肢支直腿抬高试验(+)，病理反射(-)；MRI示：L_4/5及L₅/S₁椎间盘突出。给予ISObar TTL动态固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出症，相关影像学资料见图2。

2.8 植入物与宿主的生物相容性 2种植入物生物相容性良好，2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

2.9 不良反应 见表7。

参考文献

[1]Qian J, Bao Z, Li X, et al. Short-term therapeutic efficacy of the isobar ttl dynamic internal fixation system for the treatment of lumbar degenerative disc diseases. Pain Physician. 2016;19(6):E853-E861.

[2]Xing R, Dou Q, Li X, et al. Posterior dynamic stabilization with direct pars repair via wiltse approach for the treatment of lumbar spondylolysis: the application of a novel surgery. Spine (Phila Pa 1976).2016;41(8):E494-E502.

[3]Silva P, Rosa RC, Shimano AC, et al. Effect of pilot hole on biomechanical and in vivo pedicle screw-bone interface.Eur Spine J.2013;22(8):1829-1836.

[4]Bronsard N, Serre T, Staccini P, et al.Biometric and biomechanic analysis of lumbar posterior facets based on a CT-scan database. Morphologie.2013;97(316): 19-28.

[5]Mu X, Wei J, A J, et al. The short-term efficacy and safety of artificial total disc replacement for selected patients with lumbar degenerative disc disease compared with anterior lumbar interbody fusion: A systematic review and meta-analysis. PLoS One.2018;13(12):e0209660.

[6]Gao J, Zhao W, Zhang X, et al. MRI analysis of the ISOBAR TTL internal fixation system for the dynamic fixation of intervertebral discs: a comparison with rigid internal fixation. J Orthop Surg Res. 2014;9:43.

[7]Griffith JF, Wang YX, Antonio GE, et al. Modified Pfirrmann grading system for lumbar intervertebral disc degeneration. Spine. 2007;32(24):708-712.

[8]Watanabe K, Matsumoto M, Tsuji T, et al. Ball tip technique for thoracic pedicle screw placement in patients with adolescent idiopathic scoliosis.Neurosurg Spine. 2010;13: 246-252.

[9]冯学烽,章凯,涂强,等.ISOBAR TTL动态固定治疗多节段腰椎退行性病变的早期疗效[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2017, 9(5):274-279.

[10]Huang W, Shao G, Li B, et al.Influence of isobar ttl dynamic internal fixation system on adjacent segment degeneration by mri measurement of lumbar nucleus pulposus volume. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.2016;30(7): 855-860.

[11]Levin JM, Tanenbaum JE, Steinmetz MP, et al. Posterolateral fusion (PLF) versus transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis.Spine J.2018;18(6):1088-1098.

[12]Hasegewa K, Kitahara K, Hara T, et al. Biomechanical evaluation of segmental instability in degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 2009;18(4):465-470.

[13]马亮,许永涛,佘远举.腰椎融合联合上一节段棘突间动态固定的有限元分析[J].中国组织工程研究,2018,22(23):3647-3653.

[14]Ye F, Zeng Z, Wang J, et al. Comparison of the use of rhBMP-7 versus iliac crest autograft in single-level lumbar fusion: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Miner Metab.2018;36(1):119-127.

[15]Delawi D, Jacobs W, van Susante JL, et al. OP-1 compared with iliac crest autograft in instrumented posterolateral fusion: a randomized, multicenter non-inferiority trial. J Bone Joint Surg Am.2016;98(6):441-448.

[16]Luo J, Cao K, Yu T, et al. Comparison of posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion for the treatment of isthmic spondylolisthesis. Clin Spine Surg. 2017;30(7): E915-E922.

[17]Dang ABC, Hong H, Lee K, et al. Repurposing human osteoarthritic cartilage as a bone graft substitute in an athymic rat posterolateral spinal fusion model. Int J Spine Surg. 2018; 12(6):735-742.

[18]Zhu ZH, Cao P, Liang Y, et al. Experimental study of laparoscopical lumbar interbody fusion with polyporus composite phosphate calcium and rhBMP-2 compounds in sheep. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2010;90(21):1503-1506.

[19]姚欣强,蒋晖,程勇泉,等.Isobar TTL系统治疗腰椎退行性疾病的中长期随访结果[J].中国矫形外科杂志,2017,25(3):199-203.

[20]田一星,包肇华,邹俊,等.单节段Isobar TTL系统动态内固定治疗腰椎退行性疾病的短期效果[J].中国组织工程研究,2018,22(7): 1020-1025.

[21]Qian J, Bao Z, Li X, et al. Short-Term Therapeutic Efficacy of the isobar TTL dynamic internal fixation system for the treatment of lumbar degenerative disc diseases. Pain Physician.2016;19(6):E853-E861.

[22]Chamoli U, Diwan AD, Tsafnat N. Pedicle screw-based posterior dynamic stabilizers for degenerative spine: in vitro biomechanical testing and clinical outcomes.J Biomed Mater Res A.2014;102(9):3324-3340.

[23]Li Z, Li F, Yu S, et al. Two-year follow-up results of the Isobar TTL Semi-Rigid Rod System for the treatment of lumbar degenerative disease.J Clin Neurosci. 2013;20(3):394-399.

[24]史舅生,张国平,方文,等.单侧与双侧椎弓根钉内固定椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2018, 33(3):292-294.

[25]Yu AK, Siegfried CM, Chew B, et al. Biomechanics of posterior dynamic fusion systems in the lumbar spine: implications for stabilization with improved arthrodesis. Clin Spine Surg. 2016,29(7):E325-E330.

[26]Han YC, Liu ZQ, Wang SJ, et al. Comparison of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in degenerative lumbar diseases：a meta-analysis. Eur Spine J. 2014;23(5):974-984.

[27]吕建华,唐昭惠,陈凯,等.半坚强与坚强内固定邻近节段腰椎间盘角位移及应力的比较[J].中国组织工程研究,2016,20(9):1275-1281.

[28]Khechen B, Haws BE, Patel DV, et al. Comparison of postoperative outcomes between primary MIS TLIF and MIS TLIF with revision decompression. Spine (Phila Pa 1976). 2019,44(2):150-156.

引言

材料方法

1.1 设计 前瞻性随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2006年1月至2018年1月在成都医学院第一附属医院骨科完成。

1.3 材料 Isobar TTL连接棒、坚强固定钉棒、椎弓根钉的参数见表1。

1.4 对象 选择于2006年1月至2018年1月在成都医学院第一附属医院住院治疗腰椎椎间盘突出症的患者，入院前已行3-6个月正规保守治疗无效。

纳入标准：①有下肢放射性疼痛、麻木，或伴有腰部疼痛、酸胀感。查体至少一侧肢体直腿抬高试验阳性，有相应的L₄、L₅神经根或S₁神经根支配区域的感觉及肌力下降，或伴有膝反射、跟腱反射减弱；②CT检查可见单侧突出的椎间盘，有时可见粗大水肿的神经根，伴有增厚的黄韧带及增生的关节突；③腰椎高场强MRI检查，明确有2个相邻的椎间盘有退变，其中一个节段有明显突出椎间盘的退变按改良Pfirrmann分级系统大于5级^[7]，需要行坚强固定并行后外侧植骨融合，而另一个节段的椎间盘无明显突出，退变小于4级，术中只需探查神经根不需要破坏椎间盘，并选择动态固定非融合技术；④腰椎椎体存在椎体不稳：X射线屈、伸位影像移位超过4.0-5.0 mm或旋转超过10°-15°；正常椎体椎间盘几何形状方向伴后侧间隙增宽及前方狭窄。

排除标准：①既往有腰椎骨折病史，并遗留下肢疼痛、麻木症状的患者；②因肿瘤、结核导致腰椎病变的患者；③腰椎滑脱、腰椎管重度狭窄的患者；④年龄大于70岁，伴有严重的骨质疏松患者；⑤既往因腰椎退行性疾病已行手术治疗，再次复发需行翻修者。

按上述入选和排除标准，得到130例双节段椎间盘突出合并腰椎不稳患者；其中L_3/4-L_4/5患者72例，L_4/5-L₅/S₁患者58例；对退变严重的节段行椎板减压后外侧植骨融合，对退变较轻的节段随机采取ISObar TTL动态固定(68例，设为试验组)和坚强钉棒固定系统(62例，设为对照组)。2组患者年龄、性别、病变节段等差异无显著性意义(P > 0.05)。

1.5 手术方法

1.5.1 术前处置术前行腰椎动力位X射线片及腰椎CT、MRI检查。在切开皮肤30 min前给予抗生素预防感染。

1.5.2 手术过程以椎间盘退变严重的节段为中心行后正中切口，清楚暴露病变的2个节段及相邻3个椎体的椎板及关节突(注意保护关节囊)。于需行固定的椎体采用“球探技术”^[8]，在上关节突外缘与横突中点交界处以适当角度打椎弓根钉道，拧入椎弓根螺钉。于患侧病变节段的椎间隙开窗，椎间隙开窗大小约2.0 cm×2.5 cm，切除黄韧带，仔细分离硬膜囊及神经根。行神经根减压直至解除压迫，用髓核钳将病变节段椎间盘髓核摘除。根据术中所见情况行椎间孔或行侧隐窝成形。同样方法行相邻节段(退变轻的节段)椎间隙开窗减压，检查椎间盘突出退变不明显(如突出压迫神经根明显则改变术式)，游离松解神经根，将患侧侧隐窝成形。最后试验组安装Isobar TTL连接棒于椎弓根钉，其中微动关节置于椎间盘退变较轻的节段；对照组使用坚强固定钉棒连接于椎弓根钉。将退变严重节段的椎板、横突去皮质化为植骨床，用减压时咬除的骨粒和同种异体骨于植骨床上行后外侧植骨，逐层缝合手术切口。

1.5.3 术后处置常规使用抗生素24 h预防感染，负压引流管引流一两天，当引流量小于约25 mL时拔除引流管，卧床休息2周，2周给予腰部支具或腰围固定开始下地活动锻炼。

1.6 主要观察指标

1.6.1 疼痛评估指标使用目测类比评分系统评估腰痛及腿痛改善情况，分别评估2组术前及术后1周、4年、8年腰痛及腿痛改善情况，目测类比评分越低，腰痛及腿痛改善越好。

1.6.2 椎间盘退变评估指标使用改良Pfirrmann分级系统分别评估2组术前及术后1周、4年、8年邻近节段椎间盘退变情况及功能情况^[7]。改良Pfirrmann分级评分越低，邻近节段椎间盘功能越好。

1.7 统计学分析 所有资料采用SPSS 21.0进行统计分析。计量资料采用x(_)±s描述，2组间比较采用t 检验；计数资料采用%描述，组间比较使用χ²检验；检验水准除特别说明外均设定为0.05。

讨论

Isobar TTL为一独特的动态固定连接棒，包含一个微动的关节，该关节允许轴向压缩1 mm，拉伸1.5 mm，任意方向±3°的弯曲，并可维持椎体自身的旋转中心。冯学烽等^[9]分析认为，Isobar TTL与普通钉棒系统相比能够减少应力遮挡，接近腰椎载荷传导，恢复腰椎节段的活动度，从而使邻近节段代偿性位移活动减少或消失，最终使相邻节段退变延缓，明显减少断钉的概率。动态固定系统是一种改变腰椎运动节段活动范围及负荷而不进行融合的固定方式，它模拟人椎体的正常活动方式，保留责任节段的运动功能及生物力学特性，承担椎间盘及椎间小关节的部分载荷，从而缓解和预防椎间融合后相邻节段退变加速的问题，甚至可使轻度退变的椎间盘获得修复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

后路腰椎椎间盘突出髓核摘除术需要咬除病变节段的椎板并破坏其后纵韧带和椎间盘纤维环，从而破坏了脊柱的稳定性，改变了脊柱的生物力学效应。针对脊柱稳定性的丧失，在1911年Hibbs介绍了脊柱后外侧融合术，1936年Mercer提出后路椎间植骨融合术。而在国内医院中，脊柱后外侧融合术和后路椎间植骨融合术占脊柱融合术的主流^[10]。在多年的临床工作中国内的医务工作者发现后路椎间植骨融合术有一定缺陷，如手术操作较复杂，需要反复刮除终板软骨，以致手术出血较多。Levin等^[11]报道行后路椎间植骨融合术的部分病例有椎间融合器(Cage或钛网)沉陷进入椎体内的情况，而导致融合失败。Hasegewa等^[12]通过动物实验发现椎间融合后虽然坚强程度高，但是出现了抗脊柱旋转及抗剪切能力低的缺陷。而后外侧融合术的融合坚强程度居中，其抗脊柱旋转及抗剪切能力高，故而后外侧植骨成了脊柱融合的新选择。同时国内学者马亮等^[13]还认为后外侧融合技术具有对椎管内神经组织及血管的干扰性小、术后卧床时间相对较短等优势。为提高后外侧植骨的融合率，Ye等^[14]提出可在术中对腰椎横突、椎板、关节突良好的去除骨皮质显露骨松质，形成明显的植骨床。除此之外，建议植骨量需充足并适当打压，再用椎旁肌肉覆盖使之压力性紧密接触植骨床。因为Delawi等^[15]通过样本随机对照研究发现大部分植骨由于骨粒无压力性与植骨床接触或根本未接触，而导致植骨骨粒被吸收。所以在植骨过程中不仅需要好的植骨床，还要使用打压植骨技术增加它们之间的接触性。而且Luo等^[16]认为后外侧植骨融合只需在脊柱后柱操作，融合率比较高。但是国内外仍有大量研究者坚持认为脊柱后外侧融合术即使复位丢失(即椎间隙变窄)也无明显临床意义，因为后外侧植骨已融合且椎间盘纤维环瘢痕愈合，存在一定的腰椎稳定性，导致患者后期并未出现腰部疼痛症状。因此在术中针对退变严重的节段行后外侧植骨融合是保证患者症状体征缓解的有力手段，而此节段融合后增加了脊柱的稳定性也是后期未出现腰腿痛的依据^[17-18]。

椎体间融合、腰椎减压、椎弓根钉内固定目前是治疗双节段腰椎椎间盘突出症常用的方法，提高了腰椎植骨融合率，能够即刻稳定。目前Isobar TTL动态固定系统是比较优越的治疗腰椎椎间盘突出合并腰椎不稳的手术方法。姚欣强等^[19]认为Isobar TTL不但可达到常规后路脊柱手术的植骨融合效果，还能明显改善腰腿痛症状，是治疗腰椎退行性变疾病的一种新的有效方法。田一星等^[20]研究认为Isobar TTL与传统的钉棒技术相比，不但可更有效改善其腰腿部疼痛症状，而且可有效矫正腰椎前凸角和骶骨倾斜角。此次试验评估Isobar TTL动态固定系统结合单节段后外侧融合与坚强钉棒系统相比治疗双节段腰椎椎间盘突出症，通过长达8年的随访得出：2组患者手术前后单独比较腰痛及腿痛症状均明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)；而2组间比较，在术后4年及8年时试验组腰痛及腿痛改善情况好于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；说明长期随访显示，Isobar TTL动态固定系统无论在腰痛及腿痛的改善情况上优于坚强固定。

坚强钉棒内固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出者，邻近节段应力会明显集中，活动度相对减少，增加了邻近节段骨质疏松及退变。ISObar TTL动态固定系统结合单节段后外侧融合的固定方式会使得邻近节段强度减弱、减少了应力集中，刚性降低，减少了骨质疏松及骨质疏松骨折的发生，作为一种改良的术式，可取得更满意的疗效。Qian等^[21]研究发现ISObar TTL动态固定系统结合单节段后外侧融合的稳定性与应力集中方面均比坚强钉棒系统相比均具有明显的优势，ISObar TTL动态固定时能够提供融合节段良好的生物力学稳定，而且降低了邻近节段的应力集中；坚强钉棒系统治疗时虽然能够提供有效的融合节段的生物力学稳定，但是在邻近节段有明显的应力集中。国内外也有大量生物力学研究表面，ISObar TTL动态固定系统与坚强钉棒系统相比，生物力学稳定性两者无明显差异。但认为ISObar TTL动态固定系统在侧屈和抗轴向旋转方面较坚强内固定系统稳定，而且ISObar TTL动态固定系统更能减少应力集中^[22-25]。此文结果表明，ISObar TTL动态固定系统结合单节段后外侧融合与坚强钉棒系统相比治疗双节段腰椎椎间盘突出症，术后4年及8年，固定节段改良Pfirrmann退变分级评分差异无显著性意义(P > 0.05)，而邻近节段改良Pfirrmann退变分级评分情况明显优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；与上述大量国内外研究结论相符合。

研究显示，坚强钉棒内固定系统具有刚性过高的特点，影响了椎体间植骨的融合率，应力集中等问题易导致固定节段骨质疏松，易于诱发骨质疏松骨折^[26]；此次研究随访结果显示，对照组术后发生脆性骨质疏松腰椎骨折(已行骨密度诊断为骨质疏松)的病例数大于试验组。与上述研究结论相符合。

此手术需要严格掌握其适应证，此手术适应证为腰椎邻近2个节段椎间盘突出，其中1个节段椎间盘退变严重有相应的临床症状，另一个节段椎间盘仅有中度变性，无需摘除髓核。该手术的禁忌证：①严重的椎体骨质疏松；②病变超过3个节段的患者；③因椎管内肿瘤、转移性肿瘤或脊柱结核导致的下肢放射性疼痛；④既往相同节段已有手术治疗的患者。

该手术的注意事项：①术前认真观察X射线片、CT及MRI，掌握椎弓根特点，清楚了解椎弓根直径、外展角及头尾倾角度；②术中需要使用C型臂X射线机监控，确保椎弓根螺钉正确置入；③将微动关节置于退变较轻的节段，同时由于该节段保持有一定的活动度且稳定性较好，可不必再植骨融合；④由于微动关节的抗剪切力较差，需嘱咐患者严格卧床休息2周后佩戴腰椎固定支具下地活动；⑤行后外侧植骨时，由于周围的软组织是移植骨主要血供源，术中减少椎旁肌肉软组织剥离，植骨完成后打压骨粒并用椎旁肌肉覆盖对其保持一定压力；⑥去除骨皮质形成植骨床时，勿用电钻或气动钻，因钻头高温可导致小动脉闭塞影响融合效果，根据术者经验使用窄骨刀或咬骨钳去除部分皮质显露骨松质渗血即可^[27-28]。

此文局限性在于随访时间长，存在随访偏倚；且为作者所在单位的单中心研究数据，样本量少；测量上也会存在一定误差。

综上所述，Isobar TTL动态固定系统结合单节段后外侧植骨融合治疗双节段腰椎椎间盘突出症效果明显，一方面可有效的解决患者腰腿痛的症状，另一方面可明显延缓或阻止邻近节段的椎间盘退变，有效的保留了固定节段的运动能力，起到了椎间缓冲装置的保护作用。该术式是临床上有效的实用技术，值得推广，但需要更多的临床研究，来完善此项课题。

ISObar TTL动态固定系统治疗双节段腰椎椎间盘突出症：8年随访

ISObar TTL dynamic fixation system in the treatment of double-segment lumbar disc herniation: 8-year follow-up

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[1]	徐峰, 康辉, 魏坦军, 席金涛. 椎弓根螺钉不同固定方法治疗胸腰椎骨折的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1313-1317.
[2]	张同同, 王中华, 文杰, 宋玉鑫, 刘林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[3]	姚汝斌, 王仕永, 杨开舜. 微创经椎间孔椎间融合治疗单节段腰椎管狭窄症对腰椎-骨盆平衡的改善作用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1387-1392.
[4]	王海莹, 吕冰, 李辉, 王顺义. 减压植骨融合内固定治疗退变性腰椎滑脱：基于脊柱骨盆参数预测患者的功能预后[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1393-1397.
[5]	吕振, 白金柱. 基于McKenzie技术的腰椎运动链训练应用于腰椎间孔镜术后分期康复的前瞻性研究[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1398-1403.
[6]	杜秀鹏, 杨朝晖. 65岁以下嵌插型股骨颈骨折初始畸形程度对颈缩短的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1410-1416.
[7]	张尚普, 鞠晓东, 宋恒义, 董智, 王晨, 孙国栋. 关节镜下带线锚钉缝线桥缝合固定治疗肩锁关节脱位[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1417-1422.
[8]	梁彦, 赵永飞, 徐帅, 朱震奇, 王凯丰, 刘海鹰, 毛克亚. 影像学评估高选择性神经根封闭辅助退行性脊柱侧凸短节段固定融合的效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1423-1427.
[9]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[10]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[11]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[12]	高燕, 赵力聪, 赵洪增, 朱园园, 李杰, 桑德恩. 慢性椎间盘源性下腰痛患者脑静息态低频振幅的改变[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(8): 1160-1165.
[13]	许玉林, 沈师, 卓乃强, 杨惠麟, 杨超, 李洋, 赵恒, 赵露. 髋臼后柱骨折3种不同钢板固定后站立及坐立位下的生物力学比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 826-830.
[14]	侯广原, 张继学, 张志军, 孟祥晖, 段文, 高维陆. 骨水泥强化椎弓根螺钉内固定治疗伴骨质疏松腰椎退行性疾病的1年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 878-883.
[15]	和利, 田维, 徐嵩, 赵晓宇, 苗军, 贾健. 影响髂腰内固定治疗创伤性脊柱骨盆分离疗效的因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 884-889.