微创SuperCap入路与传统后外侧入路行人工股骨头置换：早期效果比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1461

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (32): 5103-5109.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1461

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微创SuperCap入路与传统后外侧入路行人工股骨头置换：早期效果比较

吴铭洲，李荣群，周军，张连方，朱锋，王熠军，孙厚义，张韦成，徐耀增

苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215006

出版日期:2019-11-18 发布日期:2019-11-18
通讯作者: 徐耀增，主任医师，教授，博士生导师，苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215006
作者简介:吴铭洲，男，1993年生，江苏省太仓市人，汉族，苏州大学附属第一医院在读硕士，主要从事骨与关节方面的研究。
基金资助:
国家自然科学基金青年科学基金项目(81301865)，项目负责人：张连方|江苏省自然青年基金项目(BK20150299)，项目负责人：张连方

Comparison of early outcomes of minimally invasive SuperCap approach and conventional posterolateral approach for femoral head replacement

Wu Mingzhou, Li Rongqun, Zhou Jun, Zhang Lianfang, Zhu Feng, Wang Yijun, Sun Houyi, Zhang Weicheng, Xu Yaozeng

Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China

Online:2019-11-18 Published:2019-11-18
Contact: Xu Yaozeng, Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China
About author:Wu Mingzhou, Master candidate, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81301865 (to ZLF)| the Natural Youth Science Foundation of Jiangsu Province of China, No. BK20150299 (to ZLF)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

SuperCap手术入路：切口长度为6-8 cm，经肌间隙入路，手术过程中尽最大可能保留关节周围软组织，并且术中不需要进行脱位，该手术学习曲线较短，安全性也更高，手术中遇到困难时可通过延长切口转为后侧入路完成手术。

传统后外侧手术入路技术：取髋关节后外侧长约15 cm的切口，暴露臀中肌并向前方牵开，此时外展内旋髋关节来显露梨状肌，沿股骨近端后缘纵向切开短外旋肌及髋关节囊，暴露髋关节，进行关节置换。

摘要

背景：与传统后外侧入路相比，微创SuperCap入路行人工关节置换治疗股骨颈骨折具有切口短、手术操作过程中对髋关节周围软组织破坏较少、无需脱位操作、术后患者可实现早期下地活动等优势。

目的：对比微创SuperCap入路与传统后外侧入路行人工股骨头置换治疗股骨颈骨折的早期临床疗效。

方法：纳入苏州大学附属第一医院2016年10月至2018年4月收治的股骨颈骨折患者48例，其中24例通过微创SuperCap入路进行人工股骨头置换治疗(微创组)，24例通过传统后外侧入路进行人工股骨头置换治疗(传统组)。记录两组手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后输血量、术后住院天数及并发症发生情况；术后第1，3，5，7，14，30，90，180天，进行目测类比评分与髋关节功能HSS评分；术后第3，5，7，14，30，90，180天，进行计时起走测试、爬楼测试与简易躯体能力测试。研究获得苏州大学附属第一医院伦理委员会批准。

结果与结论：①微创组手术切口长度短于传统组(P < 0.05)，两组手术时间、术中出血量、术后输血量、术后住院天数比较差异无显著性意义(P > 0.05)；②微创组1例发生深静脉血栓形成，传统组2例发生深静脉血栓形成，两组均未发生髋关节感染、脱位、假体松动、坐骨神经损伤麻痹等并发症；③微创组术后第1，3天的目测类比评分低于传统组(P < 0.05)，术后第1，3，5天的HHS评分高于传统组(P < 0.05)，两组其余时间点的目测类比评分与HHS评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④微创组术后第5天的计时起步测试结果好于传统组(P < 0.05)，术后第14，30天的爬楼测试结果好于传统组(P < 0.05)，术后30 d内的简易躯体能力测试结果好于传统组(P < 0.05)；⑤结果表明与传统后外侧入路相比，微创SuperCap入路行人工股骨头置换治疗股骨颈骨折具有手术切口短、术中软组织损伤小、术后髋关节功能恢复快、疼痛轻、髋部肌肉协调性好等优点。

ORCID: 0000-0001-9613-4473(吴铭洲)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 微创, 人工股骨头置换, SuperCap入路, 传统后外侧入路, 股骨颈骨折, 髋, 人工关节, HHS评分, 简易躯体能力测试

Abstract:

BACKGROUND: Compared with the traditional posterolateral approach, the SuperCap approach for the treatment of femoral neck fractures has the advantageous of short incision, less damage to the soft tissue around the hip joint during the operation, no need for dislocation, and the patients can do postoperative functional exercise more early.

OBJECTIVE: To compare the short-term clinical outcomes of minimally invasive SuperCap approach and posterolateral approach.

METHODS: A total of 48 cases from October 2016 to April 2018 were collected, including 24 cases of SuperCap approach (SuperCap group) and 24 cases of conventional approach (conventional group). Operation time, length of incision, intraoperative blood loss, postoperative blood transfusion, postoperative hospital stay and complications were recorded in both groups. The hip joint function was evaluated before surgery and 1, 3, 5, 7, 14, 30, 90, and 180 days after surgery by the use of Visual Analogue Scale and HHS. The time up and go test, timed stair climb test, and short performance physical battery test were conducted at 3, 5, 7, 14, 30, 90, and 180 days after surgery.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The length of incision in the SuperCap group was shorter than that in the conventional group (P < 0.05). There was no significant difference in the operation time, intraoperative blood loss, postoperative blood transfusion and postoperative hospital stay between the two groups (P > 0.05). (2) One case suffered from deep vein thrombosis in the SuperCap group and two cases suffered from deep vein thrombosis in the conventional group. No complications such as infection, dislocation, prosthesis loosening, sciatic nerve injury and paralysis occurred in the two groups. (3) The Visual Analogue Scale scores of the SuperCap group were lower than that of the conventional group (P < 0.05). The HHS scores at 1, 3 and 5 days after operation were higher in the SuperCap group than in the conventional group (P < 0.05). There was no difference in above scores at the other time points between the two groups (P > 0.05). (4)The results of the time up and go test on the 5^th day after operation in the SuperCap group were better than that in the conventional group (P < 0.05). The results of the timed stair climb test on the 14^th and 30^th days after operation were better in the SuperCap group than that in the conventional group (P < 0.05). The results of the short performance physical battery test within 30 days after operation were better in the SuperCap group than that of the conventional group (P < 0.05). (5) The results showed that compared with the traditional approach, SuperCap approach has the advantages of short incision, small intraoperative soft tissue injury, rapid recovery of hip joint function, light pain, and good coordination of hip muscles.

Key words: minimally invasive, artificial femoral head replacement, SuperCap approach, traditional posterolateral approach, femoral neck fracture, hip, artificial joint, HHS score, short performance physical battery test

中图分类号:

R459.9|R683.42|R318

吴铭洲，李荣群，周军，张连方，朱锋，王熠军，孙厚义，张韦成，徐耀增. 微创SuperCap入路与传统后外侧入路行人工股骨头置换：早期效果比较[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(32): 5103-5109.

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图/表（结果） 4

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引言

近年来，因骨质疏松症引发的老年股骨颈骨折发病率稳步上升^[1]，并且该骨折的发病率和死亡率都很高^[2-3]，对于老年股骨颈骨折患者，行保守治疗容易发生并发症，这对患者术后恢复有不良影响，所以临床上多采取手术方式对老年股骨颈骨折患者开展治疗，早期手术不仅可明显减轻患者痛苦，而且早期的功能锻炼可能会减少老年股骨颈骨折患者的死亡率。目前股骨颈骨折的手术治疗方式包括内固定技术及髋关节置换技术，内固定技术包括空心拉力螺钉内固定技术、滑动钉内固定术、可吸收螺钉内固定术等^[4]，但内固定技术的缺陷在于仅适合于外展型稳定的股骨颈骨折，对于无法获得解剖复位的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的患者来说，髋关节置换是最佳的手术方式，而对于年龄大、活动量小的不稳定股骨颈骨折而言，人工股骨头置换是首选。传统的人工股骨头置换手术一般为后外侧入路，切口较大且手术操作过程中需切断外旋肌群，术后易发生后脱位。微创手术技术的诞生为高龄股骨颈骨折患者术后早期功能锻炼提供了可能^[5-7]。

SuperCap手术入路切口长度为6-8 cm，经肌间隙入路，手术过程中尽最大可能保留关节周围软组织，并且术中不需要进行脱位，手术之后可以实现早下地，因此可实现加速康复，提高患者满意度^[8]。此外，SuperCap手术入路的手术学习曲线较短，安全性也更高，手术中遇到困难时可通过延长切口转为后侧入路完成手术。因此，对于熟悉后侧入路的手术医师来说该入路较容易掌握。正因为有着这些优势，既能为手术医师提供一种新的微创手术技术，提高手术近期疗效，还能改善患者的术后体验，使患者早期下地，加快患者康复速度，促使其更快实现生活自理，进入社会角色，从而也减轻全社会的负担。作者对24例采用微创SuperCap入路及24例采用后外侧入路行人工股骨头置换患者的资料进行回顾性分析，旨在通过比较分析微创SuperCap入路的可靠性、相关并发症和患者术后恢复情况，探讨微创SuperCap入路行人工股骨头置换的临床优越性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 回顾性收集苏州大学附属第一医院2016年10月至2018年4月收治的48例人工股骨头置换的临床资料。

1.3 对象 纳入48例股骨颈骨折患者，其中采用微创SuperCap入路行人工股骨头置换24例(微创组)，男5例，女19例，平均年龄(85.6±5.7)岁；采用传统后外侧入路行人工股骨头置换24例(传统组)，男8例，女16例，平均年龄(81.8±6.2)岁。

纳入标准：体质量指数≤40 kg/m²患者；年龄≥70岁患者；移位明显的新鲜股骨颈骨折(GardenⅢ及Ⅳ型)患者；股骨颈骨折前具有独立行走能力(包括使用助行器)患者。

排除标准：过于肥胖的患者(体质量指数>40 kg/m²)；关节僵直、关节周围肌肉挛缩的患者；存在病理性骨折患者；术前常年卧床或轮椅而无法独立活动的患者；凝血功能异常的患者。

1.4 假体材料 见表1。

1.5 方法 研究获得苏州大学附属第一医院伦理委员会批准。患者及家属对治疗知情同意并签署了知情同意书。

1.5.1 术前准备入院后完善体格检查和骨密度骨代谢等各项检验，排除手术禁忌证，术前常规拍摄X射线片，根据术前影像学检查及患者骨骼质量选择合适的器械。SuperCap入路器械及假体由上海微创公司提供。传统后外侧入路手术采用施乐辉、捷迈公司产品。

1.5.2 手术方法手术均由同一组医生完成。

微创组：皮肤切口从股骨大转子后方沿股骨轴线向近端延伸6-8 cm，通过梨状肌和臀小肌之间的间隙用骨膜剥离器进行囊外分离，放置钝头霍曼拉钩并拉开，显露上方关节囊，沿着切口方向从下往上切开关节囊，切至髋臼缘上方大约1 cm处，向前拐弯切开关节囊，切口呈“L”型，此时助手屈曲内收外旋患肢，暴露小转子，使用摆锯在小转子上方约1 cm处进行截骨，取出股骨头。随后进行股骨侧操作，术者使用矩形开口器切除股骨近端的松质骨，并使用髓腔锉扩大髓腔。为使股骨髓腔锉容易插入，可使用合适型号的圆形股骨距开口器和击打器，从扩髓开口处开始，打开股骨颈。并使用刮匙刮除骨距侧松质骨，以保证假体与骨皮质间紧密接触，促进生物学固定，防止术后发生沉降和微动。依次使用从小到大型号的髓腔锉进行扩髓至合适型号后，见图1A，用髓腔锉手柄检查插入的深度，测量锉的顶端与大转子尖端高度差，通常为15-25 mm。安装试模并进行相应调整，见图1B，依据扩髓情况选择相匹配的假体并安装，见图1C。反复冲洗后，检查关节屈伸内外旋及是否容易脱位等活动度, 满意后完整修复关节囊并缝合，见图2A。术后2周行伤口拆线。

传统组：皮肤切口取髋关节后外侧约15 cm，切开后显露臀中肌并使用拉钩向前方牵开，此时外展内旋髋关节以显露臀小肌与梨状肌，在臀小肌和梨状肌之间分离显露梨状肌肌腱，缝线标记梨状肌肌腱后切断。沿股骨近端后缘纵向切开短外旋肌及髋关节囊，暴露髋关节，可见股骨颈骨折，使用取头器取出股骨头并测量头得直径，修整髋臼缘。在股骨颈的基底部小转子上方大约1.5 cm处标记截骨平面，摆动锯修整截骨面。极度内收内旋股骨暴露股骨截骨面，矩形开口器予以开口，髓腔锉由小到大紧贴股骨大粗隆，外展前倾患肢对髓腔予以磨扩，使用髓腔锉从小到大依次扩大髓腔至匹配，选择合适的试颈及股骨头试模安装，髋关节复位后，C臂机透视，看假体偏距及颈长。脱位并取出试模及髓腔锉，选择并打入合适型号的假体柄，冲洗股骨假体颈部并用干纱布擦干，选择并安装合适的颈和头，外展内旋股骨复位髋关节，被动活动髋关节(前屈、后伸、内收、外展)，查看活动度是否良好，满意后完整修复关节囊并缝合，见图2B。术后2周行伤口拆线。

1.6 主要观察指标

1.6.1 一般情况术中出血量、输血量、手术时间、切口长度、术后输血量、术后住院天数。根据麻醉记录收集术中出血及输血情况、手术时间，缝合后即用无菌钢尺测量切口长度，出院小结上收集术后住院天数。

1.6.2 功能分析术后1，3，5，7，14，30，90，180 d，进行髋关节功能HHS和目测类比评分；术后3，5，7，14，30，90，180 d，随访观察并记录患者计时起走测试、爬楼测试、简易躯体能力测试结果。

髋关节HHS评分：根据疼痛程度、功能、活动度及畸形4个方面进行评定，总分100分，以91-100分为优，81-90分为良，71-80分为可，≤70分为差，比较两组之间有无差别，评价两组治疗效果。

目测类比评分：0分，无痛；3分以下，有轻微的疼痛，能忍受；4-6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分，患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

计时起走测试：患者于座位起立向前行走3 m后返回并坐下，记录所花费的时间。

简易躯体能力测试：分3项：①平衡测试：患者取并足站、后脚拇趾紧贴前脚脚后跟内缘站、双脚前后呈1字站3种姿势并开始计时，患者足底移动、用手借力维持平衡或保持上述姿势时间超过10 s则停止计时，第1，2种姿势维持超过10 s得1分，≤10 s得0分；第3种站姿维持超过10 s得2分，3-10 s得1分，小于3 s得0分；②行走测试：正常步速行走3 m并计时，耗时≤4.82 s得4分，4.82-6.20 s得3分，6.21- 8.70 s得2分，超过8.71 s得1分，不能完成者0分；③坐立测试：患者坐在距地面约40 cm的椅子上，在不使用助行器的前提下起立坐下5次，记录所需时间，耗时≤11.19 s得4分，11.20-13.69 s得3分，13.70-16.69 s得2分，16.7-60 s得1分，> 60 s或不能完成的得0分。每一个单项测试最高分值为4分，满分为12分^[9]。

爬楼测试：患者爬上、爬下一定数量的楼梯所花费的时间，研究中患者受试台阶数8，台阶宽275 mm，高155 mm^[10]。楼梯攀爬功率(W)=体质量(kg)×重力加速度(m/s²)×台阶高度(m)×台阶数/时间(s)。

1.6.3 影像学评估手术前后常规拍摄标准髋关节正侧位X射线片并评估假体位置。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x(_)±s表示，两组患者的性别、损伤侧别采用卡方检验，年龄、手术时间、切口长度、失血量、术后计时起走测试、爬楼测试、简易躯体能力测试、术后HHS评分及目测类比评分等方面采用t 检验进行比较。P < 0.05认为差异有显著性意义。

讨论

手术医师通常采用半髋置换、全髋置换及加压内固定等治疗高龄股骨颈骨折患者，其中人工股骨头置换因其可有效减少再次手术风险而尤其适用于高龄股骨颈移位型骨折患者，这有效减少了卧床产生的肺炎、尿路感染、压疮等并发症的发生。然而由于传统的髋关节置换技术存在手术创伤大等缺点，对高龄股骨颈骨折患者的身体综合情况要求较高，因此部分高龄患者可能发生因无法耐受手术而选择其他影响其早期功能锻炼的治疗方式。微创是指对关节周围肌肉造成较小损伤的手术。Berger^[11]在2001年完成第1例微创髋关节置换手术后微创概念开始流行。作为发展迅速的一种手术技术，微创髋关节置换是在传统的髋关节置换基础上，通过改进入路、工具和技术在相对较短的切口(<10 cm)内完成对软组织损伤较小的手术。由于微创手术注重对髋关节周围软组织的保护，因此对于术后早期康复是极为有益的，尤其是对高龄患者的术后功能锻炼。

当前髋关节置换的微创手术入路有后路、前路、外侧入路等，但在这些手术入路的操作过程中仍然需要部分或完全切断梨状肌等短旋外肌群及部分关节囊，这与微创的初衷是不相符的。微创SuperCap入路行髋关节置换是由关节囊上部切口入路(SuperCap)和经皮辅助通道入路(PATH)二者相结合的手术入路，该手术技术在2014年底引进中国，苏州大学附属第一医院于2016年4月开展该手术入路，这个手术入路最大的特点就在于从肌间隙入路来显露髋关节囊，手术操作过程中不需要切断外旋肌群，术中没有脱位操作，术中最大程度地保留了短外旋肌群，因而提高了患者术后髋关节的稳定性，可使患者更早地进行功能锻炼，获得更快更好的术后康复，更早的回归正常生活^[7，12]。此外，SuperCap入路具有传统入路的所有优点，手术操作过程中遇到困难时可延伸切口转换为后侧入路^[13]。

试验结果显示，微创组手术切口长度明显短于传统组，满足了患者对于外观的需求。两组患者术中出血量比较差异无统计学意义，考虑到微创组手术时间较长，术中髓腔出血应较传统组多，而数据恰恰相反，这可能与SuperCap入路术中对软组织的保护有关。Rasuli等^[14]和Gofon等^[15]也得出了相似的结论。

SuperCap入路通过肌肉间隙进入髋关节，操作过程中最大程度保留了关节周围软组织，且无需进行脱位操作，可实现术后早期功能锻炼。试验结果显示，微创组术后第1，3，5天的HHS评分、术后第5天的计时起走测试结果、术后30 d内的简易躯体能力测试评分、术后第14，30天的爬楼测试结果与传统组相比较差异有显著性意义(P < 0.05)，这体现了SuperCap入路在促进患者早期功能锻炼及肌肉协调性方面的优越性。众所周知，早期的功能锻炼可有效减少术后并发症如深静脉血栓及坠积性肺炎的发生^[16]，并且微创组患者因早期功能锻炼而相对减少了术后卧床和住院时间，可证明微创组早期功能锻炼带来的益处，这将极大地降低术后护理成本和患者住院支出^[6，17]。

SuperCap入路行关节置换治疗高龄股骨颈骨折患者的一个潜在风险就是假体周围骨折。有证据表明，在骨性关节炎和骨质疏松症患者中采用微创入路行关节置换发生假体周围骨折的比率可能升高^[18-22]，除了患者自身骨质因素外，这还可能与微创入路操作空间小、视野小有关。

按传统的思路，对于骨质疏松患者，手术过程中应尽量使用骨水泥型假体，2014年英国国家健康和护理研究所也发布了一项建议，即使用骨水泥股骨柄治疗股骨颈骨折^[23]。但目前器械商所提供使用骨水泥的技术及器械尚不完善，极大地影响了假体使用寿命，对将来可能需要的翻修手术产生影响，并且骨水泥柄的使用也意味着更长的手术和发生心脏并发症的风险。最近的2篇文章显示在股骨颈骨折治疗中，使用骨水泥和非骨水泥柄在1年内随访时限内的功能结果相似，两者并没有显著差异^[24-25]。此次研究48例患者多为DorrB型，见表8，其中44例采用非骨水泥型假体，生物型假体植入可让假体柄上的涂层微孔结构与骨髓腔紧密接触的同时，利于新骨的长入，有利于假体植入后中长期稳定性的建立，防止假体松动等不良现象发生。

总结及展望：此次早期临床结果显示，微创SuperCap入路适用于治疗高龄股骨颈骨折患者，微创SuperCap入路行人工股骨头置换具有术中对软组织损伤小、对关节囊保护、不需要脱位操作、术中出血少、术后疼痛轻、肌肉协调性好、髋关节功能恢复快、住院时间短等优点^[26-27]，也存在着手术适应证较传统入路窄、手术需要依赖特殊器械、手术优势大多集中表现在术后早期阶段等缺点^[28-29]，并且此次研究纳入的样本较少，对患者的随访时间也较短，尚缺乏长期和大宗的临床报道，在后期需要收集更多的病例及通过更长时间的随访来进一步评价其中长期临床效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

微创SuperCap入路与传统后外侧入路行人工股骨头置换：早期效果比较

Comparison of early outcomes of minimally invasive SuperCap approach and conventional posterolateral approach for femoral head replacement

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