早期与晚期行诱导膜内植骨的骨愈合效果分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1963

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (4): 493-498.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1963

• 组织工程骨及软骨材料 tissue-engineered bone and cartilage materials • 下一篇

早期与晚期行诱导膜内植骨的骨愈合效果分析

周子红¹，吴永伟²，冯德宏¹，赵继军¹，顾三军²，许亚军²，芮永军²，殷小根³，殷渠东²

¹无锡市人民医院骨科，江苏省无锡市 214000；²无锡市骨科医院骨科，江苏省无锡市 214062；³无锡市张渚人民医院骨科，江苏省无锡市 214231

收稿日期:2018-11-28 修回日期:2018-12-12 接受日期:2019-04-15 出版日期:2020-02-08 发布日期:2019-12-30
通讯作者: 殷渠东，主任医师，无锡市骨科医院骨科，江苏省无锡市 214062
作者简介:周子红，男，1967年生，江苏省无锡市人，汉族，2000年苏州大学医学院毕业，硕士，副主任医师，主要从事创伤骨科研究。共同第一作者：吴永伟，男，1976年生，江苏省无锡市人，汉族，副主任医师，主要从事创伤骨科的研究。
基金资助:
无锡市卫计委课题基金(T201755)

Bone healing effects of early-stage versus late-stage bone grafting within induced membrane

Zhou Zihong¹, Wu Yongwei², Feng Dehong¹, Zhao Jijun¹, Gu Sanjun², Xu Yajun², Rui Yongjun², Yin Xiaogen³, Yin Qudong²

¹Department of Orthopedics, Wuxi People’s Hospital, Wuxi 214000, Jiangsu Province, China; ²Department of Orthopedics, Wuxi Orthopedics Hospital, Wuxi 214062, Jiangsu Province, China; ³Department of Orthopedics, Zhangzhu People’s Hospital, Wuxi 214231, Jiangsu Province, China

Received:2018-11-28 Revised:2018-12-12 Accepted:2019-04-15 Online:2020-02-08 Published:2019-12-30
Contact: Yin Qudong, Department of Orthopedics, Wuxi Orthopedics Hospital, Wuxi 214062, Jiangsu Province, China
About author:Zhou Zihong, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Wuxi People’s Hospital, Wuxi 214000, Jiangsu Province, China Wu Yongwei, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Wuxi Orthopedics Hospital, Wuxi 214062, Jiangsu Province, China
Supported by:
Wuxi Municipal Health Planning Commission Project, No. T201755

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
诱导膜技术：是修复骨缺损，尤其是感染性骨缺损的有效方法。手术分二个阶段，第一阶段手术是在骨缺损部位填塞骨水泥，由于异物反应刺激周围软组织形成伪膜，伪膜逐渐增厚成为诱导膜；第二阶段手术是切开诱导膜取出骨水泥填塞物，在诱导膜内植入松质骨等植骨材料，并缝合诱导膜。第二阶段手术时间因骨缺损部位是否感染和感染何时得到控制而不同。
诱导膜包裹松质骨植骨修复骨缺损的机制：一方面是诱导膜具有机械性的隔离和包裹作用；另一方面诱导膜是生物膜，具有生物性成骨活性。诱导膜厚度可达1 mm左右，比正常骨膜更厚，外层主要为纤维组织，具有机械性隔离纤维组织长入骨缺损部位作用。

背景：对于骨缺损的治疗，早期与晚期阶段行诱导膜内植骨修复的骨愈合效果可能存在差异。

目的：探讨早期与晚期阶段行诱导膜内植骨修复骨缺损的愈合效果差异和影响骨愈合的主要因素。

方法：选择2007年1月至2017年8月无锡市骨科医院和无锡市人民医院行诱导膜技术治疗的63例胫骨骨缺损患者，其中男38例，女25例，年龄16-69岁，按骨水泥填塞后诱导膜内植骨时机不同分为2组：早期组(n=25)在骨水泥填塞后6-8周诱导膜内植骨，晚期组(n=38)在骨水泥填塞后10-12周诱导膜内植骨。随访评估两组骨缺损愈合与患肢功能恢复情况，分析发生延迟愈合和骨不连的原因。试验获得无锡市人民医院和无锡市骨科医院医学伦理委员会审批(LW2019001)。

结果与结论：①63例患者均顺利完成骨移植手术，术中发现早期组形成的诱导膜较薄、毛细血管相对较多，而晚期组形成的诱导膜通常较厚、毛细血管相对较少；②63例获得16-50个月随访；早期组伤口或切口一期愈合22例，延期愈合3例；晚期组伤口或切口一期愈合34例，延期愈合2例，二期愈合2例；③早期组延迟愈合1例，无骨不连病例，临床愈合时间5.0-12.0个月，平均6.64个月；晚期组延迟愈合2例，骨不连1例，临床愈合时间5.0-16.0个月，平均7.42个月；两组骨缺损愈合时间、骨不连发生情况比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④早期组患肢功能恢复：优13例、良11例、可1例，晚期组患肢功能恢复：优17例、良18例、可3例，两组患肢功能恢复情况比较差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤结果表明，不同时期行诱导膜内植骨对骨缺损骨愈合时间有一定影响，但影响较小，对愈合率无影响，而诱导膜体积和完整性、植骨质量和数量及断端稳定性等其它因素对骨缺损骨愈合，尤其是愈合率的影响更大。

ORCID: 0000-0002-7347-1773(周子红)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 诱导膜技术, Masquelet技术, 诱导膜, 骨缺损, 骨愈合, 骨水泥, 植骨, 诱导膜活性

Abstract:

BACKGROUND: It remains unclear regarding the difference in bone healing effects after early-stage versus late-stage bone grafting within induced membrane.

OBJECTIVE: To investigate the difference in bone healing effects of bone grafting within induced membrane in the repair of bone defects and the major factors that affect bone healing.

METHODS: Sixty-three patients with tibial bone defect who received treatment with induced membrane technique during January 2007 to August 2017 in Wuxi People’s Hospital and Wuxi Orthopedics Hospital, China. These patients consisted of 38 males and 25 females and were aged 16-69 years. According to the time of bone grafting within induced membrane after bone cement filling, these patients were divided into an early stage group (n=25, bone grafting in the induced membrane 6-8 weeks after filling bone cement) and a late stage group (n=38, bone grafting in the induced membrane 10-12 weeks after filling bone cement). The healing of bone defect and functional recovery of affected limbs were evaluated. The causes of delayed healing and nonunion were analyzed. This study was approved by the Medical Ethics Committee of Wuxi People’s Hospital and Wuxi Orthopedics Hospital, China (approval No. LW2019001).

RESULTS AND CONCLUSION: Bone graft was successfully completed in 63 patients. The induced membrane formed in the early stage group was thin and there were relatively more capillaries, while the induced membrane formed in the late stage group was usually thick and there were relatively few capillaries. All 63 patients were followed up for 16-50 months. In the early stage group, the wound or incision healed at first intention in 22 patients and delayed healing was observed in 3 patients. In the late stage group, the wound or incision healed at first intention in 34 patients, delayed healing was observed in 2 patients, and healing by the second intention was observed in 2 patients. In the early stage group, there was 1 patient developing delayed healing, no nonunion was observed, the clinical healing time was averaged 6.64 (range 5.0-12.0 months) months. In the late stage group, delayed healing occurred in 2 patients and nonunion was observed in 1 patient. The clinical healing time was averaged 7.42 (range 5.0-16.0 months) months. There were no significant differences in the healing time and nonunion between the early stage and late stage groups (P > 0.05). In the early stage group, excellent functional recovery of affected limb was observed in 13 patients, good recovery in 11 patients, and fair recovery in 1 patient, and it was 17, 18 and 3 patients respectively in the late stage group. There was no significant difference in functional recovery of affected limbs between early stage and late stage groups (P > 0.05). These results showed that bone grafting within the induced membrane at different time has slight, but not significant effect on healing of bone defect. Other factors, such as the size and the integrity of induced membrane, the quality and quantity of bone graft material, and the stability of bone stumps had more significant effects on the healing of bone defects, in particular on the healing rate.

Key words: induced membrane technique, Masquelet technique, induced membrane, bone defect, bone healing, bone cement, bone graft, induced membrane activity

中图分类号:

周子红, 吴永伟, 冯德宏, 赵继军, 顾三军, 许亚军, 芮永军, 殷小根, 殷渠东. 早期与晚期行诱导膜内植骨的骨愈合效果分析[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(4): 493-498.

Zhou Zihong, Wu Yongwei, Feng Dehong, Zhao Jijun, Gu Sanjun, Xu Yajun, Rui Yongjun, Yin Xiaogen, Yin Qudong. Bone healing effects of early-stage versus late-stage bone grafting within induced membrane[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(4): 493-498.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 63例患者均进入结果分析。

2.2 试验流程见图1。

2.3 基线资料比较两组患者年龄、性别、骨缺损长度、病程、术前手术次数和固定方法等一般资料比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4 手术情况 63例患者均顺利完成手术，无神经血管损伤。早期组伤口或切口一期愈合22例，延期愈合3例；晚期组伤口或切口一期愈合34例，延期愈合2例，二期愈合2例。术中发现早期组形成的诱导膜通常较薄，毛细血管相对较多，而晚期组形成的诱导膜通常较厚，毛细血管相对较少，见图2。

2.5 随访结果 63例患者植骨后均获随访，随访时间16-50个月，平均23.7个月。早期组延迟愈合1例，无骨不连病例；晚期组延迟愈合2例，骨不连1例。骨不连患者行二次植骨后均愈合。早期组临床愈合时间5.0-12.0个月，平均6.64个月；晚期组临床愈合时间5.0-16.0个月，平均7.42个月。两组的临床愈合时间、延迟愈合率、骨不连发生率、骨缺损愈合分级和患肢功能恢复比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。发生骨延迟愈合的原因是形成的植骨数量较少和诱导膜较小。发生骨不连的原因是形成的诱导膜体积较小、植骨数量较少和断端稳定性缺陷，见图3。

2.6 材料宿主反应两组均未发生与骨水泥和植骨材料相关的不良反应。晚期组术后感染复发4例，发生在骨愈合后3个月-4年。骨愈合后均无内或外固定断裂和再骨折。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点选择2007年1月至2017年8月无锡市骨科医院和无锡市人民医院应用诱导膜技术修复的胫骨骨缺损患者。

1.3 对象纳入无锡市骨科医院和无锡市人民医院收治的胫骨骨缺损患者63例，其中男38例，女25例，年龄16-69岁。按诱导膜技术第二阶段手术时机不同分为早期组(非感染性骨缺损骨水泥填塞后6-8周、平均7.6周植骨者，25例)和晚期组(感染性骨缺损骨水泥填塞10-24周、平均15.7周植骨者，38例)。试验获得无锡市人民医院和无锡市骨科医院医学伦理委员会审批(LW2019001)。

纳入标准：①胫骨骨缺损应用完整诱导膜技术手术治疗者；②临床资料完整者。

排除标准：①70岁<年龄<15岁者；②随访时间<18个月者；③诱导膜明显缺损、又未行重建包裹结构包裹植骨者；④合并恶性肿瘤、糖尿病者。

1.4 材料见表1。

1.5 手术方法两组手术均由副高医师或以上主刀完成。手术参照诱导膜技术规范进行^[1^，^5]。早期组在骨水泥填塞后6-8周诱导膜内植骨，晚期组在骨水泥填塞后10-12周诱导膜内植骨。

诱导膜技术第一阶段手术扩创后合并皮缺损者，需要同期行皮瓣修复创面。断端清理扩创后填塞聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，合并骨感染者填塞万古霉素聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥[每包骨水泥(40 g)含2.0-4.0 g万古霉素]。非感染性骨缺损在骨水泥填塞后6-8周行诱导膜技术第二阶段手术，骨缺损断端多采用内固定；感染性骨缺损在骨水泥填塞10周后，而且感染症状消失，血象、血沉和C-反应蛋白均正常才行诱导膜技术第二阶段手术，骨缺损断端多采用外固定。诱导膜技术第二阶段手术纵向切开诱导膜，从诱导膜内小心取出骨水泥填塞物，尽量避免损伤诱导膜致诱导膜缺损。诱导膜内植入颗粒状松质骨等植骨材料，植骨数量是需要填充体积的1.5倍左右，然后缝合诱导膜。首选髂后嵴，其次是胫骨近端，最后是髂前嵴部位获取较多松质骨。若自体松质骨不够，可以混合部分皮质骨、异体骨或人工骨等替代骨，但替代骨与自体松质骨的比例不应超过1∶3。若骨水泥取出困难，发生诱导膜明显损伤性缺损，利用周围筋膜或肌膜或阔筋膜移植重建包裹结构，行包裹植骨。植骨后多采用内固定。

1.6 主要观察指标观察骨缺损骨愈合和患肢功能恢复等情况。骨临床愈合标准是影像学上显示骨缺损断端形成连续性骨痂，同时还要满足骨折愈合其他临床表现。胫骨延迟愈合为超过9个月以上才愈合者。胫骨骨不连为超过9个月仍未见愈合，并且没有进一步愈合倾向已有3个月的影像学迹象，同时局部还要有酸痛、活动后加重等临床症状者。分析发生骨不连的原因。按照PALEY等^[10]方法，分别评价骨缺损骨愈合分级和患肢邻近关节(踝膝)功能恢复分级情况。

Paley骨缺损愈合分级：①优，骨愈合，无感染或感染复发，局部畸形<7°，肢体不等长<2.5 cm；②良，骨愈合加上述后3者的任意2个标准；③可，骨愈合加上述后三者的任意1个；④差，未愈合或再骨折，或上述后3者均不满足。

Paley患肢功能恢复分级包括5个观察指标：①疼痛；②跛行；③邻近关节挛缩；④肢体活动范围较术前减少；⑤能否正常日常生活活动。

骨缺损愈合与患肢功能分级具体标准：优，无痛或轻微疼痛，无跛行，关节挛缩<5°，关节活动范围减少<20°，能完成正常日常生活活动；良，无痛或轻微疼痛，稍有困难能完成正常日常生活活动，存在②-④中任1项；可，无痛或轻微疼痛，稍有困难能完成正常生活日常大部分活动，存在②-④中两三项；差，持续疼痛或存在②-④中任1项，无法完成正常日常生活活动。

1.7 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料采用x(_)±s表示，两组间计量资料比较采用两独立样本t 检验，计数资料比较采用卡方分析，率的比较采用四格表法，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

植入的松质骨从周围获取血供和成骨因子形成新的骨痂和骨痂连接，然后骨痂逐渐皮质化塑形完成骨愈合，这是松质骨植骨修复骨缺损的愈合方式。但是，有诱导膜包裹与无诱导膜包裹的松质骨植骨修复骨缺损治疗机制是不同的，前者的治疗机制在于：一方面是诱导膜具有机械性的隔离和包裹作用；另一方面诱导膜是生物膜，具有生物性成骨活性。诱导膜厚度可达1 mm左右，比正常骨膜更厚，外层主要为纤维组织，具有机械性隔离纤维组织长入骨缺损部位作用^[1-2^，⁵^，^8]。研究显示若无隔离，肉芽等纤维组织首先长入骨缺损部位，不仅妨碍新骨生长和形成，而且会引起骨缺损断端骨吸收；同时，植入的松质骨容易松动散开和发生骨吸收现象，在大段骨缺损导致不愈合率较高^[11]。而诱导膜的隔离和包裹作用避免了植骨材料松动、散开和骨吸收现象^[2^，⁵^，^7]，而且由于诱导膜包裹为植骨材料提供良好稳定性，术后可以早期康复活动，而早期康复有助于刺激骨愈合。诱导膜的生物成骨活性表现在以下几方面：诱导膜内层有密集排列的小血管系统；诱导膜能分泌如血管内皮生长因子、转化生长因子β1、骨形态发生蛋白2和CD31⁺内皮细胞，而血管内皮生长因子、转化生长因子β1和骨形态发生蛋白2与成骨密切相关；诱导膜含丰富的间充质干细胞，诱导膜与正常骨膜中培养增殖的间充质干细胞表现出相同的成骨潜能^[1-7]。因此，诱导膜的生物成骨活性可以促进松质骨植骨后的成骨过程。KLAUE等^[11]采用绵羊股骨模拟骨缺损进行实验，骨缺损均采用钢板内固定，骨缺损部位分为4种不同处理方法：骨缺损部位填塞聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥后4周取出，行诱导膜内松质骨植骨(A组)；无诱导膜的单纯松质骨植骨(B组)；单纯诱导膜、无植骨(C组)；无诱导膜、无松质骨植骨的单纯骨缺损(D组)。骨缺损部位12周后行组织学和放射学检查，组织学检查显示A组骨缺损部位有较丰富的骨形成，无骨坏死；B组有松散的骨形成，但有部分骨坏死；C组断端几乎没有骨吸收和诱导膜内层见部分新骨形成；D组见明显断端骨吸收和软组织长入。再生骨体积放射学检查显示，A组成骨体积大于B组，B组大于C组，C组大于D组，差异均有显著性意义(P < 0.05)。结果显示诱导膜包裹松质骨植骨避免了骨吸收，可以促进松质骨植骨的成骨过程，骨愈合效果明显优于单纯松质骨植骨。鉴于上述诱导膜修复骨缺损的治疗机制，所以诱导膜技术修复骨缺损较无诱导膜包裹的松质骨植骨的骨愈合率高、愈合快，不仅可以治疗小段骨缺损，同样可以治疗大段骨缺损^[2^，⁵^，^12-19]，而且骨愈合与骨缺损长度无相关性，文献报道修复长度最长达25 cm^[1-2]。

诱导膜生物活性与骨水泥填塞时间(或植骨时间)和部位有直接关系^[2^，¹²^，^20-21]。实验显示，诱导膜分泌的骨形态发生蛋白等因子在骨水泥填塞后第4周达高峰，6周后逐渐减少^[6-7^，^20]。有学者在动物皮下、肌层、骨生长区形成的诱导膜厚度、微血管密度等方面做了研究，结果发现诱导膜内的细胞成分、生长因子及膜的厚度与诱导膜形成的位置有关^[2^，^20-21]。在皮下形成的诱导膜最厚，但是微血管密度最低；在肌层形成的膜最薄，但是植入骨的吸收现象最强；在骨生长区形成的诱导膜厚度介于皮下和肌层形成的膜之间，但是微血管密度最高，退化速度最低^[2^，^20-21]。此次临床应用中也发现在骨水泥填塞早期阶段，诱导膜较薄，但毛细血管较丰富；而在骨水泥填塞晚期阶段，诱导膜较厚，但毛细血管较少。因此理论上讲，早期诱导膜的生物活性优于晚期，早期诱导膜包裹植骨者的骨愈合效果优于晚期诱导膜包裹植骨者。但过早植骨，诱导膜较薄，诱导膜包裹作用较弱，故对于非感染性骨缺损临床常在骨水泥填塞后6-8周行植骨；而对于感染性骨缺损需要感染症状控制，而且需要血象、血沉和C-反应蛋白每2周复查1次、3次均正常后行植骨，故多数学者主张在骨水泥填塞后12周后行植骨^[5^，¹⁷^，^22-23]。此次研究中早期植骨组距离第一阶段手术时间平均为7.6周，晚期植骨组距离第一阶段手术时间平均为15.7周，早期组临床愈合时间为6.64个月，晚期组平均为7.42个月，总体上平均7.11个月，与文献报道相近^[4-5^，^16-18^，^22-23]；晚期组有1例骨不连再次植骨后才愈合，所以导致晚期组平均骨愈合时间较长，若去除1例骨不连，晚期组与早期组的愈合时间相差更小。此次研究结果显示，早期组骨愈合时间呈现短于晚期组的趋势，但差异均无显著性意义，两组的骨延迟愈合和骨不连发生率比较差异均无显著性意义；发生骨延迟愈合的原因是形成的植骨数量较少和诱导膜较小，发生骨不连的原因是形成的诱导膜体积较小、植骨数量较少和断端稳定性缺陷。结果提示诱导膜活性因素不是影响诱导膜内植骨修复骨缺损骨愈合的主要因素。线网、钛网和可吸收网等材料包裹松质骨同样能够治疗节段性骨缺损^[24-25]，殷渠东等^[25]将其称为“包裹植骨方法”，这些无生物活性的钛网、线网和线缝合捆绑皮质骨包裹的临床愈合时间、愈合率与诱导膜包裹者相近^[25]，也提示生物活性因素并不是修复骨缺损骨愈合的关键，而机械性隔离和包裹作用才是对骨缺损骨愈合，尤其是愈合率影响的主要因素。

诱导膜的体积大小和完整性影响到诱导膜的机械性隔离和包裹作用。若骨水泥填塞物过小，形成的诱导膜体积也较小，在较小体积内植骨形成的新骨也较小，尤其是断端形成的新骨较小或不完整，就容易发生部分缺损和再骨折；若要在较大空间内植骨，过小的诱导膜就会被去除，然后植骨，导致该部位无诱导膜包裹植骨材料，就无法发挥诱导膜加强骨再生的作用。此次研究中1例骨不连就是由于断端连接处骨水泥填塞物制作过小，形成的诱导膜体积较小，在较小诱导膜空间内植骨导致植骨数量较少，发生骨不愈合。标准的诱导膜体积大小应该是略大于骨周经，并超过残端约1 cm。李林等^[18]报道4例胫骨大段骨缺损采用诱导膜内回植自体大段游离皮质骨治疗，结果2例发生骨不连，故不主张植入皮质骨。颗粒状自体松质骨是诱导膜内植骨最好的植骨材料，它成骨最快。若自体松质骨不够，可以混合少量皮质骨、异体骨或人工骨等替代骨，但替代骨与自体松质骨的比例不应超过1∶3^[3-4^，^8]。上述结果提示，形成诱导膜的体积大小和完整性及植骨质量和数量因素对骨缺损愈合效果的影响较大，是影响诱导膜技术修复骨缺损骨愈合效果的主要因素。此外，殷渠东等^[5]认为断端稳定性也影响诱导膜技术修复骨缺损效果，若断段不稳定，骨不连发生率极高。髓内钉是诱导膜技术首选内固定方法，但对于近干骺端的骨缺损，由于近干骺端侧髓腔较大，髓内钉固定后断端稳定性，尤其是旋转稳定性和抗剪切力稳定性较差，容易发生再骨折或骨不连。

综上所述，尽管诱导膜活性与植骨时间直接相关，诱导膜生物活性只是对愈合时间有一定影响、但影响有限，对愈合率无影响，而诱导膜体积大小和完整性、植骨质量和数量及断端稳定性等任一因素不良，均可以导致骨不连，因此后者才是影响骨缺损骨愈合尤其是影响愈合率的主要因素。

由于诱导膜技术治疗骨缺损的骨修复效果与多种因素有关，而此次研究为临床资料回顾性分析，尽管两组患者一般资料比较差异无显著性意义，但其他情况比如形成诱导膜体积大小、植骨数量和质量等因素尚无法控制较好一致性，而且样本数较少，故两组患者的观察结果可能存在偏倚，除非采用可比性较好的研究才能消除偏倚，或者样本数更大才结果更可靠。此次研究只是分析该组病例的结果，并不否认更早植骨者(4周左右植骨)的诱导膜活性最佳^[26-27]、骨愈合时间更短，与晚期植骨的愈合时间差异可能有显著性意义。因此，早期与晚期行诱导膜内植骨的骨愈合效果差异大小，有待试验和更多临床应用结果的进一步验证。其次，研究主要观察骨缺损的骨愈合效果，诱导膜技术治疗的其他并发症情况，如感染复发和处理等并不是此次研究的重点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

早期与晚期行诱导膜内植骨的骨愈合效果分析

Bone healing effects of early-stage versus late-stage bone grafting within induced membrane

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