2.1  参与者数量分析  按意向性处理，共纳入胸腰椎骨折患者88例，经伤椎组和跨伤椎组各44例，所有患者全部进入结果分析，无脱落。

2.2  试验流程图  见图1。

2.3  基线资料比较  2组患者的年龄、性别、损伤原因、伤椎损伤节段等基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4  围术期相关指标比较  经伤椎组患者手术时间长于跨伤椎组、术中出血量大于跨伤椎组，但术后卧床时间比跨伤椎组短，2组间比较差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5  术后并发症比较  跨伤椎组术后并发症共13例(30%)，其中手术部位感染3例，皮下血肿10例；而经伤椎组并发症共3例(7%)，其中手术部位感染1例，皮下血肿2例；2组术后并发症总体发生率比较差异有显著性意义(P=0.001)，见表4。

2.6  疼痛目测类比评分比较  2组患者在术前及术后2周的随访中目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)，而在术后6，12个月随访中经伤椎组患者目测类比评分明显低于跨伤椎组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.7  Oswestry功能障碍指数比较   2组患者在术前及术后2周的随访中Oswestry功能障碍指数差异无显著性意义(P > 0.05)，而在术后6，12个月随访中跨伤椎组Oswestry功能障碍指数高于经伤椎组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6。

2.8  伤椎椎体前缘高度比及后凸Cobb角比较  2组患者术前及术后2周的伤椎椎体前缘高度比、Cobb角比较差异无显著性意义(P > 0.05)；而经伤椎组术后6，12个月的伤椎椎体前缘高度比大于跨伤椎组、后凸Cobb角小于跨伤椎组，即经伤椎治疗组优于跨伤椎治疗组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表7。

2.9  植入物与宿主的生物相容性  跨伤椎组手术局部感染3例，经伤椎组手术局部感染1例；2组患者均无内植物过敏反应、免疫反应、排斥反应发生，见表8。

胸腰段(T₁₁-L₂)是脊柱创伤中最常见的部位，约有50%的椎体骨折和40%的脊髓损伤发生于该段^[1-2]。大多数胸腰部创伤是由交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤等高能量损伤引起；相关数据报道有15%-20%胸腰段骨折患者合并神经功能损伤^[1-2]。目前针对胸腰椎骨折主要采取手术治疗，手术治疗的目的是保持脊柱稳定性，为脊髓恢复创造最佳条件、挽救神经功能^[3-6]。传统手术方案以跨伤椎螺钉置入固定为主，但容易出现椎体骨小梁不能完全恢复，后期胸腰段活动时影响骨折愈合容易形成空壳，当机体负重时伤椎承载力下降，从而影响脊柱矢状位力学稳定，远期出现伤椎复位欠佳、矫正丢失及内固定失败率较高等问题^[7-9]。经伤椎短节段固定的抗屈力可增多49%、抗扭转力可增加40%，轴向承载力可增加150%，能短期内增强伤椎在屈曲、后伸、旋转等各种活动的承载负荷，更好地维持伤椎稳定性，为骨折愈合创造有利条件^[10-12]。因此，文章通过对经伤椎置钉固定和跨伤椎置钉固定2种术式治疗胸腰椎骨折的早中期疗效进行探究，现报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  对比观察试验。

1.2  时间及地点  于2017年4月至2018年4月在青海大学附属医院脊柱外科完成。

1.3  材料  脊柱后路内固定系统详见表1。

1.4  对象  回顾性分析2017年4月至2018年4月青海大学附属医院收治的胸腰椎骨折患者的临床资料，所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①胸腰椎骨折AO分型：A3型且不伴脊髓损伤^[13]；②脊髓神经无损伤即ASIA损伤分级E级^[14]；③胸腰椎损伤及损伤程度评分系统(TLICS评分)：4分且行手术治疗患者^[15]；④术前经影像学MRI、CT、X射线检查确诊为胸腰椎新鲜骨折；⑤术后随访资料完全。

排除标准：①伴有强直性脊柱炎以及骨质疏松性椎体骨折；②陈旧骨折；③椎体病理性骨折、多节段骨折；④伴有精神类疾病、功能障碍的患者；⑤研究资料随访完整。

根据上述纳入及排除标准最终纳入88例胸腰椎骨折患者(AO分型：A3型)。根据固定方案分为跨伤椎组和经伤椎组，每组44例。跨伤椎组44例，男19例，女25例；年龄24-58岁，平均(43.5±1.7)岁；椎体损伤节段：T₁₁ 10例，T₁₂ 15例，L₁ 10例，L₂ 9例；损伤原因：交通事故致伤17例，意外砸伤15例，坠落致伤12例。经伤椎组44例，男21例，女23例；年龄23-56岁，平均(42.8±1.5)岁；椎体损伤节段：T₁₁ 10例，T₁₂ 14例，L₁ 12例，L₂ 8例；损伤原因：交通事故致伤18例，意外砸伤16例，坠落致伤10例。2组患者年龄、性别、损伤原因、伤椎节段比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.5  方法  所有患者手术均由具有多年手术经验的同一主刀医生完成；且所有患者均在伤后7 d内进行手术，采用全身麻醉，维持患者呈俯卧位，将胸骨柄及骨盆处用垫枕垫高处理，取后正中路微创术式进行手术入路。

1.5.1  跨伤椎置钉固定治疗  术中C臂透视对伤椎进行定位，在患者伤椎上下相邻2个椎体弓根处于体表进行标记，纵向进行4处2 cm左右的切口，借助C臂透视对4处定位进行穿刺针穿刺，穿刺针位置于正侧位进行确认且满意后，将内芯拔出后将导丝插入，同时取出穿刺针，通过导丝的引导，将导筒放入，借助导丝的引导扩大钉道，同时将4枚椎弓根螺钉依次拧入。于螺钉上方位置安装棒器，经皮下肌肉，将适当长度后固定棒依次置入到上下2个椎弓根螺钉的尾槽中，将固定螺帽依次拧入，螺帽旋紧后，适度的撑开，C臂透视固定良好后，将全部螺帽进行紧固，于伤口进行引流管放置，切口逐层进行缝合。

1.5.2  经伤椎置钉固定治疗  借助C臂透视对患者伤椎进行定位，在患者伤椎以及上下相邻2个椎体弓根处于体表进行标记。将6枚椎弓根钉分3组置于伤椎以及上下椎体弓根，进行纵向连杆置入，同时进行前进行预弯安放，为了避免螺钉对伤椎内部的骨块造成挤压，置入伤椎的2枚螺钉长度较上一椎体所用螺钉长度短6-10 mm，螺钉放置完成后进行纵向撑开，对后凸畸形加以矫正，恢复伤椎至正常高度。纵向连杆安装方法同对照组，完成安装后首先拧紧伤椎螺帽，以此螺帽为支点，将连杆纵向撑开，拧紧所有螺钉螺帽。复位完成后，对于出现合并脊髓损伤的患者进行椎板开窗，将没有复位的骨块应用复位棒推入椎体内。

1.5.3  术后处理  常规予以肢体气压预防静脉血栓形成，同时对患者伤椎进行拍片复查，如复查发现伤椎椎体固定满意且恢复良好，在支具保护措施下可酌情免负重下床活动。治疗后7 d，患者可针对腰背肌肉进行逐渐性锻炼，拆线可在治疗后2周进行，在出院后的1，3，6个月返院复查。

1.6  主要观察指标

1.6.1  围术期指标比较  ①术中出血量、手术时间及术后患者卧床时间；②术后并发症的发生情况：包括手术部位感染、皮下血肿等。

1.6.2  疼痛目测类比评分^[16]  满分10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛剧烈无法忍受，评分数字越大表示疼痛越明显。

1.6.3  Oswestry功能障碍指数^[17]  该量表共包括疼强度、个人生活自理能力等10项内容，每一项分值为0-5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示明显功能障碍，计分方法：实际得分/50(最高可能得分)×100%，得分越高表示功能障碍越严重。

1.6.4  伤椎后凸Cobb角度、椎体前缘高度比^[18]  根据患者术后随访的胸腰椎正侧位X射线侧片进行测量比较。

1.7  统计学分析  采用SPSS 23.0进行统计学分析，其中计数资料(手术部位感染、皮下血肿)用%表示，组间采用卡方检验；计量资料(目测类比评分、伤椎后凸Cobb角度、椎体前缘高度比、Oswestry功能障碍指数)用x(_)±s表示，组间采用t 检验进行统计学分析；以P < 0.05表示差异有显著性意义。

        胸腰段是胸椎后凸和腰椎前凸的交界处，是应力的转换区域。因此该部位的骨折占整个脊柱骨折的67%。一旦骨折将会严重影响患者生活质量，目前临床上多选择进行手术固定治疗，但对手术方法的选择仍存在一定的争议^[1-2]。对于胸腰椎骨折AO分型，A3型主要选择性后手术治疗；而后路手术分单节段、长节段、短节段固定^[19-21]。传统跨伤椎螺钉置入固定是对伤椎上下相邻2个椎体均进行枚椎弓根螺钉置入复位固定，在纵向撑开力作用下来恢复被压缩的椎体高度，强力复位器械以及提拉复位螺钉对前后左右产生提拉力，作用于骨折的椎体促使其复位，此术式固定节段少，可最大限度保留椎体的活动度，避免相邻椎体节段发生退变^[7-9]。但是传统的跨伤椎螺钉置入固定所承载的应力较大，易产生矫正丢失、内固定松动甚至断裂的现象^[7-9]。经相关研究证实，以上不足之处，经伤椎短节段内固定可以弥补^[22-23]。同时认为在伤椎上进行椎弓根钉置入，可能会造成骨折块出现进一步分离的现象，同时伤椎置入手术对技术要求高，可能会损伤伤椎前缘血管、甚至损伤内脏，螺钉纵向撑开时会有在椎体内移动对椎体造成切割的可能，因此部分学者认为经伤椎短节段固定存在一定的不合理性^[22-25]。

跨伤椎螺钉置入固定虽然在短时间内可以帮助患者对伤椎进行复位以及固定，但是跨伤椎螺钉置入固定系统的作用力主要集中在伤椎的上下相邻2节，造成前方有效支持不足，前中柱不能进行有效的重建恢复，远期随访会出现伤椎复位欠佳、矫正丢失等缺点^[7-9]。此次研究随访12个月，跨伤椎组术后12个月的伤椎前缘高度变化与术后6个月比较差异有显著性意义(P < 0.05)；而经伤椎组术后6，12个月比较差异无显著性意义(P > 0.05)；且经伤椎组术后6，12个月的伤椎椎体前缘高度比大于跨伤椎组，即经伤椎组优于跨伤椎组，组间比较差异有显著性意义(P < 0.05)，因此作者认为经伤椎治疗能有效恢复及维持伤椎高度。相关学者认为，伤椎后凸角丢失的发生与内固定物强度大小存在一定关系，固定物强度小的椎体难以承受中柱压缩，经伤椎固定可以将椎弓根钉所承受的应力进行分散，避免固定物的松动、断裂，降低发症发生概率，有效维持矫正高度及后凸角^[26]；同时经伤椎短节段固定使用6钉进行伤椎固定，对伤椎各方向稳定性能的固定强度要比跨伤椎治疗应用的4钉固定更高。经生物力学研究证实，经伤椎短节段固定的抗屈力可增多49%，抗扭转力可增加40%，轴向承载力可增加150%，优势更显著^[10-12]。经伤椎短节段内固相对更稳定，其固定节段的活动度显著变小，固定节段的刚度增加，前中柱的应力得到有效减少，避免伤椎出现再次塌陷而导致椎体前度高度丢失^[27]。由于在手术过程中需要置入6枚椎弓根螺钉，相比较4枚螺钉手术时间长难度增加，但能有效提高伤椎的稳定性。通过此次研究发现，经伤椎组患者手术时间、术中出血量均大于跨伤椎组，但术后卧床时间比跨伤椎组短，2组间比较差异有显著性意义(P < 0.05)；跨伤椎组在术后6，12个月的随访中伤椎后凸角大于经伤椎组，2组间差异有显著性意义(P < 0.05)。同时当伤椎高度及后凸角丢失严重时会进一步影响脊柱矢状位力学稳定，从而影响脊柱的动态稳定性失衡，最终影响患者生活质量出现疼痛等^[28-30]。通过此次研究发现，跨伤椎组在术后6，12个月随访疼痛评分明显偏高，2组间差异有显著性意义(P < 0.05)，而跨伤椎治疗方案中Oswestry功能障碍指数高于经伤椎组，组间差异有显著性意义(P < 0.05)，因此经伤椎治疗胸腰段骨折优于跨伤椎螺钉内固定方案，能有效提高患者的生活质量。在并发症方面由于跨伤椎组需要经通道进入伤椎上下椎体的椎弓根在皮下广泛形成空腔形成皮下血肿，在此次研究中跨伤椎组术后并发症共13例(30%)，其中手术部位感染3例，皮下血肿10例；而经伤椎组并发症共3例(7%)，其中手术部位感染1例，皮下血肿2例，2组术后并发症总体发生率比较差异有显著性意义(P=0.001)，表明经伤椎组术后发生并发症的概率低于跨伤椎组。

随着治疗研究及经验总结的深入，跨伤椎螺钉置入固定造成后遗症的主要原因有：①伤椎相邻2节椎体应用的4枚螺钉及纵向连杆抗旋转能力的缺失，会使侧向稳定性产生间接性下降，不能为椎间盘及韧带的康复提供有效保证；②由于2节椎体间的前缘距离变短，使中间椎体形成后凸，造成椎体悬挂效应；③伤椎完成固定后，系统应力全部集中于4个螺钉之上，影响骨折愈合。经伤椎置钉短节段固定是基于跨伤椎固定并在椎弓根处增加了2枚短钉置入，使稳定性得到了有效加强，伤椎中的2枚短钉对伤椎产生向前挤压的作用，在上下2节椎弓根处的4枚长钉的辅助下，促进了伤椎生理曲度及椎体高度的恢复，且经伤椎固定比跨伤椎固定多了一个固定点，悬挂效应对伤椎恢复的损伤也得到降低，增强了支撑作用，使系统应力得到合理分配。可见经伤椎置钉固定使跨伤椎螺钉置入固定的缺点得到了弥补，使治疗效果更加明显。

综上所述，经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折不仅能有效恢复和维持伤椎高度及后凸Cobb角，恢复椎体的生理高度及曲度，而且术后并发症发生率低，可以有效改善患者预后，提高生活质量。此次研究为回顾性分析，证据等级偏低，因此需要多中心、大样本量试验进一步验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
胸腰段骨折：胸腰段是指T11-L2椎体，该部位的骨折是脊柱外科创伤中最常见的部位，约有50%的椎体骨折和40%的脊髓损伤发生于该段。大多数胸腰部创伤是由交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤等高能量损伤引起。
Oswestry功能障碍指数：由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分。

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