氨甲环酸及引流管在全膝关节置换过程中的合理应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0340

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

氨甲环酸：是一种纤维蛋白溶解抑制药，可有效抑制纤溶亢进，止血效果显著，已广泛应用于临床。目前其在全膝关节置换中的应用也取得了较好的效果，但应用方式不尽相同。

全膝关节置换：是按照正常的膝关节解剖切除已经磨损破坏并且无法自我修复的膝关节面，由人工关节部件代替病损部位，纠正关节力线，恢复膝关节功能，是治疗晚期膝关节病变的有效方法。

摘要

背景：全膝关节置换后失血量大是当前临床工作中面临的重要问题，氨甲环酸可采用多种给药方式减少术后失血，大多在术后放置引流管，而局部应用氨甲环酸术后不放置引流管的方式尚未有明确的评估。

目的：观察局部应用氨甲环酸对全膝关节置换后失血量的影响，并探讨引流管的合理应用方式。

方法：将90例单侧全膝关节置换患者随机分为3组，A组生理盐水50 mL关节腔注射，术后放置引流管，并夹闭4 h；B组氨甲环酸1.6 g溶于生理盐水50 mL后关节腔注射，术后放置引流管，并夹闭4 h；C组氨甲环酸 1.6 g溶于生理盐水50 mL后关节腔注射，术后不放置引流管。记录置换术中出血量，置换后2 d内每天记录血红蛋白、引流量、输血量及输血例数，并计算总失血量与隐性失血量，统计置换后7 d下肢深静脉血栓形成例数。对3组所有患者进行定期随访。

结果与结论：①3组患者置换前资料、置换术中出血量差异无显著性意义(P > 0.05)；②术后总失血量、输血例数，B、C组明显少于A组，差异有显著性意义(P < 0.05)，B、C 组间差异无显著性意义(P > 0.05)；③B组引流量明显少于A组，差异有显著性意义(P < 0.05)；④3组间隐性失血量差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤3组患者均无深静脉血栓形成；⑥结果提示，局部应用氨甲环酸能明显减少全膝关节置换后引流量和总失血量，降低输血率，但对减少隐性失血量效果不明显，且不增加术后深静脉血栓形成的概率；局部应用氨甲环酸术后可以不放置引流管，方法简单、安全、有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8294-618X(张立清)

关键词: 植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 氨甲环酸, 局部应用, 引流管, 失血量, 深静脉血栓

Abstract:

BACKGROUND: Currently, large amount of blood loss after total knee arthroplasty (TKA) is an issue of concern in clinic, and tranexamic acid administrated by various ways is used to reduce postoperative blood loss. Drainage tubes are commonly placed postoperatively; however, there are no confirmed assessments on the local application of tranexamic acid without drainage tube placement.

OBJECTIVE: To observe the effects of topical application of tranexamic acid on the blood loss after TKA, and to explore the reasonable application method of drainage tube.

METHODS: Ninety patients with unilateral TKA were randomly divided into three groups. The patients in group A received the intraarticular injection normal saline (50 mL), drainage tube was placed postoperatively, and closed for 4 hours; group B: the mixture of 50 mL of normal saline and 1.6 g of tranexamic acid was injected into the articular cavity, drainage tube was placed and closed for 4 hours; group C: the mixture of 50 mL of normal saline and 1.6 g tranexamic acid was injected into the articular cavity without drainage tube placed. The intraoperative blood loss was recorded. In the first two days postoperatively, the hemoglobin, drainage volume, blood transfusion volume and the number of blood transfusion were recorded daily. The total blood loss and hidden blood loss were calculated. The number of deep vein thrombosis of the lower extremity was recorded at 7 days postoperatively. All patients were followed up.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The baseline data and intraoperative blood loss showed no significant differences among groups (P > 0.05). (2) The postoperative total blood loss and the number blood transfusion in the groups B and C were significantly less than those in the group A (P < 0.05), while the differences between groups B and C had no significance (P > 0.05). (3) The drainage volume in the group B was significantly less than that in the group A (P < 0.05). (4) The hidden blood loss did not differ significantly among groups (P > 0.05). (5) None of deep venous thrombosis was observed. (6) These results suggest that topical application of tranexamic acid after TKA can significantly reduce the drainage volume and total blood loss, and can decrease the rate of blood transfusion, but cannot significantly reduce the hidden blood loss, nor will it increase the incidence of deep venous thrombosis. With topical application of tranexamic acid, the drainage tube placement is not needed, so the method is simple, safe and effective.

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Key words: Arthroplasty, eplacement, nee, ranexamic Acid, lood Loss, urgical, Venous Thrombosis

中图分类号:

R318

张立清，魏开斌，朱本珂，王强，李纯璞. 氨甲环酸及引流管在全膝关节置换过程中的合理应用[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(27): 4282-4287.

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入90例单侧全膝关节置换患者，随机分为3组，每组30例，随访无丢失。3组患者分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 选择的90例患者中男共计23例，女共计67例，女性患者比重较大，但3组患者间的性别差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

3组患者间年龄、体质量指数差异无显著性意义(P > 0.05)；3组患者间的术前血液分析指标(血红蛋白、红细胞、红细胞压积)及凝血相关指标(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间)差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3 术中出血量比较 3组患者均在90 min内顺利完成手术，生命体征平稳，术中出血量3组间差异无显著性意义 (P > 0.05)，见表3。

2.4 引流量、隐性失血量比较 术后24，48 h引流量，B组少于A组，差异有显著性意义(P < 0.05)，C组未放置引流，不参与比较。术后24，48 h隐性失血量，3组之间差异无显著性意义(P > 0.05)。术后24，48 h总失血量，3组中两两比较，B、C组均少于A组，差异有显著性意义(P < 0.05)，B、C组间差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 输血例数比较 输血例数统计，3组间两两比较，B、C组均少于A组，差异有显著性意义(P < 0.05)，B、C组间差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 深静脉血栓形成例数及随访结果比较 术后7 d行下肢血管彩超检查，3组患者均无深静脉血栓形成；术后1，3，6 个月随访均未见下肢深静脉血栓及肺栓塞表现，未出现假体松动、脱位、断裂、过度磨损等。B，C组均未见药物相关不良反应。

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引言

材料方法

1.1 设计 前瞻性随机对照试验。

1.2 时间及地点 病例来源于2013年11月至2015年6月泰安市中心医院关节外科。

1.3 材料 全膝关节置换全部采用后稳定型假体(捷迈公司，美国)，由股骨假体、胫骨假体和衬垫组成。股骨和胫骨假体金属部件均为钴铬钼合金材质，假体的关节界面为高抛光设计，衬垫假体为超高分子聚乙烯材质。

1.4 对象 选取行单侧全膝关节置换的膝关节骨关节炎患者。符合选择标准的90位患者采用随机数字表法分为3组，每组30例。A组生理盐水50 mL关节腔注射，术后放置引流管，并夹闭4 h；B组氨甲环酸1.6 g溶于生理盐水50 mL后关节腔注射，术后放置引流管，并夹闭4 h；C组氨甲环酸1.6 g溶于生理盐水50 mL后关节腔注射，术后不放置引流管。A组为对照组，B，C组为治疗组。

纳入标准：根据症状、查体及影像学检查，诊断为膝关节骨关节炎，有明确的全膝关节置换手术指征，无手术禁忌证，经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并自愿参与此次研究，伦理委员会的指导和监督整个研究过程。

排除标准：术前存在严重内科疾病；膝关节存在感染；凝血功能异常及正在服用抗栓、抗凝药物；血红蛋白低于95 g/L；下肢血管彩超检查异常或有血栓病史；对氨甲环酸药物过敏。

1.5 方法 3组患者均由同一主刀医师完成，行蛛网膜下-硬膜外复合麻醉，采用膝关节前正中入路，假体使用骨水泥固定，髌骨不置换。关闭切口时，A组放置引流管并夹闭4 h，50 mL生理盐水注入关节腔；B组放置引流管并夹闭4 h，1.6 g氨甲环酸溶于50 mL生理盐水后注入关节腔；C组不放置引流管，1.6 g氨甲环酸溶于50 mL生理盐水后注入关节腔。3组患者均为弹力绷带加压包扎后再松解止血带。术后患肢外展中立位，适当抬高，刀口处冷疗，夹闭引流管4 h，弹力绷带包扎24-48 h，术后24，48 h复查血常规、肝肾功、生化，若术后24 h或48 h血红蛋白<80 g/L给予输血治疗，术后第2天开始床上肌肉收缩、踝泵功能锻炼，观察引流量，48 h后拔除引流管。观察切口有无肿胀、渗血，皮肤感觉情况，患肢足背动脉搏动情况。

1.6 主要观察指标 ①记录3组患者性别、年龄、身高、体质量、血红蛋白、红细胞、红细胞压积、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间，计算出体质量指数；②记录术中出血量、术后2 d内每天记录血红蛋白、引流量，输血量、输血例数、根据公式计算总失血量与隐性失血量；③术后7 d行下肢血管彩超检查，统计深静脉血栓形成例数，术后1，3，6个月复查有无下肢深静脉血栓及肺栓塞表现。④术后6个月复查有无假体松动、脱位、断裂、过度磨损等。

失血量计算方法：2004年Sehat等^[4]提出人工膝关节和髋关节置换术后失血量计算公式，通过血红蛋白的变化和血容量计算：总失血量(mL)=血红蛋白_loss/血红蛋白_术前× 100；血红蛋白_loss(g)=Blood volume×10(血红蛋白_术前-血红蛋白_术后)+血红蛋白_输血。其中血红蛋白_loss为血红蛋白丢失量，血红蛋白_术前为术前血红蛋白浓度，血红蛋白_术后为术后24 h或术后48 h(取二者中低值)的血红蛋白浓度，血红蛋白_输血为术中或术后抽血化验血红蛋白前输入血红蛋白的量。Nadler等^[5]提出计算血容量方法，患者术前血容量Blood volume(L)=k₁×身高(m)³+k₂×体质量(kg)+k₃，其中男性k₁=0.366 9，k₂=0.321 9，k₃=0.604 1；女性k₁=0.356 1，k₂=0.033 08，k₃=0.188 3。

隐性失血量计算方法：显性失血量=术中出血量+引流量；隐性失血量=总失血量-显性失血量。

1.7 统计学分析 应用SPSS 18.0统计分析软件处理数据。计量资料用x(_)±s表示。组间比较采用方差分析，均数两两比较采用LSD法(最小显著差异法)。计数资料用频数及百分比表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

全膝关节置换是由人工关节部件代替膝关节病损部位，恢复膝关节功能，是目前治疗晚期膝关节病变的理想方法，此次研究使用的后稳定型假体，其安全性及有效性也已经得到临床认证。全膝关节置换失血量大的原因有很多，如膝关节血运丰富，术中大面积截骨，手术激活纤维蛋白溶解反应等，除了提高手术操作技巧，做好围手术期管理外，还可以通过合理应用氨甲环酸来减少手术失血。关于氨甲环酸在全膝关节置换中的应用有很多临床研究，其使用途径、剂量、时间不尽相同，但究竟哪种方法更能有效减少术后失血量，尚无统一认识。使用氨甲环酸理论上有增加深静脉血栓形成的风险，因此选择氨甲环酸合适的应用方式，并对其有效性及安全性进行评估，具有重要的临床意义。静脉应用氨甲环酸为其传统的应用方式，能有效减少全膝关节置换失血量^[6-9]，其给药时间有多种，大多数在手术过程中或释放止血带前给药，还有的在术前或术后给药。静脉应用氨甲环酸剂量也不统一，大多选择单次用药剂量为10-20 mg/kg。有研究显示氨甲环酸还可以局部应用于膝关节来减少失血量^[10-12]，大多为膝关节腔灌注或喷洒。口服氨甲环酸也能够降低全膝关节置换后失血量，无明显并发症，但口服用药吸收较慢，吸收率较低，止血效果有限，很少单独应用于术后止血。此次研究采用膝关节腔局部应用氨甲环酸的方式，观察其对全膝关节置换失血量的影响。

全膝关节置换术后引流被长期应用来减少关节内液体聚积，促进伤口愈合，但目前很多临床学者提出全膝关节置换术后可以不放置引流。董盼锋等^[13]进行膝关节置换引流效应相关研究，结果提示放置引流管能够增加关节置换术后出血及输血量，对术后早期功能恢复可能有一定的帮助，但对远期功能恢复影响不大。Wang等^[14]对80例膝关节置换患者进行观察，发现放置引流会给患者带来不利影响，不放引流组患者康复时间更短，效果更佳。Watanabe等^[15]研究发现术后可以不放闭式吸引。引流管可以使膝关节与外界相通，增加细菌感染的概率，因此有必要在减少全膝关节置换失血量的基础上，进行不放置引流管的研究。此次研究同时设计了局部应用氨甲环酸术后放置引流管并夹闭4 h与不放置引流管的方式，进行评估。

此次研究中B组术后夹管4 h，C组术后未放置引流管，2组药物均能够在关节腔内存留，并发挥一定的作用。治疗组与对照组相比，总失血量减少明显，输血率差异有显著性意义，显示局部应用氨甲环酸能有效减少全膝关节置换后总失血量和输血率，因C组未放置引流管，A、B组术后均夹闭引流管4 h，故B组与A组比较的数据对反映氨甲环酸的作用更为准确。B组与A组相比，引流量减少明显，而且24 h引流量小于50 mL，满足不放置引流管的要求。B、C组相比，术后总失血量差异无显著性意义，证明术后夹闭引流管4 h与术后不放置引流管相比，对术后失血量的影响差异无显著性意义。C组患者未出现手术部位、近端或远端软组织肿胀以及肢体周径变大等不良反应，显示了局部应用氨甲环酸术后不放置引流管的安全性。由此提示，局部应用氨甲环酸术后可以不用放置引流管，这不仅方便患者早期功能锻炼，还可以防止细菌通过引流管入侵，减少了膝关节感染的概率。目前在临床一线还有大部分手术者术后放置引流管，术后夹闭引流管的时间也不尽相同。Senthil Kumar等^[16]报告全膝关节置换术后有84%的失血在术后12 h内，理论上早期夹闭引流管可减少术后失血量。有研究报道综合考虑夹管对失血量及并发症等方面的影响，夹管时间2 h较为理想^[17]。Shen等^[18]报道夹管4 h可以有效减少术后失血量，还有学者认为间断夹管能更有效的减少引流量。Tai等^[19]研究认为全膝关节置换术后不用常规放置引流。

全膝关节置换后总失血量与作者所统计的术中、术后显性失血量不一致，是因为还有相当一部分的隐性失血。有学者报道，隐性失血量可以达到围手术期总失血量的50%以上^[20]。隐性失血可能与术中、术后血液渗到组织间隙、关节腔有关，还可能与内环境的改变有关，氧自由基的产生可导致红细胞破坏减少。还有研究显示，全膝关节置换术中使用止血带会增加隐性失血量^[21]。此次研究中，治疗组与对照组隐性失血量有差异，但差异无显著性意义，证明氨甲环酸的局部应用对全膝关节置换隐性失血量无明显影响。B、C组间的隐性失血量差异无显著性意义，显示局部应用氨甲环酸术后放置引流管并夹闭4 h与不放置引流管对减少隐性失血量的效果相当。关于如何有效减少全膝关节置换的隐性失血量，还需要进一步研究。

关于局部应用氨甲环酸的剂量，目前无统一认识，有人应用0.5 g氨甲环酸在全膝关节置换关闭切口前局部冲洗。宝音等^[22]在缝合关节囊后自引流管向关节腔注入2 g氨甲环酸，围术期失血量、最大血红蛋白丢失量及输血率均显著低于对照组。还有的学者将局部应用氨甲环酸的剂量提高到3 g，术后失血量明显减少，也并未增加血栓形成概率。氨甲环酸局部应用也有不同方式，有学者将氨甲环酸溶解后多点注射于关节囊、软组织等，也可以有效减少全膝关节置换后失血量，关节周围注射后，药物流失减慢，作用范围增大。也有学者将氨甲环酸静脉应用与局部应用联合，结果不尽相同，程亮亮^[23]进行临床研究显示静脉、局部联合应用氨甲环酸与单独静脉应用氨甲环酸相比，没有更有效的减少术后出血量。氨甲环酸还可以联合应用其他药物，魏国等^[24]在关闭关节囊后松开止血带前膝关节腔局部应用氨甲环酸与肾上腺素取得了较好的效果，该方法简单易行，费用不高。

关于氨甲环酸的静脉应用与局部应用哪个效果好，存在争议。有研究显示全膝关节置换术是局部发生纤溶反应，氨甲环酸于伤口局部发挥作用抑制纤维蛋白溶解，不是在全身循环系统^[25]，局部用药比静脉用药浓度高，起效快，可更好的发挥药效。有学者的Meta分析显示，静脉应用与膝关节局部应用氨甲环酸对减少全膝关节置换术失血无明显差异^[26-27]。Hegde等^[28]也通过研究发现静脉应用氨甲环酸和关节腔内注射氨甲环酸相比无明显差异。侯振扬等^[29]选取单侧全膝关节置换患者60例，均应用骨水泥型假体，研究发现假体置换开始时静脉应用氨甲环酸与缝皮后关节腔注射氨甲环酸，均可减少术后显性失血量与隐性失血量，2种用药方式对减少显性失血量差异无显著性意义，静脉用药对减少隐性失血量更为有效。

除了氨甲环酸还有应用其他药物减少失血的报道。Anderson等^[30]认为术中于膝关节周围注射肾上腺素及局麻药可减少术中出血；近年有静脉应用去氨加压素降低全膝关节置换失血的报道^[31]，但静脉应用去氨加压素会引起血压波动；Gasparini等^[32]研究发现膝关节置换术中局部给予低剂量去甲肾上腺素可减少失血。

骨科大手术后如未实行有效预防措施，很容易形成深静脉血栓，特别是全膝关节置换患者大多为老年人，更应该在围手术期采取积极措施进行预防。同剂量氨甲环酸局部用药与静脉用药相比，血浆中的水平明显要低，对凝血系统影响小，此次研究3组患者均无深静脉血栓形成也证实了氨甲环酸局部应用的安全性，并不增加深静脉血栓形成的概率。

此次研究发现，局部应用氨甲环酸能明显减少全膝关节置换后引流量和总失血量，降低输血率，但对减少隐性失血量效果不明显，局部应用氨甲环酸不增加术后深静脉血栓形成的概率；局部应用氨甲环酸术后夹闭引流管4 h与不放置引流管相比，在减少总失血量、隐性失血量、输血率及深静脉血栓形成等方面差异无显著性意义，提示局部应用氨甲环酸术后可以不放置引流管，方法简单、安全、有效。

此次研究存在的不足：治疗组未设计局部应用氨甲环酸的其他剂量，不能明确使用多少剂量效果更好；样本中排除了有严重有合并症的患者，对氨甲环酸的作用及安全评估具有局限性。希望在今后的研究中进一步完善，在全膝关节置换术中更加合理的应用氨甲环酸，提升手术效果。

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