螺钉内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折发生股骨头缺血性坏死的影响因素

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1947

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

螺钉内固定：借助螺钉上的螺纹与骨质密切咬合，从而固定骨折位置，手术的切口小，骨膜剥离范围少，对骨组织和软组织的损伤小，但是对于骨质疏松导致的骨折端固定不稳，螺钉易于松脱退钉，治疗效果较差，若采用常规螺钉固定，需要避免髋关节负重至骨折愈合。

PauwelsⅢ型股骨颈骨折：股骨颈骨折作为临床骨科常见骨折类型，多由骨质疏松和高能量撞击诱发，按照骨折线与水平夹角分型，由Pauwels于1935年提出的分型方法，由于患者的体位影响角度评估，从而临床上依据骨折线与股骨干的垂直线夹角分型，Ⅲ型夹角>50°，角度越大剪切力越大，骨折愈不稳定，负重时股骨颈骨折端愈易发生移位，预后欠佳。

摘要

背景：近年来PauwelsⅢ型骨折发病率升高，并未明确治疗方案，且术后较PauwelsⅠ、Ⅱ型骨折易发生股骨头缺血性坏死，分析其相关危险因素对于预防术后股骨头缺血性坏死具有重要意义。

目的：探讨PauwelsⅢ型股骨颈骨折螺钉内固定后股骨头缺血性坏死的影响因素。

方法：回顾性分析2010年1月到2016年12月中山市中医院收治并接受手术治疗的216例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者的临床资料，采用单因素及Logistic多因素回归分析股骨颈骨折空心拉力螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的相关危险因素。所有患者对治疗及调查方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

结果与结论：①216例股骨颈骨折螺钉内固定后患者的股骨头缺血坏死发生率为12.5%；②患者性别、体质量指数、骨折至手术时间、是否伴有糖尿病、是否伴有高血压与股骨颈骨折螺钉内固定后股骨头缺血性坏死的形成无关(P > 0.05)，而患者年龄、是否术前牵引、手术方式、复位质量、完全负重时间、内固定取出时间均是股骨颈骨折螺钉内固定后股骨头缺血性坏死的相关因素(P < 0.05)；③患者年龄大于55岁、术前牵引、空心螺钉内固定、GardenⅢ、Ⅳ型复位质量、术后3个月内完全负重均是导致股骨颈骨折螺钉内固定后股骨头缺血性坏死的危险因素(P < 0.05)；④提示PauwelsⅢ型股骨颈骨折螺钉内固定后股骨头缺血性坏死的危险因素包括患者年龄大于55岁、术前牵引、空心螺钉内固定、GardenⅢ、Ⅳ型复位质量、术后3个月内完全负重，有效控制这些因素可以减少和预防内固定术后股骨头缺血性坏死的发生。

ORCID: 0000-0001-6120-4849(陈海宏)

关键词: 股骨颈骨折, PauwelsⅢ型, 螺钉内固定, 股骨头缺血性坏死, 危险因素, 年龄, 术前牵引, 负重

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, the incidence of Pauwels type III fractures has increased, and the treatment plan is not clear, and the avascular necrosis of femoral head is easy to occur after surgery compared with Pauwels type I and II fractures. Analysis of related risk factors is of great significance for preventing avascular necrosis of femoral head after surgery.

OBJECTIVE: To evaluate the influential factors for femoral head avascular necrosis after screw internal fixation for femoral neck fracture of Pauwels type III.

METHODS: Clinical data of 216 patients with Pauwels type III femoral neck fracture who were admitted to Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2010 to December 2016 were analyzed retrospectively. Risk factors related to femoral head avascular necrosis after screw internal fixation were evaluated by univariate and multivariate logistic regression analysis. All patients signed the informed consent. This study was approved by the Hospital Ethics Committee.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) In 216 patients with femoral neck fracture of screw fixation, the incidence of the femoral head avascular necrosis was 12.5%. (2) The sex, body mass index, fracture to surgery time, presence of diabetes, hypertension, and femoral head avascular necrosis had no obvious correlation (P > 0.05). The patient’s age, preoperative traction, surgical plan, reset quality, full load time, and internal fixation removal time were all related factors for the femoral head avascular necrosis after screw internal fixation for femoral neck fracture (P < 0.05). (3) The age greater than 55 years old, preoperative traction, hollow screw internal fixation, Garden III, type IV reset quality, and complete weight bearing within 3 months after surgery were risk factors for the femoral head avascular necrosis after screw internal fixation for femoral neck fracture (P < 0.05). (4) The risk factors of the femoral head avascular necrosis after screw internal fixation for femoral neck fracture of Pauwels type III are the age greater than 55 years old, preoperative traction, hollow screw internal fixation, Garden III, type IV reset quality, and complete weight bearing within 3 months after surgery. Effective control of these factors can reduce and prevent postoperative avascular necrosis of the femoral head.

Key words: femoral neck fracture, Pauwels III, screw internal fixation, avascular necrosis of femoral head, risk factors, age, preoperative traction, weight-bearing

中图分类号:

R459.9|R318|R687.3+2

陈海宏，张庆文，高大伟，林志炯，邓宾，张会良. 螺钉内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折发生股骨头缺血性坏死的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(36): 5782-5787.

Chen Haihong, Zhang Qingwen, Gao Dawei, Lin Zhijiong, Deng Bin, Zhang Huiliang. Influential factors on femoral head avascular necrosis after screw internal fixation for femoral neck fracture of Pauwels type III[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(36): 5782-5787.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 纳入患者216例，治疗和随访期间均未脱落。

2.2 试验流程图 见图1。

2.3 一般结果 216例股骨颈骨折螺钉内固定患者均获随访，随访时间24-96个月。术后发生股骨头缺血坏死27例，股骨头缺血坏死发生率为12.5%，术后到股骨头发生坏死的时间为11-57个月，平均28.5个月。

2.4 股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死相关因素的单因素分析 患者性别、体质量指数、骨折至手术时间、是否伴有糖尿病、是否伴有高血压与股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的形成无关(P > 0.05)，而患者年龄、是否术前牵引、手术方式、复位质量、完全负重时间均是股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的相关因素(P < 0.05)，见表2。

2.5 股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死相关因素的Logistic多因素回归分析 以股骨颈骨折螺钉内固定术后是否发生股骨头缺血性坏死为因变量(否为0，是为1)，纳入所有影响内固定术后股骨头缺血性坏死的危险因素为自变量(年龄18-55岁为0，>55岁为1；术前牵引否为0，是为1；3枚空心拉力螺钉联合股骨颈内侧支撑钢板固定为0，空心螺钉内固定为1；GardenⅠ、Ⅱ型复位质量为0，GardenⅢ、Ⅳ型复位质量为1；术后3个月后完全负重为0，术后3个月内完全负重为1)。结果显示，患者年龄大于55岁、术前牵引、空心螺钉内固定、GardenⅢ、Ⅳ型复位质量、术后3个月内完全负重均是导致股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的危险因素(P < 0.05)，见表3。

2.6 典型病例 男性PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者，42岁，给予空心拉力螺钉内固定，影像学图片见图2。

2.7 植入物与宿主的生物相容性 植入物与宿主的生物相容性良好，均未出现过敏反应、感染、免疫反应及排斥反应。

参考文献

[1]Chen C,Yu L,Tang X,et al.Dynamic hip system blade versus cannulated compression screw for the treatment of femoral neck fractures: A retrospective study. Acta Orthop Traumatol Turc. 2017;51(5):381-387.

[2]王青,姜达君,贾伟涛.Pauwels三型股骨颈骨折不同内固定方式的meta分析[J].上海交通大学学报(医学版),2018,38(9):1046-1052.

[3]庞家省.成人股骨颈PauwelsⅢ型骨折治疗进展[J].海南医学,2018, 29(20):2936-2939.

[4]刘祥,方红育,黄涛,等.股骨颈骨折空心螺钉治疗失败因素的Meta分析[J].中华关节外科杂志(电子版),2018,12(4):523-533.

[5]Lazaro LE,Klinger CE,Sculco PK,et al.The terminal branches of the medial femoral circumflex artery: the arterial supply of the femoral head.Bone Joint J. 2015;97-B(9):1204-1213.

[6]李少帅,张宏军.PauwelsⅢ型股骨颈骨折内固定方式的选择及常见问题探讨[J].中医正骨,2018,30(11):57-59,63.

[7]吴在德,肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2003:797-798.

[8]李修洋,魏刚.股骨颈骨折空心加压螺钉内固定后股骨头坏死的相关因素[J].局解手术学杂志,2016,25(12):898-901.

[9]苏晨晨,张文生,刘世平,等.中青年股骨颈骨折空心螺钉内固定术后股骨头坏死的相关因素分析[J].局解手术学杂志,2018,27(9): 665-669.

[10]Wu XB,Wang JQ,Sun X,et al. Guidance for the treatment of femoral neck fracture with precise minimally invasive internal fixation based on the orthopaedic surgery robot positioning system. Orthop Surg.2019;11(3):335-340.

[11]李磊,朱晨,方诗元,等.股骨颈骨折空心钉内固定术后长期疗效分析[J].中华关节外科杂志(电子版),2018,12(3):310-316.

[12]胡翔,刘保健,郑永浩.不同年龄段股骨颈骨折治疗研究进展[J].中国老年学杂志,2018,38(14):3547-3550.

[13]张晟,胡岩君,余斌.不同内固定方式固定Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折模型的有限元分析[J].中国矫形外科杂志,2017,25(2):163-169.

[14]王华,梅炯.股骨头颈部血供的三维全景图制作及临床意义[J].同济大学学报(医学版),2017,38(6):46-51.

[15]董巍.股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的发生率调查及相关因素分析[J].中国医学创新,2018,15(12):106-109.

[16]Motomura G,Yamamoto T,Yamaguchi R,et al.Morphological analysis of collapsed regions in osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg Br. 2011;93(2):184-187.

[17]柴斌,李康养,丁文彬,等.股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术后股骨头坏死的原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(2):182-184.

[18]Okazaki S,Nagoya S,Tateda K,et al.Weight bearing does not contribute to the development of osteonecrosis of the femoral head. Int J Exp Pathol. 2012;93(6):458-462.

[19]Schweitzer D,Melero P,Zylberberg A,et al.Factors associated withavascular necrosis of the femoral head and nonunion in patients younger than 65 years withdisplaced femoral neck fractures treated with reduction and internal fixation. Eur J Orthop Surg Traumatol.2013;23(1):61-65.

[20]Scott Y,Halim BC,Werner F,et al.Does osteonecrosis of the femoral head increase surgical and medical complication rates after total hip arthroplasty? A comprehensive analysis in the United States. Hip Int. 2015;25(3):237-244.

[21]庄至坤,许志庆,郭金花,等.中青年股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的相关因素[J].中国矫形外科杂志,2018,26(22):2044-2049.

[22]Xiao J,Yang XJ,Xiao XS.DSA observation of hemodynamic response of femoral headwith femoral neck fracture during traction:a pilot study.J Orthop Trauma. 2012;26(7):407-413.

[23]赵红星,黄媛霞,梁秋冬,等.股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的相关危险因素分析[J].西安交通大学学报(医学版), 2016, 37(6):906-909.

[24]谢康,高维陆,常俊,等.股骨颈骨折修复后股骨头坏死7个相关因素:199例回顾分析[J].中国组织工程研究,2016,20(24): 3529-3534.

[25]秦月鹏,宋莹,侯洪涛,等.两种方法治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的疗效对比[J].实用骨科杂志,2018,24(10):890-893.

[26]Zhang YL,Chen S,Ai ZS,et al. Osteonecrosis of the femoral head, nonunion and potential risk factors in Pauwels grade-3 femoral neck fractures A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore).2016;95(24):3706.

[27]王齐,韩国建,张宇,等.两种手术方法治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的临床效果分析[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(5): 414-417.

[28]Min BW,Kim SJ.Avascular necrosis of the femoral head after osteosynthesis of femoral neck fracture.Orthopedics. 2011; 34(5):349.

[29]Ai ZS,Gao YS,Sun Y,et al.Logistic regression analysis of factors associated with avascular necrosis of the femoral head following femoral neck fractures in middle-aged and elderly patients. J Orthop Sci. 2013;18(2):271-276.

[30]饶志涛,张英琪,陈雷,等.四枚螺钉固定Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的有限元研究与临床疗效分析[J].外科研究与新技术, 2018,7(2): 83-88.

[31]Cha YH,Yoo JI,Hwang SY,et al. Biomechanical evaluation of internal fixation of pauwels type iii femoral neck fractures: a systematic review of various fixation methods. Clin Orthop Surg. 2019;11(1):1-14.

[32]Giordano V,Alves DD,Paes RP, et al. The role of the medial plate for Pauwels type III femoral neck fracture: a comparative mechanical study using two fixations with cannulated screws. J Exp Orthop. 2019;6(1):18.

[33]Tianye L,Peng Y,Jingli X,et al.Finite element analysis of different internal fixation methods for the treatment of Pauwels type III femoral neck fracture. Biomed Pharmacother. 2019; 112:108658.

[34]Basso T,Klaksvik J,Syversen U,et al.Biomechanical femoral neck fracture experiments-a narrative review. Injury. 2012; 43(10):1633-1639.

[35]刘福尧,刘承伟,吴声忠.不同置钉方式修复中青年移位型股骨颈骨折:复位质量及股骨头坏死率对比[J].中国组织工程研究,2015, 19(31):4983-4988.

[36]Ikemura S,Yamashita A,Harada T,et al.Clinical and imaging features of a subchondral insufficiency fracture of the femoral head after internal fixation of a femoral neck fracture: a comparison with those of post-traumatic osteonecrosis of the femoral head.Br J Radiol. 2016;89(1060):1-7.

[37]于乐,杨坤.外翻性股骨颈骨折患者发生股骨头缺血性坏死和内固定失败的危险因素研究[J].中华骨与关节外科杂志,2018,11(10): 746-750.

[38]贺永进,李长红,刘志斌.成人股骨颈骨折术后股骨头坏死高危因素分析[J].局解手术学杂志,2016,25(8):612-615.

[39]马超,王文波.空心螺钉治疗股骨颈骨折的研究进展[J].创伤外科杂志,2018,20(4):312-315.

引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 病例来源于2010年1月至2016年12月中山市中医院骨三科。

1.3 材料 植入物的材料学特征见表1。

1.4 对象 回顾性分析2010年1月至2016年12月中山市中医院收治并接受手术治疗的216例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者的临床资料。

纳入标准：①患者年龄大于18岁；②患者症状、体征和影像学检查等符合股骨颈骨折诊断标准^[7]；③单侧单纯股骨颈骨折；④新鲜股骨颈骨折，骨折时间小于3周；⑤患者均采用空心加压螺钉固定或3枚空心拉力螺钉联合股骨颈内侧支撑钢板固定治疗；⑥患者护理资料、病历资料、随访资料均保存完整。

排除标准：①双侧股骨颈骨折或合并有其他部位骨折；②同侧股骨颈骨折或合并有股骨干骨折、转子间骨折等其他部位骨折；③陈旧性或病理性股骨颈骨折；④合并有严重心肺疾病不能耐受手术者和合并有凝血功能障碍患者；⑤长期服用糖皮质激素、严重酗酒患者；⑥术后失访病例。

其中男181例，女35例，平均年龄(47.13±4.15)岁。受伤机制：摔伤42例，扭伤61例，交通事故伤72例，坠落伤41例；左侧109例，右侧107例。受伤至手术时间为2-7 d，平均(3.02±0.18) d。治疗方案经患者知情同意，符合医院伦理委员会的相关规定。

1.5 方法

1.5.1 收集资料方法结合护理记录单、手术护理记录单和其他病历资料，收集患者临床资料及患者术后复查影像资料等随访情况。

1.5.2 手术方法采用持续硬膜外麻醉，体位为仰卧位，先牵引复位，消毒铺巾。所有手术均由同一组医师完成。

空心拉力螺钉固定：患者颈干角处于125°-140°，成倒“三角形”将3枚导针从大转子下约3 cm处平行股骨颈钻入，股骨头皮质距导针尖端约0.5 cm，位置满意后，沿着导针行微创切口，测深钻孔，置入3枚合适空心拉力螺钉，活动髋关节，必要时加用螺钉垫片，检查固定牢靠后缝合切口。

3枚空心拉力螺钉联合股骨颈内侧支撑钢板固定：选择髋关节Smith-Peterson切口，取髋部前方髂前上棘外下方 2 cm处向远端腓骨小头方向纵行切口，长8-12 cm，切开阔筋膜张肌表面筋膜后，沿内侧阔筋膜张肌与缝匠肌间隙钝性分离，找到旋股外侧动脉升支及横支并结扎止血。倒T型切开关节囊，显露股骨颈骨折断端，打入2枚直径2.0克氏针后直视下复位，维持复位下于股骨大转子下方约3 cm处成“倒三角形”并平行股骨颈钻入3枚导针，股骨头软骨距导针尖端约0.5 cm，位置满意后，沿着导针行微创切口，测深钻孔，置入3枚合适空心拉力螺钉；患侧下肢屈曲外旋外展，暴露股骨颈内侧，以1/3管状钢板及螺钉固定于股骨颈内侧，检查折端对位良好，固定牢固，冲洗并逐层缝合切口。

1.6 主要观察指标 评估收集到患者性别、年龄、体质量指数、受伤至手术时间、是否术前牵引、手术方式、复位质量、完全负重时间、是否伴有糖尿病、是否伴有高血压等相关因素。复位质量通过Garden指数利用骨折部位X射线片评价^[8]，分为4个等级：优，Ⅰ级，正位指数和侧位指数分别为160°和180°；良，Ⅱ级，正位指数和侧位指数为155°-180°；可，Ⅲ级，正位指数<150°或侧位指数>180°；差，Ⅳ级，正位指数<150°，且侧位指数>180°。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件，坏死发生率等计数资料以%表示，采用χ²检验；计量资料用x(_)±s表示，采用t 检验；以是否发生股骨头缺血性坏死为因变量，根据临床经验将相关因素作为自变量，采用单因素和多因素Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

随着交通事业的快速发展和人口老龄化进程的加快，股骨颈骨折发病率逐渐上升，骨折后严重影响患者生活质量，给家庭造成极大负担^[9-10]。PauwelsⅢ型股骨颈骨折是临床中较为复杂的一种骨折类型，常造成股骨头血供严重破坏^[11]。目前临床上常见的股骨颈骨折治疗方法有空心拉力螺钉内固定、动力髋螺钉内固定、3枚空心拉力螺钉联合股骨颈内侧支撑钢板固定、人工关节置换等，人工关节置换适用于不能耐受长期卧床的高龄患者，有利于患者早期负重活动，从而减少相关并发症的出现^[12]，空心拉力螺钉和3枚空心拉力螺钉联合股骨颈内侧支撑钢板固定随着手术技术和材料的不断进步更新，均取得了满意的临床效果^[13]。然而股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的发病率并未下降，依旧困扰广大临床医生。

股骨颈骨折发生后破坏了关节囊外基底动脉环^[14]，致使股骨头部主要血供受损，造成股骨头缺血性坏死发生^[15]。此外股骨颈骨折改变了股骨颈前倾角以及破坏了结构和功能之间平衡^[16]，导致股骨头因应力集中内部骨小梁微型结构发生重塑^[17]。若重塑结构无法适应新的压应力等生物力学环境，骨小梁就会发生退化、吸收、塌陷^[18]，周围血管出现畸形、阻塞，导致股骨头坏死的发生。而此次研究中患者性别、体质量指数、骨折至手术时间、是否伴有糖尿病、是否伴有高血压与股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的形成无关。

此次研究中术后股骨头缺血性坏死的发生率18-55岁患者为9.26%，当患者年龄大于55岁时则升至22.22%，提示年龄越大股骨头缺血性坏死的风险越高。Schweitzer 等^[19研究发现，年龄在53.5-65岁之间的股骨颈骨折患者，股骨头缺血性坏死风险更高。对于65岁以上的股骨颈骨折患者，身体条件允许的情况下，建议尽早进行人工髋关节置换手术治疗^[20]。可能老年人由于身体功能的下降，高能量损伤破坏严重有关，加之骨质疏松，受损血管及骨的修复较年轻人慢，增加了发生股骨头坏死的风险^[21]。此次研究结果显示术前牵引是术后出现股骨头缺血性坏死的独立危险因素。Xiao等^[22]通过数字减影血管造影观察发现，牵引可造成股骨头周围血管灌注量下降以及再灌注所需要的时间延长，致使股骨头缺血性坏死的风险增加。通过术前牵引可以防止骨折断端再移位，减少对周围血管和软组织的进一步损害，但牵引时髋关节的外展、内旋会加大关节内的压力，一方面超过了周围小动脉压，而会阻断股骨头周围血管对其血液供应^[23]，另一方面会引起髓内氧分压降低，骨细胞缺血、缺氧，阻塞血管影响股骨头血供^[24]。

此次研究中空心拉力螺钉内固定患者术后股骨头缺血性坏死的发生率为15.72%，3枚空心拉力螺钉联合股骨颈内侧支撑钢板固定术后股骨头缺血性坏死的发生率为3.51%。空心拉力螺钉内固定方式治疗股骨颈骨折可以减少软组织的暴露，闭合复位，术中出血量较少，关节囊内压力较低，操作简单，在临床上应用最为广泛^[25]。但是PauwelsⅢ型股骨颈骨折其骨折线与股骨干的垂直线所成的角度大于50°，剪切力较大，仅靠螺钉把持力有限，骨折端容易移位^[26]。而3枚空心拉力螺钉联合股骨颈内侧支撑钢板不仅利用拉力螺钉通过负重将重力转变为压应力，持续动力加压，有助于保持骨折断端的密切接触，而且利用股骨颈内侧支撑钢板跨过骨折线的前方和下方抗滑动来对抗垂直型股骨颈骨折的剪切力，防止股骨头缺血性坏死发生^[27]，通过稳定股骨距和抗旋转作用，达到骨折断端可靠的固定和牢固的支撑，骨折断端的解剖复位有助于减少股骨头坏死的发生^[28-29]。但是也有学者对该术式提出不同见解，认为切开内侧支撑钢板内固定增加手术创伤，破坏股骨颈和股骨头血供，同样可增加股骨头坏死概率^[30]。也有学者指出4枚螺钉固定方式(1枚横向螺钉结合3枚倒三角平行螺钉)可增加骨折端稳定性，增加抗纵向剪切应力，维持股骨颈长度，减少股骨头颈微动和短缩，避免螺钉松动和脱出，但是该术式同样存在较高股骨头坏死风险，发生率达12.5%^[31]。Giordano等^[32]认为多个空心螺钉固定联合内侧支撑钢板可增加最大负荷抵抗力度，生物力学优势优于空心拉力螺钉固定。Tianye等^[33]同样认为内侧支撑板能有效抵抗PauwelsⅢ股骨颈骨折的剪切力，为骨折愈合创造良好的力学环境，结合“F”形空心螺钉结合是理想的术式。

此次研究结果中GardenⅢ、Ⅳ型复位质量患者术后股骨头缺血性坏死的发生率为15.69%，远高于GardenⅠ、Ⅱ型复位质量患者股骨头缺血性坏死4.76%的发生率。Ai等^[29]认为良好的解剖复位不仅可以减轻疼痛，而且对股骨颈骨折的愈合非常重要，对降低股骨头坏死率至关重要。国外也有研究证实GardenⅢ、Ⅳ型复位质量患者是股骨颈骨折发生股骨头坏死的一个非常重要危险因素，股骨头坏死率明显高于GardenⅠ、Ⅱ型复位质量患者^[34]。此次研究结果显示，术后3个月内完全负重也是术后股骨头缺血性坏死的危险因素。在骨折端未达临床愈合(一般为3个月)即下地活动，由于其体质量及髋部肌肉的较大应力作用于股骨颈后外侧骨质^[35]，致使部分骨小梁无法支撑，致松质骨“微骨折”，不利新生血管的爬行和修复^[36]。同时过早完全负重容易导致内固定螺钉发生松动、切割等后果，内翻畸形等随之而来，增加股骨头的坏死率^[37]。术后股骨颈所承受的压应力、张应力、剪切力主要集中作用于内固定材料上^[38]，骨小梁系统尚未完全恢复，内固定物取出后，原骨折部位受力集中，超过其承受临界点，会局部出现“微骨折”等变化^[39]。同时内固定物取出时再次破坏股骨头周围的血液供应，再次手术导致关节内积血，囊内压增高，血栓形成概率增加，高凝状态减少股骨头血供。

综上所述，患者性别、体质量指数、骨折至手术时间、是否伴有糖尿病、是否伴有高血压与股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的形成无关。患者年龄大于55岁、术前牵引、空心螺钉内固定、GardenⅢ、Ⅳ型复位质量、术后3个月内完全负重均是导致股骨颈骨折螺钉内固定术后股骨头缺血性坏死的危险因素，有效控制这些危险因素可以减少和预防术后股骨头缺血性坏死的发生。