氨甲环酸联合蔗糖铁降低初次全髋关节置换输血率：前瞻性随机对照试验

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0341

摘要/Abstract

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文题释义：

氨甲环酸：是赖氨酸合成衍生物，作用机制是竞争性结合纤维酶原在纤溶酶上的结合位点，从而抑制纤维蛋白的降解，促进凝血。90%的氨甲环酸通过肾脏代谢排出体外，静脉给予氨甲环酸后，氨甲环酸能迅速到达关节滑膜及关节液，术前15 min使用能明显减少术中出血，术后3 h再追加使用可以减少全髋关节置换术后隐性失血。

蔗糖铁：是一种被大量非共价性结合的蔗糖分子包绕的多核性的氢氧化铁大分子复合物，其结构与体内铁蛋白的机构非常相似，其毒性低、结构稳定，不易被肾脏清除，是目前临床公认的不良反应最少的静脉补铁制剂。静脉补蔗糖铁起效快，可避免口服铁剂造成的胃肠道不适，术前静脉使用蔗糖铁可以提高患者储存铁含量，减少患者术前贫血的发生，术后使用可迅速提供给患者骨髓造血所需铁量，迅速提高血红蛋白量。

摘要

背景：目前临床上髋关节置换常用氨甲环酸止血，蔗糖铁治疗围术期贫血，二者联用的临床效果及安全性需进一步研究。

目的：拟探究氨甲环酸联合蔗糖铁在全髋关节置换术中的临床效果及安全性。

方法：2016年9月至2017年9月在昆明医科大学第一附属医院骨科行初次全髋关节置换的患者共263例，174例纳入研究，随机分配到氨甲环酸联合铁剂组(联合用药组)、氨甲环酸组和铁剂组，每组58例。记录患者入院时、手术前1 d、术后1，3，5 d的血红蛋白浓度、红细胞压积；观察入院时及术后第1天的凝血酶时间、部分活化凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平；记录术中失血量、术后引流量及术后输血患者数；同时计算术前血容量及总失血量。

结果与结论：①所有术前基本资料，3组患者差异均无显著性意义(P > 0.05)；②联合用药组和铁剂组术前1 d血红蛋白质量浓度显著高于氨甲环酸组(P < 0.05)；联合用药组术后血红蛋白质量浓度显著高于其他两组(P < 0.05)；③联合用药组术后输血、总失血量显著低于氨甲环酸组和铁剂组(P < 0.05)；④3组患者的凝血指标、D-二聚体水平差异均无显著性意义(P > 0.05)；⑤随访期间未出现关节感染、深静脉血栓、肺栓塞等并发症；⑥提示氨甲环酸联合蔗糖铁可以有效提高围术期血红蛋白浓度，减少总失血量及术后输血，不增加血栓及其他并发症发生率，安全有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8951-3758(溪应龙)

关键词: 全髋关节置换术, 氨甲环酸, 蔗糖铁, 输血, 凝血指标, D-二聚体

Abstract:

BACKGROUND: Tranexamic acid is a commonly used hemostatic drug in hip arthroplasty, iron sucrose is used for perioperative anemia, and the clinical effect and safety of their combination need to be studied further.

OBJECTIVE: To investigate the clinical efficacy and safety of tranexamic acid combined with iron sucrose in total hip arthroplasty (THA).

METHODS: Among 263 patients undergoing THA at Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from September 2016 to September 2017, 174 patients were enrolled, and randomly assigned to tranexamic acid combined iron group (combination group), tranexamic acid group and iron group (n=58 per group). The level of hemoglobin and hematocrit were recorded at admission, preoperative 1 day, and postoperative 1, 3, and 5 days postoperatively were recorded. The thrombin time, activated partial thromboplastin time, fibrinogen and D-dimer level were detected at admission and postoperative 1 day. The intraoperative blood loss, postoperative drainage volume and postoperative blood transfusion were recorded. The preoperative blood volume and total blood loss were calculated.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no significant difference in the baseline data among groups (P > 0.05). (2) The level of hemoglobin at preoperative 1 day in the combination and iron groups was significantly higher than that in the tranexamic acid group (P < 0.05). The postoperative level of hemoglobin in the combination was significantly higher than that in the other two groups (P < 0.05). (3) The postoperative blood transfusion and total blood loss in the combination group were significantly lower than those in the other two groups (P < 0.05). (4) The coagulation indicators and D-dimer level did not differ significantly among groups (P > 0.05). (5) There were no complications such as articular infection, deep venous thrombosis, and pulmonary embolism during follow-up. (6) To conclude, tranexamic acid combined with iron sucrose can effectively improve the perioperative hemoglobin concentration, and reduce the total blood loss and postoperative blood transfusion, without thrombosis and other complications, which is effective and safe.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Tranexamic Acid, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

溪应龙，段于平，杨清，杨毅，张正学，赵晓东，周俊洁，杨佳. 氨甲环酸联合蔗糖铁降低初次全髋关节置换输血率：前瞻性随机对照试验[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(27): 4288-4293.

Xi Ying-long, Duan Yu-ping, Yang Qing, Yang Yi, Zhang Zheng-xue, Zhao Xiao-dong, Zhou Jun-jie, Yang Jia. Tranexamic acid combined with iron sucrose reduces blood transfusion in primary total hip arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(27): 4288-4293.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 纳入174例符合标准的全髋关节置换患者，随机分为3组，全部进入结果分析，无脱落。试验流程图见图1。

2.2 临床资料 3组患者性别构成、年龄、体质量指数、诊断、重要合并症、术前髋关节评分、美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分、手术时长等一般资料比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3 血液学观察指标 术后血液学指标如表2所示。3组患者入院时查血红蛋白浓度、红细胞压积、术前血容量，3组患者差异无显著性意义(P > 0.05)。3组患者总失血量比较，联合用药组总失血量小于氨甲环酸组和铁剂组(P= 0.04)，但是氨甲环酸组和铁剂组之间，差异无显著性意义(P=0.09)。3组患者的术中失血量，联合用药组和氨甲环酸组失血量明显小于铁剂组，差异有显著性意义(P=0.01)。3组患者的凝血指标凝血酶时间、部分活化凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平之间的差异也无显著性意义(P > 0.05)。

术前血红蛋白浓度3组比较，联合用药组和铁剂组的血红蛋白水平高于氨甲环酸组(P=0.01)。术后血红蛋白和红细胞压积检查，联合用药组明显高于氨甲环酸组和铁剂组(P=0.01)，但是氨甲环酸和铁剂组之间差异无显著性意义。同样，术后联合用药组明显高于其他2组，但是氨甲环酸组和铁剂组之间差异无显著性意义。3组患者术后输血比较，一共有15例患者输血，联合用药组没有患者输血治疗，氨甲环酸组8例，铁剂组7例，差异有显著性意义(P = 0.03)。

2.4 并发症 术后2周、1个月、3个月所有患者均获随访，术后及随访期间均未出现双下肢动静脉血栓形成、肺栓塞、假体周围感染、伤口浅表感染、伤口渗液、心肌梗死、脑卒中等严重并发症。术后联合用药组、氨甲环酸组、铁剂组各有1例患者出现咳嗽咳痰，肺部湿罗音，影像学检查及痰培养提示肺部感染，使用敏感的二、三代头孢抗感染，雾化排痰等对症支持治疗后，患者肺炎治愈出院(表3)。

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引言

材料方法

讨论

全髋关节置换在临床上广泛应用，尤其是在基层医院得到广泛开展后，血液资源稀缺的问题越来越突出，如何减少全髋关节置换术的失血及输血率成为了临床热点问题。全髋关节置换术创伤大，止血困难，手术中扩髓、髋臼磨挫等特殊操作导致失血较多，术中和术后早期出血的主要原因是手术局部损伤及血液系统纤溶亢进，而有效的止血药物较少^[12-14]，故大多数髋关节置换后患者均容易贫血。既往的研究表明氨甲环酸能够有效减少患者围术期失血，蔗糖铁能提高围术期血红蛋白量^[15-16]。但是氨甲环酸和蔗糖铁在全髋关节置换术中联合应用的研究相对较少，且多数研究都是单一从减少失血的角度来降低输血率，此次研究从两个方面来降低输血率，一是运用氨甲环酸减少失血，二是运用蔗糖铁提高患者血色素，血液耐量及失血代偿能力。对比传统单独用药的模式，联合用药是否能够更有效的减少髋关节置换术后的失血及输血，并且不提高患者围术期并发症的风险，需要进一步研究。

既往的研究表明，行髋膝关节置换术的患者往往年纪大，并发症多，贫血发生率高。主要有3种原因导致其贫血的发生：营养不良性贫血，失血导致的贫血，慢性病性贫血，功能不全相关贫血，原因不明贫血等。既往的研究发现术前贫血的发生率为7.8%-21.2%^[17-19]。蔗糖铁的主要成分为氢氧化铁复合物，易进入肝、脾、骨髓的巨噬细胞等网状内皮系统，随后释放的铁，铁在体内与铁蛋白结合进入细胞内储存，或与转铁蛋白结合转运至幼红细胞，与幼红细胞表面的转铁蛋白受体结合，最后从铁-转铁蛋白-转铁蛋白受体复合物中释放合成血红蛋白^[20]。静脉补铁可迅速提供给患者骨髓造血所需铁量^[21-22]，起效快，可避免口服铁剂造成的胃肠道不适。因此术前静脉使用蔗糖铁可以提高患者储存铁含量，减少患者术前贫血的发生，在此次研究中，研究者发现3组患者虽然入院时血红蛋白含量及红细胞压积差异无显著性意义，但通过术前给予静脉铁剂，术前复查血红蛋白浓度和红细胞压积，联合组和铁剂组高于氨甲环酸组，血红蛋白和红细胞压积项目的P₂值 > 0.05，差异无显著性意义；P₁与P₃值 < 0.05差异有显著性意义，说明术前静脉补充蔗糖铁可以有效提高患者血红蛋白含量。Prasad等^[23]的研究发现，口服铁剂4周后能有效提高髋部骨折患者的血红蛋白量。Yang等^[24]发表的1篇文章同样显示，围手术期给予铁剂治疗可以明显增加髋膝关节手术患者的血红蛋白水平。在此次研究中，通过术前系统给予患者蔗糖铁，增加铁的贮存量来提高患者失血后自身的代偿能力。结果显示，蔗糖铁能有效提高患者术前血红蛋白浓度及红细胞压积。

氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，已有许多文献报道多种途径使用它均可减少髋膝关节置换术的出血量。国外，Irisson等^[25]研究发现静脉使用氨甲环酸能减少关节置换总失血量。Wu等^[26]的研究同样发现单独使用氨甲环酸可以有效减少患者总失血量，但是仅仅静脉使用氨甲环酸一种药物的话，手术后仍有约15%的患者需要输血。国内也有研究发现静脉滴注氨甲环酸可以减少关节置换失血量^[27-28]。在此次临床实践中，研究者发现单一使用氨甲环酸可以有效减少患者出血，但是术后仍有少数患者需要输血，单一使用蔗糖铁同样有少数患者需要输血，两种方案离零输血率还有一定差距。因此，在此次试验中，研究者采取氨甲环酸和铁剂联合使用的试验方案对比单一使用铁剂或者氨甲环酸。研究者发现3组患者总失血量比较，氨甲环酸联合铁剂组总失血量小于氨甲环酸组和铁剂组(P=0.04)，联合用药组和氨甲环酸组术中失血量明显小于铁剂组，差异有显著性意义(P=0.01)，联合用药组和铁剂组的血红蛋白高于氨甲环酸组(P=0.01)，说明联用的方案不仅有效提高患者术前术后血红蛋白浓度和红细胞压积，还可以减少总失血量，比2个单一用药组均明显降低了术后输血率，且此次研究的联合用药组未出现输血情况。但是，对于何时运用氨甲环酸和铁剂、用法用量、疗程长短等相关问题目前尚没有确切的研究证据提供参考，故如何利用好氨甲环酸联合蔗糖铁这个有效方案，还需进一步深入研究。

此外，研究方案的安全性需要进一步重视。Zufferey等^[29]认为，患者在使用氨甲环酸后可能增加术后下肢血栓形成的风险，理由是氨甲环酸导致血液处于高凝状态。在此次研究中，研究中全部患者都常规行下肢动静脉超声，患者均未发生深静脉血栓形成，国内也有不少文献报道静脉使用氨甲环酸并不增加下肢血栓形成的风险^[30-31]。同时，研究者监测了术前术后的凝血酶时间、部分活化凝血酶时间、纤维蛋白原，3项凝血指标术前术后均未见明显异常，研究组间差异无显著性意义(P > 0.05)，国内研究也报道氨甲环酸不同使用方式均不会对全髋关节置换患者凝血功能造成不良影响^[32-33]。此次研究患者D-二聚体术后较术前有明显升高，但据先前研究报道，关节置换术后第1天D-二聚体会明显升高^[34]，且此次试验组间对比差异无显著性意义(P > 0.05)，故D-二聚升高与药物使用无关。所有研究对象均没有深静脉血栓、肺栓塞、凝血功能异常、假体周围感染等严重并发症的发生，这些都说明说明了此试验方案的安全性，静脉使用氨甲环酸及蔗糖铁不增加患者术后血栓形成的风险，也不会导致凝血功能异常，尽管如此，全髋关节置换围手术期静脉血栓栓塞症预防仍需关注。在蔗糖铁的使用中，此次研究未出现过敏或消化不适等不良反应出现，提示静脉应用蔗糖铁具有比较好的安全性。

结论：静脉联合使用蔗糖铁和氨甲环酸可以有效提高全髋关节置换患者置换前后血红蛋白浓度和红细胞压积，减少失血量，比单用氨甲环酸或蔗糖铁更能进一步减低输血率，而且不增加血栓及其他并发症发生率，安全有效，值得临床推广。但氨甲环酸和蔗糖铁联合使用的最佳临床方案仍需要进一步等研究。

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