2.1  参与者数量分析   63例患者均进入结果分析。 2.2  试验流程  见图1。

2.3  两组术前基线资料及冠状动脉造影结果  研究共纳入63例患者，共观察65处病变，根据其治疗方案分为药物洗脱球囊组(32例，33处病变)和药物洗脱支架组(31例，32处病变)。所有病例均系支架内再狭窄后初次经皮冠状动脉腔内血管成形术或经皮冠状动脉介入。63例患者随访时间为12.5-17.4个月，平均随访(15.6±2.7)个月。        

       两组在年龄、性别、高血压史、糖尿病史/吸烟史、高脂血症、左心室射血分数及既往心肌梗死史及消化道病变史上比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。



2.4  介入前病变造影结果  药物洗脱球囊组与药物洗脱支架组介入治疗前在病变部位及病变分级上无差异，见表3。



       两组间支架内再狭窄的病变靶血管主要分布在前降支、右冠状动脉及回旋支，且两组病变靶血管分布比例、病变血管数比较差异无显著性意义(P > 0.05)。另外，两组间的最小管腔直径、参考管腔直径、病变长度及管腔狭窄率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。两组预扩张情况中球囊直径及预扩张压力比较差异无显著性意义意义(P > 0.05)，但是预扩张后残余狭窄药物洗脱支架组大于药物洗脱球囊组(P < 0.01)，术后两组即刻残余狭窄百分比比较无显著性意义(P > 0.05)，见表3。          
2.5  术后随访结果  两组支架内最小管腔直径、参考血管直径、支架内狭窄率、支架内晚期管腔丢失比较均无显著性意义(P均> 0.05)，并且两组治疗支架内再狭窄后二次再狭窄概率比较差异无显著性意义(18%，16%，P=0.216)；两组治疗后靶病变血运重建情况、主要不良心脏事件事件情况比较差异无显著性意义(P=0.513，P=0.334)；随访过程中有药物洗脱支架组有2例出现消化道大出血，两组间比较差异有显著性意义(P < 0.01)，见表4。



2.6  支架内再狭窄病变的单因素及多因素分析  进一步进行支架内再狭窄病变的单因素及多因素分析，多变量Logistic回归分析显示，术前高同型半胱氨酸血症[OR=1.39，95%CI(1.12，1.55)，P < 0.05)]、吸烟[OR=1.87，95%CI(1.57，2.49)，P < 0.05]、糖尿病[OR=1.89，95%CI (1.52，2.34)，P < 0.05]是支架内再狭窄的独立预测因子，其他因素如高血压、高脂血症不是支架内再狭窄的预测因素，见表5。



2.7  生物材料与宿主发生的不良反应  见表6。

冠状动脉病变常见的治疗方式为冠状动脉介入治疗，尤其是支架植入，但是支架植入后的不良结局——支架内再狭窄仍是一个难题^[1]，尽管引入药物洗脱支架、药物洗脱球囊及支架相关的抗血小板等治疗方法^[2-3]，但是再狭窄依然是经皮冠状动脉介入治疗技术的致命弱点。传统意义上，冠状动脉再狭窄被定义为冠状动脉造影发现的以前治疗部位或其边缘血管直径减少≥50%。几个代表参数，如晚期管腔丢失、最小管腔直径、靶病变血运重建和靶血管血运重建可用来更好地描述再狭窄的性质。

目前药物洗脱支架植入后支架内再狭窄的治疗策略为再次支架植入及药物洗脱球囊。国内外一系列研究对比药物洗脱球囊及药物洗脱支架的安全性及有效性，显示针对支架内再狭窄病变，药物洗脱球囊和药物洗脱支架优于其他介入方式^[4-9]，且短期临床疗效相似^[10]。但是这两种治疗方式都存在着各自的局限，如目前药物洗脱球囊携带的抗增殖药物多为紫杉醇，抗增殖作用差，药物释放时间短且易出现弹性回缩^[11-12]；而药物洗脱支架植入后存在多层支架丝，长期再狭窄率仍较高。目前缺乏支架内再狭窄采用药物洗脱球囊和药物洗脱支架两种治疗方案的具体适应证及远期疗效的具体分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

1.1  设计  对比观察试验。

1.2  时间及地点  试验于2016年1月至2017年12月在内蒙古医科大学第一附属医院完成。

1.3  对象  选择2016年1月至2017年12月在内蒙古医科大学第一附属医院心血管内科及急诊内科住院的心绞痛患者63例，且既往曾行药物洗脱支架植入治疗，冠状动脉造影提示均有支架内再狭窄，其中32例进行药物洗脱球囊植入治疗，另31例进行药物洗脱支架植入治疗。支架内再狭窄是指支架内全程和/或支架两端5 mm节段内管腔丢失，导致管腔狭窄程度≥50%^[13]。临床定义为需要靶病变血运重建的症状性再狭窄。研究得到内蒙古医科大学伦理委员会的同意及支持，所有患者均签署治疗知情同意书。

纳入标准：支架内再狭窄的患者，通过CAG定量分析(QCA)发现药物洗脱支架边缘5 mm范围内再狭窄≥50%。  

排除标准：患有严重心力衰竭(心功能Ⅲ-Ⅳ级NYHA分级)、急性冠脉综合征、心脏瓣膜病、肾功能不全、严重感染、自身免疫病等严重疾病患者；不能接受双联抗血小板治疗患者；未签署治疗知情同意书患者；不能按时随访的患者。

①吸烟的定义：1997年WHO将吸烟定义为连续或累计吸烟≥6个月；②高脂血症的定义：总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇中只要有1项升高，即诊断“高脂血症”^[14]；③高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压收缩压≥ 140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，收缩压≥      140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg为单纯收缩期高血压^[15]；④高同型半胱氨酸血症：血液中同型半胱氨酸水平≥    15 μmol/L。

1.4  植入材料  见表1。

1.5  治疗方法  术者均有介入手术资质，由胸痛中心成员完成，手术参照中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)进行。术前1-3 d给予阿司匹林及氯吡格雷等。术后规律口服阿司匹林100 mg/d及波立维75 mg/d，瑞舒伐他汀10 mg/d。其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等药物均根据病情依据指南进行使用。

接受药物洗脱球囊和药物洗脱支架植入治疗的患者术中均用普通球囊预扩张。根据指南及共识要求，药物洗脱球囊组的预处理要足够的到位，患者术中均用普通球囊预扩张病变准备：球囊预扩张，球囊/血管直径比例为0.8-1.0。药物洗脱球囊植入治疗时，药物洗脱球囊至少比预扩张区域两端各长2.0-3.0 mm，球囊/血管直径比例为0.8-1.0。预扩张后无夹层，若TIMI血流Ⅲ级、残余狭窄<30%，植入药物洗脱球囊；若有夹层或TIMI血流<Ⅲ级或残余狭窄≥30%，则植入药物洗脱支架；均给予双联抗血小板治疗。药物洗脱球囊组患者双联抗血小板治疗至少3个月，而药物洗脱支架组至少应用1年。

1.6  主要观察指标

主要终点：随访观察靶病变再次血运重建。靶病变再次血运重建定义为：治疗节段内及治疗节段近端和远端   5 mm内的病变再次血运重建。

次要终点：随访观察主要不良心脏事件，包括靶血管血运重建、心源性死亡、心肌梗死的复合终点。靶血管血运重建定义为靶血管任何部位的再次介入治疗。

随访复查冠状动脉造影，再狭窄的标准为：支架内全程和/或支架两端5 mm节段内管腔丢失，导致管腔狭窄程度≥50%。根据Mehran分类系统，可以将支架内再狭窄分为4型：①Ⅰ型，局灶型；②Ⅱ型，弥漫型；③Ⅲ型，增殖型；④Ⅳ型，闭塞型。

此次研究均为药物洗脱支架植入后支架内再狭窄，把入选的支架内再狭窄患者根据治疗方案分为药物洗脱球囊组及药物洗脱支架组，两组基线资料比较差异无显著性意义。两组冠状动脉支架内再狭窄病变依次为前降支、回旋支及右冠脉，狭窄类型主要表现为局灶型(大于1/2)；两组患者介入前靶病变最小直径/靶血管直径、靶病变长度比较均无显著性意义(P > 0.05)，结果与IAKOVOU等^[16]及CAI等^[17]研究一致。虽然指南及共识推荐支架内再狭窄治疗选择药物洗脱球囊和药物洗脱支架同为Ⅰ级，但是没有具体明确药物洗脱球囊和药物洗脱支架的适应证有无区别。此次研究根据预扩张后的不同结果，给予药物洗脱球囊或药物洗脱支架植入治疗，无夹层，若TIMI血流Ⅲ级、残余狭窄小于30%，行药物洗脱球囊植入治疗；若有夹层，或TIMI血流<Ⅲ级，或残余狭窄≥30%，则植入药物洗脱支架。此次研究中，两组介入前靶病变最小直径/靶血管直径、靶病变长度比较差异无显著性意义(P > 0.05)，术前都进行了充分预扩张，但是预扩张后残余狭窄百分比比较差异有显著性意义，术后即刻靶血管直径和靶病变最小直径差、术后即刻残余百分比较差异无显著性意义(P > 0.05)。药物洗脱球囊和药物洗脱支架治疗支架内再狭窄后随访1年冠状动脉造影显示，两组支架内最小管腔直径、参考血管直径、支架内狭窄率、支架内晚期管腔丢失比较差异均无显著性意义(P均>0.05)，并且两组出现二次再狭窄的概率也无差异(P=0.216)。两组主要终点事件靶病变血运重建与不良心脏事件发生率比较差异无显著性意义(P > 0.05)，说明两组治疗均有效，均是治疗支架内再狭窄的理想方法，与既往研究结果一致^[18-20]。也说明药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄的有效性和安全性不劣于药物洗脱支架。研究采用的是紫杉醇球囊，由于有抑制血管内膜及平滑肌增生的作用，进而抑制了冠状动脉内血栓的形成^[21-22]。针对支架内再狭窄采用药物洗脱球囊还是药物洗脱支架，要根据患者自身基础情况及手术过程中血管病变情况而进行个体化治疗。此次研究表明药物球囊冠状动脉成形术治疗冠状动脉支架内再狭窄的疗效明显，成功率高，血管损伤小，远期出血风险低，是处理支架内再狭窄的有效方法之一，与既往研究一致^[23-27]。但是支架内再狭窄若球囊预扩张后残余狭窄≥30%，或手术过程中有冠状动脉夹层，或TIMI血流<Ⅲ级，且预计能耐受长期双联抗血小板治疗，则需选择植入药物洗脱支架，提示药物洗脱支架相关的支架内再狭窄治疗需采取个体化治疗方案。

值得注意的是，随访过程中药物洗脱支架组有2例出现消化道大出血，可能与药物洗脱支架后长期口服双联抗血小板药物有关。此次研究显示，两组术后随访1年靶血管血运重建及不良心脏事件均无差异，但是与药物洗脱支架组相比，药物洗脱球囊组出血风险显著降低。因此，在实际治疗支架内再狭窄时需考虑患者个体差异，支架内再狭窄患者多数曾经或正在口服双联抗血小板药物，或患者合并有消化道疾病史，或支架内再狭窄治疗后需进行外科手术治疗，这类患者既需要考虑到支架内再狭窄治疗减少靶血管血运重建等不良心脏事件事件，又需要兼顾其他如继续长期口服双联抗血小板药物的耐受性。对于高危人群如年龄大于65岁、既往有消化道出血或溃疡史、合并HP感染、联合抗凝治疗、同时用激素的患者，这类患者抗栓治疗后出血风险显著增加，针对此类患者应尽量缩短双联抗血小板的时间，这类患者预扩张后如血管条件允许则可选择药物洗脱球囊。在传统球囊的基础上加用药物洗脱球囊，优势在于因没有支架异物植入发生再狭窄的概率降低，方便后续治疗，缩短了双抗治疗时间，进而减少由接受长期双抗治疗可能导致的出血风险，无聚合物载体，药物涂层可完全被吸收，可完全覆盖病变，且有抑制炎症级联反应的作用，但是二次再狭窄的发生率需要进一步临床研究。WANG等^[28]对药物洗脱球囊与药物洗脱支架疗效进行了Meta分析，结果发现药物洗脱球囊显著增加了靶病变血运重建风险，因此支架内再狭窄的治疗仍需要进一步的研究。

此次研究多因素回归分析证实糖尿病是支架内再狭窄的独立危险因素，与张文广等^[29-30]的研究结果一致。因此需要进行冠心病的二级预防，同时需严格控制患者的血糖，避免血糖波动。同时多因素回归分析还发现，吸烟及高同型半胱氨酸血症也是支架内再狭窄新的独立危险因素，告知经皮冠状动脉介入患者戒烟的必要性及紧迫性。另外冠状动脉支架植入治疗后伴有高同型半胱氨酸血症者，需积极控制升高同型半胱氨酸的因素，如改善生活习惯，同时治疗高同型半胱氨酸血症，必要时加用叶酸及维生素B口服，但是此次研究缺乏高同型半胱氨酸血症不同水平对支架内再狭窄的影响，进一步仍需临床随机试验进行相关研究。

该研究为单中心、小样本研究，预扩张采用普通球囊，若更换为新型的切割球囊有防止滑脱，可能有更高的腔内获益的优势；进一步仍需要多中心、大样本的研究，寻找对支架内再狭窄治疗更有效、安全性更高的方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

文题释义：
支架内再狭窄：是指支架内全程和/或支架两端5 mm节段内管腔丢失，导致管腔狭窄程度≥50%；临床定义为冠状动脉支架植入后需要靶病变或靶血管血运重建的症状性再狭窄，临床表现为缺血性胸痛，如心绞痛或急性心肌梗死等。
药物洗脱球囊：通过向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物(紫杉醇)，抑制血管内膜增生，适用于小血管疾病、分叉疾病和支架内再狭窄病变、支架内再狭窄，优点在于无异物植入，降低了血栓形成风险，减少了再狭窄的发生，后续抗血小板治疗时间较短。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

目前药物洗脱支架植入后支架内再狭窄的治疗策略为再次支架植入及药物洗脱球囊植入，但缺乏支架内再狭窄采用药物洗脱球囊和药物洗脱支架两种治疗方案的具体适应证及其远期疗效的具体分析。研究结果显示药物洗脱球囊与药物洗脱支架均是治疗支架内再狭窄的理想方法，临床实践中需综合多因素考虑进而选择个体化治疗方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程