经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定与传统AF钉棒系统治疗胸腰段骨折的效果比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0223

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

胸腰椎骨折：是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏，是最常见的脊柱损伤。胸腰椎骨折患者常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其他脏器损伤。

胸腰椎骨折的原因：在青壮年患者中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸及高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒及跌倒等。

摘要

背景：手术治疗胸腰段椎体压缩性骨折，可避免患者长期卧床，恢复胸腰段患者矢状面序列，但按照传统的经脊柱正中沿棘突两旁显露剥离肌肉的方法，创伤大出血多，固定后容易出现肌肉失神经支配及慢性背痛。传统方法为跨伤椎4钉固定，长时间随访发现容易出现伤椎高度进一步塌陷及丢失。

目的：对比胸腰段骨折患者经手术治疗后康复情况，比较经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定与传统AF钉棒系统两种方法治疗胸腰段骨折的临床效果。

方法：纳入2009年7月至2014年6月天津市第三中心医院骨科胸腰段骨折患者96例，入院后将患者采用随机数字表法分为2组，经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定方法治疗42例，传统AF钉棒系统治疗54例。记录两组手术时间、术中出血量、固定后末次随访引流量、固定后末次随访内固定复位情况，自觉症状改善情况进行评估。

结果与结论：①随访时间：经肌间隙入路结合伤椎置钉组随访8-12个月，平均13.4个月；AF钉棒系统组随访8-14个月，平均12.1个月。②疗效：与AF钉棒系统组比较，经肌间隙入路结合伤椎置钉组出血量、引流量、固定后Cobb角度、固定后末次随访目测类比评分减少(P < 0.05)，骨折椎体复位率增加(P < 0.05)、固定后ASIA分级的自觉症状和神经功能改善情况较好(P < 0.05)；③结果证实：采用经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定治疗治疗胸腰段骨折临床效果优于AF钉棒系统。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-1964-9657(福嘉欣)

关键词: 人工假体, 骨科植入物, 胸腰椎骨折, 经肌间隙入路, 伤椎置钉, 短节段内固定, 传统AF钉棒系统

Abstract:

BACKGROUND: The surgical treatment of thoracolumbar vertebral compression fractures can avoid long-term bedridden patients, and recover thoracolumbar sagittal plane. However, the traditional method of muscle dissection at median spine on both sides along the spinous process revealed big trauma and much wound bleeding. Muscle denervation and chronic back pain easily occur after operation. The traditional method is four screws of cross-wound vertebra, which is easy to collapse and loss with the height of the injured vertebra for a long time.

OBJECTIVE: To compare rehabilitation in patients with thoracolumbar fracture after surgical treatment, and to compare the clinical effects of paraspinal approach combined with internal fixation through pedicle of fractured vertebra and traditional AF screw-rod system in the treatment of thoracolumbar fracture.

METHODS: A total of 96 cases of thoracolumbar fracture were selected from the Department of Orthopedics, Tianjin Third Central Hospital from July 2009 to June 2014. These patients were randomly divided into two groups. Totally 42 cases were treated by paraspinal approach combined with internal fixation through pedicle of fractured vertebra, while 54 cases received the treatment of traditional AF screw-rod system. Operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative internal fixation and self-conscious symptom improvement were recorded and evaluated in both groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Follow-up time: The patients in the paraspinal approach combined with internal fixation through pedicle of fractured vertebra group were followed up for 8-12 months, averagely 13.4 months. Patients in the AF screw-rod system group were followed up for 8-14 months, averagely 12.1 months. (2) Curative effects: Compared with the AF screw-rod system group, blood loss, drainage volume, Cobb angle and Visual Analogue Scale scores were decreased in the paraspinal approach combined with internal fixation through pedicle of fractured vertebra group (P < 0.05), but fractured vertebra reduction rate was increased (P < 0.05); conscious symptoms and neurological function improvement of ASIA grading evaluation were better in the paraspinal approach combined with internal fixation through pedicle of fractured vertebra group than in the AF screw-rod system group (P < 0.05). (3) Paraspinal approach combined with internal fixation through pedicle of fractured vertebra obtained better clinical effect than AF screw-rod system in the treatment of thoracolumbar fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Internal Fixators, Spine, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9|R605

福嘉欣，肖联平，王树森，李晓东，韩立强，王铜浩. 经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定与传统AF钉棒系统治疗胸腰段骨折的效果比较[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(8): 1177-1181.

Fu Jiaxin, Xiao Lianping, Wang Shusen, Li Xiaodong, Han Liqiang, Wang Tonghao. Therapeutic effects of paraspinal approach combined with internal fixation through pedicle of fractured vertebra versus traditional AF screw-rod system for thoracolumbar fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(8): 1177-1181.

图/表（结果） 4

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2009年7月至2014年6月在天津市第三中心医院完成。

1.3 对象 共纳入胸腰段脊柱骨折患者96例。采用随机数字表法分为经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定组(A组，42例)和传统AF钉棒系统组(B组，54例)，进行随机对照研究。试验经伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

纳入标准：①患者有明确的胸腰段(T₁₁-L₂)外伤史；②年龄20-65岁；③影像学检查(MRI，CT，X射线)证实存在胸腰段椎体压缩性骨折，且椎体后缘骨块突入椎管面积小于椎管面积的1/3；④胸腰段椎板未见明显骨折；⑤骨密度测量未见明显骨质疏松征象；⑥双下肢及躯体无明显感觉、运动或括约肌功能障碍等典型神经压迫症状。

排除标准：①既往有胸腰段手术史；②年龄> 65岁；③影像学检查证实胸腰段骨折突入椎管骨块的面积大于椎管面积的1/3；④胸腰段脊柱后柱椎板、椎弓根存在骨折；⑤存在全身或局部感染、病理性骨折、骨密度检查证实骨质疏松等影响手术的因素；⑥双下肢及躯体有明显感觉、运动或括约肌功能障碍等典型神经压迫症状。

所有患者固定前均常规行胸腰段正侧位，胸腰段CT及MRI检查，明确骨折位置。96例患者均表现为腰部酸胀疼痛，轻度腹胀，其中T₁₁椎体骨折17例(17.71%)，T₁₂椎体骨折20例(20.83%)，L₁椎体骨折37例(38.54%)，L₂椎体骨折22例(22.92%)。

1.4 材料 试验采用美国Medtronic公司椎弓根钉棒系统及中国安克公司AF钉棒系统进行修复。

1.5 方法

1.5.1 修复方法本组手术均由同一组医师完成。采用全身麻醉，患者取俯卧位。

经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定组：C型臂透视下定位伤椎，常规4次安尔碘消毒术区皮肤，以定位伤椎为中心作后正中直切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧各2 cm纵行切开腰背筋膜，沿多裂肌和最长肌间隙进入，手指钝性分离，触及关节突关节，显露上关节突和横突根部，确定椎弓根入点，于伤椎上下椎及伤椎椎弓根棘突两侧置入6枚椎弓根螺钉，预弯后安放合适钛棒及椎弓根螺钉尾帽，复位固定。经伤椎椎弓根短节段椎弓根钉棒系统(Medtronic公司，美国)。

传统AF钉棒系统组：C型臂透视下定位伤椎，常规4遍安尔碘消毒术区皮肤，以定位伤椎为中心作后正中直切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿棘突向两旁剥离肌肉组织，显露关节突关节，找到伤椎上下两椎体关节突关节及“人”字嵴，确定椎弓根入钉点，逐个旋入AF螺钉，连接AF连接棒旋紧尾帽，通过连接棒的预设角度在脊柱前纵韧带的帮助下复位固定。AF钉棒系统(安克公司，中国)。

检查无活动性出血后，冲洗切口，放置引流管，逐层关闭伤口。所有患者常规预防性应用抗生素48 h，固定后1周在胸腰段硬塑支具保护下行走练习，指导患者渐进性功能锻炼并于固定后3个月后去除胸腰段支具。

1.5.2 随访及疗效评价标准记录两组的手术时间、术中出血量、固定后引流量。固定后1，3个月门诊复查，以后每半年随访1次。复查胸腰段及腰段X射线片。评估伤椎骨折椎体复位率作为评定指标，后凸角以伤椎邻椎的矢状位Cobb角作为评定指标。复查时患者腰背痛采用疼痛目测类比评分(visual analogue scale，VAS)，神经功能根据ASIA分级进行评价。以及内固定装置松动、切割或断裂情况等。

1.6 主要观察指标

1.6.1 神经功能评价采用美国脊柱损伤协会ASIA分级评价患者的神经功能^[8]。

1.6.2 固定后自觉症状的改善情况疼痛目测类比评分(VAS)的评分范围为0-10分，0分为无痛，10分为不能忍受的疼痛，分值越高疼痛越严重^[9]。

1.6.3 骨折椎体复位率分别测量伤椎相邻上下两椎体高度H₁、H₂，则通过公式(H₁+H₂)/2获得伤椎的原始高度H₀，再测量患者固定前和固定后伤椎椎体前缘高度H₃，H₄，骨折椎体相对高度=骨折椎体高度/H₀，骨折椎体复位率=(骨折椎体固定后相对高度-骨折椎体固定前相对高度)/ (100%-骨折椎体固定前相对高度)^[10]。

1.6.4 伤椎邻椎的矢状位Cobb角分别测量固定前和固定后伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板的夹角^[11]。

1.7 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以x(_)±s表示，计数资料用百分率表示，两组数据差异比较采用两样本t 检验和χ²检验，检验水准α=0.05。

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讨论

3.1 经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定与传统AF钉棒系统固定后疗效的比较 经肌间隙入路结合伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折能充分保护椎旁肌肉组织，减轻固定后腰背疼痛，更好地恢复胸腰段生理曲度，更好地恢复伤椎高度，减少手术时间及出血量。目前临床上对于无神经压迫症状的胸腰段骨折选择传统后正中入路剥离椎旁肌AF钉棒系统内固定为一种安全有效的手术治疗方法。但因术中广泛对椎旁肌的剥离和椎板拉钩长时间对于肌肉的牵拉，容易导致腰背部肌肉的缺血性坏死及失神经支配，最终导致患者慢性腰痛，远期效果不良^[12]。

Wiltse等^[13]于1968年提出经肌间隙入路治疗胸腰椎骨折，后国内外文献对此入路治疗胸腰椎骨折有了广泛的报道，逐渐减少了对椎旁肌肉及韧带软组织的剥离，缩短了住院时间，具有手术时间短及出血少的特点^[14-15]。Dick等^[16]于1994年开始进行了伤椎短节段置钉治疗胸腰段骨折的研究，随后国内外文献对此均有报道，认为进行伤椎置钉有如下作用^[2]：①有利于对于伤椎的直接复位，而非AF螺钉通过前纵韧带的间接复位；②使伤椎得到了直接向前的推动作用，更好的改善因胸腰段骨折造成的后凸畸形；②传统AF螺钉系统是通过前纵韧带的作用通过4钉进行复位，而伤椎固定后通过6钉进行复位，将伤椎复位的力量由“1”变“2”，分散了钉棒的应力，减少断钉的发生。

袁强等^[17]认为，伤椎固定后疗效的改变主要有：①AF螺钉系统为四点固定，容易发生平行四边形效应，而伤椎固定为六点固定，减少了平行四边形效应，增加了固定的稳定性；②传统AF螺钉系统通过前纵韧带的作用通过伤椎上下的两个邻椎间接复位，增大了邻椎间盘的应力，而通过伤椎固定减少了对邻近间盘的应力，防止邻近间盘退变的加剧。但初期手术出血量及手术时间与对照组相比无明显减少，可能与肌间隙入路手术操作不熟练，不能在术中准确找到多裂肌与最长肌间隙有关，延长了手术时间，增加了出血量，随着手术例数的增多，手术时间及出血量均较对照组明显下降。

3.2 应用经肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折的注意事项、应用范围及手术禁忌证 应尽量选取体态匀称，解剖标志清晰患者。对于无明显神经症状，椎体后壁完整，椎体前柱压缩超过1/2的胸腰段骨折选择积极手术治疗已成为绝大多数学者的共识，并认为后路椎弓根钉棒固定牢固方便有效^[18]。江正康等^[19]认为经肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折需注意以下几点：①固定前CT检查胸腰段骨折突入椎管骨块不超过椎管横截面积的1/3；②伤椎椎弓根无骨折征象或相对完整；③应用伤椎椎弓根螺钉不宜过深，较邻椎短5-10 cm，避免骨块突入上下椎版及椎体前缘。对于生命体征不稳定，患者有严重的心、脑、肺、肝、肾疾患，以及胸腰段突入椎管内骨块超过椎管横截面积的1/3，需前路减压固定者，伤椎上、下终板或双侧椎弓根骨折，完全爆裂性骨折，病理性骨折者均应排除采用该术式进行手术治疗。本组患者中有部分固定前神经功能评价D级病例，经手术治疗后因椎体后缘骨块被撑开的后纵韧带间接复位，使神经功能有所改善，部分病例恢复到E级。但如果为椎体爆裂骨折，骨折块突入椎管内横截面积达到椎管的1/3，仍考虑前路手术解除椎管内神经压迫为好。

3.3 应用经肌间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰段骨折的注意事项 本组病例临床疗效较为满意，手术操作体会：①神经功能恢复取决于脊髓减压的彻底性，在手术固定前可通过患者俯卧于手术台上手法按压胸腰段使椎体前缘在前纵韧带的作用下间接复位从而间接造成后纵韧带撑开，压回突入椎管内骨块；②固定前病例选择上尽量选取体态偏瘦的患者，因肥胖患者皮下脂肪较多，游离皮下脂肪显露多裂肌肌间隙时较容易，解剖标志较清晰，本组病例手术时间经肌间隙入路结合伤椎置钉组长于AF钉棒系统组，考虑与患者随机分配，肥胖患者较多，开始开展手术时入路尚不熟悉有关；③沿肌间隙进入后，可通过手指触及关节突关节部位准确选择入钉点。

3.4 试验的局限性 ①本组病例数量较少，需要多中心大样本量的研究进行验证；②随访时间短，需要远期的进一步观察；③因伤椎置椎弓根螺钉，内固定数量的增加，增加了患者的经济负担。

综上所述，经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定治疗胸腰段骨折，是治疗胸腰段骨折的理想方法之一。与传统AF钉棒系统相比，虽不能减少手术时间及出血量，但可以减少固定后胸腰椎后凸畸形的发生率，更好的矫正椎体的压缩率，有利于胸腰段生理曲度的维持，减少固定后推钉等不良反应的发生率的特点。

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