1.4  材料  试验中植入物的材料学特征见表1。

2.1  随访者数量分析  本组20例(24髋)患者，术后均获得随访，试验流程图见图1。

2.2  术前术后Harris评分比较  患者20例(24髋)患肢术后12个月平均髋关节功能Harris总评分较术前差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。患者20例(24髋)Harris评分优12髋，良10髋，可1髋，差1髋，优良率达91.7%。

2.5  典型病例  男，35岁，因右髋部疼痛、活动受限3个月入院，诊断：右侧股骨头坏死(Ⅱc期，ARCO分期)，见图2。术前X射线片示右侧股骨头坏死(见图2A，B)，Harris评分65分，行吻合血管游离腓骨移植联合富血小板血浆治疗，术后1周复查X射线片，游离腓骨位置良好(图2G)；术后12个月复查X射线片，表现坏死区骨质硬化出现，移植腓骨生长良好，新生骨形成，股骨头未见塌陷，关节面未见狭窄(见图2H)，Harris评分96分。

2.6  植入物与宿主的生物相容性  全部24髋植入物相容性良好，无感染、过敏反应及排斥反应等植入物不良反应事件发生，见表3。

股骨头缺血性坏死是临床常见的骨科疾病之一^[1-3]，近年来青壮年的股骨头缺血性坏死发病率呈逐渐增高的趋势，以保髋治疗为主已成为治疗青壮年股骨头缺血性坏死的广泛共识^[4-7]，主要的手术方式包括髓芯减压打压植骨、带或不带血管蒂腓骨移植术、病灶清除松质骨打压植骨游离骨瓣支撑术等^[8-13]，其中以吻合血管游离腓骨移植术最为推崇，可使股骨头内压明显降低，促进了新生血管一定程度上修复，也起到比较好的力学支撑，但坏死骨区域修复时间较长、骨修复强度不足等关键问题仍未得到有效解决^[14-19]。

近年来临床上自体富血小板血浆在口腔、骨科、运动医学、整形美容及皮肤科等各学科广泛运用^[20-22]。大量研究证实富血小板血浆具有可促进骨与软骨修复、组织修复、血管再生等功能，这为股骨头坏死保髋治疗提供了扎实的基础和临床研究参考，但吻合血管游离腓骨移植联合富血小板血浆治疗早期股骨头缺血性坏死的相关文献报道较少，且中长期疗效尚未明确。试验采用吻合血管游离腓骨移植联合富血小板血浆治疗青壮年早期股骨头缺血性坏死患者20例(24髋)，取得了较好的临床效果，为青壮年股骨头缺血性坏死的保髋治疗提供新的治疗方案，现报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  回顾性研究。

1.2  时间及地点  于2014年5月至2018年8月在广西医科大学第一附属医院骨科以及广西医科大学附属埌东医院骨科完成。

1.3  对象  选择2014年5月至2018年8月收治的青壮年早期股骨头缺血性坏死患者20例(24髋)，男12例，女8例，年龄22-45岁，平均31.6岁。ARCO分期：Ⅰb期3髋，Ⅰc期3髋，Ⅱa期5髋，Ⅱb期7髋，Ⅱc期6髋。全部患者行股骨头坏死病灶刮除、吻合血管游离腓骨移植联合自体富血小板血浆治疗。术前行X射线片、CT/MRI检查，股骨头均有不同程度的坏死病灶，所有患者均无外伤史。20例(24髋)患肢术前平均髋关节功能Harris评分(74.3±5.4)分。该研究在广西医科大学第一附属医院医院伦理委员会批准后实施临床研究(批准号：伦审001号，批准时间：20140508)，并经患者书面告知同意。

纳入标准：①15-64岁青壮年人群，早期股骨头坏死，ARCO分期(Ⅰ-Ⅱ期)^[23]；②获得患者及其家属同意；③需要手术保髋者；④无手术禁忌证。

排除标准：①有外伤史；②合并有股骨颈骨折、糖尿病及高血压者；③需要长期使用激素者；④合并感染及关节炎者。

1.4  材料  试验中植入物的材料学特征见表1。

 1.5  方法

1.5.1  术前准备  术前行患髋X射线片、髋部CT/MRI检查；血尿便常规、血生化检查，双下肢静脉血管彩超；术前常规备红细胞悬液2 U，术前30 min静滴1次二代头孢抗生素(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20064813)预防感染。

1.5.2  术中方法

富血小板血浆制备方法 ^[24]：在本院专门的富血小板血浆制作室，应用富血小板血浆制备套装(山东威高新生医疗器械有限公司)与富血小板血浆制备的专用离心机(WG-FZLXJ-I)，制备全程遵从无菌原则操作，距离手术结束约1 h即抽取患者手背静脉或肘静脉血液10 mL，经过2次离心(4 ℃，2 000 r/min，10 min)后用5 mL注射器留取约2 mL上清液及白细胞、血小板层，即富血小板血浆；采3 mL注射器1 mL氯化钙注射液，配1 000 U凝血酶冻干粉，1 mL注射器抽取配置好的凝血酶，用5 mL注射器抽取富血小板血浆，二者混合即制备成。

腓骨切取 ^[25]：全部患者行全身麻醉后，采取平卧位，患髋部位常规消毒铺巾。在同侧小腿外侧以腓骨轴心线作一纵行切口，起自腓骨小头下5 cm，长14-16 cm。沿小腿外侧和后侧肌间隙仔细分离，直达腓骨骨面。剪断腓骨肌在腓骨的附着部，将腓浅神经、腓骨肌拉向内前方，充分暴露腓骨外侧面。确定在腓骨的远近两端确定截骨部位后，切开骨膜并剥离，2把骨膜剥离器分别在腓骨前、后插入作保护。在远近两端锯断腓骨，近端再用摆锯锯掉约1 cm腓骨，便于保证吻合血管的长度。用两把巾钳分别夹持游离腓骨两端，逐渐向外侧牵拉。从远侧开始逐层切开充分显露腓血管束。结扎、切断腓血管束远端，切断长屈肌，保留1 cm的肌袖于腓骨上。保留近端约3 cm长的血管蒂后，取下长6-8 cm腓骨，湿纺纱包裹备用。

髋部手术：髋部采用由髂前上棘向髌骨外侧缘的纵向切口，长10-12 cm。切开皮肤后，由阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙显露股直肌，充分显露股直肌直头，在股直肌附着处下方约1 cm处切断股直肌直头；随后把股直肌翻转，在股直肌下层分离、充分暴露旋股外侧动静脉。暴露并T型切开关节囊，利用骨凿或克氏针辅助在股骨颈正前方开腓骨外径相应大小的骨槽。利用专用钻头经股骨大转子前方向股骨头下钻孔，在骨槽直视下清理干净股骨头坏死组织，凿刮坏死病灶囊壁至渗血为止。将制备好后的游离腓骨经骨槽插入股骨头内，远端在头部，用1枚可吸收螺钉将腓骨固定, 腓骨动静脉与旋股外动静脉相吻合。活动髋关节，确保腓骨移植位置满意、固定牢靠，腓骨动静脉血管试验通畅后，止血、冲洗。最后将制作好的富血小板血浆注射入股骨头下区。修复关节囊、关节韧带，放置引流管充分引流，最后逐层缝合切口。

1.5.3  术后处理  术后24 h内可继续应用二代头孢类抗菌素预防感染，无特殊情况下72 h内拔除引流管。术后皮牵引4周，静滴低分子右旋糖酐-40(江苏华阳制药有限公司，批号：国药准字H32024445)500 mL/d，罂粟碱注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：国药准字H21022246)30 mg/次，8 h给药1次，连续7 d；口服利伐沙班片(拜耳医药保健有限公司，批号：国药准字J20180075)10 mg/次，1次/d，连用35 d。术后定期门诊复查，6个月后根据髋部症状和影像学改变决定负重时间。

1.6  主要观察指标

1.6.1  术前术后Harris评分^[23]  患者20例(24髋)均获得如期随访，随访1.0-2.5年，平均1.35年，术前Harris评分分别为(74.3±5.4)分，术后12个月随访评估髋关节功能(Harris评分)。

1.6.2  影像学评价  术前以及术后复查均行患髋关节X射线片检查，部分行髋关节CT/MRI检查，评价术后股骨头进展情况。

1.6.3  优良率及改善率  Harris评分≥80分为优良，计算优良率及改善率公式如下：优良率=(优+良)髋数/总髋数^[8]；改善率=(改善等级髋+不变等级髋)/总髋^[26]。

1.7  统计学分析  采用SPSS 22.0统计软件包进行分析，数据以x(_)±s表示，组间均值比较采用配对t 检验，以P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

青壮年股骨头缺血性坏死是一种常见骨科疾病，其病因和发病机制复杂，治疗方法多样性，目前仍未有明确有效的治疗方法，致残率高，给临床治疗上带来较大难题。对于青壮年股骨头缺血性坏死的治疗，目前各种学术观点的共识是早期积极的保髋治疗^[27-31]。

3.1  富血小板血浆治疗股骨头坏死  近年来，富血小板血浆在临床各学科广泛运用。WORSTER等^[32]在研究中发现富血小板血浆中的血小板浓度高于血液中的基本水平，其血小板α颗粒富含多种活性因子，活性因子相互作用促进组织的修复。目前在富血小板血浆应用于动物的研究报道中发现动物的股骨头软骨细胞明显修复，骨髓组织出现增生，栓塞血管周围出现新生微血管^[33]；周斌等^[34]通过建立犬股骨头坏死模型，观察微环境下富血小板血浆对股骨头坏死犬骨髓间充质干细胞的影响，发现富血小板血浆对骨髓间充质干细胞增殖有促进作用，可诱导骨髓间充质干细胞的促成骨作用；有学者基础实验证实，富血小板血浆能够有效促进成骨细胞生长、骨组织愈合^[35-42]；杨富强等^[42]报道髓芯减压植骨联合富血小板血浆治疗早期股骨头缺血性坏死，结果显示短期疗效优良，具有一定的临床应用前景；其他文献报道也显示股骨头减压术联合富血小板血浆具有微创、安全、有效等优点，疼痛症状得到明显缓解，股骨头坏死进展得到有效阻止，活动范围接近或恢复正常，明显改善髋关节功能，且在一定程度上阻止了大多数患者的疾病进展^[37-42]。这些富血小板血浆应用于早期缺血性股骨头坏死保髋治疗的临床报道，短期随访取得一定疗效，因此，富血小板血浆在早期缺血性股骨头坏死保头治疗方面是具有较大的研究前景，但均存在随访时间较短、病例数较少、无对照组等不足，缺乏中远期疗效的观察结果。为了进一步的验证富血小板血浆在早期股骨头坏死保髋中促进骨修复再生的作用和对不同分期的影响，文章应用吻合血管游离腓骨移植联合富血小板血浆治疗早期股骨头坏死，末次随访患髋Harris评分较术前明显提高，优良率高，短期疗效满意，Harris评分和优良率较其他学者单独应用吻合血管游离腓骨移植治疗均有不同程度的提高，且并发症少，早期治疗效果较中期理想。

3.2  股骨头坏死的保头治疗  对于青壮年股骨头早期缺血性坏死主要采取保留股骨头的手术方法，术式有多样性，其中髓芯减压病灶清除联合带血管骨移植术在临床广泛应用，主要包括吻合或不吻合血管的腓骨移植、带血管蒂的骨瓣转移和带肌蒂的骨瓣转移等，其中吻合血管游离腓骨移植术是最受临床推崇和认可^[43-47]。该术式主要原理：髓蕊减压使股骨头骨内高压的恶性循环得到打破，吻合血管血供丰富，重建股骨头血液循环，腓骨移植起到良好的力学支撑及诱导骨再生作用。有研究通过长达20余年的长期临床研究，证实吻合血管游离腓骨移植是最可靠的保头治疗方法，成功率高达75%以上^[48]。国内外学者均已证实吻合血管游离腓骨移植术能有效的治疗早期股骨头坏死^[49-50]，虽然临床疗效均较好，但坏死骨区域修复时间较长、骨修复强度不足等问题仍未得到有效解决。为解决此问题，姜良斌等^[21]应用富血小板血浆治疗早期股骨头坏死35髋，显示使用富血小板血浆后可以改善患者髋部疼痛、关节功能，促进骨生长，具有良好的临床疗效，但未对其详细分期组间的对比；临床应用富血小板血浆治疗早期股骨头坏死的文献报道较少，为进一步验证其临床疗效有效性和详细分期组间的对比，故开展此试验。试验结果表明吻合血管游离腓骨移植联合富血小板血浆治疗早期股骨头坏死患者术后疼痛消失或者明显缓解，活动范围增大，影像学检查有明显好转，术后1年随访的优良率和改善率均超过90%以上，患髋平均Harris评分明显提高，分期越早术后Harris评分越高，且相对其他学者单独应用吻合血管的游离腓骨移植治疗效果均有不同程度的提高^[20]，证明结合富血小板血浆应用于临床治疗股骨头坏死具有促进骨修复再生的作用，短期临床疗效较好，早期治疗效果佳。此方法减压和死骨清除彻底、带血运新鲜骨植入可更好的恢复股骨头内血液循环，吻合血管腓骨移植具有血供丰富、骨质坚硬的优势，是人股骨头坏死自体骨移植的首选，不仅可以填充股骨头的骨质缺损，股骨头结构得到支撑，富血小板血浆起到促进骨折端成骨愈合的作用，修复时间缩短，强度得到了有效的加强，吻合血管腓骨移植联合富血小板血浆成为临床医生用于治疗青壮年股骨头缺血性坏死较好选择，建议早诊断早治疗。文章中1例患髋术后18个月复查时患髋左侧股骨头缺血性坏死(Ⅳ期)，后行髋关节置换，Harris评分由术前的48分提高为98分，此例髋股骨头坏死进展较快，保髋手术效果差，考虑与患者医从性较差，过早下床负重活动、长期饮酒有一定的关联。

3.3  该术式的优缺点和注意要点  通过该组手术病例的随访，认为吻合血管游离腓骨移植联合富血小板血浆治疗治疗青壮年早期股骨头坏死有以下优点：①髓芯彻底减压，彻底清除阻碍股骨头血管新生的坏死骨，股骨头内缺血、骨内高压的恶性循环得到彻底解除；②植入带血液循环的柱形腓骨具有良好的血供和支撑软骨下骨面的功能，可促进恢复的进程；③注入富血小板血浆进入股骨头，可诱导骨质生长，利于新骨的形成，成活率高，修复时间缩短，强度得到了有效增加；④1枚可吸收螺钉钉固定腓骨有较稳定的固定作用，无需二次术式取出螺钉，对游离腓骨的血运影响较小；⑤术式难度难度，无需吻合血管，技术难度不大，适合推广。该术式缺点是：①术中容易损伤股外侧皮神经、腓总神经，导致同侧大腿前外侧皮肤麻木不适、足下垂；②该术式需要分离和吻合血管，需具有一定显微技术的医师操作，有一定难度。由于富血小板血浆应用于临床治疗股骨头坏死的长期疗效尚未完全明确，加上制作富血小板血浆费用不低，目前开展此项目的医院不多。

通过文献复习，结合该组临床研究结果，作者认为富血小板血浆联合吻合血管腓骨移植手术有以下注意要点：①提取富血小板血浆时应采用套装设备，严格无菌操作，避免污染，富血小板血浆浓度达三四倍，可使富血小板血浆达到最佳治疗效果；②切取游离腓骨时，切口应在腓骨小头下至少5 cm开始，避免损伤腓总神经，剥离腓骨长短肌附着点时紧靠腓骨面，紧贴骨膜剥离后离断腓骨，拉钩尽量轻柔、紧贴腓骨操作，避免腓浅神经的损伤，游离腓骨应尽量稍偏短或者偏长，避免影响手术效果；③分离腓骨时避免损伤腓骨的伴行腓骨节段动静脉，保留约1 cm长的肌袖，游离长度适中，宜长不宜短以免影响血供，避免用电刀防止热传损伤血管，取出游离腓骨后，使用含低分子肝肾湿纺纱包裹备用；④股骨颈开槽时应注意精准定位，避免暴力或者开槽过长过大，术后避免早期负重，以免引起股骨颈骨折；⑤腓骨尖端放在负重区、坏死区的中央，腓骨尖端准确地放到软骨下骨板下方，腓骨骨瓣行1枚可吸收螺钉固定，槽内空余处需充分植颗粒骨填充空缺处以便保持良好的稳定性，促进骨质愈合；吻合血管时保持血管无张力、扭转角度不宜过大，避免由于血管过紧或屈曲导致引起供血不良；⑥缝合关节囊前，需活动髋关节确认移植腓骨固定牢固，腓骨瓣血供良好；⑦术后常规应用血管扩张药物，抗凝、抗痉挛治疗，预防血管痉挛和堵塞，保证血供通畅。

综上，吻合血管游离腓骨移植联合富血小板血浆治疗青壮年早期股骨头坏死短期临床效果较好，优良率高，不失为临床上一种较好的治疗方法，可推广临床使用。对于中长期临床疗效，仍需今后长期随访。文章不足之处是未设计对照组，样本量过少，自体富血小板血浆的作用机制尚未完全明确，所以有待今后进一步的研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

自体富血小板血浆：是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物，富血小板血浆中含有丰富的血小板、大量生长因子及蛋白质。其血小板数目比全血中数目高3倍以上，如血小板衍生生长因子、转化生长因子β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等。

吻合血管游离腓骨移植：吻合血管的腓骨移植治疗股骨头坏死适用于早期股骨头缺血性坏死，Ⅰ，Ⅱ期股骨头无变形，主要原理：髓蕊减压使股骨头骨内高压的恶性循环得到打破，吻合血管血供丰富，重建股骨头血液循环，腓骨移植起到良好的力学支撑及诱导骨再生作用。

富血小板血浆疗法在整形美容、口腔、骨科、运动医学、整形美容及皮肤科等各学科广泛临床运用。

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