锁定钢板及锁定螺钉内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折：改良“L”型切口植骨与“L”型切口非植骨1年随访比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1206

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

Sanders 分型：根据跟骨骨折片段的数目、位置、冠状位及轴位CT检查结果进行分类。跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的 A、B两线分为3个等大域区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段，骨折线由外向内用 A、B、C 标明。Ⅰ型：所有无移位的关节内骨折，不论后关节面骨折线的多少；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据原发骨折线的位置又分为ⅡA 型、ⅡB 型及ⅡC型3个亚型；Ⅲ型：后关节面3片段骨折，按照2个骨折线的位置分为ⅢAB 型、ⅢAC 型和ⅢBC型3个亚型；Ⅳ型：后关节面4片段以上骨折，为严重粉碎性关节内骨折。

Böhler角(跟骨结节关节角)：由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连接形成的夹角，正常值为25°-40°。Böhler角的恢复是判断跟骨骨折预后功能良好与否的主要因素。测量方法：跟骨侧位X射线平片，作跟骨结节上缘至跟距关节后关节面上缘的连线，再作跟骰关节上缘与跟距关节后关节面的切线，两线相交的锐角为跟骨结节关节角。

Gissane角(跟骨交叉角)：是指跟距关节前后关节面之间的夹角，正常值为120°-145°。Gissane角是判断跟骨骨折损伤程度和评估跟骨骨折治疗疗效指标之一，测量方法：跟骨侧位X射线平片，以跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后突关节面上缘连线的交角。

摘要

背景：目前临床上跟骨复杂关节内骨折以切开复位内固定为主要治疗方案，但传统“L”型切口相关并发症仍较高，术中植骨与否仍存在较大争议，因此选择合适的修复方案提高临床疗效的同时降低术后并发症一直是国内外学者研究的热点。

目的：探讨改良“L”型切口植骨内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折的临床效果。

方法：回顾性分析进行手术治疗获得1年以上随访的单侧新鲜Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者82例，分为2组，改良“L”型切口植骨组42例(A组)，“L”型切口非植骨组40例(B组)。比较2组患者手术时间、切口愈合时间、住院时间、负重时间、足部功能、并发症发生率及手术前后影像学参数。

结果与结论：①A组患者的手术时间、切口愈合时间、住院时间及负重时间均短于B组(P < 0.05)；②术后2组跟骨Böhler角、Gissane角、跟骨宽度、高度恢复差异无显著性意义(P > 0.05)；③术后1年随访时，2组Gissane角、跟骨宽度差异无显著性意义(P > 0.05)；但Böhler角及跟骨高度差异有显著性意义，A组大于B组(P < 0.05)；且2组均出现Böhler角丢失现象，A组Böhler角丢失值明显低于B组(P < 0.05)；④A组Maryland足功能评分及优良率均优于B组，差异有显著性意义(P < 0.05)；⑤A组切口并发症发生率明显低于B组(12% vs. 30%)，差异有显著性意义(P < 0.05)；⑥提示改良“L”型切口植骨内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折可获得良好的复位，术后切口并发症少，植骨可减少术后Bohler角丢失，获得满意的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-4364-3175(孔长庚)

关键词: 跟骨骨折, 改良“L”型切口, 植骨, 骨折固定术, 锁定钢板

Abstract:

BACKGROUND: Open reduction and internal fixation is the main treatment method for complex intra-articular fractures of the calcaneus, but the traditional “L” type incision related complications are still high, and there is still much controversy about intraoperative bone grafting. Therefore, choosing appropriate surgery is a hot topic for scholars at home and abroad to improve the clinical efficacy and reduce postoperative complications.

OBJECTIVE: To investigate the clinical outcomes of modified “L-shape” incision and internal fixation with bone graft in the treatment of the Sanders III calcaneal fractures.

METHODS: Data of 82 patients of fresh unilateral Sanders III type calcaneal fractures followed up for more than 1 year were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups: There were 42 cases in group of modified “L-shape” incision with bone graft (group A) and 40 cases in group of “L-shape” incision with non-bone graft (group B). The operation time, incision healing time, hospitalization time, weight-bearing time, foot function, complication rate and imaging parameters before and after operation were compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Operation time, wound healing time, hospitalization time and weight bearing time were shorter in the group A than in the group B (P < 0.05). (2) There was no significant difference while comparing the two group’s Böhler’s angle, Gissane’s angle, calcaneal width and calcaneal height, on the first day after operation (P > 0.05). (3) At 1-year follow-up, there was no significant difference in the Gissane’s angle and calcaneal width between the two groups (P > 0.05), and there was a significant difference in Böhler’s angle and calcaneal height (P < 0.05), and the Böhler’s angle was lost in both groups (P < 0.05). (4) The Maryland Foot Score and excellent rate at the 1-year follow-up visit, with the differences being significant (P < 0.05). (5) The incidence of incision complications in group A was significantly lower than that in group B (12% vs. 30%), and this difference was significant (P < 0.05). (6) The modified “L-shape” incision with bone graft and internal fixation in treatment of the Sanders III type calcaneal fractures can obtain good reduction, lower postoperative incision complications. The bone grafting reduces Böhler’s angle loss and can obtain satisfactory clinical results.

Key words: calcaneal fractures, modified “L-shape&rdquo, incision, bone graft, internal fixation of bone fracture, locking plate

中图分类号:

R459.9

孔长庚，郭祥，吴多庆. 锁定钢板及锁定螺钉内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折：改良“L”型切口植骨与“L”型切口非植骨1年随访比较[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(16): 2500-2505.

Kong Changgeng, Guo Xiang, Wu Duoqing . Internal fixation with locking plate and nail for treating Sanders III calcaneal fractures: one-year follow-up of modified “L-shape” incislon and bone graft versus “L-shape” incision without bone gratft [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(16): 2500-2505.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性分析，纳入患者82例82足，分2组，所有患者均获1年以上随访，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 试验流程图 见图1。

2.4 围术期指标比较 B组患者的手术时间、切口愈合时间、住院时间及负重时间均长于A组，差异均有显著性意义(P < 0.05) ，见表3。

2.5 两组治疗前后及组间影像学指标比较 2组术后影像学指标较术前有明显好转(P < 0.05)，术后2组间跟骨Böhler角、Gissane角、跟骨宽度、高度恢复差异无显著性意义(P > 0.05)；而术后1年随访时，2组Gissane角、跟骨宽度差异无显著性意义(P > 0.05)，Böhler角及跟骨高度差异有显著性意义(P < 0.05)；且2组均出现Böhler角丢失现象，A组Böhler角平均丢失(2.03±1.15)°，B组Böhler角平均丢失(2.55±1.17)°，A组Böhler角丢失值明显低于B组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.6 Maryland足功能评分及优良率比较 术后1年随访，A组Maryland足功能评分平均为(88.52±6.37)分，总优良率91%；B组足功能评分平均为48-94 分，平均(85.47±7.11)分，总优良率73%；A组足功能评分及总优良率高于B组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.7 切口并发症 A组术后切口并发症的发生率为12%，皮缘坏死3例，切口浅层感染2例；B组术后切口并发症的发生率为30%，皮缘坏死7例，皮瓣坏死2例，切口浅层感染3例。2组切口并发症发生率差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.8 典型病例 男性患者，42岁，右跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)行改良“L”型切口同种异体骨植骨内固定治疗，见图2。2.9 植入物与宿主的生物相容性及不良反应此次研究中植入同种异体骨修复材料未出现局部免疫排斥反应，未出现移植骨愈合不良或不愈合情况，未出现导致疾病传染发生及全身不良反应发生。产品完全保留了天然骨组织的三维网架结构，具有良好的细胞相容性，产品最终完全被爬行替代，骨折愈合后，永久成为人体的骨组织。2组置入的金属植入物也未出现任何不良反应。

参考文献

[1] Wallin KJ, Cozzetto D, Russell L,et al.Evidence-based rationale for percutaneous fixation technique of displaced intra-articular calcaneal fractures: a systematic review of clinical outcome. J Foot Ankle Surg. 2014;53(6):740-743.

[2] Epstein N, Chandran S, Chou L. Current concepts review: intraarticu-lar fractures of the calcaneus. Foot Ankle Int. 2012;33(1): 79-86.

[3] Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1733-1744.

[4] Sanders R. Displaced intra- articular fractures of the calcaneus. Bone Joint Surg (Am). 2000;82: 225-250.

[5] Barei DP, Bellabarba C, Sangeorzan BJ, et al．Fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am. 2002;33(1):263 285.

[6] 陈小亮,叶哲伟,刘建湘,等. 开窗直视下联合复位内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志,2014,17(5):583-586.

[7] 杨振军,何新泽,孙勃,等．改良“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症相关因素研究[J].中国矫形外科杂志,2015,23(12): 1123-1126.

[8] 徐建民,于超．改良外侧“L”型切口与传统“L”型切口治疗跟骨骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志, 2013,21(22):2313-2316.

[9] Burdeaux BD Jr.Fractures of the calcaneus:open reduction and internal fixation From the medial side-a 21-year prospective study.Foot Ankle Int. 1997;18:685-692.

[10] Tennent TD,Calder PR,Salisbury RD,et al.The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: a two-centre study using a defined protocol. Injury. 2001;32(6): 491-496.

[11] Allmacher D,Gallen KS,Marsh J.Intra-articular calcaneal fractures treated non-operation and followed sequentially for 2 decades. J Orthop Trauma. 2006; 20(7): 464-469.

[12] 朱炼. 跟骨周围神经、血管的体表投影测量及其临床意义[D].石家庄:河北医科大学,2007.

[13] 章鸣. 异位保存离体足跟皮瓣再回植技术修复足跟软组织缺损的临床研究[D].苏州:苏州大学,2010.

[14] 黄远清,杨福周,易远历,等.足背外侧血管神经的解剖及足背外侧逆行筋膜蒂皮瓣的临床应用研究[J].中国医学创新,2017,14(17):18-22.

[15] Shin TM, Bordaux JS. How suture technique affects the cosmetic outcome of cutaneous repairs. J Drugs Dermatol. 2014;13(8):967-969.

[16] Cao H, Li YG, An Q, et al. Short-term outcomes of open reduction and internal fixation for sanders type iii calcaneal fractures with and without bone grafts. J Foot Ankle Surg. 2018;57(1):7-14.

[17] 顾世勤,方毅,萨晨琛,等.切开复位内固定植骨与不植骨治疗移位型跟骨关节内骨折的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(12): 1270-1274.

[18] Duymus TM,Mutlu S,Mutlu H,et al. Need for bone grafts in the surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures. J Foot Ankle Surg. 2017;56(1):54-58.

[19] Liang J,Cao HB, Xin JY. Therapeutic efficacies of bone grafng for calcaneal intra-calcaneal fractures. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2012; 92(3):197-199.

[20] 许云,陈康. 一期人工植骨内固定治疗关节内压缩性跟骨骨折的疗效观察[J].临床急诊杂志,2013,14(8):381-382.

[21] 马腾,谭力,朱亮亮,等.闭合性Sanders Ⅲ-Ⅳ型跟骨骨折植骨内固定手术的远期随访[J].中外医学研究,2013,11(31):25-27.

[22] Müller SA, Barg A, Vavken P,et al.Autograft versus sterilized allograft for lateral calcaneal lengthening osteotomies Comparison of 50 patients.Medicine (Baltimore). 2016;95(30):e4343.

[23] Devrier JG, Scharer B. Comparison and use of allograft bone morphogenetic protein versus other materials in ankle and hindfoot fusions. J Foot Ankle Surg. 2018. S1067-2516(17)30704-4.

引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2013年1月至2016年6月在中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科完成。

1.3 材料 研究中所使用的金属锁定接骨板系统-跟骨锁定板、金属锁定接骨板系统-自攻型规则螺纹锥型锁定钉Ⅰ型均由大博医疗科技股份有限公司提供，材质为钛合金；跟骨锁定板型号为SCLP12 Ⅲ型，左/右11孔；锁定螺钉型号为RTCLS05Ф3.5×2.6-4.8 mm，根据骨折情况可选。同种异体骨修复材料由北京大清生物技术股份有限公司提供，其材质为无机骨矿物质成分。所有内植物材料均具有良好的生物相容性，见表1。

1.4 对象

纳入标准：①Sanders Ⅲ型新鲜闭合性跟骨骨折；②患者年龄20-60岁；③患足功能正常，无足部畸形或手术史；④无精神病史，配合术后至少1年以上随访者。

排除标准：①病理性、陈旧性、开放性跟骨骨折；②合并严重内科疾病不能耐受麻醉和手术者；③失访、不能配合或依从性较差的患者。

符合标准的共82例82足，均为Sanders Ⅲ型新鲜单侧闭合性骨折，年龄22-55岁；男78例，女4例；伤后72 h内入院；损伤原因：交通伤9例，坠落伤73例。按手术方式分为2组：改良“L”型切口同种异体骨植骨内固定组(A组)42例，“L”型切口非植骨内固定组(B组)40例。2组患者性别、年龄、伤后至手术时间、损伤原因等差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 术前准备所有患者术前均常规行跟骨侧位、轴位X射线及CT平扫+三维重建检查。入院后予以足踝支具制动，适当抬高患肢，同时给予消肿及止痛处理，有吸烟史者予以禁烟。完善术前常规检查并评估全身状况无手术禁忌，待皮肤皱褶试验阳性安排手术治疗。

1.5.2 手术方法 2组患者均采用腰硬联合麻醉，取俯卧位，术区常规消毒、铺无菌巾，患肢使用驱血带由远端向近端驱血后于大腿近端气压止血带压迫控制出血，手术均由同一组医师完成。

A组手术方法：切口开始于患足外踝尖上3 cm，纵轴线通过跟腱外侧缘与腓骨后缘连线的的前3/4与后1/4交界线，平行于跟腱向下延伸至跟外侧皮肤红白交界处，采用钝角(100°-120°)再弧向足前方，切口水平部平行于足底外侧缘上约8 mm，远端止于第5跖骨底近侧1 cm。全层锐性切开皮肤和皮下组织直达外侧壁骨膜，在腓骨长肌腱鞘后下缘深面紧贴骨膜锐性分离跟外侧全厚皮瓣，注意保护好其中的腓肠神经和腓骨长、短肌腱及腱鞘，分别于外踝尖、骰骨头、距骨下位置各打入1枚克氏针并反折牵开皮瓣，充分显露跟骨外侧壁、距下关节、跟骰关节，沿跟骨外侧壁骨折线锐性开骨窗，清理骨折血凝块，直视下小剥离子撬拨复位克氏针临时固定距下关节面，逆损伤机制进行轴向牵引恢复跟骨的长度，并纠正内翻畸形，踝关节跖屈位直视下撬拨复位恢复跟骨的高度、Böhler角和Gissane角，用手法挤压跟骨两侧或跟骨打压器打压跟骨恢复跟骨的宽度，复位后克氏针临时固定，术中透视确认复位满意，中心骨质缺损区采用同种异体骨(北京大清生物技术股份有限公司生产)植骨，开窗骨块原位复位，选择合适的锁定钢板及锁定螺钉固定，依次缝合深筋膜、皮下软组织、皮肤，切口无菌纱布敷料及弹力绷带包扎，患肢足踝支具功能位外固定。

B组手术方法：取跟外侧“L”形切口入路，切口开始于患肢外踝上3 cm，纵轴线沿跟腱外侧缘与腓骨后缘连线的中点处，向下延伸到达足背和足底的皮肤交界区后再90°-100°折向跟骨前方，止于跟骰关节面附近。全层锐性切开皮肤、皮下组织、深筋膜直达骨膜，在腓骨长肌腱鞘深面紧贴骨膜锐性分离跟外侧全厚皮瓣，注意保护好其中的腓肠神经和腓骨长、短肌腱及腱鞘，分别于骰骨头、距骨前、距骨后位置各打入1枚克氏针并反折牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节。先行跟骨牵引，恢复跟骨的长度，并纠正内翻畸形，踝关节跖屈位撬拨复位恢复跟骨Böhler角和Gissane角及跟骨高度，助手应用两手持续挤压跟骨两侧，恢复跟骨的宽度，骨折克氏针临时固定，术中透视确认复位满意，选择合适的锁定钢板及锁定螺钉固定，依次缝合切口。

1.5.3 术后处理术后患肢足踝支具制动并抬高患肢，次日鼓励足趾功能锻炼，切口定期换药预防感染，术后2周拆线。术后1 d、术后第3，6，12，18个月复查跟骨侧位、轴位X射线片，其中术后两三周嘱患者足踝关节主动功能锻炼扶拐非负重活动，术后3个月根据骨折愈合情况负重行走。

1.6 主要观察指标

1.6.1 临床评估比较2组患者手术时间、切口愈合时间、住院时间、负重时间、足部功能、并发症发生率。术后1年足部功能按照美国矫形外科足踝协会Maryland足功能评分系统进行评定^[4]：包括疼痛、功能2个主要方面，根据最终评分进行评定：优90-100分，良75-89分，可50-74分，差<50分。分数越高，说明功能越好。

1.6.2 影像学评估术前、术后及随访时拍摄跟骨侧位、轴位X射线片，以评估影像学参数。测量各组患者手术前后及术后1年Böhler角(由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连接形成的夹角，正常值为25°-40°)、Gissane角(是指跟距关节前后关节面之间的夹角，正常值为120°-145°)、跟骨宽度、跟骨高度，并进行对比。

1.7 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用x(_)±s表示，采用t 检验；计数资料采用χ²检验，以a=0.05为检验水准，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 跟骨骨折手术目标及入路的选择 跟骨骨折类型复杂多样，针对不同类型的跟骨骨折治疗方法不同，但对于SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折手术治疗已基本达成一致，其目标恢复跟骨的Böhler角、Gissane角、跟骨长、宽、高和负重力线，最大限度恢复距下关节面的平整^[5]。而切开复位内固定达到上述治疗目标又避免切口高并发症，选择合适的手术入路非常关键，目前跟骨骨折主要手术入路包括有外侧入路、内侧入路及内外侧联合入路，以及随着影像学、内固定材料发展推动演变的经跗骨窦入路、载距突入路，其中以外侧“L”形切口入路最为常用，特别是对于跟骨的后关节面和距下关节面塌陷和移位的跟骨骨折，它能较好的显露并直视下准确复位距下关节面和移位骨折块^[6]，成为SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折经典手术入路，但因发现切口垂直段偏前、水平段偏高存在损伤外侧的血管、腓肠神经及腓骨长短肌腱及腱鞘，导致皮缘、皮瓣坏死、切口感染、切口延迟愈合等系列并发症。而改良外侧“L”形切口在水平段沿着跟骨底侧皮肤与外侧皮肤界线横行切开，以符合生理解剖的方式将由胫前动脉供应的前上方与腓动脉和足底动脉供应的下方分开，对各自皮瓣血液供应系统损伤最小，而得到越来越多学者的应用。此研究中A组并发症发生率为12%，其中皮肤坏死率为7%(3/42)，与文献报道的皮肤坏死率6.67%-7.84%相近^[7-8]；与B组23%(9/40)相比，差异有显著性意义，皮肤坏死率明显降低，显示该切口术式的良好优点。

3.2 预防切口并发症 为进一步减少术后切口并发症发生，术前、术中、术后3个阶段均采用系统性预防措施。

3.2.1 选择合理的手术时期由于在软组织肿胀严重时行切开复位内固定术，其术后切口感染、皮瓣坏死及骨髓炎的发生率极高^[7^，^9]，推荐伤后7-10 d为理想的手术时间^[10]，此时期患足肿胀基本消退，皮肤出现褶皱征(Wrinkle test)，骨折线清晰，可利用跟骨周围新鲜附属软组织复位；术前、术后绝对禁止患者吸烟^[11]，吸烟诱发皮瓣血管痉挛、栓塞，是导致皮瓣坏死、切口不愈合的高危因素。

3.2.2 切口设计经典“L”形切口外踝段选择腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点处，与腓肠神经[外踝尖后(12.8± 4.37)mm，外踝尖下(13.5±4.27)mm]^[12]、腓动脉终末支[外踝上方(1.1±0.3)cm、外踝后方(14.1±0.83)mm]的走行有重叠容易受到医源性损伤^[13-14]，而改良“L”形切口外踝段选择跟腱外侧前缘与腓骨后缘连线的前3/4与后1/4交界线，纵轴线相对经典“L”形切口后移，避免损伤起始段腓肠神经、腓动脉终末支、跟外侧动脉主干，切口水平段“宁低勿高”，尽量选择位于跟外侧皮肤与底侧皮肤交界区，切口将穿行于跟外侧皮瓣的跟外侧动脉、跗外侧动脉、外踝前动脉终末支与足底外侧动脉终末支网状吻合分开，对各自皮瓣血供影响最小，切口中远端深筋膜下选择腓骨长、短肌腱及腓肠神经的后下方切开骨膜锐性分离跟外皮瓣，避免损伤腓肠神经远端及腱鞘损伤导致腱鞘液外渗影响切口愈合，转角采用大钝角，避免皮瓣形成锐性三角引起血供差导致转角皮缘、皮瓣坏死、钢板外露，皮瓣采用克氏针“不接触”牵开技术，充分显露显跟骨外侧壁、后关节面及跟骰关节面，沿跟骨外侧壁骨折线锐性开骨窗，根据术前跟骨CT+三维重建评估情况，牵引直视下撬拨结合手法复位克氏针临时固定恢复距下关节面以及恢复跟骨的Böhler角、Gissane角及宽度、高度、长度，中心坍陷部采用同种异体骨植骨，术中应用止血带减少创面出血，为骨折复位提供清晰的术野降低手术难度，从而缩短手术时间，严格控制在一次气压止血带压迫控制出血的时间范围内(< 90 min)，避免皮瓣缺血时间过长或二次上气压止血带间歇时间段皮瓣充血组织严重肿胀，导致切口难关闭或缝合张力过大，而在术毕缝合时需要分层缝合，拐角切口处皮缘推荐Allgrower-Donati缝合技术^[15]，尽量避免褥式缝合，褥式缝合很容易破坏皮缘血运，造成早期的皮缘坏死。

A组手术时间(60.15±10.02)min显著低于B组(98.06± 15.28)min(P < 0.001)，改良“L”型切口相对经典“L”切口外边扩大延长，皮瓣暴露张力明显减少，创伤小，术野扩大暴露清晰，跟骨外侧壁开窗使得骨折复位容易、精准，术中透视次数减少，人工骨即开即用方便不耗时。相比既往采用传统“L”型切口，除了切口暴露受限因素，还因对皮瓣保护微创理念缺失，骨折复位过程粗暴，复位固定技术不成熟，术中透视增多，气压止血带延长或增加二次气压止血带，手术时间明显延长，引起系列并发症，而改良“L”型切口以符合跟外侧皮瓣生理解剖要求，随着内固定材料及人工骨修复材料的不断发展应用，手术专业技能的不断提高，手术过程流程化，手术时间越来越短。手术切口设计、跟骨周血管、神经解剖见图3。

3.2.3 术后处理术后通过弹力绷带加压包扎消灭死腔，早期患足足踝支具制动保护好皮瓣，减少术后切口出血降低切口感染和皮瓣坏死的概率。

3.3 跟骨骨折植骨与否 临床上对于跟骨骨折术中是否进行植骨，目前仍存在较大争议。

3.3.1 反对植骨 Cao等^[16]通过SandersⅢ型跟骨骨折植骨与未植骨的治疗比较研究发现植骨不能改善Böhler角、Gissane角及跟骨高度的恢复。顾世勤等^[17]对跟骨关节内移位骨折的植骨与不植骨治疗进行Meta分析，结果显示2组术后不但在足功能优良率、Böhler角、Gissane角、跟骨高度比较差异无显著性意义，而且术后切口坏死或裂开、切口感染及骨性关节炎比较同样差异无显著性意义(P > 0.05)。他们认为与不植骨相比，植骨在预防骨折再移位和关节面再塌陷以及疗效方面没有更多的优势。

3.3.2 赞成植骨对于跟骨关节内塌陷骨折切开复位后骨缺损区进行植骨可一期消灭了残留死腔，防止血肿形成，减少感染的发生率，并且植骨具有骨传导的作用，可以刺激骨折早期愈合，有效防止术后Bolher角及跟骨高度丢失^[18]，降低距下关节炎的发生^[19]，从而提高临床疗效。许云等^[20]认为跟骨骨折关节面压缩和塌陷导致骨缺损大于 2 cm³或钢板螺钉难以维持后关节面的复位者就必须进行植骨治疗。马腾等^[21]通过对Sanders Ⅲ型-Ⅳ型跟骨骨折前瞻性比较研究植骨内固定手术后5年患者48例(55足)的临床资料研究发现，Sanders Ⅲ-Ⅳ型优良率分别达到92.1%，88.2%，总优良率为90.9%，认为植骨内固定治疗是一个远期临床效果满意的方法，术中应常规进行。

3.3.3 作者的选择通过负重时间、影像学指标、足部功能主要观察指标对植骨分析疗效发现：①植骨组术后负重时间早于不植骨组(P < 0.05)，认为同种异体骨修复材料保留了天然骨组织的三维网架结构，具有良好的骨传导作用，一期植骨利于骨细胞的黏附生长和基因表达，利于新生骨质的爬行替代促进骨折愈合，早期即可进行功能锻炼，并逐步负重行走；②2组术后影像学指标较术前均有明显好转(P < 0.05)；术后即刻2组间Bolher角及跟骨高度差异均无显著性意义(P > 0.05)；而术后1年随访时，2组比较差异有显著性意义(P < 0.05)，不植骨组在跟骨Böhler角及跟骨高度丢失均大于植骨组。与Duymus等^[18]报道结果高度一致，认为术中植骨预防Böhler角及跟骨高度丢失有重要的意义；③2组术后1年Maryland足评分，A组平均(88.52±6.37)分，优良率91%；B组平均(85.47±7.11)分，优良率73%，2组足部功能评分及优良率差异有显著性意义(P < 0.05)，说明术中植骨治疗跟骨Sanders Ⅲ型骨折能更好地恢复距下关节面的对应解剖关系，减少远期跟骨复位丢失和提高疗效方面效果显著，因此跟骨关节内塌陷骨折需一期进行植骨治疗。在此次研究中采用同种异体骨植骨，基于以下原因：①术中植骨量不多，且同种异体骨即开即用可以明显缩短手术时间而没有供体部位的相关并发症^[22]；②同种异体骨的松质骨条都经过了骨库严格的处理，抗原性极低，极少出现严重的免疫排斥反应，且松质骨条在跟骨植骨床有利于成骨细胞聚集，有利于新生骨爬行替代作用达到骨愈合，是用于跟骨骨折较好的植骨材料^[23]。

综上所述，改良“L”型切口植骨内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折可获得良好的复位，术后切口并发症少，植骨可减少术后远期Böhler角丢失，获得满意的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程