高龄股骨颈骨折行SuperPATH入路髋关节置换的短期随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1997

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

SuperPATH入路：是由美国James Chow博士在2011年首次报道，该技术是通过臀小肌和梨状肌之间的肌肉间隙进入显露，进行髋关节手术操作，保留后方外旋肌群及关节囊的完整性，有利于快速康复，创伤小，被称为真正的微创入路。

生物型假体：是关节假体的一种，假体表面设计有微结构涂层，可以让骨长入达到假体稳定的目的，使假体更加牢固，有较理想的远期稳定性。

摘要

背景：微创髋关节置换一直是研究的热点，而SuperPATH入路逐渐被认为是真正的微创技术，但目前尚缺乏对该入路临床疗效较长时间的随访研究。

目的：探讨SuperPATH入路髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的短期疗效。

方法：2016年1月至2018年2月对江苏大学附属金坛医院收治的78例高龄股骨颈骨折患者行SuperPATH入路髋关节置换治疗，男36例，女42例；年龄75-86岁，平均82.4岁；根据Garden 分型，Ⅲ型52例，Ⅳ型26例；患者术前均行风险评估，行人工全髋关节置换30例，人工股骨头置换48例；术中使用生物型假体58例，骨水泥假体20例。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。末次随访采用髋关节Harris评分对不同年龄段、Garden分型、髋关节置换类型、髋关节假体类型患者进行髋关节功能评价。

结果与结论：①76例获得随访，时间13-38个月；末次随访根据Harris评分评估疗效，优22例，良50例，中4例，优良率为95%；②末次随访75-79岁组Harris评分(86.91±1.03)分，≥80岁组(84.02±2.26)分，2组间比较差异有显著性意义(t=6.730，P=0.000)；③末次随访GardenⅢ型组Harris评分(85.33±4.21)分，GardenⅣ型组(85.05±3.29)分，2组间比较差异无显著性意义(t=2.875，P=0.247)；④末次随访股骨头置换组Harris评分(83.19±5.24)分，全髋置换组(82.75±4.88)分，2组间比较差异无显著性意义(t=1.525，P=0.108)；⑤末次随访骨水泥假体组Harris评分(82.34±6.24)分，生物型假体组(82.69±5.79)分，2组间比较差异无显著性意义(t=2.978，P=0.219)；⑥随访期间，1例患者因不慎摔倒致术侧髋关节脱位，经手法复位后，未出现再次脱位；⑦提示经短期随访分析发现，SuperPATH入路髋关节置换治疗高龄患者股骨颈骨折能够获得良好的治疗效果，且不同Garden分型、髋关节置换类型、髋关节假体类型患者间的疗效并无明显差别；说明该入路微创优势明显，有很好的应用前景。

ORCID: 0000-0001-5031-7733(张兴)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 髋关节置换, 股骨头置换, 全髋置换, SuperPATH入路, 股骨颈骨折, 微创, Garden分型

Abstract:

BACKGROUND: The study of minimally invasive hip arthroplasty has been a hotspot, and SuperPATH approach has gradually been considered as a real minimally invasive technique, but there is still no long-term follow-up study on the clinical efficacy of this approach.

OBJECTIVE: To explore short-term follow-up results of SuperPATH approach for hip replacement in the treatment of femoral neck fractures in elderly patients.

METHODS: From January 2016 to February 2018, 78 elderly patients with femoral neck fractures were treated with SuperPATH approach for hip replacement in Jintan Hospital Affiliated to Jiangsu University. There were 36 males and 42 females aged from 75 to 86 years old with an average age of 82.4 years old. Fractures were classified according to Garden classification, including 52 cases of type Garden Ⅲ and 26 cases of type Garden Ⅳ. Surgical risk was evaluated before operation. Totally 30 patients received total hip arthroplasty and 48 patients received prosthetic replacement. Bioprosthesis was used in 58 cases and cement prosthesis in 20 cases. All patients signed the informed consent. This study was approved by the Hospital Ethics Committee. Hip joint functions of patients with different age period, Garden classification, hip replacement type, and prosthesis type were evaluated by using Harris score.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Seventy-six patients were followed up from 13 to 38 months. According to Harris score, 22 cases were excellent, 50 cases were good and 4 cases were average in the final follow-up. The excellent and good rate was 95%. (2) In the final follow-up, Harris score was (86.91±1.03) in patients aged from 75 to 79 years old, (84.02±2.26) in patients aged more than 80 years old, and had significant differences between two groups (t=6.730, P=0.000). (3) In the final follow-up, Harris score was (85.33±4.21) in the Garden Ⅲ group, and (85.05±3.29) in the Garden Ⅳ group, and there was no significant difference between two groups (t=2.875, P=0.247). (4) In the final follow-up, Harris score was (83.19±5.24) in the prosthetic replacement group, and (82.75±4.88) in the total hip replacement group, and there was no significant difference in Harris score between the two groups (t=1.525, P=0.108). (5) Harris score was (82.34±6.24) in the cement prosthesis group, and (82.69±5.79) in the uncemented prosthesis group, and there was no significant difference in Harris score between the two groups (t=2.978, P=0.219). (6) During follow-up, one patient occurred hip joint dislocation on the operation side due to fall, and no dislocation occurred again after manual reduction. (7) Through long-term follow-up, treatment of femoral neck fracture in elderly patients by SuperPATH approach for hip arthroplasty can obtain good therapeutic effect. Furthermore, there was no significant difference in efficacy between patients with different Garden classification, hip replacement type, and hip prosthesis type. It shows that the approach has obvious advantages in minimally invasive and has a good application prospect.

Key words: hip arthroplasty, femoral head replacement, total hip replacement, SuperPATH approach, femoral neck fracture, minimally invasive, Garden classification

中图分类号:

R459.9|R318|R687.4

张兴，徐中华，谢华，何劲，朱爱平，赵银必. 高龄股骨颈骨折行SuperPATH入路髋关节置换的短期随访[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(36): 5777-5781.

Zhang Xing, Xu Zhonghua, Xie Hua, He Jin, Zhu Aiping, Zhao Yinbi. SuperPATH approach for hip replacement for femoral neck fractures in elderly patients: a short-term follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(36): 5777-5781.

图/表（结果） 3

参考文献

[1]Bodrogi AW, Sciortino R, Fitch DA, et al.Use of the supercapsular percutaneously assisted total hip approach for femoral neck fractures: surgical technique and case series.J Orthop Surg Res. 2016;11(1) : 113.

[2]Della Torre PK ,Fitch DA,Chow JC.Supercapsular percutaneously- assisted total hip arthroplasty:radiographic outcomes and surgical technique. Ann Transl Med. 2015;3(13):180.

[3]Meller MM,Toossi N,Gonzalez MH,et al.Surgical risks and costs of care are greater in patients who are super obese and undergoing THA.Clin Orthop Relat Res. 2016;474(11):2472-2481.

[4]Chow J,Penenberg B,Murphy S.Modified micro-superior percutaneously assisted total hip: early experiences&case reports.Curr Rev Musculoskelet Med. 2011;4(3):146-150.

[5]Chow J, Fitch DA. In-hospital costs for total hip replacement performed using the supercapsular percutaneously-assisted total hip replacement surgical technique.Int Orthop. 2017;41(6):1119-1123.

[6]姚坚,丁海.SuperPath微创人工全髋关节置换术的研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2016,30(9):1170-1173.

[7]徐果飞,胡力,杨书华,等. SuperPATH微创入路人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的短期随访研究[J].海南医学, 2018,29(17):2400-2404.

[8]乔高山,朱成栋,朱乐银,等.SuperPATH微创与常规入路行全髋关节置换术的早期疗效比较[J].生物骨科材料与临床研究,2018,15(1):52-54.

[9]胡方煜,赖仁欢,梁木荣,等.SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术的临床应用[J].微创医学,2016,11(3):416-418.

[10]樊晓臣,章洪喜.SuperPath微创人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死1例报告[J].江苏大学学报(医学版),2016,26(1):91-92.

[11]Capuano N,Del Buono A,Maffulli N. Tissue preserving total hip arthroplasty using asuperior capsulotomy. Oper Orthop Traumatol. 2015;27(4):334-341.

[12]Rasuli KJ, Gofton W. Percutaneously assisted total hip (PATH) and Supercapsular percutaneously assisted total hip (SuperPATH) arthroplasty: learning curves and early outcomess. Ann Transl Med. 2015;3(13):179.

[13]Abe K,Yuda S,Yasui K,et al.Soleal vein dilatation assessed by u1trasonography is an independent predictor for deep vein thrombosis after major orthopedic surgery. J Cardiol. 2017;69(5):756-762.

[14]孙彦平,刘月坤,崔晓亮,等.Superpath全髋置换与全髋关节置换术的疗效、疼痛程度及髋关节功能分析[J].中华骨与关节外科杂志,2017, 10(4):305-307.

[15]黄钢勇,夏军,魏亦兵,等.SuperPATH 入路髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折短期临床疗效[J].国际骨科学杂志, 2016,37(5):331-336.

[16]佟大可,贺倩芸,刘康,等.SuperPATH入路髋关节置换术治疗股骨颈骨折的短期疗效评价[J].中国骨与关节损伤杂志, 2017,32(3):308-310.

[17]Xie J, Zhang H, Wang L, et al.Comparison of supercapsular percutaneously assisted approach total hip versus conventional posterior approach for total hip arthroplasty a prospective, randomized controlled trial. J Orthop Surg Res. 2017;12(1):138.

[18]Leunig M, Faas M, von Knoch F, et al. Skin crease ‘bikini’ incision for anterior approach total hip arthroplasty: surgical technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(7): 2245-2252.

[19]Mehrotra A,Sloss EM,Hussey PS,et al.Evaluation of a centers of excellence progrom for knee and hip replacement. Med Care. 2013; 51(1):28-36.

[20]李锦英,李丽娟,危友华,等老年患者髋关节置换手术的麻醉护理配合体会[J].当代医学,2012,18(16):116-117.

[21]林凯生,蔡吟环.髋关节置换手术患者局部纤溶活性指标的变化[J].现代医院,2012,12(9):19-22.

[22]任东伟,杨革军,赵华磊,等. SuperPATH切口微创人工全髋关节置换术对股骨头坏死疗效及生活质量的影响[J].河北医科大学学报, 2016,37(12): 1416-1419.

[23]吴良浩,禹宝庆,陈帆成. SuperPATH微创入路人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折: 前瞻性?开放性?随机对照临床试验[J].中国组织工程研究, 2017,21(7):1009-1014.

[24]王坤正. 浅谈中国关节置换外科的现状与未来[J].中华关节外科杂志(电子版), 2015, 9(6): 703-706.

[25]Penenberg BL, Bolling WS, Riley M. Percutaneously assisted total hip arthroplasty (PATH): a preliminary report. J Bone Joint Surg(Am). 2008; 90 Suppl 4: 209-220.

[26]颜廷题,田少奇,王远贺,等. SuperPATH 与 Hardinge 入路全髋关节置换术早期临床疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2017,31(1):17-24.

[27]何启新,乔巨峰,刘永青. SuperPath微创人工全髋关节置换术与常规全髋关节置换术早期疗效比较[J].广东医学院学报,2016,34(3):289-291.

[28]吴长坤,姜任东,杨波,等. SuperPATH 与后外侧入路全髋关节置换术临床疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2018,26(15):1360-1364.

引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2016年1月至2018年2月在江苏大学附属金坛医院骨科完成。

1.3 材料 髋关节假体(生物型，史赛克公司)包括股骨柄、双极头、髋臼杯、髋臼内衬，部件可组成半髋关节及全髋关节。生物型股骨柄分为近端涂层和全涂层股骨柄；双极头由金属杯和旋入型内衬组成。生物型股骨柄、金属臼杯外杯为钛合金，股骨头为氧化锆增韧氧化铝材料的第4代陶瓷，内衬为高交联聚乙烯材料，见表1。

1.4 对象 收集江苏大学附属金坛医院2016年1月至2018年2月收治的78例高龄股骨颈骨折患者的临床资料，年龄75-86岁，平均82.4岁；根据Garden分型，Ⅲ型52例，Ⅳ型26例；手术行人工全髋关节置换30例，人工股骨头置换48例；术中使用生物型假体58例，骨水泥假体20例。合并症及既往病史：高血压病35例，糖尿病18例，慢性阻塞性肺病21例，既往脑梗死病史者8例。

纳入标准：①患者年龄均大于75岁，无法耐受长期卧床；②术前独立行走无明显障碍；③符合行人工髋关节置换手术标准；④均取得患者及家属知情同意。

排除标准：①合并严重内科疾病，无法耐受手术；②不能配合随访者。

1.5 方法

1.5.1 术前准备术前均进行髋部X射线及三维CT检查；常规化验检查外还包括血气分析、心功能检查，双下肢静脉血管超声检查，并进行血糖、血压等调控；术前备红细胞悬液，术前30 min静滴抗生素1次；在X射线片上进行模板测量、预估截骨部位及假体大小等。

1.5.2 手术方法所有手术均由同一组手术人员完成。

全麻下取健侧卧位手术。骨盆前后用支架固定骶骨与耻骨联合。手术切口自大转子尖偏后0.5-1.0 cm处起始，沿股骨干纵轴向近端延长6-8 cm，逐层切开，显露臀大肌筋膜并顺臀大肌纤维分离，撑开臀大肌与臀中肌，从臀小肌与梨状肌间隙进入并显露髋关节囊及梨状窝，在梨状窝偏外约0.5 cm处开口，依次扩髓，至术前测量预计的假体相应位置后，于髓腔锉顶部行股骨颈截骨并取出股骨头。如需行全髋关节置换，则处理髋臼侧，磨锉髋臼至合适大小，并常规植入髋臼杯、内衬。然后置入股骨柄假体、股骨头，复位后向各个方向活动髋关节，观察假体匹配度及髋关节活动度满意后彻底冲洗术区，逐层缝合关节囊、臀肌筋膜等软组织结构，留置术区引流管。

1.5.3 术后处置患者无需“T”型垫固定，术后12 h开始予以抗凝治疗至术后35 d。监测术区引流量，术后48 h拔除引流管；术后3 d鼓励患者在在助行器帮助下部分辅助功能锻炼，逐渐至完全负重，术后定期复查并随访，并拍双髋关节正位X射线片。

1.6 主要观察指标 术后采用Harris评分标准评价患者髋关节功能，包括4个方面：疼痛、功能、关节活动度及畸形等。总分100分，90-100分为优，80-90分为良，70-80分为中，70分以下为差。分别比较年龄75-79岁组与≥80岁组，GardenⅢ型组与GardenⅣ型组，全髋置换组与半髋置换组，生物型假体组与骨水泥型假体组的Harris评分。

1.7 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料采用x(_)±s表示，组间比较采用独立样本t 检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 SuperPATH入路的优势及手术要点 SuperPATH入路髋关节置换术是由美国Chow教授提出的，通过臀小肌和梨状肌间隙进入显露进行手术操作，能够完整保留关节囊及外旋肌群，对软组织损伤较小，是真正的微创手术入路^[9-10]。作者总结当前文献研究成果并结合自身手术经验，认为该微创入路的优势主要体现在以下几点：①手术创伤较小，出血量少，有效缩短手术时间。SuperPATH入路手术切口仅需6-8 cm，手术过程中不切断任何肌肉、肌腱等组织，保留关节囊及外旋肌群完整性，减少术中出血量及显露术野的时间^[11]，对于高龄患者来说，降低失血及缩短手术时间就相当于提高了手术安全性；②有效缩短住院时间，降低治疗费用。研究表明，SuperPATH入路髋关节置换术后能够更早的回到工作岗位，住院时间缩短，输血率更低，相应的使输血、护理及治疗费用降低^[12-13]；③术后恢复更快。SuperPATH入路髋关节置换术后患者疼痛感更轻，术后4-6 h即可下地锻炼行走，手术效果及恢复速度令人满意，符合目前快速康复的理念^[14]；④术中若操作困难可改变为传统入路。该微创入路和传统手术入路的解剖标志一致，因此若术中手术操作困难时可考虑将其转换成传统手术入路进行^[15]；⑤术后并发症少。SuperPATH入路术中无需进行髋关节脱位，故无需过度松解软组织，最大程度地保留髋周的软组织完整性，有效的降低感染、脱位等并发症的发生^[16]。

为保证手术顺利完成，作者认为在术中操作时有以下几点需注意：①合理充分使用助手。分离臀大肌后，助手需牵开臀中肌，找到臀小肌、梨状肌间隙，将梨状肌向后牵开，臀小肌向前推开，暴露髋关节囊，并同时外展、外旋髋关节以减小外旋肌张力。取出股骨头后，助手需按压膝关节将患肢轻微内收，显露股骨颈的鞍部，帮助术者进行股骨端扩髓等操作；②渐进、充分扩髓。术中操作时，将梨状窝处视为最佳扩髓开口，选择偏前或靠后都易造成股骨近端劈裂，所以在扩髓时应渐进性操作。同时应充分清除小转子部的松质骨直至皮质骨，避免术后股骨柄松动或下沉；③合理处理髋臼。由于手术切口较小，在处理髋臼时，使用特制工具将股骨近端向前方牵开，充分显露髋臼侧术区，避免过多磨锉髋臼前上壁。

3.2 SuperPATH入路的效果分析及术者经验 对于Super PATH入路的早期临床效果，目前已有较多的文献研究报道，较其他手术入路具有更好的疗效。Chow等^[5，17]研究表明，SuperPATH入路甚至能够在术后两三天下地锻炼，缩短住院时间及减低费用。Leunig等^[18]研究表明，SuperPATH入路关节置换是在髋关节生理状态下进行手术操作，无需过度活动髋关节避免了血管扭曲，降低了术后血栓形成风险。Mehrotra等^[19]认为SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术，是人工髋关节置换术逐渐向微创领域推进的一项突破性尝试。李锦英等^[20]研究表明，SuperPATH入路微创切口人工全髋关节置换术的临床疗效可靠且持久，这是因为新的人工关节可以完全且有效地替代原有髋关节的生理功能，并能长时间维持髋关节稳定，满足髋关节功能需要。林凯生等^[21]研究发现，SuperPATH入路微创切口人工全髋关节置换术，它不会导致髋关节部位肌肉组织形态和结构发生改变，因而不会出现显著双下肢不等长等临床症状。任东伟等^[22]发现，与传统手术操作相比，SuperPATH入路微创切口人工全髋关节置换手术创伤小，治疗效果显著，可有效提高患者术后生活质量，值得临床推广应用。吴良浩等^[23]对老年股骨颈骨折患者经SuperPATH入路行关节置换治疗后，发现髋关节功能较术前显著提高。此次研究结果显示，应用SuperPATH入路行髋关节置换对于高龄患者来说手术安全性可靠，且能获得良好的疗效。

作者根据自身操作经验指出，SuperPATH入路微创髋关节置换并不适合所有需行髋关节置换的患者，且对术者的要求较高，需在熟练传统手术方法的基础上进行一定的学习曲线方可掌握，需要临床不断总结经验。同时，术者需对手术的适应证有绝对的掌握，不应片面的追求微创治疗，以下几种情况不建议采用SuperPATH入路：①髋关节活动功能良好但过度肥胖的患者，及既往存在髋关节手术史导致肌肉间隙不清楚者；②髋关节活动差的患者，如髋关节僵硬、严重髋臼发育不良者。

3.3 SuperPATH入路技术的不足之处 对于目前临床医师广泛的采用的后外侧入路，SuperPATH入路可以说是一种比较新的手术技术，需要一定的学习时间方可完全掌握。Rasuli等^[12]报道SuperPATH入路技术在行50例患者手术后仍未达学习的平台期，并且手术平均时间比传统手术长约8.5 min。王坤正^[24]研究指出对于SuperPATH入路技术，多数医师往往需经过30例以上经验积累才能熟练掌握，且仍需经常操作方可熟练掌握手术技巧。Penenberg等^[25]研究认为，直接前方入路需要50例学习曲线可熟练掌握，而SuperPATH入路需要30例，故SuperPATH入路较直接前方入路更有优势。颜廷题等^[26]应用SuperPATH入路行关节置换，术中操作使用髓腔挫和持柄器均为直柄式，存在截骨量不足及术后骨性撞击的可能，且扩髓时大转子处承受压力较大，存在股骨近端骨折风险，此外，髓腔挫及假体难以置入预定深度，易导致患肢长度增加。何启新等^[27]认为，SuperPATH微创人工全髋关节置换并不是适用于所有需要行全髋关节置换的患者，需严格掌握适应证。吴长坤等^[28]研究发现，SuperPATH微创入路全髋关节置换的远期疗效仍有待进一步观察。

综上所述，SuperPATH入路髋关节置换在治疗高龄股骨颈患者的短期疗效令人满意，能够获得良好的髋关节功能重建，且符合当前快速康复的理念，是一种具有良好发展前景的微创技术，值得临床进一步应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程