1.1 设计 对比观察试验。
1.2 时间与地点 于2012年7月至2014年5月在新疆医科大学第一附属医院显微修复外科完成。
1.3 材料 Orthofix外固定架由北京万达康医疗器械有限公司提供，该系统包括一系列单边外固定支架，由支持和组成支架用的螺纹杆、伸缩杆、缆线、螺栓、搭扣、螺帽、垫圈和套管以及固定螺钉等组成。其中支架系统采用医用不锈钢、加强型碳素纤维制成，固定螺钉采用IS05832-1不锈钢制成，部分螺钉带有IS01 3779-2羟基磷灰石涂层。具有牢固、容易被患者接受、操作简便等特点。
Ilizarov环形外固定架由北京易安立方医学技术开发有限公司提供，包括全环、C型环、半环、组合环，半针、连接环、U型环、外六角螺母、内四方螺母、延长杆、单向铰链、双向铰链、万向铰链、垫片等。外固定架、螺钉材质均为钛合金，刚性好、耐力持久、生物相容性好。可根据需要组成各种构型，最大限度的符合解剖学、体位。因外形笨重不易被患者接受、但稳定性极强。
1.4 对象 共纳入148例患者，年龄16-52岁。胫骨缺损程度4-7 cm不等，其中83例骨髓炎合并不同程度胫骨缺损患者均在本科室行一期清创、外固定架置入，待患者C-反应蛋白、红细胞沉降率、血清降钙素原等感染相关指标均在正常范围内及确定感染已完全控制后再行二期胫骨近端骨延长；余65例未伴有感染的胫骨缺损患者均一期行胫骨近端截骨延长。148例患者术前患肢踝关节主动前屈背伸与内、外翻功能可，均未伴有足下垂症状。根据外固定架种类分为2组，其中Ilizarov外固定架组72例，Orthofix外固定架组76例。
足下垂的诊断标准：患足不能背屈，在行走或者抬腿时，当落地的的时候总是足尖先碰到地面，患者坐位，双下肢自然悬垂，踝关节处于前屈位同时伴有主动背伸与内、外翻等功能的均丧失则可确定为足下垂。
纳入标准：①患肢骨缺损通过胫骨截骨延长修复的患者。②患肢在进行骨延长手术前和术后2周内无足下垂症状者。③患者及家属知情同意，并签署知情同意书。
排除标准：①患肢骨缺损长度较短，通过植骨修复骨缺损部位的患者。②术前或术后2周内患肢出现足下垂症状的患者。③合并糖尿病、严重肝肾疾病患者。
所有患者入院后均行X射线检查。实验室检查主要包括C-反应蛋白、红细胞沉降率、血清降钙素原的检测，作为患者是否伴有感染并是否已控制的实验室依据。术前进行常规X射线检查以明确截骨部位及胫骨骨髓炎合并不同程度骨缺损患者的感染范围，预测清除病灶及截骨的大致长度。
1.5 方法
1.5.1 安装外固定支架
安装Orthofix外固定架：76例患者均采用连续硬膜外麻醉，取平卧位。患肢进行规范的消毒并铺巾。将患肢胫骨结节内侧上方2 cm处选择为单臂外固定架(Orthofix)的上端螺钉置入点。置入单臂外固定架螺钉是必须保证螺钉与胫骨平台处于平行位。在外固定架的轨道连杆上放入夹钳，拧松固定螺帽保证夹钳可以在单臂外固定架的轨道上任意滑动。在保证单臂外固定架轨道与胫骨的纵轴平行的前提下，应用C型臂X射线透视下用电钻钻入皮质骨螺钉，在钻入螺钉是必须保证钻头垂直胫骨纵轴并要钻透胫骨的内、外侧皮质，螺钉传入长度应确定螺钉末端要超过对侧皮质2 mm为最佳。在拧紧外固定架各锁钉扣前要保证轨道连杆与皮肤间距离保持3.0-4.0 cm的空隙防止后期功能锻炼时外固定架于软组织的摩擦。
安装Ilizrov外固定架：72例患者均采用连续硬膜外麻醉，取平卧位。患肢进行规范的消毒并铺巾。根据Ilizrov技术选用患肢合适的环形外固定支架并将其按要求组装。将按要求组装好的Ilizrov外固定支架套入于患肢小腿后开始选择Ilizrov外固定支架穿骨元件的传入平面。按照传统的手术方法将第一平面定位以腓骨小头上缘垂直胫骨长轴的平面，其进针点选择在腓骨小头前缘、避开重要神经及血管、平行胫骨平台，向胫骨置入穿骨原件。以胫骨结节下缘上1.0 cm处为第二平面，置入穿骨原件时必须注意避免穿入腓骨内，其穿针方法与第一平面穿针方法相同。依次将第二平面下约3.0 cm及5.0 cm处定位第三、四平面(牵引平面)，置入穿骨原件方法同前两个平面。同样的方法在第五、六平面进入穿骨原件，第五、六平面的选在胫骨远端。骨延长骨段使用支架螺钉+克氏针组合立体固定，防止骨延长时骨断端移位的发生。在安装外固定支架时必须保证肢体轴线，合理安装连接杆及扣钉、待所有环的穿骨原件置入完毕后再保证肢体轴线不变的前提下将各个钢环固定好。
1.5.2 清创控制感染 在随访患者中83例为胫骨缺损同时伴有骨髓炎的患者，所有患者行一期清创手术。清创手术的标准为完整切除病变软组织组织并将伴有感染的碎骨块清除、硬化骨折块用败局截除、截平残端凿通髓腔。对创面用双氧水、生理盐水反复冲洗，给予充分引流。术后给予换药处理至患者红细胞沉降率、C-反应蛋白、血清降钙素原等感染指标均正常及确定感染已完全控制并伤口愈合。
1.5.3 截骨 取胫骨近端内侧纵形切口，逐层进入，显露胫骨周径的前内1/4。在拟截骨水平以直径为4 mm的钻头经显露的胫骨自内向外呈同一平面钻通两侧皮质多个孔，同时防止过多损伤对侧骨膜。然后用骨刀将钻孔间的骨皮质凿断，彻底止血，关闭伤口，无菌敷料严密包扎。
1.5.4 修复术后处理 术后给予抗炎、换药、钉道护理对症处理。术后10-14 d开始行骨延长，按1 mm/d的速度延长，分4次完成。Ilizarov[1-2]已用证据表明，在用一定速度和频率进行牵张的条件下，肌肉组织具有再生功能；但如果超过一定的限度，则会导致肌肉组织再生失控而发生挛缩，结果肌肉挛缩关节屈伸受限甚至僵直。因此术后第1天即开始行踝关节前屈背伸功能锻炼，使患足前屈和背伸肌群肌肉收缩10 s，放松10 s，10 min/次，每天五至六次，要求踝关节跖屈5°以上、术后2个月后开始加强患肢功能锻炼其强度(频率和角度)增加到原来一倍，此后每20 d增加到原来一倍至踝关节活动达到正常值(背屈20°、跖屈45°)[4]，这种术后早期功能锻炼有利于神经血管迅速恢复，促进患肢伤口早期愈合、防止足下垂发生率[5]。修复术后第2周开始扶双拐，患肢部分负重活动。修复术后每4周复查1次X射线，观察延长区骨质生长情况和移动骨段有无偏离胫骨轴。至肢体长度恢复或骨断端接触加压后停止延长。
1.6 主要观察指标 评估标准见表1，2。
足下垂评定：为了对患者行胫骨截骨延长前、后的踝关节功能作一较客观评估，并对患踝活动能力作一必要测量，参考相关资料[6-8]，制定了一套满分45分的综合评分系统(表1，2)。对< 23分以下定位为严重足下垂，23-36分定位为轻度足下垂，> 36分定位为无足下垂。评分分数为主观评分和客观评分之和。
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